Cortes Torres Jo Lineamientos Evaluacion 2009

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JORGE ORLANDO CORTS TORRES

Odontlogo Colegio Odontolgico Colombiano Especialista en Endodoncia Universidad Javeriana Especialista en Evaluacin Educativa U.S.T.A Magster en Evaluacin en Educacin U.S.T.A
Profesor Asociado Universidad Nacional de Colombia jocortest@unal.edu.co
Director Cientfico Instituto Colombiano de Endodoncia (www.incoendo.com) incoendo@gmail.com BOGOTA, Noviembre - 2009 Email: jocortest@unal.edu.co jocortestorres@hotmail.com
El punto de vista y las opiniones expresadas, son del autor y no necesariamente representan una mejor prctica o el punto de vista de la Universidad Nacional de Colombia. El autor ha hecho un gran esfuerzo para asegurar la correcta informacin contenida en este libro, as como los conceptos emitidos argumentados y soportados cientficamente y no solo es la experiencia clnica y mucho menos en resultados de tipo anecdtico. No obstante se recomienda a los lectores, revisar frecuentemente publicaciones recientes. La evaluacin integrada de este libro se desarrolla cientficamente e incluye instrumentos a travs de los tems que incluye el consentimiento informado, el procedimiento como tal, as como los criterios para la evaluacin de xitos y fracasos. Esto asegura que los resultados sean objetivos y no subjetivos, siendo ms consistente con la perspectiva de la expericia.
Cortes-Torres JO: Lineamientos de evaluacin en Endodoncia. Instituto Colombiano de Endodoncia. Bogot Colombia 2009
Jorge Orlando Corts Torres

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Lineamientos para Evaluacin en Endodoncia Convencional
Cortes-Torres JO: Lineamientos de evaluacin en Endodoncia. Instituto Colombiano de Endodoncia. Bogot Colombia 2009
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Editorial
Ha sido muy honroso para m recibir la invitacin de mi maestro, colega y amigo, Dr. Jorge Orlando Corts Torres, a la presentacin de su nuevo libro, Lineamientos para Evaluacin de Endodoncia Convencional. El Dr. Jorge Orlando Corts Torres, Maestro de innumerables generaciones de Endodoncistas en nuestro pas, y al que tambin tuve el privilegio tenerlo como mi profesor hace algunos aos en mi formacin como Especialista en Endodoncia, ha plasmado en este nuevo libro, temas de suma importancia para la formacin bsica del Endodoncista, del Odontlogo integral pero tambin de los pacientes o aquel a quien le llegue a sus manos este nueva propuesta actualizada y cientfica de la ciencia Endodontica. Su definicin, sus diagnsticos, las posibilidades de tratamiento, con los riesgos y beneficios que este implica , as como la necesidad posterior de la restauracin de la pieza dentaria , el control y seguimiento. La conciencia cientfica y la experiencia clnica por mas de 25 aos del Dr. Jorge Orlando Corts, contribuye una vez mas para que las investigaciones tengan de manera decisiva un lugar privilegiado en la obra y redunde hacia unos procedimientos clnicos soportados, evidenciados y de xito. Esta obra esta redactada en un lenguaje claro, preciso y comprensible para todos, sus captulos estn presentados con una didctica muy bien estructurada y abarca los conocimientos actuales abarcando con suma maestra los progresos y la evolucin de la Endodoncia. Nos deja la obra, sumada a las anteriores del autor el ejemplo de la seriedad, tica, conocimiento y honestidad que siempre lo acompaan. Los Endodoncistas y los que amamos la Endodoncia nos sentimos complacidos por este aporte literario.
Martha Liliana Rincn Rodrguez Odontloga Especialista en Endodoncia Decana - Facultad de Odontologia - Universidad Santo Toms Presidente de la Asociacin Colombiana de Facultades de Odontologia ACFO
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Prefacio
La presente publicacin que lleva por ttulo Lineamientos para Evaluacin de Endodoncia Convencional" se constituye en un ejemplar de alto nivel acadmico que contiene informacin detallada y con amplio soporte cientfico, sobre cada uno de los temas tratados y los conceptos emitidos. Se aborda en primera instancia el consentimiento informado, para proseguir con los lineamientos generales que implica el procedimiento de endodoncia convencional, culminando con las guas para la evaluacin; tpicos de gran importancia para la prctica de la odontologa privada e institucional y que propenden por un manejo equilibrado y racional de la profesin. Encontramos una publicacin original, fundamentada en los conocimientos y la experiencia de ms de 25 aos en la prctica clnica, docente e investigativa del autor, con una revisin bibliogrfica amplia y enriquecida de casos clnicos que facilitan su comprensin. Esta publicacin, aborda temas obligatorios en la actualidad para la prctica de la Odontologa, constituyndose en un aporte valioso en la aplicacin del conocimiento cientfico y proporcionando elementos organizados de manera sistemtica y estratgica, que se son tiles tanto para el estudiante como para el profesional de la salud, elementos que coadyuvan en el mejoramiento y la excelencia del talento humano y que benefician a la sociedad con una mejor calidad en la prestacin de los servicios de salud. No obstante estar dirigida la presente publicacin a estudiantes y profesionales de la salud, su formato y redaccin pueden ser abordados y comprendidos fcilmente por los pacientes y por las personas ajenas a la profesin. De manera expedita se cumple el propsito de aplicacin del conocimiento cientfico a la prctica clnica establecindose diferencias claras entre lo clnico y lo acadmico. Finalmente, el presente estudio es un compendio juicioso, ilustrativo y prctico que se constituye en una herramienta de obligatoria lectura.
Mara Constanza Contreras Gmez Abogada Secretaria Tribunal Seccional de Etica Odontolgica de Cundinamarca
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Dedicado al Dr. Benjamn Herazo Acua Por sus enseanzas y ejemplo Estaremos siempre agradecidos
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Corts-Torres JO: Evaluacin de la Endodoncia Convencional
CONTENIDO
Editorial Prefacio 1. Introduccin 2. Consentimiento informado 2.1 Definicin de Endodoncia 2.2 Ciudad y fecha 2.3 Nivel de riesgo (Diagnstico sistmico) 2.4 Alerta(s) mdica(s) 2.5 Diagnstico(s) 2.6 Etiologa(s) 2.7 Tratamiento local 2.8 Tratamiento sistmico 2.9 Pronstico del tratamiento endodntico 2.10 Nivel de complejidad 2.11 Tratamientos alternos 2.12 Riesgos por no realizarse el tratamiento 2.13 Beneficios por el tratamiento 2.14 Riesgos del tratamiento 2.15 Riesgos por no realizar la restauracin 2.16 Control y seguimiento 2.17 Presupuesto 3. Procedimiento Material e instrumental bsico Material e instrumental especfico 4. Criterios de evaluacin de xtios y fracasos Strindberg L.Z., 1956 rstavik D., Kerekes K., Eriksen H.M. (1985) Gutman J.(1992) Instituto Colombiano de Endodoncia (2002) Sociedad Europea de Endodoncia (2006) Modificacin de los criterios de Strindberg por: Peters LB an Wesselink PR, (2002) Molader et al (2007), Conner DA et al, 2007; y Siqueira, JF., Ras IN., (2008). 5. Criterios de evaluacin del procedimiento Bibliografa
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1. Introduccin
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En un mundo que avanza rpidamente y cada vez ms sistemtico, sistematizado y especializado, es necesario la actualizacin permanente debido a que este contexto exige cada da ser menos retrico y ms puntual o prctico. Un mundo que debe evolucionar de la simbologa como lo representa la carta dental y el odontograma; de las convenciones, smbolos, colores; de la descripcin detallada con palabras que en tiempos atrs era imprescindible, a la prueba documental moderna representada en imgenes diagnsticas fotogrficas, radiogrficas, tomografa, video, en los diferentes formatos para un mejor ejercicio del clnico en la Odontologa actual (Figura 1). Sin embargo, la tcnica de la radiografa periapical sigue siendo la primera eleccin y manejada correctamente permite un eleveado nivel de certeza.
Figura 1. (b) Se identifica una lesin apical en el diente 21
Figura 1. (a) Imgenes en 3D. Note algun cambio en el pice del diente 21 15
Figura 1. (c) La imagen convencional de la izquierda, permite la lectura de los tejidos periapicales del diente 21. La imagen de la derecha con angulacin, permite identificar (flecha) la lesin periapical del diente 21.
Lineamientos de Evaluacin en Endodoncia Convencional
Por otro lado, es necesario que instructores, profesores y maestros tengamos muy claro el concepto de diferenciar lo acadmico de lo clnico; lo importante que es el marco terico, pero tambin la necesidad de puntualizar lo clnico aplicable, aquello que cubre a la mayora de la poblacin. Desde luego, que resultados anecdticos y el reportes pueden ser de utilidad para aquellos casos clnicos que no encuadran en esa inmensa mayora. Lo acadmico incluye un marco terico que le da al profesional el soporte o argumento cientfico para el diagnstico, tratamiento, pronstico de las diferentes lesiones que afectan el rea especfica de estudio. Sin embargo, dicha conducta teraputica no debe ser fundamentada solo en la opinin de experto como era lo usual hasta la dcada de los 90s. Strindberg L.Z. en 1956 fue el primer investigador en sostener la idea que los testimonios no eran suficiente evidencia para el tratamiento de los pacientes e indic la necesidad de estudios usando cohortes, estadsticas, etc... Desde los aos noventas, ha habido un cambio de paradigma hacia la medicina basada en la evidencia. El Centro para la Medicina Basada en la Evidencia (www.cebm.net) es una organizacin que provee el criterio que constituye la investigacin con base en la evidencia. Como en Medicina, la Odontologa ha cambiado a este nuevo pensamiento (Paik S, Sechrist C, Torabinejad M., 2004). Tal como lo han citado Paik S. et al (2004), la ADA define la Dentistera Basada en la Evidencia (EBD) como un acercamiento al cuidado de la salud oral que requiere la integracin juiciosa de valoraciones sistemticas de evidencia cientfica clnica relevante, relacionando al paciente, la historia de la condicin mdica y oral, con la especializacin clnica del clnico y el tratamiento que el paciente necesita y preferencias.
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El proceso de EBD consiste en cuatro pasos. El primer paso es la formulacin de una pregunta relacionada a una aplicacin clnica especfica. Las preguntas clnicas bienformuladas normalmente contienen cuatro elementos (PICO): - P: El paciente o el problema, - I: La intervencin, - C: La comparacin de la intervencin con los tratamientos alternativos, y - O: El resultado del tratamiento. Este proceso le permitir al investigador o clnico encontrar la mejor evidencia y pruebar la efectividad de diferentes procedimientos o protocolos de manejo disponibles relacionados al tratamiento del paciente, siendo la actualizacin para el clnico un hecho que ha promovido y facilitado el Instituto Colombiano de Endodoncia. Otra tendencia de actualidad son las guas de atencin o guas de manejo clnico, que aunque representan el nivel ms bajo en la Dentistera Basada en la Evidencia (EBD) son realizadas por investigadores y clnicos experimentados, y deben representar la mejor evidencia actual, con soporte en investigacin de la literatura y en opinin profesional. Entre lo ms reconocido y reciente se encuentran los lineamientos de la European Society of Endodontology (2006), los de la Asociacin Internacional de Trauma Dental (IADT) (2001, 2007) y localmente la revista D.I.T.E., nosotros publicamos guas para el manejo de la patologa pulpar en dos volmenes (2003). Se debe sealar, que no son protocolos, puesto que un protocolo es o debe ser inmodificable. Esto es vlido para diferentes condiciones y procedimientos, ms no para el diagnstico y tratamiento de las diferentes lesiones que afectan al cuerpo humano. Un ejemplo de protocolo sera el empleado para la desinfeccin y esterilizacin de instrumentos; no se esteriliza y luego se desinfecta.
