ANATOMA Y FISIOLOGA RENAL APARATO URINARIO El aparato urinario normal est compuesto por dos riones, dos urteres,

una vejiga y una uretra. El tracto urinario es esencialmente igual en el hombre que en la mujer, excepto por lo que se refiere a la uretra. La funcin del aparato urinario es la de mantener el balance de fluidos y electrlitos, mediante la excrecin de agua y varios productos de desecho. Un cierto nmero de sustancias son conservadas en el organismo por su reabsorcin en el rin. Otras son excretadas y el producto final, la orina, es liberada hacia el sistema colector correspondiente. RIN, ESTRUCTURA Y VASCULARIZACIN El rin es un rgano par, cada uno aproximadamente de 12 a 13 cm de longitud segn su eje mayor y unos 6 cm. de anchura, 4 de grosor, siendo su peso entre 130 y 170 gr ; aprecindose dos reas bien diferenciadas : una ms externa, plida, de 1 cm de grosor denominada cortical que se proyecta hacia el hilio renal formando unas columnas, denominadas de Bertin, que delimitan unas estructuras cnicas en nmero de 12 a 18 con la base apoyada en la corteza y el vrtice dirigido al seno renal, denominadas pirmides de Malpighi, y que constituyen la mdula renal, en situacin retroperitoneal, al nivel de la ltima vrtebra torcica y primera vrtebra lumbar. El rin derecho est normalmente algo ms bajo que el izquierdo. El polo superior toca el diafragma y su porcin inferior se extiende sobre el msculo iliopsoas. La cara posterior es protegida en su zona superior por las

ltimas costillas. El tejido renal est cubierto por la cpsula renal y por la fascia de Gerota, que es de tal consistencia que es capaz de contener las extravasaciones sanguneas y de orina, as como los procesos supurativos. Medialmente, los vasos sanguneos, los linfticos y los nervios penetran en cada rin a nivel de su zona medida, por el hilio. Detrs de los vasos sanguneos, la pelvis renal, con el urter, abandonan el rin. La sangre es suministrada por medio de la arteria renal, que normalmente es nica, y que se ramifica en pequeos vasos que irrigan los diferentes lbulos del rin. Los riones reciben por minuto aproximadamente una cuarta parte del flujo cardiaco. Una vez la arteria ha penetrado en el rin, se ramifica a nivel del lmite entre corteza y mdula del rin, desde donde se distribuye a modo de radios en el parnquima. No existen comunicaciones entre los capilares ni entre los grandes vasos del rin. Las arterias arciformes irrigan la corteza y dan lugar a numerosas pequeas arteriolas, que forman mltiples pelotones sanguneos, los glomrulos. A partir de cada glomrulo, la arteriola eferente da lugar a una fina red que irriga al correspondiente tbulo que surge de la zona del glomrulo. Estas arterias, dispuestas peritubularmente, drenan hacia pequeas vnulas en venas colectoras ms anchas y, finalmente, hacia la vena renal y hacia la vena cava. La vena renal izquierda es ms larga que la derecha, ya que tiene que cruzar la aorta para alcanzar la vena cava, y recibe adems la vena gonadal izquierda. La

vena gonadal derecha (ovrica o espermtica) desemboca independientemente, por debajo de la vena renal, en la vena cava inferior. El rin posee numerosos linfticos, que drenan en ganglios hiliares, los cuales comunican con los ganglios periarticos, craneal y caudalmente a la zona del hilio. Se ha demostrado la existencia de comunicaciones linfticas cruzadas con el lado contralateral.UNIDAD FUNCIONAL: NEFRONA La Nefrona es la unidad funcional del rin. Se trata de una estructura microscpica, en nmero de aproximadamente 1.200.000 unidades en cada rin, compuesta por el glomrulo y su cpsula de Bowman y el tbulo. Existen dos tipos de nefronas, unas superficiales, ubicadas en la parte externa de la cortical (85%), y otras profundas, cercanas a la unin corticomedular, llamadas yuxtamedulares caracterizadas por un tbulo que penetra profundamente en la mdula renal. GLOMRULO Es una estructura

compuesta por un ovillo de capilares, originados a partir de la arteriola aferente, que tras formar varios lobulillos se renen nuevamente para formar la arteriola eferente. Ambas entran y salen, respectivamente, por el polo vascular del glomrulo. La pared de estos capilares est constituida, de dentro a fuera de la luz, por la clula endotelial, la membrana basal y la clula epitelial. A travs de esta pared se filtra la sangre que pasa por el interior de los capilares para formar la orina primitiva. Los capilares glomerulares estn sujetos entre s por una estructura formada por clulas y material fibrilar llamada mesangio, y el ovillo que forman est recubierto por una cubierta esfrica, cpsula de Bowman, que acta como recipiente del filtrado del plasma y que da origen, en el polo opuesto al vascular, al tbulo proximal.TBULO RENAL Del glomrulo, por el polo opuesto a la entrada y salida de las arteriolas, sale el tbulo contorneado proximal que discurre un trayecto tortuoso por la cortical. Posteriormente el tbulo adopta un trayecto rectilneo en direccin al seno renal y se introduce en la mdula hasta una profundidad variable segn el tipo de nefrona (superficial o yuxtamedular); finalmente, se incurva sobre s mismo y asciende de nuevo a la corteza. A este segmento se le denomina asa de Henle. En

una zona prxima al glomrulo sigue nuevamente un trayecto tortuoso, denominado tbulo contorneado distal, antes de desembocar en el tbulo colector que va recogiendo la orina formada por otras nefronas, y que desemboca finalmente en el cliz a travs de la papila. FISIOLOGA RENAL Las funciones bsicas del rin son de tres tipos: 1. Excrecin de productos de desecho del metabolismo. Por ejemplo, urea, creatinina, fsforo, etc. 2. Regulacin del medio interno cuya estabilidad es imprescindible para la vida. Equilibrio hidroelectroltico y acidobsico. 3. Funcin endocrina. Sntesis de metabolitos activos de la vitamina D, sistema Reninaangiotensina, sntesis de eritropoyetina, quininas y prostaglandinas. 4. Estas funciones se llevan a cabo en diferentes zonas del rin. Las dos primeras, es decir, la excretora y reguladora del medio interno, se consiguen con la formacin y eliminacin de una orina de composicin adecuada a la situacin y necesidades del organismo. Tras formarse en el glomrulo un ultrafiltrado del plasma, el tbulo se encarga, en sus diferentes porciones, de modificar la composicin de dicho ultrafiltrado hasta formar orina de composicin definitiva, que se elimina a travs de la va excretora al exterior. FILTRACIN GLOMERULAR Consiste en la formacin de un ultrafiltrado a partir del plasma que pasa por los capilares glomerulares. Se denomina ultrafiltrado, pues slo contiene solutos de pequeo tamao capaces de

atravesar la membrana semipermeable que constituye la pared de los capilares. sta permite libremente el paso de agua y de sustancias disueltas, con peso molecular inferior de 15000; es totalmente impermeable, en condiciones normales, a solutos con peso molecular superior a 70000 y deja pasar en cantidad variable los de peso molecular entre 15000 y 70000. La orina primitiva, que se recoge en el espacio urinario del glomrulo, y que a continuacin pasa al tbulo proximal, est constituida, pues, por agua y pequeos solutos en una concentracin idntica a la del plasma; carece no obstante, de clulas, protenas y otras sustancias de peso molecular elevado. El filtrado es producto nicamente de fuerzas fsicas. La presin sangunea en el interior del capilar favorece la filtracin glomerular, la presin onctica ejercida por las protenas del plasma y la presin hidrosttica del espacio urinario actan en contra de la filtracin. La resultante del conjunto de dichas fuerzas es la que condicionar la mayor o menor cantidad de filtrado producido por cada glomrulo. En el adulto sano,

la superficie de capilar glomerular total capacitada para la filtracin es de aproximadamente de 1 m 2 . Pf: Phc- (Poc+Phu) Donde: Pf: presin de filtracin (habitualmente 45 mmHg). Phc: presin hidrosttica capilar. Poc: presin onctica capilar. Phu: presin hidrosttica de espacio urinario. Como se deduce de la frmula anterior, si la Phc disminuye considerablemente, como en casos de hipotensin severa, la Pf puede llegar a cero y cesar el filtrado glomerular. Para la medicin del filtrado glomerular existen diferentes mtodos. El aclaramiento de inulina es el mtodo ms exacto pero tiene el inconveniente de tratarse de una sustancia no endgena y que, por tanto, debe infundirse durante la prueba. La concentracin de urea plasmtica es un ndice poco fiable dado que, adems de filtrarse por el glomrulo, la urea es tambin reabsorbible y secretada por el tbulo renal en cantidad considerable en determinadas circunstancias. El mtodo ms utilizado es la concentracin plasmtica de creatinina y el clculo de su aclaramiento. La creatinina es una sustncia producida en el organismo que se filtra en el glomrulo y que no sufre grandes modificaciones a lo largo del tbulo renal. El clculo del aclaramiento renal de cualquier sustancia, incluida la creatinina, se realiza con la siguiente frmula: CIS. (So). VoI(Sp)

Donde: CIS: Aclaramiento de una sustancia S. So: Concentracin urinaria de esa sustancia. Vo: Volumen de orina medio en ml/mm. Sp: Concentracin plasmtica de la sustancia. Es fundamental para obtener un resultado fiable la correcta recogida de la orina de 24 horas. En un adulto, el valor normal del aclaramiento de creatinina oscila entre 90 y 110 ml/mm. FUNCIN TUBULAR Gran parte del volumen de agua y solutos filtrados por el glomrulo son reabsorbidos en el tbulo renal. Si no fuera as, y teniendo en cuenta el filtrado glomerular normal, el volumen diario de orina excretada podra llegar a 160 l. En lugar del litro y medio habitual. En las clulas tubulares, como en la mayora de las del organismo, el transporte de sustancias puede efectuarse por mecanismos activos o pasivos. En el primer caso el proceso consume energa, en el segundo no y el transporte se efecta gracias a la existencia de un gradiente de potencial qumico o electroqumico. No obstante la creacin de este gradiente, puede precisar un transporte activo previo. Por ejemplo, la reabsorcin activa de sodio por las clulas del tbulo renal, crea un gradiente osmtico que induce la reabsorcin pasiva de agua y tambin de urea. Por uno u otro de estos mecanismos, la mayor parte del agua y sustancias disueltas que se filtran por el glomrulo son reabsorbidas y pasan a los capilares peritubulares y de esta forma nuevamente al torrente sanguneo.

