PERTUSIS Alex Chairulfatah, Anggraini Alam Pendahuluan Pertusis (batuk rejan) disebut juga whooping cough, tussis quinta,

violent cough, dan di Cina disebut batuk seratus hari. Pertusis adalah penyakit infeksi akut yang menyerang saluran pernapasan yang disebabkan oleh Bordetella pertussis, bakteri Gram-negatif berbentuk kokobasilus. Organisme ini menghasilkan toksin yang merusak epitel saluran pernapasan dan memberikan efek sistemik berupa sindrom yang terdiri dari batuk yang spasmodik dan paroksismal disertai nada mengi karena pasien berupaya keras untuk menarik napas, sehingga pada akhir batuk disertai bunyi yang khas. Sampai saat ini manusia dikenal sebagai satu-satunya tuan rumah dan penularannya melalui udara secara kontak langsung dari droplet penderita selama batuk. Merupakan salah satu penyakit yang paling menular yang dapat menimbulkan attack rate sebesar 80-100% pada penduduk yang rentan, dengan pertama kali dikenali pada abad pertengahan (tahun 1640) oleh Guillaume de Baillou dan isolasi B. pertussis sebagai etiologi dilaporkan oleh Bordet dan Gengou pada tahun 1906. Epidemiologi Pada masa pravaksin, pertusis menyerang anak prasekolah. Kurang dari 10% kasus terjadi pada bayi usia <1 tahun. Setelah mulai dilakukan imunisasi (tahun 1940), kejadian pertusis menurun drastis, dari 200.000 kasus/tahun menjadi 1.010 kasus pada tahun 1976. Sejak itu, imunisasi pertusis dianggap memiliki kemampuan perlindungan seumur hidup, sehingga tidak perlu diproduksi vaksin pertusis untuk usia >7 tahun. Mulai tahun 1980 ditemukan peningkatan kejadian pertusis pada bayi, usia 1118 tahun, dan dewasa, dengan cakupan imunisasi pertusis rutin yang luas. Centers of Disease Control and Prevention (CDC) (tahun 2004) melaporkan 25.827 kasus pertusis di AS, suatu angka yang tinggi sejak tahun 1950-an dengan proporsi 35% kejadian pada usia 11-18 tahun (30 per 100.000). Angka yang jauh lebih tinggi diperlihatkan oleh sebuah penelitian prospektif terhadap individu dengan gejala batuk paroksismal atau batuk yang menetap >7 hari, ternyata didapatkan perkiraan insidens pertusis pada remaja sekitar 997 per 100.000. Kejadian luar biasa pertusis dialami Massachusett (1996) dengan 67% kasus berusia 10-19 tahun, kemudian Wisconsin (2002-2003) sebesar 313 kasus dengan 70% berusia 10-19 tahun. Remaja merupakan reservoir B. Pertussis dan menjadi sumber penularan pertusis bagi bayi kecil, golongan risiko tinggi untuk mengalami komplikasi pertusis, menjalani perawatan di Rumah Sakit, dan mengalami kematian. Sebuah studi kasuskontrol menunjukkan adanya faktor risiko terjadinya pertusis pada bayi saat timbulnya kejadian luar biasa di Chicago. Rasio odds sebesar 7,4 bila usia ibu 15-19 tahun dan 13,9 bila ibu batuk >7 hari. Hal yang menarik disimpulkan dari penelitian tersebut, bahwa usia ibu yang lebih tua tidak dapat teridentifikasi sebagai faktor risiko terjadinya pertusis.

Gambar 1 Laporan Kasus Pertusis 1922-2004 di AS Manifestasi Klinis Masa inkubasi pertusis 6-20 hari, rata-rata 7 hari, sedangkan perjalanan penyakit ini berlangsung antara 6-8 minggu atau lebih. Perjalanan klinis penyakit ini dapat berlangsung dalam tiga stadium, yaitu stadium kataralis (prodromal,pra paroksismal), stadium akut paroksismal (spasmodik), dan stadium konvalesens. Manifestasi klinis tergantung dari etiologi spesifik, usia, dan status imunisasi. Pertusis pada remaja dapat dikenali dengan gejala sebagai berikut: 72-100% batuk paroksismal, susah tidur dan sesak, 50-70% muntah setelah abtuk, 30-65% mengalami whoop, 1-2% rawat inap karena pneumonia atau fraktur tulang iga, dan 0,21% kejang atau penurunan kesadaran. Laporan dari Kanada menunjukkan manifestasi batuk hingga >3 minggu bahkan 47% mengalami batuk >9 minggu. Di AS, rata-rata batuk akibat pertusis 3,4 bulan setelah munculnya gejala. Sehingga bukanlah hal yang jarang, bila petugas kesehatan terlambat mengenali pertusis pada remaja. Beberapa penelitian prospektif memperlihatkan bahwa bila remaja berobat akibat batuk nonspesifik >1 minggu, kemungkinan akibat pertusis sekitar 13-20% dengan hampir 20% tidak memperlihatkan manifestasi paroksismal, whoop, atau muntah setelah batuk. Dengan demikian, remaja diyakini memiliki peranan penting pada penyebaran pertusis pada bayi baru lahir dan anak. Kesulitan mengenali gejala pada awal timbulnya penyakit, meningkatkan angka penularan dan keterlambatan memberikan profilaksis. Berikut ini adalah gejala klasik dari pertusis: Stadium kataralis (1-2 minggu) Gejala awal menyerupai gejala infeksi saluran napas bagian atas yaitu timbulnya rinore dengan lendir yang cair dan jernih, injeksi pada konjungtiva, lakrimasi, batuk ringan, dan panas tidak begitu tinggi. Pada stadium ini biasanya diagnosis pertusis belum dapat ditegakkan karena sukar dibedakan dengan common cold. Sejumlah besar organisme tersebar dalam droplet dan anak sangat infeksius, pada tahap ini kuman mudah diisolasi Stadium paroksismal/stadium spasmodik Frekuensi dan derajat batuk bertambah, terdapat pengulangan 5-10 kali batuk kuat selama ekspirasi yang diikuti oleh usaha inspirasi masif yang mendadak dan