Sin embargo, en un absceso apical agudo, durante la atencin de urgencia, el clnico podr drenar y luego realizar la instrumentacin qumico-mecnica del conducto o al contrario. Adems, en ciertas condiciones clnicas no es posible la instrumentacin porque no tiene acceso a los conductos (ncleo colado canales calcificados), sin embargo, en otros casos, aunque tenga un ncleo y una corona es factible removerlos y hacer el procedimiento local de erradicacin de la infeccin del canal radicular con esquemas qumico-mecnicos. Las guas son lineamientos generales, que usualmente no incluyen tcnicas y como su nombre lo indica, pueden ser modificadas segn el caso clnico a criterio del profesional; decisin que se toma antes, y en algunos casos durante el tratamiento o procedimiento especfico como es el caso al diagnosticar una fisura o fractura de la raz detectada solo despus de una eficaz limpieza qumico-mecnica del canal (Fig. 2) o al levantar un colgajo (ciruga exploratoria o diagnstica). Tambin puede ocurrir en casos de variaciones en la anatoma dental. Como es obvio y de acuerdo con la Asociacin Internacional de Trauma Dentoalveolar, el uso de los lineamientos generales
Internacionales no garantizan resultados favorables, pero usando los procedimientos recomendados pueden maximizar las posibilidades de xitos. Durante la formacin profesional se debe dar el conocimiento para que el futuro clnico pueda puntualizar antes que nada el nivel de complejidad. Es decir, identificar lo que puede ser tratado por el general y aquello que definitivamente debe ser manejado por el especialista. Poder definir esta condicin es pertinente de un profesional capacitado y responsable. Saber hasta donde puede llegar; identificar que se le puede complicar y cul sera el manejo apropiado. El presente formato pre-establecido /especializado permite ahorrar tiempo y omitir detalles, presentado en una forma sistemtica de fcil comprensin. El uso del formato no significa mala preparacin del profesional; por el contrario indica planificacin, responsabilidad y compromiso. La presentacin en formato de tabla es ms gil y pedaggica tanto para el paciente como para el clnico. La mayora de lesiones de origen Endodntico, pueden ser manejadas en consultorio, sin embargo, otras deben ser tratadas a nivel hospitalario como por ejemplo celulitis facial, osteomielitis y procedimientos quirrgicos en pacientes de alto riesgo. El presente documento pretende organizar y presentar en forma sistemtica los elementos que debe incluir el consentimiento informado, en este caso especializado para uno de los procedimientos ms comunes en la prctica de la odontologa: El tratamiento convencional de conductos. El propsito de presentar estos documentosformularios pre-establecidos, es proveer herramientas al paciente y al clnico en forma sencilla y puntual sobre el conocimiento bsico sobre el tema del tratamiento convencional de conductos incluyendo los puntos requeridos por la Ley.
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Figura 2. Segundo premolar maxilar derecho. (a) Ncleo colado cementado. (b) despus de remover el ncleo y limpieza qumico-mecnica.
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2. Consentimiento informado
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En la enciclopedia, (es.wikipedia.org/wiki) se informa que el consentimiento informado es el procedimiento mdico formal cuyo objetivo es aplicar el principio de autonoma del paciente. Debe reunir al menos tres requisitos que son: Voluntariedad: Los sujetos deben decidir libremente someterse a un tratamiento o participar en un estudio sin que haya persuasin, manipulacin ni coercin. El carcter voluntario del consentimiento es vulnerado cuando es solicitado por personas en posicin de autoridad o no se ofrece un tiempo suficiente al paciente para reflexionar, consultar o decidir. Informacin: Debe ser comprensible y debe incluir el objetivo del tratamiento o del estudio, su procedimiento, los beneficios y riesgos potenciales y la posibilidad de rechazar el tratamiento o estudio una vez iniciado en cualquier momento, sin que ello le pueda perjudicar en otros tratamientos. Comprensin: Es la capacidad de comprender que tiene el paciente que recibe la informacin.
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Lmites del consentimiento informado El paciente tiene derecho a no ser informado si as lo expresa previamente. En caso de riesgo para la salud pblica, se admite la ausencia del consentimiento informado para el internamiento, cuarentena u hospitalizacin del paciente. En caso de riesgo inmediato grave para la integridad fsica o psquica del paciente, el consentimiento puede obviarse. En caso de pacientes menores de edad o de incapacidad del paciente legalmente reconocida, fsica o mental, se admite que el consentimiento informado se ha pedido a su representante legal, que ser generalmente el familiar ms prximo. En caso de riesgo grave para la salud pblica o la vida del paciente el consentimiento del representante legal slo se tendr en cuenta. El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento.
Una serie de caractersticas o requisitos incluyen los exigidos por la Secretara Distrital de Salud (2008): 1. Debe ser previo a la realizacin de procedimientos clnicos o a las actuaciones de los prestadores de servicios de salud. 2. Tener registrado claramente el procedimiento a realizar, sus ventajas, riesgos y/o las complicaciones reales o potenciales que se pueden derivar del mismo y los cuidados que debe tener el paciente posterior al procedimiento. 3. Firmado por el paciente, padres o representantes legales en caso de tratarse de menores de edad o con patologas o limitaciones que le impidan discernir con plena conciencia o raciocinio. 4. Firmado por el prestador de los servicios que realizar el o los procedimientos descritos en el documento relacionado. 5. Obligatorio para los procedimientos e intervenciones en todos los niveles de complejidad. Es decir, obligatorio para todo. El consentimiento informado, es un documento anexo, nico que no forma parte del documento de la historia clnica, de ingreso o de evolucin. Adems, no debe incluir: - Autorizaciones abiertas al profesional para realizar procedimientos no informados especficamente al paciente o su representante - Liberacin anticipada de responsabilidades al profesional tratante - Otras autorizaciones no relacionadas con el o los procedimientos que se van a realizar - Compromisos econmicos sobre honorarios y pagos al profesional o IPS. Informacin: Dicho documento anexo a la historia clnica debe incluir diez y siete (17) puntos mnimos que deben conocer el profesional y el paciente/representante (Tabla 1).
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2.1 Definicin de Endodoncia Endodoncia se puede definir desde tres pticas diferentes. Para el profesional de la salud, se define como el rea de la Odontologa que se encarga del estudio de la morfologa, estructura y funcin dental; fisiopatologa endodntica y perirradicular, as como del diagnstico prevencin, tratamiento de las patologas pulpares y perirradiculares y de la rehabilitacin de las alteraciones causadas por dichas patologas. Desde una perspectiva clnica, Endodoncia se defina como el rea de la salud que se encarga del diagnstico, pronstico, tratamiento del dolor y la infeccin originada de la cavidad pulpar y los tejidos perirradiculares de los dientes. Desde la perspectiva intra-colegas, Endodoncia es controversia; as lo indican publicaciones serias que admiten la diversidad de conceptos (Bergenholtz G.; Spngberg L., 2004). Desde la perspectiva social, Endodoncia es la nica solucin inteligente para salvar los dientes, como lo mencionaba el Dr. Louis Grossman.
2.2 Ciudad y fecha Todo documento debe incorporar la ubicacin geogrfica y la fecha de realizado. Es recomendable escribir en el siguiente orden: da, mes, ao; en caso contrario escribir completo: Enero 07 de 2009.
2.3 Nivel de riesgo El nivel de riesgo es un diagnstico de la condicin sistmica, el cual debe conocer el profesional y el paciente. Usualmente, el paciente conoce su problema y el profesional lo ubica en la categora correspondiente (bajo, medio, alto).
Tabla 1 Componentes del consentimiento informado 2.1 Definicin rea de la odontologa que estudia, diagnstica y trata el dolor, la infeccin dental, dentoalveolar y por lo tanto, es la nica solucin inteligente para salvar los dientes. 2.2 Ciudad Fecha 2.3 Nivel de riesgo Bajo Medio Alto (Dx Sistmico) 2.4 Alerta mdica 2.5 Diagnstico (s) Lesiones pulpares Lesiones perirradiculares Lesiones Endoperiodontales 2.6 2.7 2.8 2.9 Etiologa(s) Tratamiento local Tratamiento sistmico Pronstico Microbiana Esquema de limpieza qumicomecnica Anti-microbianos Tratamiento de conductos en dientes sin lesin apical 92-98 % Conductos en canales calcificados sin lesin apical 97.9 % Bajo Anteriores-bicspides Anatoma normal Sin lesin apical 1. Tratamiento convencional 4. Retratamiento quirrgico 7. Exodoncia-Implante 10. Sumersin radicular Dolor de origen dental Infeccin dentoalveolar Esttica y/o funcionalidad Conservacin de la salud oral sin patologas ni mutilaciones Propios del procedimiento Locales Generales Fractura del diente 12 meses Convencional Fsica (traumtica) Esquema de medicacin intracanal Anti-inflamatorios Tratamiento de conductos en dientes con lesin apical 74-86 % Conductos en canales calcificados con lesin apical 62.5 % Medio Molares (rectos-amplios) Coronas completas Variaciones anatmicas Lesiones apicales pequeas Qumica Nmero de citas programadas Analgsicos Re-tratamiento convencional de conductos Global 69.03 %; Diente tratado endodntico y permanencia funcional 97 % Alto Molares (curvos-atrsicos) Re-Tratamiento Canal con morfologa alterada Lesiones apicales /grandes Errores de procedimiento 3. Ciruga perirradicular 6. Exodoncia-Autotrasplante 9. Exodoncia-Prtesis removible
2.10
Nivel de complejidad
2.11
Tratamientos alternos
2.12 2.13 2.14 2.15 2.16 2.17
Riesgos de no realizarse el tratamiento Beneficios por el tratamiento Riesgos del tratamiento Riesgos por no realizar la restauracin Controles Presupuesto
2. Re-tratamiento convencional 5. Exodoncia-Reimplante 8. Exodoncia-Prtesis fija 11. Exodoncia Prdida del diente por caries/fractura Muerte Patologa periapical-perirradicular de los maxilares (quistes-Infecciones) Prevencin de complicaciones Funcin y esttica mayores. P.e. osteomiletitis Riesgos del paciente Riesgos del profesional Bajo Medio Accidentes de procedimiento Alto Errores de procedimiento Contaminacin por prdida del Prdida del diente por caries cemento temporal Prdida de espacio para la futura restauracin 24 meses 48 meses (4 aos) Altamente contaminado Re-tratamiento Firma del profesional
Firma del paciente / Responsable
2.4 Alerta(s) mdica(s) La alerta mdica no representa un riesgo directo, pero s una alerta.
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Los tpicos ejemplos lo representan las alergias p.e. alergia a la penicilina, gastritis, luxaciones de mandbula y el paciente medicado (p.e., anticoagulantes anticonvulsivantes).
2.5 Diagnstico(s) La problemtica del medio ha llevado a que los profesionales y las instituciones solo diagnostican la condicin de patologa pulpar o periapical/perirradicular. Sin embargo, se parte del hecho, que un diente puede tener varios diagnsticos. As mismo, cada raz pude tener un diagnstico diferente. Evitar la visin en tnel al diagnosticar nicamente la condicin de la patologa pulparperiapical-perirradicular permitir una mejor comprensin y tratamiento integral del paciente.
Desde un contexto integral, un nico diente candidato para tratamiento de endodoncia convencional o endodoncia quirrgica podr tener diagnsticos de patologa, alteraciones de desarrollo, errores de procedimiento y/o accidentes de procedimiento. No obstante, como el presente documento, est dirigido al estudiante, profesional y paciente, se definen tres grandes reas (Tabla 2): Lesiones pulpares Lesiones perirradiculares Lesiones Endoperiodontales
Tabla 2 Diagnsticos mnimos para dientes comprometidos endodnticamente 5. Diagnstico (s) Lesiones pulpares Lesiones perirradiculares
Lesiones Endoperio
2.6 Etiologa(s) Uno de los puntos ms relevantes para planificar el tratamiento es la etiologa. Pues si no se conoce, la etiologa, el plan de tratamiento puede estar mal dirigido. La mayora de historias clnicas y profesionales no le dan la importancia merecida. El resultado es que el clnico no tiene claro cual es la causa del fracaso y la mayora de veces lo trata de asociar y buscar la respuesta en el aspecto radiogrfico de la obturacin (est corto o est pasado) o falta condensacin en la obturacin.
En el libro que he publicado Lesiones Periapicales/Perirradiculares su enfoque es desde la etiologa (Corts-Torres J.O., 2007). As por ejemplo, si la etiologa del absceso periapical crnico es por infeccin extrarradicular, el tratamiento local por endodoncia convencional no es suficiente y el caso debe incluir un procedimiento quirrgico y teraputica sistmica de apoyo. En la tabla 3, se han colocado las ms frecuentes, y el clnico podr especificar la (s) etiologa (s) probable (s) y ser especfico si lo desea. Otras etiologas como inmunolgica o desconocida debern ser anotadas con la observacin respectiva. Tambin se conoce que puede haber ms de una etiologa, y cuando esto ocurre, el pronstico disminuye, dado que la agresin se potencializa.
La mayora de veces lo trata de asociar y buscar la respuesta en el aspecto radiogrfico de la obturacin (est corto o est pasado o falta condensacin en la obturacin).
Tabla 3 Etiologa(s) de las lesiones periapicales/perirradiculares 6. Etiologa(s) Microbiana Fsica (traumtica)
Qumica
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2.7 Tratamiento local La meta mxima del tratamiento endodntico es prevenir o sanar la periodontitis apical (Orstavik D, Pitt Ford TR.., 2008), con normalidad clnica y radiogrfica. En general, los tratamientos de las diferentes entidades que afectan al ser humano se agrupan en tres reas: tratamiento local, sistmico, psicolgico.
El tratamiento psicolgico no est incluido debido a que usualmente no se utiliza para este tipo de lesiones. Sin embargo, si lo necesitara (interconsulta con psicologa-psiquiatra), se hara la anotacin respectiva. Los tres aspectos que son ms importantes en el tratamiento del canal radicular son: El esquema de limpieza qumico-mecnica, el esquema de medicacin intracanal y el nmero de citas que tomar dicho procedimiento (tabla 4).