As como existe la capacidad de reabsorber sustancias, el tbulo renal tambin es capaz de secretaras pasando desde el torrente sanguino a la luz tubular. Mediante estas funciones, reguladas por mecanismos hemodinmicos y hormonales, el rin produce orina en un volumen que oscila entre 500 y 2.000 cc. Al da, con un pH habitualmente cido pero que puede oscilar entre 5 y 8, y con una densidad entre 1.010 y 1.030. Estas variables, as como la concentracin de los diversos solutos, variarn en funcin de las necesidades del organismo en ese momento. En el tbulo proximal se reabsorbe del 65 al 70% del filtrado glomerular. Esto se produce gracias a una reabsorcin activa de sodio en este segmento, que arrastra de forma pasiva el agua. Adems de sodio y agua, en este segmento de reabsorbe gran parte del bicarbonato, de la glucosa y aminocidos filtrados por el glomrulo.El asa de Henle tiene como funcin, por sus caractersticas especficas, el crear un intersticio medular con una osmolaridad creciente a medida que nos acercamos a la papila renal; en este segmento se reabsorbe un 25% del cloruro sdico y un 15% del agua filtrados, de tal forma que el contenido tubular a la salida de este segmento es hipoosmtico respecto al plasma (contiene menos concentracin de solutos). Finalmente, en el tbulo distal, adems de secretarse potasio e hidrogeniones (estos ltimos contribuyen a la acidificacin de la orina), se reabsorben fracciones variables del 10% de sodio y 15% de agua restantes del filtrado glomerular. REGULACIN DE LA EXCRECIN DE AGUA

En funcin del estado de hidratacin del individuo, el rin es capaz de eliminar orina ms o menos concentrada, es decir, la misma cantidad de solutos, disueltos en menor o mayor cantidad de agua. Esta es una funcin bsicamente del tbulo renal. Adems de la variable fraccin de sodio u agua reabsorbidos en el tbulo proximal, la accin de la hormona antidiurtica en el tbulo colector hace a ste ms o menos permeable al agua, condicionando una mayor o menor reabsorcin del 15% de sta que llega a ese segmento y, por tanto, una orina ms o menos diluida. La hormona antidiurtica (HAD) es sintetizada por clulas nerviosas del hipotlamo y es segregada por la hipfisis. El prinipal estmulo para su secrecin es el aumento de la osmolaridad plasmt ica, aunque tambin la estimula la disminucin del volumen del lquido extracelular. La HAD acta sobre el tbulo colector, hacindolo permeable al agua, con lo que la reabsorcin de sta

aumenta, disminuye la osmolaridad plasmtica y se excreta una orina ms concentrada. En situaciones de disminucin de la osmolaridad o expansin del volumen extracelular se inhibe la secrecin de HAD y se absorbe menos agua excretndose orina ms diluida. REGULACIN DE LA EXCRECIN DE SODIO En condiciones normales, menos de un 1% del sodio filtrado por el glomrulo es excretado en la orina. El principal factor que determina la reabsorcin tubular de sodio es el volumen extracelular. Si el aporte de sodio disminuye y se produce una contraccin de este espacio, se estimula la secrecin de renina por el aparato yuxtaglomerular. Este enzima facilita la conversin de Angiotensingeno en Angiotensina I; el enzima de conversin, a su vez, el paso de Angiotensina I a Angiotensina II, y sta, adems de producir vasoconstriccin, estimula la secrecin de aldosterona por la glndula suprarrenal. La aldosterona acta sobre el tbulo distal provocando un aumento de la reabsorcin de sodio, restableciendo as la homeostasis. REGULACIN DE LA EXCRECIN DE POTASIO El potasio filtrado por el glomrulo es reabsorbido en su totalidad por el tbulo proximal (70%) y el asa de Henle (30%), el balance entre secrecin y reabsorcin en el tbulo dista es el que determina la cantidad excretada en la orina. En una dieta normal conteniendo 100 mEq de potasio, los riones excretan 90 mEq. Ante una sobrecarga oral, la excrecin urinaria aumenta de forma rpida, eliminando en 12 horas el 50% de esa sobrecarga. En situaciones de deprivacin el rin reacciona

de forma ms lenta, pudindose provocar una depleccin del "pool" total del potasio del organismo. Los mineralcorticoides, un contenido alto de sodio en la orina y la mayora de los diurticos inducen un aumento de la excrecin de este in. REGULACIN RENAL DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE Las alteraciones del pH del lquido extracelular condicionan disfunciones en todos los procesos biolgicos y producen una alteracin del pH intracelular, con lo que se modifica la actividad de los diferentes sistemas enzimticos responsables del metabolismo celular Por dicho motivo el pH del liquido extracelular debe mantenerse entre limites estrechos de 7,35 y 7,45. Esto se consigue a travs de sistemas tampones que contienen una forma cida y otra bsica que participan en la siguiente reaccin genrica. Acido: H + + Base. La adicin de hidrogeniones a una solucin de tampn conduce a la aceptacin de stos por las molculas de la base, disminuyendo as la concentracin libre de hidrogeniones y por tanto la acidez del medio. El sistema tampn ms importante del organismo en el liquido extracelular es el bicarbonato ac. Carbnico dixido de carbono. C02+H20 C03H2 H +

+ CO3H La concentracin de C02 es mantenida constante a travs del proceso respiratorio. Al aadir hidrogeniones al medio, se combinan con el in bicarbonato, formndose cido carbnico, que a su vez se disocia en agua y anhdrido carbnico, siendo ste eliminado con la respiracin. El rin colabora en el mantenimiento del equilibrio cido-base a travs de tres mecanismos bsicos tubulares, que tienen como denominador comn la eliminacin de hidrogeniones y lareabsorcin y regeneracin de bicarbonato: -Reabsorcin de la casi totalidad del bicarbonato filtrado por el glomrulo.Diariamente se filtran unos 4.300 mEq de bicarbonato. La prdida urinaria de tan slo una pequea fraccin de esta cantidad conducira a una severa acidosis metablica. Tan slo en casos de alcalosis metablica, cuando la concentracin plasmtica y del ultrafiltrado glomerular de bicarbonato excede de 28 mEq/l, parte del bicarbonato filtrado se excreta en la orina para revertir as la situacin. La reabsorcin de bicarbonato se efecta mayoritariamente en el tbulo proximal. -Excrecin de acidez titulable.- Se denomina as a un conjunto de sistemas tampn que se filtran por el glomrulo y son capaces de aceptar hidrogeniones en la luz tubular, excretndolos despus con la orina. El ms importante es el del fosfato: PO4H2 H +

+ PO4H En condiciones normales, 10 a 30 mEq de H + , se eliminan diariamente por este mecanismo. -Excrecin de amonio.- Las clulas del tbulo proximal son capaces de sintetizar amoniaco (NH3) a partir de la glutamina. Esta base, muy difusible, pasa a la luz tubular, donde se combinan con H + formando el in amonio, que es mucho menos difusible, y queda atrapado en la luz eliminndose por la orina. Este mecanismo asegura la excrecin de 30 a 50 mEq de H + diariamente y es capaz de incrementar esta excrecin hasta 5-10 veces en condiciones de acidosis. EXCRECIN DE LOS PRODUCTOS DEL METABOLISMO NITROGENADO La urea constituye aproximadamente, en condiciones normales, la mitad del soluto urinario. Es en la especie humana la principal forma de eliminacin de los desechos del metabolismo nitrogenado. La urea filtrada por los glomrulos sufre procesos de reabsorcin y secrecin tubular, dependiendo la fraccin excretada en la orina del mayor o menor flujo urinario. As, en situaciones de antidiuresis, cuando la ADH induce una importante reabsorcin de agua, el aclaramiento de urea disminuye, ocurriendo lo contrario cuando la diuresis es importante.

El cido rico proveniente del metabolismo de las purinas tambin es reabsorbido y secretado en el tbulo renal. Su eliminacin diaria por orina oscila entre 700 y 900 mg. La creatinina, cuya excrecin urinaria es de aproximadamente 1 gr./da, sufre pocas aIteraciones durante su paso por el tbulo, dependiendo bsicamente la cantidad eliminada del filtrado glomerular. METABOLISMO FOSFO-CLCICO Aunque el aporte de calcio al organismo depende bsicamente de la absorcin intestinal y la mayor cantidad de esta sustancia en el organismo se encuentra en el hueso, el rin tambin juega un importante papel en su metabolismo. Adems de su papel en la sntesis de la forma activa de vitamina D, el rin puede excretar ms o menos calcio. La mayor cantidad del calcio filtrado en el glomrulo es reabsorbido en su trayecto tubular, tan slo un 1 % se excreta con al orina (encondiciones normales la calciuria oscila entre 100 y 300 mg/da). La Parathormona y el aumento de la reabsorcin proximal de sodio, proceso al cual est ntimamente unida la reabsorcin de calcio, disminuyen la calciuria.Contrariamente al calcio, la excrecin de fosfatos depende bsicamente del rin. La reabsorcin tubular de fosfatos, que tiene lugar predominantemente en el tbulo proximal, est regulada por la parathormona. Cuando la fosforemia aumenta, se estimula la secrecin de sta, que inhibe la reabsorcin e incrementa la excrecin de orina, restableciendo as la situacin basal. FUNCIONES ENDOCRINAS DEL RIN

El rin tiene la capacidad de sintetizar diferentes sustancias con actividad hormonal: 1.- Eicosanoides. - Se trata de un grupo de compuestos derivados del cido araquidnico, entre los que se incluyen las prostaglandinas E2 y F2, prostaciclina y tromboxano ~. Se sintetizan en diferents estructuras renales (glomrulo, tbulo colector, asa de Henle, clulas intersticiales y arterias y arteriolas). Determinadas sustancias o situaciones aumentan su produccin, como la angiotensina II, hormona antidiurtica, catecolaminas o isquemia renal, mientras que otras inhiben su produccin, como los antiinflamatorios no esteroideos. Actan sobre el mismo rin de varias formas: Control del flujo sanguneo y del filtrado glomerular: en general producen vasodilatacin. Ejercen un efecto natriurtico, inhibiendo la reabsorcin tubular de cloruro sdico. Aumentan la excrecin de agua, interfiriendo con la accin de la HAD. Estimulan la secrecin de renina. 2.- Eritropoyetina.- Esta sustancia que acta sobre clulas precursoras de la serie roja en la mdula sea, favoreciendo su multiplicacin y diferenciacin, se sintetiza en un 90% en el rin, probablemente en clulas endoteliales de los capilares periglomerulares. El principal estimulo para su sntesis y secrecin es la hipoxia. 3.- Sistema renina-angiotensina.- La renina es un enzima que escinde la molcula de angiotensingeno, dando lugar a la angiotensina I. En el pulmn, rin y lechos vasculares, sta es convertida en angiotensina II, forma activa de este sistema, por accin de conversin de la

