Dilisis peritoneal

INTRODUCCION
La dilisis permite la separacin de molculas en funcin de su tamao al pasar a travs de una membrana dializante. En el tratamiento de la insuficiencia renal, las tcnicas ms utilizadas son la hemodilisis y la dilisis peritoneal. En la dilisis peritoneal se realiza una depuracin extrarrenal inyectando en la cavidad peritoneal un lquido de dilisis, extrayndolo despus, cuando ya se ha cargado de sustancias de desecho o de sustancias txicas en el caso de intoxicacin. El peritoneo desempea el papel de membrana de dilisis. La hemodilisis o depuracin en el rin artificial crea una derivacin sangunea tratando la sangre en un hemodializador. Esta tcnica puede llevarse a cabo tanto en centros especiales como en el domicilio del enfermo. En general, se practica con mucha mayor frecuencia que la peritoneal, aunque ambos mtodos son traumticos para el enfermo y no estn exentos de riesgos.

EQUIPO NECESARIO
Preparacin de la piel. Gasas estriles.
Solucin de povidona yodada. Solucin de alcohol-acetona.

Campo estril.
Mascarilla, bata estril y guantes estriles. 4 paos estriles o pao fenestrado estril. Anestesia local. Jeringa de 5 ml. Agujas para infiltrar: Calibre 21, de 4 cm. Calibre 25, de 1,5 cm. Lidocana al 1 %, 10-20 ml.

Equipo para dilisis

Solucin para dilisis peritoneal (dextrosa al 1,5 % y 4,25 % en solucin electroltica estable con heparina, 1 .000 unidades/litro). Catter para dilisis peritoneal con fiador. Equipo para dilisis. Hoja de bistur n. 11. Tijeras para suturas. Jeringa de 10 ml. Suero fisiolgico, 30 ml. Seda quirrgica 2-0 con aguja curva cortante triangular o taper-cut. Porta-agujas. Apsitos. Gasas estriles. 81

INDICACIONES
Insuficiencia renal con hiperkalemia, hiperazoemia o sobrecarga de lquidos

CONTRAINDICACIONES
leo paraltico. Mltiples operaciones abdominales previas (contraindicacin relativa).

Ciruga abdominal reciente (contraindicacin relativa).

Vendaje adhesivo. Esparadrapo de papel. Recipiente. Pomada de povidona yodada. Solucin desinfectante. Posicin. Decbito supino. Vejiga vaca.
Figura 1. Lugares de puncin para la colocacin del catter, donde se debe infiltrar el anestsico local una vez preparado el campo. I \'

TECNICA
1. Rasurar, desinfectar y preparar el campo de regin cutnea infraumbilical.
5cm

2. Infiltrar con anestesia local.

5 cm por debajo del ombligo, en la lnea media. Otros sitios alternativos para evitar cicatriz abdominal son: a) Lnea media supraumbilical. b) Punto de Mallory izquierdo o derecho: trazando una lnea entre el ombligo y la cresta ilaca anterosuperior, a nivel de la unin del tercio medio con los dos tercios laterales. 3. Hacer una incisin de 4 mm en la piel, con el bistur n. 11.

4. Colocar en la incisin el catter para dilisis peritoneal con el fiador.

Dejar que el fiador sobresalga 3 cm de la punta del catter. Mantener el catter en la lnea media, perpendicular a la pared abdominal. 5. Pedir al paciente que levante la cabeza para poner tensa la pared abdominal. 6 Introducir el catter para dilisis en la cavidad peritoneal. Utilizar las dos manos: Una para hacer fuerza y la otra para evitar la excesiva penetracin en el abdomen. Avanzar lentamente el fiador y el catter hasta que hayan penetrado en la cavidad peritoneal. 82

7 Hacer avanzar el catter de dilisis peritoneal.

Dirigir el catter hacia la fosa ilaca (derecha o izquierda). Avanzar suavemente el catter, mientras se retira el fiador. No debe introducirse el fiador con el catter. Comprobar que todos los orificios del catter estn dentro de la cavidad peritoneal. Si el paciente tiene dolor, retirar ligeramente el catter.

8. Confirmar la posicin intraperitoneal.

La salida de lquido confirma la posicin intraperitoneal. Si no sale lquido, la irrigacin con suero fisiolgico y posterior aspiracin por el catter confirman tambin la posicin intraperitoneal.

Figura 2. Colocar en la incisin el catter para dilisis peritoneal con fiador.

La mano derecha asegura la posicin

La mano izquierda controla dicha posicin

9. Fijacin del catter. Asegurar la pinza de fijacin a la pared abdominal con vendaje adhesivo. Tambin se puede fijar el catter con un punto a la piel (opcional), para mayor seguridad. 10. Recortar el catter. Dejar unos 5 cm por fuera de la pared abdominal.

11. Conexin del catter con el sistema de, tubos de dilisis.

12. Colocar apsito. Apsito de gasa estril alrededor del catter. Vendaje adhesivo para cubrir el apsito. Poner el recipiente boca abajo para proteger el catter. 83

Figura 3. Introducir el catter para dilisis en la cavidad peritoneal.