Tabla 4 Tratamiento de las lesiones periapicales/perirradiculares 2.7 Tratamiento local Esquema de limpieza qumico- Esquema de medicacin mecnica intracanal
Nmero de citas programadas
2.8 Tratamiento sistmico El tratamiento sistmico en lesiones periapicales/perirradiculares, dependiendo del caso clnico, puede ser nicamente local, nicamente sistmico o los dos esquemas pueden ser requeridos.
En la tabla 5, se presentan los tres grupos de medicamentos ms utilizados para este tipo de lesiones. Como es lgico, en caso de necesitar otro tipo de medicamento, se realizar la anotacin respectiva.
Tabla 5 Tratamiento de las lesiones periapicales/perirradiculares 2.8 Tratamiento sistmico Anti-microbianos Anti-inflamatorios
Analgsicos
2.9 Pronstico Las posibilidades de xito o fracaso deben quedar muy bien establecidas. No es conveniente crearle falsas expectativas al paciente, el cual debe comprender que las lesiones periapicales/perirradiculares constituyen una enfermedad principalmente infecciosa. Parece que pocos estudios de alto nivel han sido publicados en las pasadas cuatro dcadas relacionados con el xito y fracaso de la terapia
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no quirrgica del canal radicular (Torabinejad M. y col., 2005). En la tabla 6, se presentan las variables ms frecuentes del tratamiento de conductos y las posibilidades de xito de acuerdo a estudios serios.
Tabla 6 Pronstico del tratamiento endododntico 2.9 Pronstico Tratamiento de conductos en dientes sin lesin apical 92-98 % (Friedman S, Mor C., 2004) Conductos en canales calcificados sin lesin apical 97.9 % (kerblom A.; Hasselgren G., 1988)
Tratamiento de conductos en dientes con lesin apical 74-86 % (Friedman S, Mor C., 2004) Conductos en canales calcificados con lesin apical 62.5 % (kerblom A.; Hasselgren G., 1988)
Re-tratamiento convencional de conductos Global 69.03 %; (Gorni FG, Gagliani MM. 2004) Diente tratado endodntico y permanencia funcional 97 % (Salehrabi R.; Rotstein I., 2004)
Tratamiento de conductos en dientes con y sin lesin apical: Con base en estudios universitarios que investigan los resultados de tratamientos endodnticos realizados en ambientes clnicos controlados han demostrado tasas de xito alrededor del 90%-95% (Strindberg LZ., 1956; Kerekes K, Tronstad L., 1979; Sjgren U, Hagglund B, Sundqvist G, Wing K., 1990). Con base en los estudios disponibles que ofrecen el mejor nivel de evidencia, aparece que 92% a 98% de los dientes sin lesiones periapicales permanecen libres de enfermedad despus de la terapia del canal radicular, mientras que en dientes con lesiones apicales mostraron 74% a 86% de sanacin completa despus del tratamiento inicial o re-tratamiento (Friedman S, Mor C., 2004). Re-tratamiento de conductos: En retratamiento, de acuerdo con el estudio de niveles de evidencia (Paik S, Sechrist C, Torabinejad M., 2004), el trabajo de Gorni y Gagliani (2004) es clasificado en nivel 2 (estudio de cohorte) de alta calidad. Ellos clasificaron las diferentes situaciones clnicas encontradas en casos de retratamiento y las relacionaron con los resultados despus de un perodo de observacin de 24 meses. Un total de 425 pacientes (542 dientes), fueron consecutivamente admitidos. Molares (254), premolares (107) y (91) dientes anteriores uni-radiculares, fueron divididos en dos categoras: Dientes con anatoma modificada por previo tratamiento endodncico (morfologa del canal
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alterada) y dientes en los cuales no tenan cambios significativos anatmicos durante el tratamiento endodncico (morfologa del canal radicular respetada). Sus resultados indicaron que aunque el xito global fue de 69.03%, el grupo donde la morfologa del canal radicular fue respetada el xito fue del 86.8%, mientras que el grupo con morfologa alterada del canal radicular solo del 47% (Mann-Whitney U test p < 0.0001). Tratamiento de conductos en dientes con canales calcificados u obliterados con y sin lesin apical: Al revisar el pronstico del tratamiento de conductos obliterados, nos encontramos ante una sorprendente elevada tasa de xitos. kerblom A. y Hasselgren G. (1988) evaluaron 2.742 pacientes adultos tratados durante un perodo de 10 aos. Entre los criterios para la evaluacin incluyeron que el conducto radicular no fuese patente por ms de un tercio de la longitud de la raz, y que el lumen del canal radicular no fuera visible en la radiografa apical a la porcin instrumentada. Un total de 64 conductos radiculares obliterados de 51 pacientes fueron estudiados clnica y radiogrficamente. Sus resultados mostraron xito en el 89% y fracasos en el 11 %. Los hallazgos indicaron que el 97.7% fueron xito cuando el contorno del ligamento periodontal se encontraba intacto antes del tratamiento. Cuando zona radiolcida estuvo presente, se logr un xito del 62.5% (Tabla 7).
Tabla 7 xitos y fracasos en tratamiento de conductos obliterados con y sin lesin apical kerblom A. y Hasselgren G.,1988 Con lesin Sin lesin xito 10 62.5 % 47 97.9 % Fracaso 6 37.5 % 1 2.1 % Total 16 100 % 48 100 %
Total 57 7 64 89 % 11 % 100 %
Permanencia funcional del diente con tratamiento de conductos: En un estudio de ms de 1.4 millones de casos mostraron que cerca del 91 al 97% de dientes tratados endodnticamente permanecen funcionales por arriba de 8- aos de seguimiento (Friedman S, Mor C., 2004). . 2.10 Nivel de complejidad Es importante que el paciente y clnico comprendan el nivel de complejidad para tomar las medidas preventivas convenientes. Tres niveles de complejidad permite categorizar en forma prctica: bajo medio y alto (Tabla 8).
Se parte del hecho que el nivel bajo podra ser manejado por el clnico general, el medio por un clnico general experimentado (5 aos de experiencia) y el nivel alto por el especialista. En la tabla 8, se presentan las condiciones clnicas ms frecuentes que se incluyen en el consentimiento informado. Sin embargo, algunos casos especiales como diagnsticos difciles, celulitis oral, facial, trauma dentoalveolar, deben ser manejados por el especialista puesto que se consideran de alto nivel de complejidad.
Tabla 8 Categoras de acuerdo al nivel de complejidad Bajo: 2.10 Nivel de complejidad Clnico general Anteriores-bicspides Anatoma normal Sin lesin apical
Medio: Clnico general experimentado Molares (rectos-amplios) Coronas completas Variaciones anatmicas Lesiones apicales pequeas
Alto: Especialista Molares (curvos-atrsicos) Re-Tratamiento Canal con morfologa alterada Lesiones apicales grandes Errores de procedimiento
2.11 Tratamientos alternos Es un derecho del paciente/apoderado conocer todas las alternativas de tratamientos los cuales se presentan en orden de prioridades en la tabla 9.
Tratamientos alternos en Orden de prioridades
Tabla 9 Tratamientos en orden de prioridad secuencial para las lesiones periapicales de origen endodntico 2.11 Tratamientos alternos 1. Tratamiento convencional 4. Retratamiento quirrgico 7. Exodoncia-Implante 10. Sumersin radicular 2. Re-tratamiento convencional 5. Exodoncia-Reimplante 8. Exodoncia-Prtesis fija 11. Exodoncia 3. Ciruga perirradicular 6. Exodoncia-Autotrasplante 9. Exodoncia-Prtesis removible
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2.12 Riesgos Consecuencias realizarse el tratamiento
por
no
proceso patognico a lesiones periapicales/perirradiculares principalmente etiologa microbiana (Tabla 10). Desde el caso asintomtico de una lesin crnica, pasando por la aparicin de los signos y sntomas caractersticos de la infeccin odontognica dentoalveolar hasta la muerte del paciente.
La educacin del paciente sobre el tema es otra de las funciones del clnico. El paciente pregunta: Qu pasa si no me hago el tratamiento? El paciente debe conocer y ser conciente de la magnitud del problema; lo que implica el no tratar un diente con indicacin del tratamiento convencional de conductos, bien sea por lesiones pulpares que de no ser tratadas continan en su
Tabla 10 Riesgos y consecuencias por no realizar el tratamiento endodntico en caso de lesiones pulpares/perirradiculares 2.12 Riesgos/consecuencias Dolor de origen dental Prdida del diente por fractura Muerte de no realizarse el Infeccin dentoalveolar Prdida del diente por caries tratamiento Esttica y/o funcionalidad Patologa periapical-perirradicular de los maxilares (quistes-Infecciones) (Figura 3).
2.13 Beneficios por el tratamiento Cuando el paciente conoce la mejor definicin de Endodoncia la nica solucin inteligente para salvar los dientes, comprende lo relevante que ha sido esta especialidad en la profesin.
Adems, desde el punto de vista preventivo, como se explic en el punto anterior el riesgo que significa el no realizar el tratamiento, deja muy claro los beneficios de la endodoncia (Tabla 11).
Tabla 11 Beneficios al realizar el tratamiento de endodoncia 2.13 Beneficios por el Conservacin de la salud oral Prevencin de complicaciones tratamiento sin patologas ni mutilaciones mayores. P.e. osteomielitis.
Funcin y Esttica
2.14 Riesgos del tratamiento En endodoncia convencional, los riesgos se pueden consolidar en tres grupos (Tabla 12). Riesgos propios del procedimiento (localesgenerales); riesgos del paciente; riesgos del profesional (accidentes de procedimiento en
Colombia llamados eventos adversos errores de procedimiento). Riesgos del procedimiento Riegos del paciente Riesgos del profesional
Tabla 12 Riesgos del tratamiento convencional de conductos Propios del procedimiento 2.14 Riesgos del tratamiento Locales Generales
Riesgos del paciente Bajo Medio Alto
Riesgos del profesional Accidentes de procedimiento Errores de procedimiento
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Riesgos propios del procedimiento Los riesgos tanto generales como locales del tratamiento de conductos son en esencia el dolor, infeccin y contaminacin cruzada la cual se controla con un adecuado programa y proceso de bioseguridad. Cuando se utilizan medicamentos, los riesgos son de acuerdo al medicamento utilizado los cuales deben aparecer en su empaque usualmente como advertencias y contraindicaciones. Otros son muy puntuales en odontologa como ocurre con la anestesia o bloqueo local con diferentes tcnicas y medicamentos. El TCC implica el uso de una amplia variedad de qumicos principalmente soluciones cidas y alcalinas en diferentes concentraciones, as como medicamentos utilizados principalmente para medicacin local entre citas, diversidad de marcas y tipos de gutapercha para la obturacin de los conductos junto con un cemento sellador representando una prctica comnmente aceptada. El uso de medicacin durante el procedimiento (qumico-teraputicos) entre citas adems de producir una respuesta inflamatoria aguda conocida como periodontitits medicamentosa (Corts-Torres JO., 2007- Captulo Periodontitis apical de etiologa por medicamentos), tienen el potencial para producir efectos adversos de diferente magnitud. Generales: Respuesta inmunolgica La inmunopatologa de lesiones periapicales (Corts-Torres JO., 2007), explica en parte dicho fenmeno. Reaccin tipo alrgico a diferentes materiales o medicamentos, que pueden producir respuestas locales y generales. Haikel Y., y colaboradores (2000), reportaron el caso, de un varn de 41 aos de edad, que desarroll un shok anafilctico durante el tratamiento endodncico, causado por el formaldehdo presente en un cemento sellador.
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En cuanto al hipoclorito de sodio, la solucin ms popular usada para la irrigacin de los conductos radiculares, el potencial alrgico ha sido reportado en la literatura mdica y odontolgica (Corts-Torres JO., 2001). Tambin pueden ocurrir otras reacciones inmunolgicas de tipo local como alergia a la tela de caucho y la dermatitis de contacto. Dolor La respuesta inflamatoria local ocasiona dolor molestias o sensibilidad durante y despus de la terapia endodntica, es comn que ocurra, an cuando los procedimientos se hayan realizado bajo procedimientos aceptables estndar (Siqueira JF:, 2003). La magnitud e intensidad depende de muchas variables como lo son los diferentes factores etiolgicos, la condicin local o entorno del caso y la respuesta del paciente. Edema El edema intra y/o extraoral producto de la respuesta inflamatoria puede tambin ocurrir. Esta manifestacin clnica se puede resolver sola o evolucionar a un absceso. Infeccin Un ejemplo prototipo lo representa la agudizacin Exacerbacin o flare-ups. Cuando se tratan conductos infectados, es probable que parte del material que all se encuentra sea llevado a los tejidos periapicales. Hay suficiente evidencia con respecto a que todos los instrumentos y tcnicas para la preparacin de los conductos producen extrusin de detritus medible a los tejidos periapicales (Corts-Torres JO., 2001). Este material ha sido referido como el gusano, el cual es obviamente una siembra de microorganismos en los tejidos periapicales/periradiculares.