angiotensina. La renina se sintetiza en las clulas del aparato yuxtaglomerular (agrupacin de clulas con caractersticas distintivas situada en la arteriola aferente del glomrulo), en respuesta a diferentes estmulos como la hipoperfusin. La angiotensina II acta a diferentes niveles, estimulando la sed en el sistema nervioso central, provocando vasoconstriccin del sistema arteriolar y aumentando la reabsorcin de sodio en el tbulo renal al estimular la secrecin de aldosterona por la glndula suprarrenal. 4.- Metabolismo de la vitamina D.- El metabolito activo de la vitamina D, denominado 1,25 (OH)2 colecalciferol, se forma por accin de un enzima existente en la porcin cortical del tbulo renal, que hidroxila el 25(OH) colecalciferol formado en el hgado. La produccin de este metabolito, tambin denominado calcitriol, es estimulada por la hipocalcemia, hipofosforemia y parathormona. La hipercalcemia, en cambio, inhibe su sntesis. El calcitriol, por su parte, acta sobre el rin aumentando la reabsorcin de calcio y fsforo, sobre el intestino favoreciendo la reabsorcin de calcio y sobre el hueso permitiendo la accin de la parathormona. Su dficit puede producir miopata y exige unos niveles mayores de calcemia para que se inhiba la secrecin de parathormona por las glndulas paratiroides. LOS RIONES Y EL SISTEMA GENITOURINARIO La orina es filtrada por el glomrulo y recogida en un espacio confinado por la cpsula de Bowman. Desde aqu es transportada a travs del tbulo contorneado proximal, el asa de Henle y el tbulo contorneado distal, hacia los tbulos colectores, los cuales, por medio de la pirmide medular,

desembocan en los clices renales. La orina es filtrada principalmente gracias a la presin hidrosttica sangunea. As, cuando la tensin arterial baja, se interrumpe la filtracin y cesa la formacin de orina. Son tambin factores importantes en la formacin de la orina: 1) la presin osmtica, que es dependiente en gran parte de las protenas plasmticas de la sangre; 2) la presin de la propia orina ya excretada, a nivel del sistema colector. El glomrulo acta, pues, como un filtro o criba que separa determinados corpsculos y no deja pasar protenas. La filtracin glomerular supone aproximadamente 190 litros diarios de lquido. Sin embargo, al pasar el filtrado del glomrulo a la cpsula de Bowman y a los tbulos, la reabsorcin, secrecin y excrecin alteran la constitucin del producto final y solamente un 1 por 100 del filtrado total ser excretado como orina en la pelvis renal. Las hormonas juegan un papel activo en la reabsorcin tanto del agua como de otras sustancias. La hormona antidiurtica (ADH) regula la absorcin y eliminacin del agua, dependiendo de las necesidades del organismo. La aldosterona provoca la reabsorcin del sodio y la excrecin del potasio. La hormona paratiroidea incrementa la reabsorcin del calcio y disminuye la reabsorcin del fsforo.La cantidad de tejido renal funcionante excede afortunadamente el mnimo requerido para vivir. Aproximadamente la tercera parte del tejido renal normal es suficiente para la vida y el crecimiento, sin apreciables alteraciones de las correspondientes pruebas funcionales. Una vez que la orina ha ingresado en el sistema colector, permanece sin cambios apreciables.

La orina es recogida en la pelvis renal y progresa, merced a ondas peristlticas, a travs de la unin ureteroplvica y del urter. Precisamente uno de los ms frecuentes lugares de obstruccin renal es a nivel de la unin ureteroplvica. La irrigacin del urter tiene diversos lugares de procedencia. Desde el nivel de la pelvis renal pueden observarse finas ramas vasculares que tienen su origen en los vasos renales. La porcin inferior del urter recibe la irrigacin de las arterias vesicales, y su porcin media, de ramas de los vasos lumbares. Los linfticos, en reas que se corresponden con la irrigacin arterial, y las venas, tienen una distribucin similar. Los urteres desembocan en la vejiga por medio de un canal constituido por musculatura y mucosa de la pared de la propia vejiga. Los orificios ureterales son pequeos. Los urteres se sitan a 2 3 cm de la lnea media y a unos 2 cm por encima de la apertura interna de la uretra. El rea comprendida entre estos tres orificios se denomina trgono. En condiciones normales, la orina pasa a travs del orificio ureteral solamente en una direccin, es decir, hacia la vejiga. Si la presin vesical aumenta, el tejido mucoso de la pared interna del urter es presionado contra la pared posterior del mismo, previniendo as el retorno de la orina, o reflejo vesicoureteral. Desde el rin hasta la vejiga, el urter encuentra tres zonas de estrechamiento. La primera corresponde a la unin ureteroplvica; la segunda, al lugar de cruce con los vasos ilacos, y la tercera, en el momento de penetrar en la vejiga. Los clculos, en su progresin desde el rin hacia la vejiga, pueden detenerse en uno de estos tres puntos y producir obstruccin.

La vejiga es un rgano musculoso hueco, redondeado, que normalmente puede distenderse para albergar un contenido de unos 500 ml. Sin embargo, en ciertas condiciones, la vejiga puede distenderse ms all de su normal capacidad. En el hombre, la cara posterior de la vejiga se sita cerca del recto. En la mujer, la porcin superior de vagina y el tero se interponen entre la vejiga y el recto. La cara superior de la vejiga est cubierta por peritoneo. La vejiga recibe la irrigacin directamente de las arterias iliacas internas o hipogstricas, as como a partir de pequeas ramas de las arterias hemorroidales y uterinas. El drenaje linftico, vehculo fundamental en la difusin del cncer de vejiga, sigue predominantemente el camino de los vasos ilacos internos, externos y comunes. La inervacin parasimptica de la vejiga es para el msculo detrusor, que es el responsable de su contraccin; la porcin simptica del sistema nervioso autnomo acta fundamentalmente a nivel de la base de la vejiga. El nervio pudendo inerva el esfnter externo, el cual rodea a la uretra. Las interconexiones entre estos varios nervios permiten la contraccin simultnea del msculo detrusor, as como la relajacin y apertura de los esfnteres interno y externo. Las fibras sensitivas que transmiten las correspondientes sensaciones a partir de la vejiga distendida se corresponden con el parasimptico, a travs del cual los impulsos llegan a la mdula espinal, donde el centro vesical reflejo primario se sita a nivel de S2 a S4. La constitucin de un arco reflejo a este nivel permite

alguna funcionalidad a la vejiga en ciertos pacientes con afectaciones medulares. Dentro de lamdula espinal existen fibras que conectan el citado centro primario con centros ms altos, que permiten la supresin o inhibicin de la urgencia en el orinar. As, la vejiga normalmente contina llenndose, sin causar molestia, y, llegado un lmite determinado, se provocan estmulos nerviosos que, sin embargo, segn la propia conveniencia, pueden provocar una mayor expansin de la capacidad vesical o bien un vaciado de la misma. Los urteres permiten el transporte de la orina hacia la vejiga. Incluso con la vejiga completamente llena, no hay incontinencia de orina. Una vez iniciado el acto de vaciado o miccin, la vejiga se vaca completamente.La orina abandona la vejiga a travs de la uretra. En la mujer, la uretra es un rgano tubular bastante corto, de 3 a 5 cm de longitud, con su apertura externa entre los labios menores; se sita a nivel y a lo largo de la pared anterior de la vagina. En el hombre la uretra es un rgano tubular en forma de S, aproximadamente de 20 cm de longitud. En su comienzo, camina a travs de la prstata, que es una glndula sexual secundaria. La uretra prosttica mide 2,5 a 3 cm de longitud. Justamente por debajo de la prstata, la uretra atraviesa el diafragma plvico, zona en donde es prcticamente inmvil y poco distensible. Esta porcin diafragmtica de la uretra es tambin denominada uretra membranosa, y tiene aproximadamente 1 cm de longitud. Por debajo de esta porcin da comienzo la uretra bulbar y penetra en la zona libre a nivel de la unin peneanoescrotal; esta porcin libre o mvil de la uretra se sita en la pared ventral del pene y est cubierta en su superficie ventral por el cuerpo

esponjoso. El cuello de la vejiga es el lugar ms frecuente de obstruccin del tracto urinario en el hombre. Habitualmente es producida por un agrandamiento de la prstata, debido a procesos benignos o malignos. Al agrandarse la prstata, no slo crece hacia afuera, sino que tambin comprime la luz de la uretra. En el agrandamiento benigno de la prstata, las pequeas glndulas periuretrales son las que aumentan de tamao para formar un adenoma. El adenoma puede ser extirpado segn diferentes tipos de prostatectomas; en estas operaciones, el verdadero tejido prosttico es dejado intacto. Las glndulas prostticas drenan en la uretra prosttica por medio de una docena de pequeos conductos, en el rea del verumontanum. Los dos conductos eyaculadores tambin se abren en esta zona. Las glndulas de Cowper (pares) segregan una pequea cantidad de un fluido que drena en la uretra a nivel del diafragma plvico. Situadas de forma dispersa a lo largo del resto de la uretra se encuentran numerosas glndulas pequeas o de Littre. En ocasiones pueden ser asiento de procesos infecciosos. El tracto genital masculino est constituido por los testculos y epiddimos, que se sitan en el escroto y desembocan en los conductos deferentes. El deferente es una estructura tubular, que despus de pasar a travs del conducto inguinal se sita lateralmente y despus posteriormente a la vejiga, para, despus de formar la ampolla del conducto deferente, alcanzar el conducto eyaculador

junto con un pequeo conducto perteneciente a la vescula seminal correspondiente. El conducto eyaculador atraviesa la prstata y se abre en la uretra prosttica. En la liberacin del semen se vierte a travs de la uretra una secrecin procedente de testculos, vesculas seminales y prstata. En la eyaculacin, el cuello de la vejiga permanece cerrado, el esfnter externo se abre y entonces el producto eyaculado es propulsado hacia el exterior. En pacientes prostatectomizados o con reseccin del cuello de la vejiga, el rea de menor resistencia es hacia la vejiga, y de esta forma se explica que tengan eyaculaciones secas, es decir, eyaculaciones retrgadas, dentro de la vejiga. La irrigacin del testculo viene de la arteria espermtica, que se origina de la cara anterior de la aorta abdominal, en las proximidades de las arterias renales. El origen tan alto de estos vasos se explica por el origen embriolgico en esta zona. Un descenso incompleto del testculo puede dar lugar a una retencin del mismo intraabdominalmente. El drenaje venoso se produce a lo largo de las venas espermticas, que corren paralelas a las arterias. La funcin de los testculos es doble: por una parte, producen la hormona masculina, la testosterona, por otra, producen espermatozoides, que caminan desde los tubulillos de los testculos hacia el epiddimo, donde maduran totalmente. Desde aqu son liberados hacia el conducto deferente. La mayor parte del producto eyaculado est formado por el fluido de glndulas sexuales secundarias, tales como las vesculas seminales y la prstata. La uretra, pues, sirve para un doble fin: como va de paso para la orina y para la eyaculacin.