menimbulkan bunyi melengking (whoop), udara yang dihisap melalui glotis yang menyempit. Pada remaja, bunyi whoop sering tidak terdengar. Selama serangan wajah merah dan sianosis, mata menonjol, lidah menjulur, lakrimasi, salivasi, dan distensi vena leher bahkan sampai terjadi petekia di wajah (terutama di konjungtiva bulbi). Episode batuk paroksismal dapat terjadi lagi sampai mucous plug pada saluran napas menghilang. Muntah sesudah batuk paroksismal cukup khas, sehingga seringkali menjadi kecurigaan apakah anak menderita pertusis walaupun tidak disertai bunyi whoop. Stadium konvalesens ( 1-2 minggu) Stadium penyembuhan ditandai dengan berhentinya whoop dan muntah dengan puncak serangan paroksismal yang berangsur-angsur menurun. Batuk biasanya masih menetap untuk beberapa waktu dan akan menghilang sekitar 2-3 minggu. Pada beberapa pasien akan timbul serangan batuk paroksismal kembali. Episode ini terjadi berulang-ulang untuk beberapa bulan dan sering dihubungkan dengan infeksi saluran napas bagian atas yang berulang. Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan atas anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan laboratorium. Pada anamnesis penting ditanyakan adanya riwayat kontak dengan pasien pertusis, adakah serangan khas yaitu paroksismal dan bunyi whoop yang jelas. Perlu pula ditanyakan mengenai riwayat imunisasi. Gejala klinis yang didapat pada pemeriksaan fisis tergantung dari stadium saat pasien diperiksa. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis 20.000-50.000/L dengan limfosistosis absolut khas pada akhir stadium kataral dan selama stadium paroksismal. Pada bayi jumlah lekositosis tidak menolong untuk diagnosis, oleh karena respons limfositosis juga terjadi pada infeksi lain. Isolasi B. pertussis dari sekret nasofaring dipakai untuk membuat diagnosis pertusis pada media khusus Bordetgengou. Biakan positif pada stadium kataral 95-100%, stadium paroksismal 94% pada minggu ke-3, dan menurun sampai 20% untuk waktu berikutnya. Dengan metode PCR yang lebih sensitif dibanding pemeriksaan kultur untuk mendeteksi B. pertussis, terutama setelah 3-4 minggu setelah batuk dan sudah diberikan pengobatan antibiotik. PCR saat ini merupakan pilihan yang paling tepat karena nilai sensitivitas yang tinggi, namun belum tersedia. Tes serologi berguna pada stadium lanjut penyakit dan untuk menentukan adanya infeksi pada individu dengan biakan. Cara ELISA dapat dipakai untuk menentukan IgM, IgG, dan IgA serum terhadap FHA dan PT. Nilai IgM serum FHA dan PT menggambarkan respons imun primer baik disebabkan oleh penyakit atau vaksinasi. IgG toksin pertusis merupakan tes yang paling sensitif dan spesifik untuk mengetahui infeksi alami dan tidak tampak setelah imunisasi pertusis. Pemeriksaan lainnya yaitu foto toraks dapat memperlihatkan infiltrat perihiler, atelektasis, atau empisema. PENYULIT Peneliti Inggris (1977-1979) melaporkan diantara 2.295 kasus didapatkan penyulit 16,8% berat badan menurun, 9,8% bronkitis akut, 0,3% atelektasis, 0,88% bronkopneumonia, 1,1% apnea, 0,6% kejang, dan 7,5% otitis media. Pneumonia dapat disebabkan oleh B. pertussis, namun lebih sering lagi disebabkan infeksi bakteri sekunder (H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes). Tuberkulosis laten dapat juga menjadi aktif.