La respuesta inflamatoria aguda de etiologa microbiana da como resultado un absceso dentoalveolar de diferente magnitud segn la carga microbiana y la respuesta del husped conocido como agudizacin, exacerbacin o Flare-ups. Riesgos del paciente Como se explic en el numeral 2.3, los riesgos con respecto a la condicin sistmica del paciente usualmente son clasificados en tres categoras: Bajo, medio, alto. Riesgos del Profesional Como seres humanos, est siempre presente la posibilidad del accidente o el error humano. La idea, es buscar mecanismos para disminuir al mximo esta probabilidad. Es claro que son dos aspectos diferentes; uno es el accidente y otro el error de procedimiento. Los dos pueden ocurrir en cualquier etapa del proceso; desde el diagnstico hasta la restauracin final. El ejercicio de la profesin debe incluir tres componentes: Eficacia, eficiencia y seguridad. Eficacia: El reconocimiento de los resultados obtenidos frente a los propsitos del ejercicio profesional (ciencia, arte y tecnologa). Eficiencia: Como la valoracin de la eficacia a travs de los resultados alcanzados con relacin a costos y tiempos razonables, y Seguridad: El desempeo en la aplicacin de instrumentos y tcnicas debidamente controlados, que no ponen en peligro la integridad del paciente, operador y personal auxiliar. Todas las disciplinas implican tres caractersticas en lo que refiere a su prctica clnica. Las posibilidades del error siempre estn presentes en algn grado. Mientras existan factores de riesgo, el riesgo siempre estar
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presente en todos y cada uno de los pasos cientficos (diagnstico, pronstico y plan de tratamiento) y tcnicos (procedimiento): Accidentes de procedimiento (Evento adverso): Los accidentes de procedimiento pueden presentarse en cualquier etapa del tratamiento. Pueden ocurrir accidentes durante el diagnstico, o durante el proceso del tratamiento convencional de conductos. Laceraciones, quemaduras, fracturas de dientes, son algunos de los accidentes que suelen presentarse durante el proceso del tratamiento convencional de conductos. Aunque los reportes son limitados, de la experiencia clnica, el mbito de la docencia y los comentarios de pasillo con los colegas podran enumerarse algunos de ellos, tal vez los ms frecuentes. Procedimientos que implican el uso de herramientas corto punzantes como agujas, piezas de mano de alta y baja velocidad, instrumental puntiagudo, en cualquier momento puede ocurrir el accidente que produce lesin (laceracin, puncin, quemadura) en los diferentes tejidos dentales, orales, faciales y eventualmente en cualquier rea del cuerpo como la puncin en un brazo por ejemplo. Esto ocurre principalmente a la falta de concentracin del profesional como voltear a mirar o intentar hablar y mirar a otro sitio mientras tiene en funcionamiento un instrumento mecanizado o pretende realizar alguna accin con instrumentos corto punzantes. Tambin, los movimientos bruscos de pacientes o personal que se desplaza en el rea de trabajo como personal auxiliar o acompaantes del paciente que puedan empujar al operador. Los factores de riesgo y la prevencin especfica de algunos de los accidentes y errores de procedimientos durante los pasos del tratamiento convencional de conductos son presentados en las tablas 13, y 14.
Tabla 13 Accidentes de procedimiento durante las diferentes etapas del tratamiento convencional de conductos Etapas del tratamiento convencional de conductos Procedimiento Accidente (evento adverso) Factor de riesgo Prevencin 1. Anestesia Puncin Falta de concentracin por Concentracin del diversas razones clnico y auxiliar 2. Erradicacin de Puncin, laceracin, quemadura Jeringas de presin Jeringas de rosca infeccin coronal 3. Cavidad de acceso Perforaciones Coronas completas Concentracin endodncico Variaciones anatmicas Imgenes diagnsticas Calcificacin Ayudas clnicas Mal posicin 4. Aislamiento absoluto Deglucin de grapas Paciente acostado Paciente sentado- grapa anudada con seda dental Fractura del diente Diente socavado Tcnica adecuada Estructura con soporte 5. Desinfeccin de la Quemaduras por qumicos Jeringas de presin Jeringas de rosca corona del diente (H2O2) principalmente 6. Ensanchamiento del Deglucin de instrumentos Paciente acostado Paciente sentado conducto Trabajar sin aislamiento Aislamiento absoluto Fractura de instrumentos Fatiga de metal Instrumento hasta No. (instrumentos viejos). 25 son desechables. Fuerzas excesivas. No utilizar instrumentos Angulo de trabajo. deformados: Uso de instrumentos Enroscados, deformados: desentorchados, Enroscados, desentorchados, doblados. doblados. Movimientos y fuerzas Defecto de fabricacin. controladas Bloqueo del conducto: Tcnicas de impulsin Irrigacin constante Virutas de dentina, restos de Poca irrigacin Re-uso de instrumentos obturacin pequeos Perforaciones Casos de alta complejidad Concentracin Tecnologa Ayudas clnicas 7. Irrigacin Inyeccin del irrigante en los pices abiertos, Irrigacin suave que desinfeccin tejidos periapicales o estructuras reabsorcin-perforaciones permita el retorno. qumico-mecnica anatmicas como el seno Aguja libre, suelta y con maxilar. medida de penetracin en el canal. Quemaduras, irritacin, alergias Jeringas de presin Jeringa de rosca de algn qumico en la mucosa Paso de medicamentos sobre Controlar la salida del oral o en la cara del paciente el la cara del paciente qumico por la aguja 8. Medicacin Sobre-extensin a los tejidos pices abiertos, Medicacin aceptada periapicales reabsorcin-perforaciones para el caso. 9. Obturacin Sobre-obturacin pices abiertos, Seleccin de la tcnica reabsorcin-perforaciones adecuada Fractura vertical Grietas, fisuras Seleccionar la tcnica Races con paredes delgadas adecuada. Fractura de instrumentos Fatiga de instrumentos Revisin peridica 10. Selle temporal Prdida del selle Prdida importante de Usar el material estructura dental adecuado. Pe. Ionmero de vidrio 11. Entre citas Fractura del diente Grietas, fisuras Cementar banda de Cavidad MOD ordotoncia Tipo de alimentacin (man) Advertir al paciente 29
Tabla 14 Errores de procedimiento durante las diferentes etapas del tratamiento convencional de conductos Etapas del tratamiento convencional de conductos Procedimiento Error de procedimiento Factor de riesgo Prevencin Diagnstico Diagnstico errneo, conduce al Diagnsticos difciles Actualizacin tratamiento equivocado Falta de experiencia Referir 1. Anestesia Inyeccin de otro medicamento Concentracin del clnico y Verificacin de lo que personal auxiliar. se inyecta. 2. Erradicacin de No erradicar completamente la Disponibilidad de tiempo Valorar tiempos infeccin coronal infeccin coronal para el tratamiento adecuadamente No es perceptible al clnico Tecnologa de verificacin 3. Cavidad de acceso Exceso: Cavidad muy amplia Conocimiento, experiencia, Adecuado uso de endodncico radiografas herramientas Defecto: Cavidad muy pequea 4. Aislamiento absoluto Filtracin marginal Prtesis fija Selle marginal Reconstruccin previa Cavidades clase II (pre-endodntica) Prdida tejido subgingival 5. Desinfeccin de la El no erradicar la infeccin La condicin humana Educacin continuada corona del diente coronal y desinfectar (aptitud) Tomar conciencia 6. Ensanchamiento del Exceso Exceso de confianza Estudio radiogrfico conducto Tener en cuenta guas Defecto Temor - inseguridad 7. Fase de irrigacin Irrigacin inadecuada Falla en el conocimiento Odontologa basada en actualizado. la evidencia. Fase de medicacin Medicacin inadecuada 9. Obturacin Sobre obturacin-extensin Omitir Rx de verificacin Seleccin de tcnica Obturacin parcial Verificar radiografa 8. Selle temporal Selle inadecuado Destruccin coronal amplia Cementos de ionmero
2.15 Riesgos por no realizar la restauracin El paciente debe ser conciente y reconocer su responsabilidad sobre las tres principales causas de fracaso de los dientes tratados endodnticamente (Tabla 15), debido al hecho de no realizar la pronta restauracin:
Fractura de la estructura dental remanente, contaminacin de los canales obturados principalmente por prdida del selle temporal y La prdida del diente por caries
Tabla 15 Principales causas de fracaso de dientes tratados endodnticamente por no realizar su pronta restauracin 2.15 Riesgos por no realizar Fractura del diente Contaminacin por prdida del Prdida del diente por caries la restauracin cemento temporal
2.16 Control y seguimiento Esta es una responsabilidad del paciente. El hecho de no tratar una patologa a tiempo puede traer consecuencias como se mencion anteriormente en los riesgos por no realizar el tratamiento (Figura 3).
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El odontlogo hace educacin, motivacin, pero la responsabilidad de la visita peridica al odontlogo, especialmente en casos con implicaciones de algun tipo de patologa es del paciente o el responsable (Figura 4).
Aunque la mayora de los fracasos ocurren en un trmino menor a 2 aos (Shah N. 1988; Nobuhara y del Rio, 1993; Siqueira J.F et al., 2008), los controles clnico-radiogrficos deben extenderse en caso de lesiones periapicales / perirradiculares hasta por 48 meses (4 aos). Es importante sealar que el hecho que una lesin disminuya en el tamao durante los primeros 6-12 meses despus de que el tratamiento no significa automticamente que la lesin va a sanar completamente a los perodos de seguimiento ms largos (Ricucci D.; Siqueira JF.; Bate AL.; Pitt Ford T., 2009). De acuerdo con los lineamientos internacionales (European Society of Endodontology, 2006), el tratamiento de canal de raz debe evaluarse por lo menos despus de 1 ao y subsecuentemente como sea requerido.
Los resultados siguientes indican un resultado favorable: Ausencia de dolor, hinchazn y otros sntomas, ningn tracto fistuloso, que haya prdida de funcin y la evidencia radiolgica del espacio del ligamento periodontal normal alrededor de la raz. Si las radiografas revelan que la lesin ha seguido en el mismo tamao o slo ha disminuido en tamao, el resultado es considerado incierto. En esta situacin se aconseja evaluar la lesin ms tiempo hasta que se haya resuelto o por un perodo mnimo de 4 aos.
Perodo mnimo de 4 aos
Figura 3. (a) Radiografa del primer molar mandibular derecho, al cual se le diagnostic lesin periodontal. El paciente es informado de la necesidad de tratamiento.
Figura 3. (b) Radiografa del primer molar mandibular derecho un ao despus pone en evidencia el compromiso endo-periodontal. El pronstico es reservado.
Figura 4. (a) Segundo premolar con caries profunda y lesin periapical
Figura 4. (b) Tratamiento convencional de conductos de buena calidad.
Figura 4. (c) Seguimiento radiogrfico a los 3 meses. La lesin ha aumentado.
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2.17 Presupuesto El presupuesto, no es un formato anexo de control de pagos. Sin embargo, el paciente debe conocer cuanto es el presupuesto para el diagnstico y tratamiento de su enfermedad.