La ereccin del pene se realiza por el llenado de sangre de tres cuerpos expansionables del mismo. Son el cuerpo esponjoso, que se sita en la zona inferior, y los cuerpos cavernosos, pares, que se insertan en las ramas del pubis y reciben la vascularizacin de las arterias pudendas. Por estmulos ergenos, el drenaje de estos rganos es parcialmente cerrado, y as, el llenado de sangre da como resultado la ereccin. La estimulacin es mediada a travs de ramas del sistema nervioso simptico y parasimptico, aunque la mayor parte de la estimulacin es de origen cerebral. Las vesculas seminales y la glndula prosttica liberan un fluido que contiene elementos nutritivos y sustancias que incrementan la motilidad de los espermatozoides. De ellas, la ms importante es la prstata. Su irrigacin procede de ramas de la arteria vesical inferior y drena en un rico plexo venoso, siendo el ms importante el de Santorini, situado en la superficie anterior de la prstata.

RIONES Los riones son rganos glandulares, a los que incumbe la importante funcin de producir la orina, situados a ambos lados de la columna vertebral (*). Se encuentran en el exterior de la cavidad perioneal, ocupando la regin posterior del abdomen, a la altura de las dos ltimas vertebras dorsales y de las tres primeras lumbanres (*) . Los riones no son nunca iguales, siendo por lo general el izquierdo algo ms voluminoso. La diferencia de nivel suele ser de 2 cm siendo el izquierdo el ms elevado. Cada rin (incluyendo unas formaciones glandulares que se situan en los polos superiores, las glndulas suprarrenales) se encuentra alojado en una celdilla denominada capsula fibroadiposa, con paredes formadas por un tejido fibroso. Estas paredes dejan una abertura por la parte inferior, rodeando al ureter hasta la vejiga, por lo que a veces el rin puede descender (nefroptosis) en particular el tejido fibroadiposo de la cpsula fibroadiposa es menor de lo normal. Los riones tienen forma de juda, con dos caras, anterior y posterior, un borde externo convexo, un borde interno, cncavo en su centro, y dos polos redondeados, superior e inferior. En el hilio penetran los vasos sanguneos y sale el urter y es seguido inmediatamente por una cavidad profunda, denominada seno del rin (*). El seno del rin contiene, rodeados por una masa adiposa, las numerosas divisiones de vasos renales y los conductos de origen del aparato excretorio. El seno tiene una forma ms o menos rectangular, aplanada de delante atrs y est rodeado por todas partes menos por el hilio por parnquima renal (*)

Estructura del rin Los riones estn revestidos por una cpsula fibrosa y estn constituidos por los tipos de estructuras diferentes: la sustancia cortical, inmediatamente debajo de la cpsula fibrosa y la zona medular (*) . La sustancia cortical, de color rojo oscuro, envuelve a la sustancia medular que penetra profundamente en ella dando lugar a una formaciones radiadas llamadas pirmides de Ferrein o radios medulares de Ludwig. La sustancia medular, de color ms claro, est formada por 8-14 masas piramidales, las pirmides de Malpighio cuyo vrtice se abre en cavidades en forma de copa llamadas clices renales que convergen en el urter. Entre las pirmides de Malpighio, se encuentran unas prolongaciones de la sustancia cortical que reciben el nombre de columnas de Bertin. Los riones contienen numerossimos ovillos microscpicos de caplares sanguneos arteriales, los glomrulos (*) . Cada uno de ellos recibe la sangre de una arteriola aferente y la vierte en otra arteriola eferente de calibre ms pequeo. Estas dos arteriolas son contguas y constituyen una especie de pednculo vascular de sostn. El glomrulo est envuelto por una membrana de doble pared, la cpsula de Bowman, que se repliega en el lugar en donde confluyen las arterioles aferente y eferente (*). Por el extremo opuesto, la membrana de la cpsula de Bowman continua por un delgado tubo de curso tortuoso, el tbulo renal. El conjunto de glomrulo y cpsula de Bowman se denominan corpsculo de Malpighio. El tubulo renal que sale de la cpsula de Bowman, llamado en su porcin ms prxima al glomrulo tbulo proximal, se prolonga en un largo tubo sinuoso (tbulo sinuoso proximal) al que sigue un segmento en forma de U, el asa de Henle. Finalmente, al asa de Henle, sigue el tbulo sinuoso distal que desemboca en un tbulo colector. La orina formada en la nefrona se recoge en los tbulos colectores, que representan los conductos en los que desembocan los tbulos sinuosos distales. Los tbulos colectores van confluyendo entre s a distintos niveles haciendose de mayor calibre a medidas que se adentran en la zona medular. Finalizan en grandes conductos (conductos de Bellini) que abren directamente en los clices renales. NEFRONA El conjunto de glomrulo, cpsula renal y tubulo renal constituye la nefrona unidad funcional del rin. Se estima que el rin humano contiene alrededor de 1 milln de nefronas. La mayor parte de la nefrona se encuentra situada en la zona cortical y solo la porcin de la nefrona constituda por el asa de Henle se encuentra en la zona medular (*). Las nefronas, aunque son esencialmente similares entre s, difieren en su longitud. Las ms cortas tienen sus corpsculos en las capas ms superficiales de la corteza y las asas de Henle se extienden solamente hasta la mitad de la mdula. Los glomrulos de estas nefronas reciben el nombre de glomrulos corticales (*). Por el contrario, las nefronas largas comienzan junto a la mdula y sus asas pueden llegar hasta casi alcanzar la papila. Los glomrulos de estas nefronas se denominan glomrulos yuxtamedulares (*) Glomrulo: el glomrulo (o corpsculo renal) consta de una red capilar revestida por una capa de clulas endoteliales, una regin central formada por clulas mesangiales, clulas epiteliales con una membrana basal asociada que forman la capa visceral y, finalmente una capa parietal de clulas epiteliales que forman la cpsula de Bowman (*). El glomrulo produce un ultrafiltrado del plasma al estar la sangre y el espacio urinario separados por una membrana filtrante fenestrada compuesta por la membrana basal glomerular perifrica y por unas clulas epiteliales viscerales especiales, los podocitos. Entre las dos capas epiteliales (capa visceral y capa parietal) se extiende una cavidad estrecha llamada espacio de Bowman Clulas mesangiales: son clulas de forma irregular, con un ncleo denso y unas prolongaciones citoplasmticas alargadas. Adems contienen grandes cantidades de microfilamentos formados por actina, a-actinina y miosina, que confieren a estas clulas muchas de las propiedades funcionales de las clulas del musculo liso. Adems de proporcionar un soporte estructural para las asas capilares glomerulares, se cree que las clulas mesangiales intervienen en la regulacin de la filtracin. Las sustancias vasoactivas (angiotensina II, vasopresina, noradrenalina, etc.) provocan su contraccin mientras que son relajadas por la PEG2, los pptidos auriculares y la dopamina. Clulas endoteliales: los capilares glomerulares estb revestidos de un fino endotelio fenestrado. Las clulas endoteliales muestran una amplia red de microtbulos y filamentos cuya funcin no es bien conocida. Estas clulas sintetiza xido ntrico (NO) y en su superficie se encuentran receptores para el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) que es un importante regulador de la permeabilidad vascular. Las clulas endoteliales constituyen la barrera inicial ante el paso de los componentes de la sangre desde la luz capilar hasta el espacio de Bowman Clulas epiteliales viscerales: tambin llamadas podocitos son las mayores del glomrulo. Poseen largas prolongaciones citoplasmticas que se extienden desde el cuerpo celular principal y lo dividen en apndices llamados pedicelos.

Circulacin del r

La sangre entra al una rama gruesa descendente (*). varias ramas que lbulos del rin y

formando numero forman el ovillo gl precisamente las p las que actan com el paso de particu sangre que sale a eferente circula po rinn (los verdade al rin el oxgeno para su funcin). agrupando para fo su vez, vierte en l

Dada la funcin de productos de dese es sorprendente q que reciben mayo gramo de peso. U flujo de sangre re fraccin renal o fra que pasa por los r sujeto de unos 60 cardaco es de uno suponiendo la frac litros/min) de este volumen por el pe obtiene un flujo de ml/min/100 gr de sustancialmente m del msculo en re

La regulacin del f glomrulos se con formaciones: el co Goormaghtigh y la cojinete polar con de la pared de la a que esta entre en arteriola pierde su endotelio de vuelv media se dispone clulas secretoras producen la angio Las clulas de Goo el ngulo compren aferente y efecten pequeas columna con las clulas del ambas formacione densa (o mcula d est en contacto c arteriola aferente penetre en el glom formaciones, cojin Goormaghtigh y m aparato yuxtaglom regula el flujo de s

http://med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/ser ial/v45n2/insuficiencia.pdf

http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual %20de%20urgencias%20y%20Emergencias/ira.pdf

La insuficiencia renal aguda es un sndrome clnico caracterizado por la alteracin sbita del funcionamiento del rin con una brusca reduccin de la velocidad del filtrado glomerular. Las ms significativas son la azohemia y la oliguria de progreso rpido que aparecen en personas cuyo estado previo de salud era normal o como complicacin grave de ciertas afecciones crnicas de este rgano. La insuficiencia renal aguda no oligrica es la reduccin menos intensa de la funcin renal, con una filtracin glomerular de unos 5-10 ml/min y volmenes de orina superiores a los 500 ml/24 horas. CLASIFICACION La insuficiencia renal aguda se clasifica como prerenal, renal o post renal, pero en general se prefiere calificarla como aguda slo en aquellos casos en que evoluciona con enfermedad parenquimatosa y cambiar los trminos de insuficiencia pre-renal o post -renal por el de retencin nitrogenada de origen pre-renal o post-renal, ya que en ambas

situaciones slo se encuentran alteraciones funcionales sin lesin parenquimatosa y, por lo tanto, son rpidamente reversibles si se corrigen las causas que las desencadenan (Tabla No.1). DIAGNOSTICO Su certeza se fundamenta en: a) Anamnesis cuidadosa y exploracin fsica b) Anlisis de laboratorio c) Otras pruebas funcionales Entre los anlisis de laboratorio, los ms importantes son el uroanlisis, los electrolitos en sangre y orina, la creatinina srica y el nitrgeno urico sanguneo (comnmente denominado BUN, blood urea nitrogen). La presencia de hemates en la orina indica la existencia de glomerulonefritis; la deteccin de cilindros glomerulares de color castao y de clulas epitaliales orienta el diagnostico hacia una necrosis tubular; un sedimento probre en elementos debe hacer pensar en la posibilidad de una obstruccin. Tabla No.1

CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA A. Pre-renales 1. Contraccin del volumen del lquido extracelular (hipovolemia, deshidratacin) 2. Insuficiencia cardaca congestiva 3. Hipotensin B. Renales 1. Necrosis tubular aguda a. Post-operatoria b. Nefrotoxicidad (antibiticos, metales pesados) c. Eclampsia, sepsis 2. Varias a. Glomerulonefritis aguda

b. Hipertensin maligna c. Vasculitis d. Nefropata por cido rico e. Sndrome urmico C. Post-renales 1. Obstruccin de los urteres (clculos, cogulos, compresin extrnseca) 2. Obstruccin vesical (hipertrofia prosttica, carcinoma)

Una concentracin urinaria de sodio baja y una relacin elevada de la relacin creatinina orina/plasma indican compromiso prerenal. Por el contrario, en los cuadros de necrosis tubular aguda e insuficiencia renal crnica se observa una relacin de creatinina orina/plasma baja y una elevada concentracin de sodio en orina (Nao). No obstante, el clculo de la excrecin fraccional de sodio (FENa) constituye el mtodo ms seguro y fiable para diferenciar la insuficiencia pre-renal de la intrarenal (Tabla No.2). TRATAMIENTO RETENCION NITROGENADA DE ORIGEN PRE-RENAL No se debe a enfermedad renal parenquimatosa y siempre es secundaria a un proceso isqumico renal asociado con hipovolemia y bajo gasto cardaco. Tabla No. 2

ANALISIS DE LABORATORIO EN LA IRA Diagnostico Pre-renal Renal >40 <20 Creatinina O/P <20 >40 Nao <1 >1 FeNa%

O/P=relacion orina plasma

Nao=Concentracion de sodio en orina (mEqui/l) FeNa= excrecin fraccionada de sodio FeNa= Na urinario x creatinina serica / Na serico x creatinina urinaria x 100

Si hay hipovolemia por hemorragia aguda, la prdida se corrige con transfusiones sanguneas; si es debida a deshidratacin de otro origen, se repone el volumen vascular con solucin salina normal, lactato de Ringer o soluciones coloidales. Si despus de haber corregido la hipovolemia no se obtienen volmenes urinarios adecuados (ms de 30 ml/hora) se administra furosemida en dosis inicial de 20 mg IV. Cuando la retencin nitrogenada se asocia con bajo gasto cardaco el manejo se dirige hacia la correccin de la causa que puede ser insuficiencia cardaca congestiva, shock cardiognico, arritmia severa o taponamiento cardaco. Algunos fenomenos vasculares como el aneurisma abdominal, la trombosis de arteria o vena renales tambin ameritan tratamiento dirigido a corregir la causa. Si se sospecha isquemia renal por vasoconstriccin esplcnica, como acontece en el sndrome hepato-renal, se asocia al manejo la dopamina en dosis dopaminrgicas no superiores a 8 microgramos/kg/min. RETENCION NITROGENADA DE ORIGEN POST-RENAL Su origen se encuentra en la obtruccin, a cualquier nivel, del aparato urinario. Su deteccin debe ser precoz, ya que pasadas 36 horas existen grandes posibilidades de evolucionar hacia IRA. La obstruccin se debe sospechar cuando hay anuria o cuando los volmenes urinarios varan intermitentemente y sin relacin con los lquidos administrados. El manejo se dirige a eliminar la obstruccin . INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

El objetivo del tratamiento es corregir la causa y las manifestaciones inherentes a las alteraciones homeostticas secundarias a la falla renal. Manejo nutricional. Se da un alto aporte de caloras para evitar el catabolismo protico (100 - 150 g de carbohidratos al da); las protenas se restringen a 0.5 g/kg/da y los lpidos se administran de tal manera que aporten 25 a 40 kcal/da. Esto se logra por va oral, parenteral o por sondas enterales. Manejo de electrolitos. Si existe hiperkalemia se aplican 300 ml de dextrosa al 10% en A.D. con 5 unidades de insulina cristalina en un lapso de 30 minutos. Manejo hdrico. Se instaura un estricto control de lquidos administrados durante las 24 horas siguiendo el esquema: Manejo anti-infeccioso. La infeccin es la causa principal de muerte en los enfermo con IRA. Se sospecha cuando se detecta hipotensin, existe leucocitosis persistente e hipercatabolismo.Su manejo debe ser precoz y enrgico basado en el uso racional y conveniente de los antibiticos. Manejo con hemodilisis. Est indicado bajo las siguientes premisas: 1. 2. 3. 4. 5. La creatinina srica es superior a 10 mg/dl La hiperkalemia no cede al manejo mdico La anuria persiste despus de 24 horas Sepsis Acidosis metablica severa

LECTURAS RECOMENDADAS Bremmer BM, Lazarus JM. Acute renal failure. WB Saunders. Philadelphia, 1983 Donohoe JF. Acute renal failure. En: Conn's Current Therapy. WB Saunders. Philadelphia, 1993

Meja JL. Insuficiencia renal aguda. En: Manual de Teraputica Mdica. Interamericana. Mc Graw Hill. Mxico DF, 1994 Rose BD. Manual of Clinical Problems in Nephrology. Little, Brown and Co. Boston, 1988 Vargas E, DAchiardi R. Insuficiencia Renal Aguda. En: Manual de Urgencias en Medicina Interna. Jaime Alvarado, Jaime Casasbuenas, Editores. Acta Med Colomb. Santaf de Bogot, 1994

nsuficiencia Renal Aguda

Dr. Patricio Downey Introduccin La insuficiencia renal aguda (IRA) es un deterioro brusco y sostenido de la filtracin glomerular que se manifiesta inicialmente por incapacidad de excretar productos nitrogenados y tendencia a la oliguria. A pesar de los adelantos teraputicos incorporados en las ltimas decadas mantiene una elevada mortalidad - en promedio 50% - constituyndose en un problema mdico vigente y a la vez un desafo. La incidecia de IRA en un hospital de adultos con servicios de medicina, cirugia y ginecologa oscila ente 2 y 5% y se eleva a un rango entre 6 y 23% en unidades de cuidados intensivos. La IRA puede presentarse en forma aislada o asociada a complicaciones en otros rganos. En pacientes crticos, se ha considerado a la falla renal como una consecuencia ms del cuadro inflamatorio sistmico propio de estos enfermos, y a su pronstico y evolucin, dependientes de la enfermedad de base. De esta forma, el manejo de la falla renal es visto como una medida de sostn con el fin de dar tiempo para controlar la sepsis o estabilizar el trauma. Sin embargo, la IRA es una condicin con mayor mortalidad intrnseca, independientemente del compromiso multisistmico sobreagregado. En una revision de 16.000 casos expuestos a medio de contraste radiolgico que provoca dao renal agudo, la mortalidad en el grupo con falla renal fue de 34%, significativamente superior al 7% del grupo control. La posibilidad de modificar

la historia natural de la insuficiencia renal, y particularmente la enfermedad tubular aguda, justifican revisar los fenmenos fisiopatolgicos y el manejo de esta condicin.

Fisiopatologa La IRA posee un fisiopatologa compleja y en la actualidad no existe un modelo nico capaz de relacionar todos los eventos. Diversas teoras se han planteado para explicar el dao renal despus de un insulto isqumico o txico. Tomando el modelo de la enfermedad tubular aguda isqumica (ETA) estas hiptesis pueden ser ordenadas de acuerdo a diversos planos o niveles antomo-funcionales. Nivel Nefronal La teora ms tradicional se desarrolla en un nivel nefronal (figura 1).
Figura 1 Fuerzas participantes en la generacin del ultrafiltrado glomerular. La presin hidrosttica dentro del capilar glomerular depende del dbito cardaco y del tono de la arteriola aferente y eferente. La presin onctica inta-capilar y la presin hidrosttica de la cpsula de Bowman se oponen a la presin hidrosottica intracapilar. El resultado es una presin neta de ultrafiltracin de 10 mmHg. Las presiones involucradas en la filtracin glomerlar pueden afectarse por vasoconstriccin de la arteriola aferente o vasodilatacin de la arteriola eferente (cada de la presin hidrosttica capilar), obstruccin tubular (aumento presin hidrosttica en el espacio de Bowman) o modificaciones de la membrana glomerular

La ETA se produce y mantiene por cuatro trastornos que afectan la filtracin glomerular: a. Vasocontriccin intrarrenal Estudios en animales y humanos han demostrado reduccin del 50% en el flujo plasmtico renal total. Los intentos teraputicos de revertir esta sistuacin mediante expansin de volumen o drogas vasodilatadoras no han dado resultados satisfactorios. Se han encontrado cambios en la circulacin intrarrenal con reduccin del flujo medular y mantencin del flujo sanguneo total. El tbulo en la mdula renal se encuentra en una condicin de hipoxia relativa debido al corto circuito que hace el oxgeno al ingresar a esta zona. El oxgeno difunde por diferencia de presin desde el capilar que ingresa a la mdula, a presin parcial de oxgeno arterial, hacia el intersticio y de all a la sangre del capilar que retorna desde la mdula interna. La presin parcial de oxgeno en la mdula interna registrada in vivo en condiciones basales es aproximadamente 10 mmHg. de tal modo que esta zona funciona al borde de la hipoxia. Esta situacin se acenta cuando existe menor circulacin sangunea en la mdula por derivacin hacia corteza, llevando a un profundo dficit de oxgeno e hipoxia regional y finalmente dao tubular. Alteraciones de la filtracin a nivel glomerular por cambios en el rea de filtracin o en las propiedades de la membrana glomerular. Existe reduccin de la capacidad de filtracin de la membrana glomerular o coeficiente de ultrafiltracin por edema de la clula endotelial del capilar glomerular. Agregado a esto hay aumento de la concentracin de factores vasoconstrictores como endotelina-1 y tromboxano A2. La clula mesangial, derivada de clulas musculares lisas, es sensible a estos mediadores. El aumento de la actividad contrctil, observado in vitro, provoca reduccin delrea filtrante efectiva al reducirse el rea de la pared capilar libre. c. Retrodifusin del filtrado glomerular desde el lumen del tbulo proximal hacia la red capilar peritubular y de all haca la circulacin general. En pacientes crticos la depuracin de inulina, un marcador de filtracin glomerular, es menor comparada con polmeros de dextrn de mayor peso molecular, sugiriendo permeacin de inulina a travs de la
b.

pared tubular. El desprendimiento del epitelio daado y exposicin de la membrana basal sin la impermeabilidad propia del tbulo renal, dejan un lecho cruento a traves del cual se permea fluido tubular filtrado. d. Obstruccin del lumen tubular por detritus celulares y clulas epiteliales desprendidas en el tbulo proximal. El aumento de la presin hidrosttica generada por la obstruccin luminal finalmente supera la presin positiva del capilar glomerular y la filtracin glomerular se detiene. Este incremento de la presin intratubular acenta la retrodifusin de filtrado desde tbulo hacia intersticio. La sumatoria de nefrones no filtrantes se refleja en la cada de la filtracin glomerular global y retencin de productos nitrogenados. Nivel Celular La clula tubular responde de dos formas a la injuria: regeneracin celular o muerte. La regeneracin es iniciada por clulas epiteliales sobrevivientes que interactan con leucocitos para provocar liberacin de factores de crecimiento que conducirn a la re-epitelizacin y restablecimiento de las funciones tubulares. Por el contrario, aquellas clulas que sufrieron dao de mayor magnitud tendrn como destino la muerte celular. En la Tabla 1 se muestra la respuesta celular al dao letal y sub-letal.