Atelektasis terjadi sekunder dari sumbatan mukus yang kental. Aspirasi mukus atau muntah dapat menyebabkan pneumonia. Panas tinggi merupakan tanda infeksi sekunder oleh bakteri. Batuk dengan tekanan tinggi dapat menimbulkan ruptur alveoli, empisema interstisial/subkutan dan pneumotoraks, termasuk perdarahan subkonjungtiva. Penyulit pada susunan saraf pusat yaitu kejang, koma, ensefalitis, hiponatremia sekunder terhadap SIADH (syndrome of inappropiate diuretiuc hormon) juga dapat terjadi. Kejang tetanik mungkin dihubungkan dengan alkalosis yang disebabkan muntah persisten. Tabel 1 Komplikasi Pertusis 1989 - 1991 (CDC), USA Persentase Komplikasi (tanpa penggolongan usia) Pneumonia 12% Kejang 2% Ensefalopati 0,1% Kematian 0,2% Memerlukan rawat inap 41% Pengelolaan Pemberian antibiotik tidak memperpendek stadium paroksismal. Pemberian eritomisin, klaritromisin, atau azitromisin telah menjadi pilihan pertama untuk pengobatan dan profilaksis. Eritromisin (40-50 mg/kgbb/hari dibadi dalam 4 dosis peroral, maksimum 2 gram per hari) dapat mengeleminasi organisme dari nasofaring dalam 3-4 hari. Eritromisin dapat mengeleminasi pertusis bila diberikan pada pasien dalam stadium kataral sehingga memperpendek periode penularan. Penelitian membuktikan bahwa golongan makrolid terbaru yaitu azitromisin (10-12 mg/kgbb/hari, sekali sehari selama 5 hari, maksimal 500 mg/hari) atau klaritromisin (15-20 mg/kgbb/hari dibagi dalam 2 dosis peroral, maksimum 1 gram perhari selama 7 hari) sama efektif dengan eritromisin, namun memiliki efek samping lebih sedikit. Terapi suportif terutama untuk menghindari faktor yang menimbulkan serangan batuk, mengatur hidrasi dan nutrisi. Oksigen hendaknya diberikan pada distres pernapasan yang akut dan kronik. Pencegahan Cara terbaik untuk mengontrol penyakit ini adalah dengan imunisasi. Banyak laporan mengemukakan bahwa terdapat penurunan angka kejadian pertusis dengan adanya pelaksanaan program imunisasi. Pencegahan dapat dilakukan melalui imunisasi aktif dan pasif. Imunisasi pasif Dalam imunisasi pasif dapat diberikan human hyperimmune globulin, ternyata berdasarkan beberapa penelitian di klinik terbukti tidak efektif sehingga akhir-akhir ini tidak lagi digunakan untuk pencegahan. Imunisasi aktif Remaja usia 11-18 tahun (terutama usia 11-12 tahun) harus mendapat dosis tunggal Tdap 0,5 mL i.m. di daerah m. deltoideus. Kontraindikasi bila terdapat riwayat reaksi

anafilaksis terhadap komponen vaksin dan ensefalopati (koma, kejang lama) dalam 7 hari pemberian vaksin pertusis. Pencegahan penyebarluasan penyakit dilakukan dengan cara: Isolasi: mencegah kontak dengan individu yang terinfeksi, diutamakan bagi bayi dan anak usia muda, sampai pasien setidaknya mendapatkan antibiotik sekurangkurangnya 5 hari dari 14 hari pemberian secara lengkap. Atau 3 minggu setelah batuk paroksismal reda bilamana pasien tidak mendapatkan antibiotik. Karantina: kasus kontak erat terhadap kasus yang berusia <7 tahun, tidak diimunisasi, atau imunisasi tidak lengkap, tidak boleh berada di tempat publik selama 14 hari atau setidaknya mendapat antibiotic selama 5 hari dari 14 hari pemberian secara lengkap. Disinfeksi: direkomendasikan untuk melakukan pada alat atau ruangan yang terkontaminasi sekret pernapasan dari pasien pertusis PROGNOSIS Prognosis tergantung usia, remaja memiliki prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan bayi yang memiliki risiko kematian (0,5-1%) akibat ensefalopati. Kepustakaan
Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the Control of Pertussis Outbreaks. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention; 2000. Pediatr Infect Dis J. 2005;24(6 suppl):S109S116 Centers for Disease Control and Prevention. Preventing tetanus, diphtheria and pertussis among adolescents: use of tetanus and diphtheria toxoids and acellular pertussis vaccines. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2006; In press Committee on Infectious Diseases Prevention of Pertussis Among Adolescents: Recommendations for Use of Tetanus Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid, and Acellular Pertussis (Tdap) Vaccine. Pediatrics. 2006;117:965-978. Greenberg DP. Pertussis in adolescents: increasing incidence brings attention to the need for booster immunization of adolescents. Pediatr Infect Dis J. 2005;24:721728 Hewlett EL, Edwards KM. Pertussis: not just for kids. N Engl J Med. 2005;352:12151222 Lee GM, Lett S, Schauer S, et al. Societal costs and morbidity of pertussis in adolescents and adults. Clin Infect Dis. 2004;39:15721580 Strebel P, Nordin J, Edwards K, et al. Population-based incidence of pertussis among adolescents and adults, Minnesota, 19951996. J Infect Dis. 2001;183:13531359