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MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO CONVENCIONAL DE CONDUCTOS 2.1 Definicin: Teniendo en cuenta que Endodoncia se define como la nica solucin inteligente de salvar los dientes y corresponde al rea de la Odontologa que se encarga del diagnstico y tratamiento del dolor y la infeccin de origen dental, Yo __________________________________________ mayor de edad, identificado con cc. N ___________________ y como paciente____ o como responsable del paciente _______________________________________________ identificado con cc. O TI. N _________________ autorizo al Dr.(a) ___________________________________, de profesin Odontlogo, para la realizacin de los procedimientos necesarios para obtener el diagnstico (s), realizar el tratamiento (s) y determinar el pronstico, de las posibles lesin(es) que es mi voluntad valorar y tratar. Soy conciente que el presente consentimiento es de carcter voluntario. Se me ha informado correctamente, lo he comprendido tal como aparece en la tabla siguiente. Adems, soy conciente que est la posibilidad de rechazar el tratamiento o estudio una vez iniciado en cualquier momento. 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 Ciudad Nivel de riesgo (Dx Sistmico) Alerta mdica Diagnstico (s) Etiologa(s) Tratamiento local Tratamiento sistmico Pronstico Fecha Bajo Lesiones pulpares Microbiana Esquema de limpieza qumicomecnica Anti-microbianos Tratamiento de conductos en dientes sin lesin apical 92-98 % Conductos en canales calcificados sin lesin apical 97.9 % Bajo Anteriores-bicspides Anatoma normal Sin lesin apical Medio Lesiones perirradiculares Fsica (traumtica) Esquema de medicacin intracanal Anti-inflamatorios Tratamiento de conductos en dientes con lesin apical 74-86 % Conductos en canales calcificados con lesin apical 62.5 % Medio Molares (rectos-amplios) Coronas completas Variaciones anatmicas Lesiones apicales pequeas Alto Lesiones Endoperiodontales Qumica Nmero de citas Analgsicos Re-tratamiento convencional de conductos Global 69.03 %; Diente tratado endodntico y permanencia funcional 97 % Alto Molares (curvos-atrsicos) Re-Tratamiento Canal con morfologa alterada Lesiones apicales grandes Errores de procedimiento 3. Ciruga perirradicular 6. Exodoncia-Autotrasplante 9. Exodoncia-Prtesis removible
2.10
Nivel de complejidad
2.11
Tratamientos alternos
2.12 2.13 2.14 2.15 2.16 2.17
Riesgos de no realizarse el tratamiento Beneficios por el tratamiento Riesgos del tratamiento Riesgos por no Restaurar el diente Controles Presupuesto
1. Tratamiento convencional 2. Re-tratamiento convencional 4. Retratamiento quirrgico 5. Exodoncia-Reimplante 7. Exodoncia-Implante 8. Exodoncia-Prtesis fija 10. Sumersin radicular 11. Exodoncia Dolor de origen dental Prdida del diente por caries/fractura Muerte Infeccin dentoalveolar Patologa periapical-perirradicular de los Esttica y/o funcionalidad maxilares (quistes-Infecciones) Conservacin de la salud oral sin Prevencin de complicaciones Funcin y esttica patologas ni mutilaciones mayores. P.e. osteomiletitis Propios del procedimiento Riesgos del paciente Riesgos del profesional Locales Bajo Medio Accidentes de procedimiento Generales Alto Errores de procedimiento Fractura del diente Contaminacin por prdida del Prdida del diente por caries cemento temporal Prdida de espacio 12 meses 24 meses 48 meses Convencional Altamente contaminado Re-tratamiento
Firma del paciente / Responsable 33
Firma del profesional
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3. Procedimiento: TCC
_______________________________________________________________________________________________________
Para realizar el tratamiento convencional de conductos (TCC), los equipos e instrumental bsico, de apoyo, as como materiales y medicamentos bsicos son presentados en la tabla 16; se asume que deben estar presentes en
todas las etapas del procedimiento. Los especficos para cada una de ellas se presentan en la tabla 17.
Tabla 16 Material e instrumental bsico para el tratamiento convencional de conductos Instrumental Material/Medicamentos Equipos bsicos Unidad dental Equipo de rayos X Equipo para esterilizacin Vitalmetro elctrico Pieza de mano de alta velocidad Pieza de mano de baja velocidad -micromotor Instrumental bsico Espejo Anestesia en carpules Explorador angulado Algodn en rollos Explorador de conductos Gasa Sonda periodontal Pinza algodonera Radiografas periapicales Cucharilla de Black Eyectores Instrumento de Glick Jeringa carpule Apoyo Dentmetro Hielo de refrigerador o cloruro de etilo (-4oC) Vasos dapen Jeringa con aguja para cargar con agua caliente Esptula para cementos Jeringa con aguja para irrigar conductos Loseta de vidrio Portagujas Mechero Posicionador de radiografas Lupas Computadoras Lmpara para fotocurado Cmara fotogrfica
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Tabla 17 Instrumental y material especfico para cada una de las etapas del tratamiento convencional de conductos Etapas del tratamiento convencional de conductos Procedimiento Instrumental Material/Medicamentos Opcional 0. Diagnstico Hielo de refrigerador o Dixido de Clnico-Radiogrfico carbono cloruro de etilo (-4oC) Jeringa con aguja para cargar con agua caliente Radiografas periapicales 1. Anestesia Jeringa carpule Carpules de anestesia de acuerdo a la Intraindicacin ligamentaria Computarizada 2. Erradicacin de Fresas redondas / troncocnicas / A criterio del infeccin coronal: cilindricas clnico Eliminar caries Fresas transmetlicas 3. Cavidad de acceso Fresas de peeso (1,2,3) Endo-Zecria endodncico Limas de preserie, 1.2 serie Diamendo Reconstruccin prePortabandas / banda metlica endodntica Bandas de ortodoncia Ionomero de vidrio - Resina 4. Aislamiento absoluto Perforador de tela Tela de caucho Oral-Seal Portagrapas Grapas Duralay Temp-bond Arco de young Seda dental Wed-Jets 5. Desinfeccin de la Perxido de Hidrgeno 30% (H2O2), Hipoclorito de corona del diente luego Tintura de Yodo al 10% sodio 5.25 % (Tcnica de Mller AJR,1966) (Clorox) 6. Longitud de trabajo Radiografas periapicales Localizador (conductometra) apical 7. Ensanchamiento del Limas de preserie, 1.2 serie Fresas Peeso conducto Limas NiTi Mecanizados Hipoclorito de sodio 5.25% EDTA 17% Ultrasonido 8. Irrigacin Jeringa de irrigacin para conductos desinfeccin Hipoclorito de sodio5.25% (Clorox) - Agitacin mecnica EDTA 17 % Otros protocolos de irrigacin A criterio del desinfeccin clnico 9. Medicacin Lentulo - Hidrxido de calcio (polvo) Paramonoclorofenol alcanforado Otros protocolos de medicacin A criterio del clnico 10. Obturacin Espaciador A 25 Puntas de papel A criterio del Espaciador A 30 Puntas de gutapercha clnico Espaciador largo MA 57 Cemento sellador Heat Carrier Xilol Esptula de ward Alcohol Condensadores Verificacin de la Radiografas convencionales obturacin Radiografa digital Limpieza de la Xilol cavidad Alcohol 11. Selle temporal Instrumental bsico Eugenolato reforzado A criterio del IRM-Coltosol-Cavit-Ionmero clnico
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4. Criterios de evaluacin
_______________________________________________________________________________________________________ INTRODUCCION
Cuando se revisa la literatura con respecto a los criterios de evaluacin usualmente no es clara y tiende a mezclar dos aspectos que enfrentan al dilema puesto que definitivamente son diferentes. Por ejemplo, un procedimiento realizado sin los lineamientos aceptados internacionalmente puede tener xito clnicoradiogrfico, lo que puede ser un claro ejemplo de resultados anecdticos (figura 5).
As mismo, un procedimiento realizado en forma estricta bajo lineamientos internacionales aceptados, puede que su resultado sea el fracaso clnico-radiogrfico (Figura 6). As pues, casos aparentemente bien obturados presentan lesin apical/perirradicular, mientras que casos con obturacin parcial o aparentemente mal obturados presentan tejidos perirradiculares sanos, es decir son exitosos. Por consiguiente, una cosa son los criterios de evaluacin de xitos o fracasos del tratamiento convencional de conductos y otra los criterios de evaluacin del procedimiento.
Figura 5. Primer molar mandibular izquierdo. Claramente se observa obturacin parcial de los canales con pastacemento. No se aprecia gutapercha. El tratamiento fue realizado 5 aos atrs y no sigue los estndares internacionales. Los tejidos perirradiculares son normales. Observe la claridad de la cortical. El tratamiento fue xito.
Figura 6. Diente 11 con tratamiento convencional de conductos de 5 aos radiogrficamente bueno y restauracin protsica. Sin embargo, presenta lesin apical flecha blanca). El diente 21, radiogrficamente obturacin parcial, presenta normalidad perirradicular.
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Adems, el trmino de fracasos no es el ms adecuado excepto que est mal realizado el procedimiento y el tratamiento. El termino ms adecuado sera persistencia de la enfermedad enfermedad persistente. Por ahora, continuaremos con xitos y fracasos.
1. Strindberg L.Z. (1956): Es sin duda, un clsico el trabajo el de Strindberg L.Z. (1956) donde estableci los aspectos fundamentales clnico-radiogrficos para evaluar xitos y fracasos del tratamiento endodntico (tabla 18). 2. rstavik D., Kerekes K., Eriksen H.M. (1986): Presentaron un sistema en radiografas para determinar un ndice periodontitis apical (PEI), el cual provee una escala de 5 categoras del 1 (sano) al 5 (periodontitis severa con caractersticas de exacerbacin. Su validez esta basada en el uso de referencias radiogrficas de dientes con verificacin del diagnstico histolgico. Los investigadores afirman que el sistema puede ser conveniente para el anlisis de radiografas periapicales en estudios epidemilogicos, ensayos clnicos y en anlisis retrospectivos de resultados del tratamiento endodntico. 3. Gutman J. (1992): Present tres reas: Clnica, radiogrfica e histolgica, cada una de las cuales incluye las categoras de xito, cuestionable y fracaso (tablas 19, 20, 21).
CRITERIOS PARA LA EVALUACIN DE LOS XITOS Y FRACASOS
Cronolgicamente los trabajos ms referenciados han sido: 1. Strindberg L.Z. (1956) 2. rstavik D., Kerekes K., Eriksen H.M. (1985) 3. Gutman J.(1992) 4. Instituto Colombiano de Endodoncia (2002) 5. Sociedad Europea de Endodoncia (2006) 6. Modificacin de los criterios de Strindberg por: Peters LB an Wesselink PR, (2002) Molader et al (2007), Conner DA et al, 2007; y Siqueira, JF., Ras IN., (2008).
Tabla 18 Parmetros para evaluacin de xitos y fracasos segn Strindberg L.Z. (1956) Hallazgos clnicos Hallazgos radiogrficos Persistencia de tractos fistulosos Dolor Aparicin Edema Incremento Cambio de color en el tejido O Persistencia de una lesin perirradicular Supuracin por el surco gingival
Tabla 19 Evaluacin clnica (Gutman J., 1992) xito Cuestionable No sensibilidad a la percusin o a Sintomatologa vaga, espordica y la palpacin. frecuentemente no reproducible. Movilidad normal. Sensacin de presin o llenado. No tractos fistulosos o enfermedad Bajo grado de molestias luego de periodontal. la palpacin, percusin o al morder. Diente funcional. Molestias cuando la lengua es Sin signos de infeccin o edema. aplicada con presin. Sin evidencia de molestias o Sinusitis sobrepuesta con un foco malestar subjetivo. en el diente tratado Necesidad ocasional de analgsicos para aliviar molestias mnimas 38
Fracaso Sntomas subjetivos persistentes. Fstulas o hinchazn recurrente. Molestias predecibles a percusin o palpacin. Evidencia de fractura dental irreparable. Excesiva movilidad o desplazamiento periodontal progresivo. Incapacidad funcional del diente.
Tabla 20 Evaluacin radiogrfica (Gutman J., 1992) xito Cuestionable Espesor normal o ligeramente Incremento del espacio del LP. menor de 1mm del espacio del LP. (mayor de 1mm-menor de 2mm). Eliminacin de rarefacin previa. Rarefaccin estacionaria o ligera evidencia de reparacin. Lmina dura normal en relacin con el diente adyacente. Incremento en la lmina dura en relacin al diente adyacente. No evidencia de reabsorcin. Evidencia de reabsorcin. Obturacin compacta en sus tres dimensiones hasta el CDC. Vacos en la densidad de la Aproximadamente a 1mm del obturacin del SCR, pice anatmico. especialmente en el tercio apical. Extensin del material de obturacin a travs del pice anatmico. Tabla 21 Evaluacin histolgica (Gutman J., 1992) xito Cuestionable Ausencia de inflamacin Presencia de pequea inflamacin. Regeneracin de fibras reas de cemento donde hay periodontales adyacentes o concomitantemente reabsorcin y insertadas dentro del cemento reparacin. sano (Fibras de Sharpey). Falta de organizacin de fibras Reparacin o capa de nuevo periodontales. cemento dentro o a travs del Mnima reparacin sea foramen apical (raro). acompaada de evidente actividad Reparacin sea evidente con osteoclstica osteoblastos sanos alrededor del nuevo hueso formado. No se presenta reabsorcin y reas previas de reabsorcin demuestran aposicin de cemento.
Fracaso Incremento en el espesor del LP (mayor de 2mm) Prdida de continuidad (Prdida de la cortical) Escasez de reparacin sea dentro de una rarefaccin perirradicular o incremento en el tamao. Ausencia de formacin de nueva lmina dura o formacin de significante aumento en la densidad sea del tejido perirradicular.
Fracaso Presencia de infiltrado inflamatorio de moderado a severo. Falta de reparacin sea con concomitante reabsorcin sea alrededor. Reabsorcin activa de cemento sin evidencia de reparacin. Presencia de zonas de necrosis o remanente de tejido extrao. Presencia de tejido de granulacin y posible proliferacin epitelial.
4. Instituto Colombiano de Endodoncia (2002): Present criterios puntuales y sencillos para determinar xitos o fracasos del tratamiento. Al presente los he modificado y ajustado de manera que puedan ser utilizados en una forma muy prctica.