La muerte celular puede ocurrir en forma pasiva, necrosis, o gatillarse ordenadamente (apoptosis). En la Tabla 2 se presentan las principales diferencias entre apoptosis y necrosis. Frente a situaciones de dao irreparable del material gentico se pone en marcha una cascada enzimtica que conduce a la degradacin del DNA y reabsorcin celular sin inflamacin. Las clulas

sobrevivientes tienen la posibilidad de sintetizar factores de crecimiento que promueven la regeneracin de nuevas clulas en el tbulo.

Aquellas clulas que sobreviven al dao inicial presentan diversas alteraciones estructurales y funcionales agrupadas en la Tabla 1 como disfuncin celular. La isquemia renal provoca desorganizacin del citoesqueleto epitelial y prdida de la polaridad apical y basolateral, desapareciendo las uniones estrechas intercelulares. Como consecuencia se produce desplazamiento de protenas dentro de la membrana celular a sitios no habituales. La enzima Na-K-ATPasa migra desde la zona basolateral hacia la apical, provocando reducin e incluso inversin el transporte de sodio unidireccional desde lumen tubular hacia intersticio peritubular. Producto de la mayor oferta de sodio hacia el tbulo distal, se gatilla el reflejo de feed-back tbulo-glomerular que provoca constriccin de la arteriola aferente y cada de la filtracin glomerular . Las integrinas, protenas involucradas en adhesin intercelular, al reubicarse en la cara apical facilitan la adherencia del epitelio con clulas que se han desprendido, formando conglomerados que ocluyen el lumen tubular. Esta situacin eleva la presion hidrosttica intratubular hasta provocar el cese la filtracin glomerular. A nivel bioqumico se producen diversos cambios derivados al dficit energtico de la isquemia renal. La concentracin de calcio intracelular ([Ca++]i) aumenta en los tbulos proximales despus de la hipoxia, pero antes del dao de las membranas celulares. El dao tubular puede evitarse con sustancias que atrapan el calcio intracelular, sugiriendo que el calcio tiene un rol patognico.

Las fosfolipasas A2 son una familia de enzimas que hidrolizan fosfolpidos de la membrana citoplasmtica, liberando cidos grasos y lisofosfolpidos. Durante la isquemia se produce activacin de estas enzimas reactivas a calcio que atacan las membranas celulares y aumentan la permeabilidad celular y mitocondrial, disipndose el gradiente de sodio entre citoplasma y exterior y de protones a ambos lados de la membrana interna de la mitocondria. Mediante tinciones especficas se ha encontrado un significativo aumento en la cantidad normal de neutrfilos en la falla renal aguda isqumica. La unin de intregrinas de los neutrfilos a molculas de adhesin intercelular presentes en el endotelio vascular, permite la migracin de leucocitos hacia el tejido adyacente. Esta migracin hacia intersticio provoca dao mediante liberacin de radicales libres de oxgeno, enzimas proteolticas como colagenasas, elastasas, mieloperoxidasas y promueve la migracin de otras clulas inflamatorias. El uso experimental de anticuerpos monoclonales anti-ICAM-1 protege del dao renal isqumico antes y hasta 2 hrs. post-injuria a animales. Ratones deficitarios de ICAM-1 son ms resistentes al dao renal isqumico. Experiencias preliminares en transplantados renales han demostrado que es posible administrar con seguridad estos compuestos en humanos. Sin embargo, los resultados no han sido mayormente beneficiosos. La inequvoca falla renal aguda que se observa en pacientes neutropnicos demuestran que los leucocitos no son imprescindibles en la gnesis de la enfermedad tubular aguda y el papel de los neutrfilos en IRA est lejos de ser aclarado. Respuesta molecular La isquemia tisular produce activacin de genes involucrados en multiplicacin celular, fosforilacin de protenas, modificaciones del citoesqueleto y otros procesos no bien conocidos. Algunos ejemplos son los genes de respuesta precoz (early response genes), heat shock proteins o factores de transcripcin activadores o represores. Se pueden dividir arbitrariamente en genes que incrementan su expresin y genes que la reprimen como se muestra en la Tabla 3.

Este proceso afecta a diversas poblaciones celulares a travs de mediadores o seales que mantienen comunicacin y coordinacin de dao y reparacin. Los genes que aumentan su expresin participan en procesos de regeneracin o muerte celular o tienen un rol inflamatorio (citoquinas, molculas de adhesin). Por otra parte, la represin de genes expresados en forma permanente en situacin de normalidad tendra relacin con la necesidad de ir a desdiferenciacin celular y derivar a un fenotipo celular primitivo capaz de entrar en multiplicacin celular y regeneracin tubular.

Diagnstico El diagnstico de IRA debe ser hecho con cautela porque es posible observar alza del nitrgeno ureico (NU), de la creatinina o cada del dbito urinario en forma aislada en ausencia de falla renal. El NU puede elevarse en estados hipercatablicos, uso de esteroides, sangramiento intestinal o deplecin de volume intravascular. Puede existir una creatininemia elevada despus de ingesta de carne, en sujetos con gran desarrollo muscular o frente a una lesin muscular aguda. Por ltimo, la carga de solutos diaria puede ser excretada en un volumen urinario menor a 400 ml. en condiciones de mxima concentacin urinaria, si se reducen la ingesta de solutos, como protenas o sal. La IRA puede presentarse en individuos previamente sanos o en sujetos con dao renal previo en los que se injerta un nueva injuria o sufren una reagudizacin de la falla renal. Muchas veces es posible sospechar un dao renal crnico subyacente por los estigmas propios de la IRC, como palidez de mucosas, piel pigmentada, neuropata perifrica o tamao renal reducido. Sin embargo, en ocasiones slo es posible identificar el dao renal crnico reagudizado en forma retrospectiva, al estabilizarse la filtracin glomerular en un punto intermedio.

Los parmetros que definen IRA son principalmente bioqumicos:

aumento de la creatinina plasmtica 0,5 mg/dl sobre el nivel aumento de la creatinina plasmtica de 50% del valor basal reduccin del clearance de creatinina en al menos 50%.

basal

Etiologas Las causas de IRA estn tradicionalmente divididas en tres categoras como se muestra en la Figura 2:
Figura 2 Causas de insuficuencia renal aguda de acuerdo a una clasificacin clinica. Las causas prerenales y renales intrinsecas representan la mayora. Dentro de las etiologas intrnsecas la enfremedad tubular aguda representa el 85% de las causas tanto de origen isqumico como txico

IRA prerrenal IRA prerrenal es una reduccin de la funcin renal de causa hemodinmica, sin dao estructural renal y por definicin reversible. Se presenta en 55 a 60% de los casos. Se puede producir por dficit absoluto de fludos (vmitos, diarrea, ingesta pobre de lquidos, diurticos) o relativo por menor dbito cardaco (insuficiencia cardaca, hipertensin pulmonar), vasodilatacin perifrica (falla heptica, shock sptico, anafilaxis, drogas hipotensoras, anestesia general) o vasocontriccin renal (falla heptica, drogas, sepsis). La hipoperfusin renal se identifica por excrecin urinaria de sodio menor a 20 mEq/l y fraccin excretada de sodio menor al 1%. En la Tabla 4 se describen los parmetros renales que ayudan a diferenciar una falla pre-renal de una renal intrnseca.

IRA parenquimatosa IRA parenquimatosa o intrnseca involucra al parnquima renal y se debe a compromiso tubular, intersticial, glomerular o vascular. Se presenta en 35-40% del total. Frecuentemente el dao afecta a los tbulos, generando la entidad histolgica llamada enfermedad tubular aguda (ETA). Este dao es de origen isqumico o txico. Es habitual que la IRA pre-renal evolucione hacia una enfermedad tubular aguda cuando el trastorno no es corregido oportunamente. La ETA cursa con excrecin de sodio mayor a 40 mEq/l y fraccin excretada de sodio (FENa+) mayor a 2%. Es la causa ms frecuente de IRA oligrica y es probablemente la entidad responsable de la elevada mortalidad en IRA. Otras nefropatas como glomerulonefritis aguda, nefritis intersticial aguda o vasculitis de vaso pequeo pueden provocar falla renal aguda, pero estas son menos frecuentes.

IRA post-renal IRA post-renal por obstruccin del flujo urinario. Representa menos del 5% de los casos. Requiere obstruccin del drenaje urinario de ambos riones o de un rin en el caso de monorrenos funcionales. Se produce por obstruccin prosttica, cncer cervico-uterino, alteraciones del retroperitoneo, ureterolitiasis bilateral, necrosis papilar, obstruccin intratubular. En la actualidad se sabe que las alteraciones observadas en esta forma de IRA se producen no slo por el factor mecnico obstructivo, si no por una serie de procesos patolgicos que gatillan vasocontriccin renal, muerte celular y cambios en la perfusin del rin. Es fundamental descartar rpidamente las causas post-renales en el estudio de la IRA, porque la reversibilidad depende directamente del perodo que dura la obstruccin.

ndices de Gravedad Los mtodos de cuantificacin de variables fisiolgicas como APACHE, SAPS o OSF han sido utilizados para estimar el riesgo de fallecer de un paciente mediante la asignacin de puntaje a deteminadas variables fisiolgicas ajustadas en el contexto del individuo (edad o presencia de enfermedad crnica). Diseados originalmente en unidades de cuidados intensivos, se les ha criticado porque subestiman la gravedad de los pacientes con IRA al asignan un valor relativamente pequeo a la falla renal en comparacin con otros factores mrbidos. Como se calculan al ingreso a UTI, no necesariamente coinciden con el momento de peor funcin renal y ello puede explicar las diferencias con otros sistemas pronsticos. Un estudio prospectivo y multicntrico reciente, con 153 enfermos, revel que el score APACHE II calculado 24 horas antes de la dilisis fue un buen predictor de sobrevida y recuperacin de la funcin renal. Con el propsito de estimar la gravedad de estos enfermos se han desarrollado modelos estadsticos de prediccin de mortalidad. Mediante el anlisis de mltiples parmetros de morbilidad (anemia, elevacin de creatinina, estado de conciencia, etc.) en una primera etapa se determina aquellas que independientemente repercuten sobre el pronstico y posteriormente se suman, previa asignacin de un coeficiente de impacto a cada una. Los sistemas de puntaje de gravedad han permitido comparar pacientes de diferentes lugares y con diferentes etiologas y extraer conclusiones vlidas sobre el diagnstico, manejo o destino. En segundo lugar al comparar diversos modelos de mortalidad en IRA se observa que algunas variables tienden a repetirse. La falla respiratoria grave, expresada como ventilacin mecnica, se presenta en forma relativamente constante y sugiere que el pulmn puede tener un rol en la perpetuacin de la injuria renal.