13. Comenzar la dilisis. Introducir rpidamente 2 litros de solucin.

Si el paciente sufre molestias, el volumen puede reducirse a 1 1/2 litros. Dejar 30 a 45 minutos de intervalo antes de conectar el sistema de recogida. Colocar la botella en el suelo para facilitar el drenaje por gravedad.

Recortar el catter.

Lnea alba Punta del fiador

El fiador se retira cuando el catter est colocado en su lugar

Snfisis del pubis

Figura 4a. Introducir el catter de dilisis peritoneal, sujetando el fiador, en la direccin elegida hasta notar resistencia para progresar.

Vejiga

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Tabla 1 Tcnica para la dilisis peritoneal

1. Rasurar, desinfectar y preparar el campo de la regin cutnea infraumbilical. 2. Infiltrar anestesia local. 3. Hacer una incisin de 4 mm en la piel. 4. Colocar en la incisin el catter para dilisis peritoneal con el fiador. 5. Pedir al paciente que levante la cabeza para poner tensa la pared abdominal. 6. Introducir el catter para dilisis en la cavidad peritoneal. 7. Hacer avanzar el catter de dilisis peritoneal. 8. Confirmar la posicin intraperitoneal. 9. Fijacin del catter. 10. Recortar el catter. 11. Conexin del catter con el sistema de tubos de dilisis. Insercin pbica de los rectos mayores Figura 4b. 12. Colocar apsito. 13. Comenzar la dilisis.

Figura 5. Fijar la posicin del catter. Una vez introducido ste, se retira el fiador y se procede a fijarlo con vendaje adhesivo o punto a la piel.

Apsito de fijacin a la piel

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Figura 6. Recortar el catter.

Sistema de tubos de dilisis

Figura 7. Conectar el catter al sistema de tubos de dilisis.

Figura 8.

Colocar el apsito.

COMPLICACIONES
Hemorragia en el sitio de puncin . Laceracin de algn vaso, especialmente los epigstricos. Se evitar, realizando la puncin en la lnea media o por fuera de la vaina del msculo recto anterior. Perforacin intestinal . Asa intestinal adherida al peritoneo anterior o en caso de leo paraltico. Por ello, no se debe colocar el catter a travs de cicatrices quirrgicas. Y no se debe avanzar el fiador una vez que

se ha penetrado en la cavidad peritoneal. Asirnismo, se evitar la dilisis peritoneal en presencia de asas intestinales dilatadas (conveniente realizar previamente una radiografa simple de abdomen en decbito). Hemorragia intraperitoneal . Lesin de vasos epiploicos o mesentricos. Evitar que el fiador penetre demasiado, no avanzar el fiador una vez se haya penetrado en la cavidad peritoneal, e introduci - el catter con suavidad y si notamos resistencia, cambiar su orientacin. 87

Perforacin de vejiga. Vejiga llena o puncin demasiado cerca del pubis o ngulo de penetracin demasiado agudo. Hay que asegurarse antes de empezar que la vejiga est vaca, e insertar el fiador perpendicularmente a la pared abdominal hasta penetrar en la cavidad peritoneal. Perforacin de tero . Debido a penetracin del catter o del fiador dentro del tero aumentado de tamao por embarazo u otra patologa (fibromas). Debemos considerar el embarazo como contraindicacin para la paracentesis a nivel de la lnea media abdominal, y ante la sospecha de patologa uterina hay que descartarla previamente.

por fibrina o tejido epiploico. Por ello, se utilizar solucin para dializar con 1.000 unidades de heparina por litro, y se colocar la punta del catter en el lado izquierdo o derecho de la pelvis. Dificultad para recuperar la solucin dializada. Obstruccin del catter por cogulos sanguneos o por fibrina o tejido epiploico. Si el catter est en posicin correcta y no est obstruido, pero no drena bien: Girar al paciente hacia el lado en que est situado el catter y elevar la cabecera de la cama. Si aun as no drena bien, movilizar el catter o cambiarlo al lado opuesto.

Insuficiencia respiratoria . Elevacin del diafragma, secundaria a distensin abdominal. Se evitar disminuyendo el volumen de intercambio de lquido. Dolor abdominal . Por distensin peritoneal. Por ello, hay que comprobar la correcta colocacin del catter, y lo podremos prevenir aadiendo 5 ml de lidocana al 1 % a botellas alternas de solucin para dializar y disminuyendo el volumen de intercambio de lquido. Dificultad al introducir la solucin para dilisis. Obstruccin del catter por cogulos sanguneos o

Tabla II Complicaciones de la dilisis peritoneal Hemorragia en el sitio de puncin. Perforacin intestinal. Hemorragia intraperitoneal. Perforacin de vejiga. Perforacin de tero. Insuficiencia respiratoria. Dolor abdominal. Dificultad para introducir la solucin para dilisis. Dificultad para recuperar la solucin dializada.

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