Tres variables son incluidas: xito, cuestionable o fracaso (tabla 22). Los numerales clnicos (4,5) no tienen categora cuestionable. La presencia de edema, fstula o drenaje a travs del surco de origen endodntico son claros signos de fracaso.
Tabla 22 Gua para la evaluacin de xitos y fracasos del tratamiento endodntico Instituto Colombiano de Endodoncia (2002) Parmetros xito Cuestionable/incierto Fracaso 1. Clnicos 1 Dolor espontneo Ausencia - Sensaciones pequeas, Dolor permanente vagas, espordicos. 2 Palpacin Normal - Un poco sensible Sensible muy sensible 3 Percusin, presin Normal - Un poco sensible Sensible muy sensible 4 Edema Ausencia Edema = Fracaso 5 Fstula o drenaje (surco) Ausencia Fstula o drenaje= Fracaso 2. 6 Lesiones Periapicales/ Ausencia - Lesin estacionaria. - Apareci una lesin Radiogrficos Perirradiculares - Lesin pequea difusa - La lesin se agrand 39
1. Criterios de evaluacin clnica
1. Dolor espontneo: El paciente reporta presencia de dolor espontneo en el sitio del diente tratado. Luego de descartar que el origen del dolor sea de otro diente, el dolor severo permanente es evidencia de fracaso, mientras que sensaciones pequeas, vagas, espordicos pueden ser tomadas como cuestionable o incierto. 2. Palpacin: Algo de sensibilidad ocasionalmente, puede ser interpretada como cuestionable o incierto, mientras que la sensibilidad persistente es caracterstico del fracaso. 3. Percusin, presin: Similar a la palpacin, Algo de sensibilidad ocasional a la percusin, presin (morder), puede ser interpretada como cuestionable o incierto, mientras que la sensibilidad persistente es caracterstico del fracaso. 4. Edema: La presencia de edema es caracterstico de fracaso. Este tem no tiene categora de cuestionable o incierto. La presencia de edema es un claro signo clnico del fracaso. 5. Fstula: La presencia de un tracto fistuloso o drenaje a travs del surco de origen endodntico, es decir la sonda penetra hasta el pice o hay una relacin directa con la presencia de una perforacin, es un claro signo clnico del fracaso.
Aunque se tomen otras imgenes con diferentes angulaciones para obtener una idea tridimensional, frecuentemente fallan al momento de proveer informacin detallada de estructuras normales o alteradas tanto de la anatoma interna de los dientes, como de los tejidos de soporte y circundantes (Corts-Torres JO., 2007). Adems de la limitacin propia de la imagen radiogrfica y los errores tcnicos, se suman los errores de interpretacin, an cuando se utilicen ayudas para la visualizacin (manipulacin de tonos de grises, magnificacin de la imagen). En trminos de interpretacin pueden incluirse tres categoras: Uno: Una lesin est presente Dos: Lesin est probablemente presente Tres: Lesin definitivamente no est presente Por consiguiente, el clnico al evaluar debe reconocer que hay lesiones periapicales que no se ven en la radiografa (Fig. 7) y otras imgenes que simulan una lesin periapapical, pero que definitivamente no estn presentes (Fig. 8). Cuando se hable de evaluacin radiogrfica, usualmente (errneamente) se asocia con la obturacin del conducto radicular. Sin embargo, la calidad de obturacin del canal, no debe ser tomada como parmetro para determinar xito o fracaso, aunque se parta del supuesto que dientes mal obturados, fueron dientes mal preparados y/o mal manejados (Figura 5).
2. Criterios de evaluacin radiogrfica
La presencia o ausencia de radiolucencias es usada como criterio para determinar xito o fracaso del tratamiento endodncico. Sin embargo el diagnstico radiogrfico no es completamente real; estudios han mostrado que las radiografas convencionales proveen informacin limitada bi-dimensional.
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La calidad de obturacin del canal, no debe ser tomada como parmetro para determinar xito o fracaso
Se ha demostrado que cuando la apariencia radiogrfica de la obturacin del canal radicular es inaceptable, la filtracin es alta. Adems, cuando la obturacin es radiogrficamente aceptable, la probabilidad de filtracin todava es alta y el fracaso puede ocurrir en ms del 14% de los casos (Kersten HW.et al, 1987; Buckley M; Spngberg L., 1995).
Se ha demostrado que cuando la apariencia radiogrfica de la obturacin del canal radicular es inaceptable, la filtracin es alta.
(a)
(b)
(c)
(d)
Figura 7. (a) Radiografa del canino mandibular derecho, que presenta una lesin supurativa (periodontitis apical secundaria). (b) Fotografa que muestra la fstula (flecha). (c) Exudado purulento a travs del conducto. (d) Magnificacin de la regin apical. No se observa la lesin en la radiografa. (Tomado del libro: Lesiones Periapicales/Perirradiculares Corts-Torres JO., 2007).
(a)
(b)
(c)
Figura 8 (a). Imagen radiolcida difusa compatible con lesin apical del diente 11 (ver flechas). En (b). Magnificacin del rea apical. No es claro el espacio del ligamento periodontal. En (c). Magnificacin con otra angulacin. Note que la imagen se ha desplazado y no permanece pegada al pice de la raz, compatible con agujero nasopalatino. El espacio del ligamento periodontal ahora se observa perfectamente. Las pruebas de sensibilidad positivas confirmaron la salud pulpar del diente 11. (Tomado del libro: Lesiones Periapicales/Perirradiculares Corts-Torres JO., 2007).
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Presencia de la cortical sea Al tomarse como gua de interpretacin para criterio de xito o fracaso la presencia de la cortical con el propsito de determinar si hay o no ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal o descartar una lesin, se debe tener en varias angulaciones dado que al variar la angulacin se puede obtener una mejor informacin de la imagen radiogrfica (Fig. 9 a, b). Una completa y estrechamente adaptada obturacin endodntica: Este hecho resulta en un completo selle (obturacin-pared) de la interfase, ejecutando un mejor selle apical.
Esto es muy importante. Pero tambin la claridad que debe tener el clnico a la pregunta Por qu fracasa un tratamiento de conductos? Es necesario ir a la etiologa de las lesiones para poder direccionar adecuadamente la educacin y el tratamiento como se presenta en el libro Lesiones Periapicales/Perirradiculares (Corts-Torres JO., 2007). Una excelente orientacin fue tomada por el profesor Siquiera JF (2001) al revisar la etiologa del fracaso de conductos bien tratados. Esto es muy importante puesto que estamos frente a enfermedades de las cuales conocemos en un alto porcentaje su principal etiologa, la cual no depende en esencia del estado sistmico del paciente. Es decir, depende de la habilidad del clnico para erradicar lo factores etiolgicos ms que de la respuesta del husped.
Figura 9. (a) Radiografa del diente 25 donde aparentemente se perdi la cortical (flecha) y se asocia a una imagen radiolcida.
Figura 9. (b) Radiografa periapical del diente 25 con ligera de angulacin. Se observa ntida la cortical (flecha).
El clnico se ha preocupado ms por una bonita obturacin que por la erradicacin total del factor etiolgico. El hecho, que el pronstico del tratamiento de conductos con lesin apical est alrededor del 74-86% (Friedman S, Mor C., 2004), es aceptar que el nivel de efectividad del clnico est una cuarta parte debajo de la excelencia, porque en esta enfermedad (etiologa infeccin endodntica intrarradicular), el xito depende de
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la efectividad para dejar limpio el sistema de conductos, libre de infeccin y no de la respuesta del husped.
La mejor obturacin radiogrficamente hablando, no garantiza el xito del tratamiento; sin embargo, una mala obturacin representa una garanta para el fracaso.
No obstante, es importante tener clara la diferencia entre: xito clnico-radiogrfico y el aspecto radiogrfico de la obturacin. A pesar de una buena obturacin del canal radicular, varios estudios han demostrado que el tratamiento endodntico puede fracasar, si las bacterias estn presentes en los canales radiculares cuando estos son obturados (Engstrm B. y col, 1964; Zeldow BJ e Ingle JI, 1963; Oliet S y Sorin SM, 1969). De acuerdo con Nair PNR (2006), debe ser enfatizado que de todos factores etiolgicos, los microbios residuales en la porcin apical del SCR son la principal causa de periodontitis apical persistente post-tratamiento en ambos casos tratados: pobremente y apropiadamente. Por consiguiente, el propsito del tratamiento es mantener y asegurar la asepsia del sistema de conductos radiculares lo cual asegura el xito a pesar de una pobre obturacin radiogrfica (Figura 9) (aunque esto no es una invitacin a una mala obturacin) y de erradicar los irritantes del sistema de conductos radiculares cuando estn presentes. No es una invitacin a una mala obturacin Lo anterior tambin lo soporta un estudio clsico de Torneck C.D. (1966), quien investig la influencia de un espacio no sellado tubo hueco y otros factores locales normalmente asociados con la reparacin endodncica en la cicatrizacin del tejido conectivo. La ausencia de inflamacin en el tejido conectivo que encapsul los implantes de tubos de polietileno indica la aceptabilidad de este material. La falta de inflamacin que ocurre en los extremos de los tubos, independiente si se forma o no un puente de tejido calcificado, demuestran que la ausencia de infeccin es importante para la reparacin.
b) Diente 11, no se observa tratamiento de conductos. Un ncleo colado cementado y una corona completa. Los tejidos perirradiculares estn normales despus de 15 aos.
Figura 9. (a) Diente 11, presenta corona completa de aprox. 15 aos. Clnicamente palpacin, percusin, presin son normales. El motivo de consulta fue por esttica.
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EL LIMITE APICAL DE LA PREPARACIN Y OBTURACIN:
Note la reparacin con tejido calcificado a nivel de 7 mm aprox. del pice radicular (Figura 10c); canal palatino y DV (Figura 11). El resultado del tratamiento de dientes con pulpas vitales parece que no se afecta substancialmente por el lmite apical de los procedimientos de canal de raz, con tal de que se impida a los microorganismos ganar la entrada en el conducto radicular antes de la obturacin (Spngberg LSW. 1998). El resultado del tratamiento de dientes con pulpas vitales parece que no se afecta substancialmente por el lmite apical de los procedimientos de canal de raz Ricucci y Langeland (1998) mostraron que la instrumentacin y obturacin a la constriccin apical tiene un mejor pronstico. Un pronstico ms pobre fue observado cuando el material de obturacin se extiende y va ms all de la constriccin apical. La extrusin de material ms all de la constriccin retarda el proceso de curacin o puede producir efectos adversos promoviendo la inflamacin crnica con reaccin a cuerpo extrao. Por consiguiente, al evaluar el limite apical de la preparacin y obturacin, se debe tener presente que los canales radiculares se desvan del eje mayor de sus races y que el nmero de foramenes encontrados en dientes humanos estudiados con SEM estn en un rango de 1 a 6 y las distancias de la apertura del foramen a la punta de los pices de las races en un rango de 0.20 a 3.80 mm. Estas grandes variaciones para la identificacin clnica de aperturas de foramenes son prcticamente imposibles. Asi, la sobreinstrumentacin puede ser una ocurrencia comn e inadvertida (Gutirrez JH; Aguayo P., 1995).
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Pulpas vitales Una de las principales controversias en la terapia del canal radicular es concerniente al lmite apical de instrumentacin y obturacin. Sin embargo debemos partir del hecho que no hay un patrn tpico en la apertura de los foramenes apicales, y aunque la mayora de los foramenes son de forma oval o redonda (Gutirrez JH; Aguayo P., 1995), Green (1955) hizo la descripcin de las formas de los contornos perifricos de la foramina apical como asimtrica, semilunar, reloj de arena, o dentadas.
Formas de los formenes: Oval o redonda, asimtrica, semilunar, reloj de arena, o dentadas
Tambin se conoce que los foramenes no coinciden con el eje mayor de la raz (Gutirrez JH; Aguayo P., 1995). Las aperturas de los foramenes se localizan cortos de los pices radiogrficos y las distancias son bastante variables a la punta de la raz, por lo cual no es posible estandarizar una medida para el lmite de la instrumentacin y obturacin.
No es posible estandarizar una medida para el lmite de la instrumentacin y obturacin.

Sin embargo, desde la lgica y la perspectiva del conocimiento de las ciencias bsicas, la pulpa dental tiene la capacidad para reparar en cualquier nivel de su corte, como es evidente en estudios de recubrimiento pulpar, pulpotoma superficial, pulpotoma profunda (Figura 10).
Figura 10. (a) Paciente de 50 aos que acude a la consulta para blanqueamiento de los incisivos mandibulares.
(b) Radiografa inicial. Note el canal obturado aprox. a 7 mm del pice del 31. La obturacin es parcial.
(c) Retratamiento convencional de conductos. El diente 31 presenta reparacin por calcificacin.
(d) Fotografa despus del blanqueamiento.