Tratamiento El tratamiento ms efectivo de la IRA es la prevencin. En ciertas situaciones clnicas es posible prevenir el descenso de la filtracin glomerular, como ocurre con el uso de aminoglicsidos o medio de contraste radiolgico. Sin embargo, la mayora de las veces el dao ya esta establecido al momento de la evaluacin o simplemente no es posible prevenirlo, como ocurre en los cuadros que cursan con un SIRS intenso.

Medidas generales a. Control de la causa subyacente. El principal objetivo de los cuadros que cursan con IRA es la remocin de la causa responsable. Cada vez que sea posible debe intentarse el drenaje de colecciones, debridamiento de quemaduras, fijacin de fracturas o reseccin de tejido isqumico. Muchas veces esto no es posible cuando no existe evidencia del proceso o foco primario, por estar fuera del alcance de los mtodos diagnsticos o porque la inmunidad del individuo est tan comprometida que no es capaz de localizar el proceso. b. Elegir la antibioterapia apropiada c. Reestablecer la entrega tisular de oxgeno. Incluye el reestablecimiento de euvolemia mediante aporte de coloides o cristaloides, preservacin del intercambio gaseoso mediante conexin a ventilacin mecnica precozmente, soporte hemodinmico con intropos en forma cautelosa y optimizacin de hematocrito. La correcin de la hipovolemia absoluta o relativa es por definicin la forma ms efectiva de tratar de falla prerenal y posiblemente la medida ms gravitante para impedir el paso hacia la ETA. El uso de los parmetros urinarios descritos anteriormente son de gran ayuda. Sin embargo, si existe fundamento clnico el ensayo de cargas repetidas de 100 ml. de solucin salina 0,9% pueden corregir la hipovolemia sin someter a un riesgo desproporcionado al enfermo. La normalizacin de la FE Na+ o de la relacin NU/creatinina son igualmente tiles para monitorizar la efectividad de la medidas. Cuando la duda persiste, el uso de la presin venosa central o de un cateter en arteria pulmonar midiendo presin de enclavamiento puede ser de gran utilidad. Diureticos Los diurticos incrementan el flujo urinario al bloquear la reabsorcin de sodio tubular. Los diurticos de asa, como furosemida, inhiben el transporte de sodio, cloro y potasio en el segmento grueso del asa de Henle. Adems, tienen un no despreciable efecto venodilatador y estimulan la sntesis de prostaglandinas renales, especialmente PGE2. Son tiles para controlar el balance hdrico en pacientes crticos, sin embargo, generan hipoperfusin renal y pueden acentuar la isquemia renal. El rol actual de los diurticos de asa consiste en transformar o mantener una forma no-oligrica de IRA, lo que hace ms sencillo su manejo del punto de vista nutricional y respiratorio pero no modifica la historia natural de la enfermedad. Se prefiere utilizar furosemida en infusin porque la administracin en bolos provoca retencin de sodio compensadora cuando el efecto del diurtico ha desaparecido. Esto puede conducir a alternancia entre balances de sodio

negativos y positivos, sin excrecin neta de sodio. La dosis de infusin de furosemida va desde 2 hasta 80 mg/hora, siendo ms refractarios los individuos con menor funcin renal y por ende los con mayor riesgo de intoxicacin. Con el fin de lograr un balance negativo de agua y sodio es posible combinar diurticos que actan en diferentes sectores del nefrn. El bloqueo de la reabsorcin compensadora de sodio en el tubulo distal cuando se asocian tiazidas o en nefrn proximal con acetozolamida, potencia la accin depletiva de ambos agentes. Dopamina Dopamina es una catecolamina que ejerce acciones a nivel renal mediante activacin de receptores especficos DA1 y DA2. Tanto en condiciones fisiolgicas como en modelos experimentales de IRA incrementa el flujo plasmtico renal, filtracin glomerular y el flujo urinario y promueve la natriuresis. Los cambios en el flujo plasmtico renal dependen de la dosis infundida. Entre 0,5 y 3,0 g/Kg/min, o "dosis renal", se produce vasodilatacin intrarrenal por activacin de receptores especficos DA1 y probablemente en parte por receptores DA2. En dosis mayores a 3 ug/Kg/min y hasta 10 g/Kg/min, dopamina se une a receptores alfa-adrenrgicos vasculares aumentando la frecuencia y el inotropismo cardaco, elevando el dbito cardaco y secundariamente la perfusin renal. Dosis superiores, con umbral de 5 y hasta 20 g/Kg/min, hacen que los efectos beneficiosos tiendan a contrarrestarse por activacin de receptores perifricos adrenrgicos alfa-1 que elevan el tono arteriolar, predominando el tono vasoconstrictor. Su accin natriurtica est mediada por los mismos receptores y se produce por accin en diferentes segmentos del nefrn: inhibicin de la reabsorcin de sodio en el tbulo proximal, inhibicin de la actividad de Na-K-ATPasa en el asa ascendente de Henle y colector cortical y por efecto antagnico sobre la hormona antidiurtica (ADH). Indirectamente, a travs de vasodilatacin arteriolar aferente y aumento de filtracin glomerular, dopamina contribuye a una mayor oferta de sodio filtrado a nivel glomerular. Reportes en grupos perqueos no controlados informaban que entre 1-3 g/Kg/min de dopamina incrementan la natriuresis, diuresis e incluso filtracin glomerular. Estos efectos no ha sido comprobados en estudios controlados con mayor nmero de pacientes. Sin embargo, dopamina es una droga til para mantener el dbito urinario en la falla renal, tiene accin rpida y fugaz y genera balance negativo de sodio y agua proporcional a la cantidad de sodio corporal, de modo que provoca menos hipoperfusin renal que los diurticos. El uso de dopamina requiere de adecuada vigilancia: puede provocar necrosis drmica cuando se extravasa y es capaz de inducir arritmias por ser un agonista de catecolaminas. En el futuro, dopamina tendr probablemente un rol

coadyuvante asociado a otras terapias especficas que prevengan la formacin de cilindros, impidan la obstruccin intratubular o induzcan regeneracin epitelial como el uso de anticuerpos anti-molculas de adhesin intercelular o factores de crecimiento tubular. Soporte nutricional metablico Los pacientes crticos presentan hipercatabolismo marcado, con ndices de recambio proteico elevados y balances nitrogenados intensamente negativos. La IRA provoca prolongacin y acentuacin de la fase hipercatablica. Los altos niveles plasmticos de cortisol, catecolaminas, glucagn y la resistencia insulnica contribuyen a incrementar el catabolismo proteico. El organismo modifica sus prioridades y mediante influencia hormonal promueve sntesis de protenas inflamatorias y destruccin de protenas musculares. Es reconocido que el aporte nutricional adecuado mejora la sobrevida de los pacientes crticos en general. Sin embargo, el aumento de aporte de protenas contribuye a incrementar los niveles de urea y productos de degradacin y por lo tanto empeorar los parmetros que se utilizan para monitorizar la funcin renal. El aporte nutricional debe iniciarse una vez superada la fase de reanimacin hemodinmica. La va enteral es la ms apropiada por la entrega de fluidos isosmticos que no generan grandes oscilaciones del volumen intra-vascular y permiten mantener un adecuado trofismo de barrrera del intestinal, limitando los fenmenos de colonizacin o translocacin bacteriana. La nutricin parenteral se indica cuando no es posible usar el tubo digestivo, debe iniciarse precozmente y ajustada a los requerimientos del enfermo. Es recomendable aportar 30-35 Cal/Kg/da a travs de hidratos de carbono y lpidos con el fin de optimizar el uso de protenas en funciones estructurales o reparativas y atenuar los sntomas urmicos. El aporte proteico no debe ser menor de 0,6 a 0,8 gr/Kg y puede ser considerablemente mayor en pacientes hipercatablicos. En pacientes urmicos se puede estimar el requerimiento proteico mediante diferencia de NU total corporal en 24 hrs. Es decir: cantidad de NU producida da 2 - cantidad NU producida da 1 ([NU] plasma (mg/l) x (0.6 x peso corporal da 2 (Kg)) - ([NU] plasma (mg/l) x (0,6 x peso corporal da 1 (Kg)) + NU en orina/24 h. da 1).

El aporte de sodio debe restringirse solamente si existe hipervolemia, falla cardaca o hipertensin arterial dependiente de volumen y no cada vez que haya falla renal. El aporte de lquido se debe ajustar de acuerdo al estado de hidratacin del paciente, dbito urinario y prdidas probables. Es ms simple el manejo nutricional de un paciente en IRA cuando conserva diuresis, ya que permite un aporte de nutrientes sin restricciones de volumen. Balance cido-bsico y electroltico Pueden presentarse diversas alteraciones electrolticas o cido-base simples o combinadas. Sin embargo, la alteracin ms importante del punto de vista cidobsico es la acidosis metablica debida a la prdida de reabsorcin de bicarbonato en el tbulo proximal y a la generacin de cido lctico por los tejidos isqumicos. Es conveniente corregir esta alteracin cuando la concentracin sangunea de bicarbonato es menor a 18 mEq/l o el pH menor a 7,30. La hiperpotasemia debe prevenirse y tratarse rapidamente por el riesgo de arritmias cardacas graves. Terapia extracorprea El 85% de las IRA oligricas y 35% de las no oligricas requieren alguna forma de depuracin artificial. La introduccin de mtodos de depuracin sangunea han permitido reducir las complicaciones derivadas del estado urmico y entregar un soporte temporal en espera de la recuperacin de la funcin renal. La hemodilisis y otros procedimientos de depuracin renal slo reemplazan la funcin filtradora del rin pero no otras tan importantes como: reabsorcin de glucosa, aminocidos, electrolitos; regulacin de la homeostasis; funciones metablicas (gluconeognesis, amoniognesis, catabolismo de hormonas) o propiedades endocrinas (sntesis de eritropoyetina, vitamina D). De manera que se trata de terapias de soporte y no de reemplazo renal. La hemodilisis es un procedimiento que permite depurar la sangre de sustancias acumuladas durante la IRA. Mediante un acceso vascular se extrae sangre venosa y se hace circular a travs de una serie de finos tubos o capilares construdos con un material semi-permeable. Esta red es baada por un lquido de composicin conocida en electrolitos y base llamado dializado, que circula en sentido contrario a la sangre. La diferencia de concentracin provoca un movimiento de urea, potasio, creatinina y otras partculas desde la sangre hacia el dializado y de bicarbonato en sentido contrario. Como sangre y dializado circulan en sentidos opuestos y a cierta velocidad, el equilibrio no se alcanza a lo largo de este sistema o filtro y siempre existe un gradiente que favorece el movimiento de partculas descrito. Aplicada durante perodos de 3-4 h/da se logra la mxima