Figura 11. (a) Radiografa inicial ao 1994. Diente 26 con indicacin de tratamiento convencional de conductos.
(b) Los canales radiculares se obturaron cortos por la presencia de reparacin con calcificacin de la pulpa dental.
(c) Radiografa de control 10 aos despus. Ntese la normalidad de los tejidos perirradiculares. Clnicamente es saludable.
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Constriccin apical: Un error de tradicin ha conducido a la interpretacin que el punto ms estrecho conocida como la constriccin apical es el dimetro menor del foramen apical el cual corresponde a la unin cemento-dentina (CDJ). Langeland ha mencionado que el principal aspecto de frustracin clnica es que no puede darse una distancia exacta del pice radiogrfico debido a que la distancia del pice radiogrfico a la constriccin vara ampliamente de una raz a otra. Histolgicamente, l demostr que el CDJ es altamente irregular y de hecho no todas coinciden con la constriccin apical (Ricucci D., 1988). Lo cierto es que la terminacin de la preparacin y obturacin en dientes con pulpas vitales debe ser en la constriccin ms conveniente para el clnico, la cual es corta al pice radiogrficamente con una amplia variacin de 0.20 a 3.80 mm que es donde resulta la herida ms pequea, las posibilidades de sobreobturacin son mnimas, la alteracin del mun pulpar es mnima y la curacin ptima. Y por consiguiente, de acuerdo con Ricucci D. y Langeland K. (1998) la distancia de 1 mm de la obturacin del pice radiogrfico establecida por Strindberg (1956) como el estndar fundamental para el xito es errneo.
1. Radiogrfico Espacio del ligamento periodontal: En la valoracin de esta variable, cuatro categoras pueden ser tomadas: Uno: No hay espacio del ligamento periodontal (el diente est anquilosado) Dos: Espacio del ligamento periodontal normal: (hasta 1 mm) Tres: Ensanchado (entre 1-2 mm) Cuatro: Perdida de la continuidad. No hay cortical; espacio del ligamento est perdido y se interpreta como lesin.
La presencia de lesin osteoltica: Uno de los factores que influye en el tamao de la lesin (Figura 11) es la magnitud de la infeccin en el sistema de conductos radiculares (Sundqvist G., 1976; Siqueira JF., 2007); es decir que la ecologa del sistema de conductos radiculares presenta variaciones. Shein B. y Shilder H. (1975) demostraron que la cantidad de endotoxinas en los canales radiculares con radiolucidez periapical fue mayor que en aquellos sin lesin y Dahln G. (1980) report como las endotoxinas inducen inflamacin periapical con formacin de abscesos. Yamasaki M. y col. (1992), demostraron que los microorganismos anaerobios gram-negativos y los contenidos de endotoxinas produjeron el incremento mximo de la lesin en ratas. Los quistes odontognicos son estructuras recubiertas por epitelio derivado del epitelio odontognico de los cuales el quiste radicular es el ms comnmente encontrado, y que surgen de la proliferacin de los remanentes epiteliales de Malassez en respuesta a la estimulacin de procesos inflamatorios crnicos en la regin apical de dientes necrticos (Regezi JA, et al., 2003).
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Pulpas no vitales Pulpas necrticas Dientes despulpados Casos de retratamiento
Dos aspectos clnico-radiogrficos deben ser tomados en cuenta: 1. Radiogrfico: - Espacio del ligamento periodontal - Presencia de lesin osteoltica 2. Clnico: - Presencia de constriccin apical - Instrumentacin del foramen apical - Lima de pasaje foramen patente - Tamao de la preparacin apical
La incidencia de quistes se ha mostrado entre 60-67% en lesiones con dimetro de 10-20 mm (Lalonde ER, 1970; Morse D. et al., 1973). Se ha identificado que lesiones con rea mayor de 200 mm2, el 92% o ms fueron quistes (Zain RB; Roswali N.; Ismail K., 1989). Natkin y col. (1984) analizaron los datos de varios estudios que relacionan el tamao de lesin radiogrfica con la histologa. Ellos declararon que lesiones radiogrficas con tamao de 200 mm2 o mayor, la incidencia de quistes fue casi del 100%. Las endotoxinas tienen el papel principal en la patognesis de los quistes radiculares, y se ha reportado que las endotoxinas estimulan la proliferacin de keratinocitos directa e indirectamente por la estimulacin de sntesis de Citoquinas (Meghji S. et al, 1996). Adems, se ha mostrado que la expresin de Citoquinas (Hong CY. Et al., 2004;) y Quimioquinas (Jiang Y. et al, 1999) se incrementan por endotoxinas bacterianas. Sin embargo, niveles insignificantes de endotoxinas han sido detectados en fluidos de queratoquistes odontognicos y quistes dentgeros, mientras que los fluidos de quistes radiculares contenan relativamente grandes cantidades de endotoxinas lo cual indica que existe otro (desconocido) estmulo capaz de la induccin de citoquinas en las lesiones qusticas que entonces contribuyen al crecimiento del quiste (Meghji S., et al., 1996). El hecho que los querato-quistes odontognicos manifiesten conductas clnicas agresivas, mientras los quistes radiculares y quistes dentgeros tienen relativamente baja expansin indica que existe otro (desconocido) estmulo capaz de la induccin de citoquinas en las lesiones qusticas que entonces contribuyen al crecimiento del quiste (Muglali M. et al. Cytokine 2007). Como es la fisiopatologa y cintica del crecimiento de los quistes es la pregunta que permanece para comprender su crecimiento.
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La etiologa de la reabsorcin sea, el crecimiento epitelial es algo de lo cual el clnico debe comprender para planificar el mejor tratamiento.
2. Clnico Presencia de constriccin apical: Durante el procedimiento del tratamiento convencional de conductos, la presencia o no de constriccin apical es significativo durante todo el proceso. En cinco categoras se pueden agrupar: Lesiones periapicales, es su papel en la reabsorcin apical del diente lo cual puede comprometer la anatoma normal del foramen apical perdiendo la referencia clnica de la constriccin (Fig. 12 a). Prdida temprana de la vitalidad, usualmente por trauma (Fig. 12 b). Perforacin apical (Fig. 12 c). Apicectoma (Fig. 12 d) Ortodoncia
Figura 11. (a) Lesin periapical en el diente 12 de tamao grande (ms de 200mm) de dimetro.
(b) Lesin periapical-lateral en el diente 22 de tamao mediano (10 mm aprox.) de dimetro.
Figura 12. (a) Lima #55, identificando ausencia de constriccin apical
Figura 12. (b) No hay constriccin apical por prdida temprana de la vitalidad.
Figura 12. (c) Lima #80, identificando perforacin apical.
Figura 12. (d) Diente 37 con ciruga con antecedentes de apicectoma e intento de retrosellado.
Figura 12. (e) Longitud de trabajo. Retratamiento no quirrgico a un fracaso quirrgico. 48
Figura 12. (f) Retratamiento no quirrgico exitoso a un fracaso quirrgico.
Instrumentacin del foramen apical lima de pasaje foramen patente: Es materia de controversia. Lo cierto es que en pulpas vitales definitivamente no est indicado lesionar el mun pulpar con una lima de pasaje o eliminarlo por medios mecnicos o qumicos. Sin embargo en presencia de infeccin endodntica y lesin periapical la situacin puede tener otro orientacin debido a que se conoce que la causa ms comn del fracaso en el tratamiento convencional de conductos (periodontitis apical persistente) ocurre cuando los procedimientos de tratamiento no han alcanzado un estndar satisfactorio para el control y erradicacin de la infeccin lo cual se traduce en la persistencia de microorganismos en el sistema de conductos radiculares (Nair PNR, 2006). El inadecuado control asptico, pobre diseo en la cavidad de acceso, canales ocultos, insuficiente instrumentacin, y fractura de restauracin temporal o permanente son problemas comunes que pueden conducir a periodontitis apical persistente (PAP) (Sundqvist & Figdor 1998). Los microbios crecen en secciones de biopelculas, agregados, coagregados y tambin como clulas planktnicas suspendidas en el ambiente fluido del canal radicular (Nair PNR, 1987). Estudios con casos seleccionados de dientes con el mejor tratamiento del canal radicular posible y lesiones radiogrficas persistentes asintomticas, bloques intactos anatmicamente que incluyeron la porcin apical de las races y los tejidos blandos inflamados de las lesiones investigadas por secciones seriadas o paso-seriadas y analizadas utilizando correlacin de microscopio SEM y luz se ha demostrado que la infeccin microbiana se localiza incluso en el foramen apical (Nair PNR et al., 1990), lo cual es causa potencial para el fracaso del tratamiento.
Para remover esta infeccin local por accin mecnica, se requiere que un instrumento entre al foramen apical para poder cumplir con el objetivo, an cuando esta accin no remueve material microbiano de canales laterales, interconductos etc El la figura 13, se presenta magnificacin del tercio apical. En (a), una lima #45 a 1.5 mm del pice radiogrfico, y en (b) el mismo caso con una lima lima #30 a ras. La pregunta es cul de las dos tomara usted como clnico o docente? Hasta donde preparo y hasta donde obturo?
Figura 13. (a) Longitud de trabajo ideal a 1.5 mm del pice radiogrfico; lima #45.
Figura 13. (b) Longitud de trabajo a ras. Lima #30.
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(c) (d) (b) (a) Figura 14. (a) Incisivo lateral maxilar derecho. Longitud de trabajo, lima #45 a 1.5 mm del pice radiogrfico. (b) Remocin mecnica de detritus del foramen apical. Lima #30. (c) Obturacin del canal a 2mm el pice. Observe la extrusin de cemento ms all del foramen. d. Imagen radiogrfica despus de remover a travs de la fstula los excesos.
La respuesta al anterior ejercicio para el autor se presenta en la figura 14 como sigue: Instrumentar el formmen apical hasta la lima #30-35 (Fig. 14 b); luego instrumentacin final hasta la lima # 55-60 a 1.5-2 mm del pice radiogrfico (Fig. 14 a). Remover la infeccin mecnica y qumicamente, sumado a medicacin intracanal de los canales entre citas son las conductas teraputicas ms prometedoras incluso en manos inexpertas como estudiantes de pregrado con resultados globales donde el 76% de los dientes sanaron, 19% estaban sanando, y el 5% no haban sanado (Siqueira J.F. Jr. Et al, (2008).
tamao del ensanchamiento, y desde la perspectiva biolgica como lo han mostrado Baugh D. y Wallace J. (2005), hay un acuerdo general fuerte que los tamaos de preparacin apical ms grandes producen una reduccin mayor en las bacterias remanentes y restos de dentina comparado a los tamaos de preparacin apical ms pequeos. Sin embargo, es claro que la condicin clnica determina el tamao de la preparacin, unos lineamientos generales para casos estndar de dientes maduros con formacin radicular completa y sin alteraciones podran ser ensanchados a tamaos predeterminados de acuerdo con Siqueira JF., et al (2008) (Tabla 23)
TAMAO DE LA PREPARACIN APICAL:
Tabla 23 Tamao de preparacin apical sugerido
En 1972, las pautas de Weine exponan arbitrariamente que la preparacin apical deba ser tres tamaos ms grande del primer instrumento activo que quedara justo en el lmite apical de la preparacin, lo cual obviamente puede ser cuestionado por diferentes razones tcnicas y biolgicas. Desde la perspectiva tcnica, el tamao tridimensional de la raz especialmente en el tercio apical es el que finalmente determina el
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Races pequeas y/o races curvas Races medianas Races grandes
# 35 - # 40 # 45 #55 - # 60
En la figura 15, se muestras algunos casos con diferente tamao de preparacin apical.
Figura 15. Diferentes tamaos de preparacin apical.
5. Modificacin de los criterios de Strindberg: Ms recientemente, se ha utilizado una modificacin de los criterios de Strindberg por Peters LB y Wesselink PR, (2002) Molader et al (2007), Conner DA et al, 2007; y Siqueira, JF., Ras IN., (2008), en tres categoras (Tabla 23).
1. Sanado o xito 2. Sanando o incierto 3. No sanado o fracaso
Tabla 23 Categoras para evaluacin de xitos y fracasos Modificacin de Strindberg
1. Sanado o xito:
2. Sanando o incierto:
El contorno y ancho del espacio del ligamento periodontal (PDL) era normal o el contorno del PDL estaba ensanchado principalmente alrededor del exceso de la obturacin. La apariencia del hueso circundante es normal. La radiolucidez perirradicular fue claramente disminuida en el tamao, pero el seguimiento adicional no estaba disponible. La radiolucidez periradicular no ha cambiado o aument en el tamao. En dientes con ms de 1 raz, el resultado favorable es registrado.