eficiencia para llevar los niveles de electrolitos y urea a un rango no riesgoso, hasta que la acumulacin de partculas vuelva a hacer necesaria una nueva sesin. La inestabilidad hemodinmica en pacientes graves ha obligado a buscar formas de sustitucin renal mejor toleradas que la hemodilisis clsica. La dilisis peritoneal muchas veces es incapaz de controlar todos las alteraciones derivadas de la falla renal. Los procedimientos de depuracin contnuos tienen mejor tolerancia hemodinmica porque utilizan flujos sanguneos menores que la hemodilisis, pero mantenidos durante las 24 horas del da. Mediante un filtro de alta permeabilidad para solutos y agua, conectado por sus extremos a dos vasos sanguneos de gran calibre, se hace circular sange en un sentido generando un ultrafiltrado de agua y partculas en similar concentracin al plasma. El reemplazo del ultrafiltrado plasmtico por una solucin balanceada en electrolitos, o solucin de reposicin, permite una lenta pero sostenida depuracin sangunea. La remocin de solutos durante los procedimientos de sustitucin renal se lleva acabo a travs de difusin y/o de conveccin. La difusin aprovecha la gradiente de concentracin entre la sangre y el fludo de dializado para promover el movimiento de determinada partcula. Depura solutos pequeos de peso molecular menor a 300 Da y depende principalmente del espesor de la membrana del filtro. En este principio est basada la hemodilisis convencional. La conveccin transporta solutos a travs de una membrana utilizando el movimiento de solvente provocado por una gradiente de presin entre la sangre y la cmara de ultrafiltrado. Los solutos son arrastrados por el agua a travs de membranas de mayor permeabilidad por lo que es posible remover tanto solutos pequeos como molculas medianas de peso molecular entre 500 y 5000 Da. De esta manera, los procedimientos de depuracon contnuos se pueden ordenar de acuerdo al mecanismo que utilizan para logran depuracin sangunea:

Hemofiltracin contnua ----> conveccin Hemodilisis contnua ----> difusin Hemodiafiltracin contnua ----> conveccin difusin

Una hemofiltracin tpica genera 15 litros de ultrafiltrado que sern repuestos completa o parcialmente segn el balance hdrico que se dese alcanzar. Se requiere una conexin arterio-venosa o veno-venosa que permita alcanzar flujos sanguneos entre 120 y 150 ml/min, con un sistema de anticoagulacin contnuo para mantener el sistema extracorpreo permeable. Con este flujo es esperable generar aproximadamente 600 ml/hora, los que sern repuestos en un lapso

similar con una solucin estril que contenga sodio, cloro, una base como bicarbonato o lactato y potasio segn los requerimientos. En nuestra experiencia, la alternancia entre solucin salina 0,9% y solucin Ringer-lactato permite lograr un medio interno equilibrado la mayora de las veces. Casos particulares requieren diseos de soluciones especiales, como por ejemplo hiponatremia severa, hiperkalemia, acidosis lctica, etc. Calcio y magnesio deben ser aportados separadamente porque pueden precipitar con bicarbonato. Para determinar el procedimiento contnuo ms apropiado a utilizar desde el punto de vista depurativo, es recomendable estimar la produccin de urea por el paciente. En la seccin de soporte nutricional se explica una manera aproximada pero simple de estimar la produccin de NU diario. Una hemofiltracin genera 15 litros/da de ultrafiltrado. En un paciente de 80 kgs con 70 mg/dl de NU, el procedimiento podra eliminar 10,5 grs. de NU por da (15 litros x 0,7 gr./L). Si el NU al da siguiente es de 90mg/dl, sin cambios en el peso corporal y con anuria, la generacin de NU se puede estimar de la siguiente manera: 48 litros de agua corporal x 20 mg/dl de NU (diferencia da 2-da 1) = 9,6 grs. de NU generado en 24 hrs. La hemofiltracin sera un procedimiento adecuado para cubrir las demandas en esta situacin. Sin embargo, si existe incremento de peso corporal por retencin hdrica o la diuresis est conservada es necesario incorporar estas variables al clculo y la hemofiltracin podra ser insuficiente para controlar la depuracin sangunea. Habitualmente la hemodilisis contnua con o sin hemofiltracin asociadada (hemo-diafiltracin) es suficiente para lograr un balance nitrogenado en pacientes con requerimientos depurativos elevados. Del punto de vista farmacolgico, los procedimientos de sustitucin renal crean modificaciones en la distribucin de drogas que es necesario tener en cuenta. Un individuo anrico sometido a hemofiltracin de 15 litros /da alcanza un clearance de 10,4 ml/min, lo que le da una funcin renal marginal pero real. Los frmacos con baja unin a protenas pueden aparecer en el ultrafiltrado en concentraciones similares a las plasmticas cuando no son de gran tamao. A diferencia de la dilisis convencional los poros de un hemofiltro tienen mayor permeabilidad, lo que contribuye an ms al paso de compuestos de peso menor a 5000 Da. Aquellas drogas cuyo efecto no puede ser estimado directamente, como por ejemplo los antimicrobianos o inmunosupresores, deben ser ajustadas a la filtracin glomerular del sistema paciente-hemofiltro e idealmente monitorizadas con niveles plasmticos para asegurar un rango teraputico adecuado.

Nuevas terapias Existen compuestos de reciente aparicin que se han utilizado en animales y/o humanos y que en el futuro pueden tener un rol teraputico importante en la IRA. a. Los pptidos natriurticos son una familia de compuestos con importantes acciones fisiolgicas en diversos organos. El pptido natriurtico auricular (ANP) es el representante principal. Tiene capacidad vasodilatadora sobre la arteriola aferente y constriccin de la eferente, incrementando la filtracin glomerular. Por otra parte, inhibe la reabsorcin de sodio a nivel de tbulo colector, lo que provoca incremento en la diuresis. En ratas se ha demostrado que ANP mejora la filtracin glomerular, diuresis y morfologa renal al administrarlo despus del insulto. En un estudio multicntrico con 504 pacientes crticos cursando IRA, no se encontr diferencias en relacin con el placebo en la sobrevida libre de dilisis, mortalidad o cambios en la creatinina plasmtica. Es posible que la incorporacin de pacientes no tan graves en futuros protocolos pueda evidenciar diferencias significativas con el uso de este pptido. b. Factores de crecimiento renal. tienen capacidad de promover regeneracin celular a nivel renal durante el desarrollo embrionario, el dao isqumico o la hipertrofia compensadora post-ablacin renal. El factor de crecimiento epidrmico (EGF), factor de transformacin de crecimiento alfa (TGF- alfa), factor de crecimiento insulino smil-1 (IGF1) y el factor de crecimiento hepatoctico (HGF) ejercen sus acciones directamente en el rin mediante mecanismos paracrinos o autocrinos. Se han utilizado exitosamente para acelerar la regeneracin del epitelio tubular en animales de experimentacin. En seres humanos se ha utilizado IGF-1 recombinante humano durante 72 hrs. post-ciruga en pacientes sometidos a clampeo artico sobre el nivel renal. No se observaron cambios significativos de la filtracin glomerular durante la administracin de IGF-1 o posteriormente. Otro estudio multicntrico con pacientes en shock y/o sepsis, utilizando el mismo IGF-1 durante dos semanas, no report mejor evolucin en los tratados comparados con el grupo control. En la actualidad no existen estudios que hayan demostrado la utilidad de IGF-1 en IRA, sin embargo existen otros factores que esperan poder ser probados en humanos. c. Pptidos de Arginina-Glicina-Aspartato o RGD se unen a integrinas de la membrana celular epitelial, evitando que stas se adhieran a otras clulas y formen conglomerados que

obstruyan el lumen tubular. Su administracin en animales se asocia con inhibicin del aumento de presin hidrosttica en el tbulo proximal y atenuacin de la falla renal isqumica. En la actualidad existen preparados orales que esperan su aprobacin para ser utilizados en humanos.

Conclusin La insuficiencia renal aguda es una condicin con elevada mortalidad. Se puede presentar en forma aislada y generar morbilidad y mortalidad al afectar funciones tan diversas como la coagulacin sangunea, vaciamiento gstrico, capacidad intelectual, estado nutricional, metabolismo de drogas o inmunidad. En pacientes crticos, la IRA, es generalmente una consecuencia de hipoperfusin renal relativa en cuadros inflamatorios sistmicos que cursan con marcada alteracin de la microcirculacin. No existen marcadores que permitan identificar los individuos que desarrollarn falla renal durante la evolucin de un cuadro grave y quienes no. Esta diferencia ser de gran importancia en el futuro cuando se hayan incorporado al uso clnico herramientas ms especficas que prevengan la cada de filtracin glomerular. Tanto las terapias de sustitucin renal como el uso de sustancias que promueven la regeneracin del epitelio renal aplicadas directamente, no han logrado quebrar la tendencia tan desfavorable de la IRA. Este aparente fracaso se debe en parte al delicado equilibrio que existe en el organismo sano y lo complejo que resulta intervenirlo. Por ejemplo, la manipulacin oportuna de protenas anti-apoptticas podra modificar la evolucin natural de la falla renal aguda, al evitar la muerte de clulas epiteliales injuriadas durante el perodo hipxico. Se favorece la regeneracin epitelial e incluso se evitara la enfermedad tubular aguda. Sin embargo la replicacin de material gentico potencialmente daado en aquellas clulas sobrevivientes podra derivar en transformacin neoplsica. Todava es necesario tener un conocimiento mas acabado de las complejas interelaciones que existen en la fisiopatologa de la IRA para identificar la oportunidad y magnitud de las armas que pueden ser tiles en evitar la ETA. Slo de esta forma se podr lograr un traspaso de informacin desde el laboratorio de investigacin al paciente, que se traduzca en un cambio favorable en la evolucin clnica.

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