3. No sanado o fracaso:
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6. Sociedad Europea de Endodoncia (2006): Tiempo de evaluacin: El tratamiento de canal radicular debe evaluarse por lo menos al trmino de 1 ao y subsecuentemente como sea requerido. Tratamiento del canal radicular favorable: Los siguientes hallazgos indican un resultado favorable: Ausencia de dolor, hinchazn y otros sntomas, ningn tracto fistuloso, no hay prdida de funcin y la evidencia radiolgica del espacio del ligamento periodontal normal alrededor de la raz. Tratamiento del canal radicular con resultado incierto: Si las radiografas revelan que una lesin ha permanecido en el mismo tamao o slo ha disminuido, el resultado es considerado incierto. En esta situacin se aconseja la evaluacin de la lesin ms all hasta que se haya resuelto o para un perodo mnimo de 4 aos. Si una lesin persiste 4 aos normalmente se considera que el tratamiento del canal radicular est asociado con enfermedad posttratamiento. Tratamiento del canal radicular con resultados desfavorables. Esto ocurre cuando: 1. El diente es asociado con signos y sntomas de infeccin 2. Una lesin visible radiogrficamente ha aparecido subsecuentemente al tratamiento o una lesin pre-existente ha incrementado su tamao. 3. La lesin ha permanecido en el mismo tamao o solo ha disminuido en tamao durante los 4 aos del periodo de evaluacin. 4. Los signos de continuacin en la reabsorcin de la raz estn presentes. En estas situaciones se recomienda que el diente requiera futuro tratamiento.
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Excepcin Una lesin radiolgica extensa puede sanar pero puede dejar una rea localmente visible, irregularmente mineralizada. Este defecto puede ser la formacin de tejido de cicatriz en lugar de un signo de periodontitis del apical persistente. El diente debe continuar siendo evaluado.
5. Evaluacin del procedimiento

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La evaluacin para identificar la calidad de un tratamiento es un tanto difcil. Cuando se dipone del paciente, el clnico tratar de identificar como fueron realizados los procedimientos y si se cumplieron estndares de calidad en cada uno de los pasos, como por ejemplo el ms elemental Le colocaron aislamiento? Depender en gran parte de la memoria del paciente y de la habilidad del clnico para identificar por lo menos globalmente la calidad de manejo que se le dio al caso. Cuando no se dispone del paciente, la evaluacin de procedimientos a travs de un documento-expediente de la historia clnica se agrupa en cinco partes: 1. 2. 3. 4. 5. Informacin Registro de evolucin de tratamiento Anexos Calidad de la atencin del paciente Evaluacin de la calidad de la obturacin
Adems, informacin fundamental sobre el caso clnico especfico como son: el nivel de riesgo (diagnstico sistmico), alerta mdica, los elementos necesarios para llegar al diagnstico, el diagnsgico, la etiologa, tratamiento local, tratamiento sistmico, pronstico, nivel de complegidad, tratamientos alternos, los riesgos por no realizarse el tratamiento, los beneficios por el tratamiento, riesgos propios del tratamiento, riesgos por no restaurar el diente, la necesidad de controles y presupuesto. En trminos generales, lo que debe incluir el consentimiento informado (vese el modelo propuesto de consentimiento informado).
2. Registro de evolucin de tratamiento.
1. Informacin. Debe incluir informacin que requiere la Ley: Informacin general de identificacin del usuario, motivo de consulta, antecedentes personales y familiares.
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De acuerdo con la norma especfica vigente dice que la historia clnica debe diligenciarse de forma clara, legible, sin tachones ni enmendaduras, no se deben dejar espacios en blanco, ni se deben utilizar siglas, debe tener nombre completo y firma de quien realiza cada actividad (Secretaria de salud de Bogot-2008). El registro de evolucin debe ser acorde con las guas de atencin que maneja el profesional.
3. Anexos En endodoncia convencional, usualmente corresponde al registro radiogrfico, fotogrfico cuando el clnico lo estima conveniente y el consentimiento informado. Las imgenes mnimas son las siguientes: Radiografas de diagnstico. Lo mnimo es una, sin embargo en algunos casos como retratamiento, molares, diagnsticos difciles, apiamiento dental se requieren tres o ms. Con la tecnologa actual, una vez la imagen est digitalizada y disponible en la computadora, el clnico puede manejar aumentos, escalas de grises, contrastes y tener infinidad de imgenes a partir de una radiografa. Sin embargo, seguir siendo una radiografa y no dar la informacin que aporta otra radiografa con diferente angulacin. Radiografa de conductometra o longitud de trabajo. Provee informacin que no suministra el localizador electrnico, como lo son curvaturas, zonas de peligro, relacin con estructuras anatmicas y de hecho complementa la radiografa de diagnstico. Aunque la teora menciona, que los localizadores electrnicos no reemplazan la radiografa, podra aceptarse que esta toma es a criterio del clnico. Radiografa de conometra. Tambin se le conoce, como radiografa de verificacin de adaptacin del cono principal o cono master y se refiere a tcnicas de obturacin que incluyen el uso de un cono principal. La toma de esta radiografa es usualmente requisito en el proceso de enseanza o entrenamiento. Sin embargo, en la prctica clnica corriente para el odontlogo experimentado o especialista no es requisito. Algunas situaciones clnicas como un foramen apical abierto que no hay presencia
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de tope apical, variaciones en la longitud de trabajo, presencia de sangrado, es recomendable tomar esta radiografa de verificacin. Radiografa de ramillete. Hace referencia a la tcnica de compactacin lateral, una vez se han colocado las puntas de gutapercha necesarias para obtener una buena obturacin del canal. Esta radiografa usualmente es requisito durante los procesos de enseanza. Para el odontlogo experimentado o especialista no es requisito. Radiografa final. Es indispensable para verificar la obturacin final de los conductos. As como las radiografas de diagnstico, en algunos casos se requieren dos o tres tomas en diferente ngulo que suministren la informacin necesaria. Fotografa clnica. Para trauma dentoalveolar es requisito el registro fotogrfico. El clnico deber registrar en la historia clnica y documentar con fotografa en lo posible hallazgos como presencia de cuerpos extraos, perforaciones, grandes reas socavadas, errores de procedimiento previos, fisuras y grietas que representan un factor de riesgo para la fractura del diente, procesos infeccisos agudos y todo lo que se considere necesario documetar. Consentimiento informado. La gua prctica para la habilitacin y certificacin de prestadores de servicios de salud Secretara de salud de Bogot (2008), menciona que el consentimiento informado forma parte de los anexos de la historia clnica, solo que all se menciona de manera independiente para destacar su trascendencia en la prestacin de los servicios de salud.
4. Calidad de la atencin del paciente. El objetivo de elevados estndares de calidad exigidos por la Ley le exige al clnico crear medios que le permitan soportar la eficiencia, eficacia y calidad de su prctica para dar cumplimiento a los diferentes indicadores que le puedan ser aplicados.
Un sencillo cuestionario (Tabla 24), podra representar una prueba documental de utilidad sin precedentes al momento de un litigio, puesto que el paciente est validando los principales indicadores del proceso desde el diagnstico hasta la finalizacin del tratamiento convencional de conductos.
Tabla 24 Encuesta de atencin odontolgica - Endodoncia Cuestionario 1. Me hicieron historia clnica y firme un consentimiento informado antes del procedimiento 2. Se me dio respuesta y solucin al motivo de mi consulta o queja principal 3. Me explicaron y resolvieron todas mis dudas con respecto al diagnstico y tratamiento 4. El odontlogo y la auxiliar usaron guantes y tapabocas para mi atencin 5. Cuando me tomaron radiografas, me colocaron el delantal de plomo 6. Durante el tratamiento me colocaron tela de caucho (campo de aislamiento) 7. Me explicaron, la razn por la cual no se pudo usar tela de caucho y el aislamiento fue relativo, pero definitivamente si se realiz. 8. La atencin fue cautelosa y responsable. Sin afanes. Los tiempos son registrados en la H.C. 9. Firm la evolucin del procedimiento en mi historia clnica. 10. Me advirtieron la necesidad de la pronta restauracin antes de 3 semanas 11. Me informaron de la necesidad de asistir a control clnico-radiogrfico a los 6-12-24 meses 12. Es buena la planta fsica (el aspecto general del consultorio y equipos)
Si
No
+/-
5. Evaluacin de la calidad de la obturacin. Como se mencion anteriormente, se ha demostrado que cuando la apariencia radiogrfica de la obturacin del canal radicular es inaceptable, la filtracin es alta. Adems, aunque la obturacin sea radiogrficamente aceptable, existe alta probabilidad de filtracin y el fracaso puede ocurrir en ms del 14% de los casos (Kersten HW.et al, 1987; Buckley M; Spngberg L., 1995). Una completa y estrechamente adaptada obturacin endodntia resulta en un completo selle (obturacin-pared) de la interfase, ejecutando un mejor selle apical. Se evala: El lmite de la preparacin/obturacin, tamao de la preparacin y el aspecto tridimensional de la obturacin
55
El lmite de la preparacin/obturacin. El lmite de la preparacin y obturacin se acepta la constriccin apical, el sitio estratgico para la creacin del tope apical. Se debe tener en cuenta que los canales radiculares se desvan del eje mayor de sus races y que el nmero de foramenes encontrados en dientes humanos estudiados con SEM estn en un rango de 1 a 6 y las distancias de la apertura del foramen a la punta de los pices de las races en un rango de 0.20 a 3.80 mm. Estas grandes variaciones para la identificacin clnica de aperturas de foramenes son prcticamente imposibles y la sobre-instrumentacin pueden ser una ocurrencia comn inadvertida (Gutirrez JH; Aguayo P., 1995).
En conclusin, la terminacin de la preparacin y obturacin en dientes con pulpas vitales debe ser en la constriccin ms conveniente para el clnico, la cual es corta al pice radiogrficamente con una amplia variacin de 0.20 a 3.80 mm que es donde resulta la herida ms pequea, las posibilidades de sobreobturacin son mnimas, la alteracin del mun pulpar es mnima y la curacin ptima. Por consiguiente, y de acuerdo con Ricucci D. y Langeland K. (1998) la distancia de 1 mm de la obturacin del pice radiogrfico establecida por Strindberg (1956) como el estndar fundamental para el xito es errneo.
A continuacin, se presenta un modelo para la evaluacin integral del tratamiento convencional de conductos (Tabla 25-29). Incluye los cinco puntos de los cuales consta el documentoexpediente de la historia clnica y a cada uno se le ha asignado un valor del 20% para un total del 100 %. 1. 2. 3. 4. 5. Informacin Registro de evolucin de tratamiento Anexos Calidad de la atencin del paciente Evaluacin de la calidad de la obturacin
El estndar de 1 mm de la obturacin del pice radiogrfico fundamental para el xito es errneo.
El evaluador debe tener presente los casos donde no existe la constriccin como los son algunos casos con presencia de lesiones periapicales, prdida temprana de la vitalidad, perforacin apical, apicectoma y posterior a tratamiento de ortodoncia. El tamao de la preparacin/obturacin. La condicin clnica determina el tamao de la preparacin. Lineamientos generales para casos estndar de dientes maduros con formacin radicular completa y sin alteraciones ensanchados a tamaos predeterminados de acuerdo con Siqueira JF., et al (2008) son: Races pequeas y/o races curvas # 35 - # 40; races medianas # 45; races grandes #55 - # 60. Aspecto tridimensional de la obturacin. La apariencia radiogrfica de la obturacin del canal radicular homognea, compacta en sus tres dimensiones, la cual puede ser buena, aceptable o deficiente.
56
1. Informacin. Incluye la evaluacin de 20 indicadores, donde cada uno tiene un valor de un punto, para completar un subtotal del 20%. 2. Registro de evolucin de tratamiento Incluye 15 indicadores. El indicador seis que corresponde a la descripcin del proceso, tiene el mayor puntaje asignado (4), seguido por el indicador siete (marca y dosis de medicamentos) y ocho (marca de materiales) con puntaje asignado de (2). Los dems indicadores, tienen puntaje de (1) para un subtotal del 20%. 3. Anexos Consta de cinco indicadores. El indicador uno (consentimiento informado) se le ha asignado el mayor puntaje (10). Para los indicadores 2 (radiografa de diagnstico) y 4 (radiografa de obturacin-terminado) se le han asignado puntajes (4) a cada uno. Los indicadores tres (radiografa de trabajo) y cinco (fotografa clnica) con puntaje de (1), para un subtotal del 20%. 4. Calidad de la atencin del paciente Trece indicadores estan incluidos. Del uno al siete tienen puntaje de (2) y del ocho al trece (1) para un subtotal del 20%. 5. Evaluacin de la calidad de la obturacin Tres indicadores estan incluidos. El uno y dos con seis (6) puntos cada uno, mientras el tres con puntaje de ocho (8) para un subtotal del 20%.
3. Puntaje Informacin Registro de evolucin Puntaje 1 1 1 1 Fecha y hora de atencin 1 2 Letra legible 1 3 Tachones/enmendaduras 1 4 Espacios en blanco 1 5 Utilizacin de siglas 1 Descripcin del proceso Marca y dosis de medica Marca de materiales Acorde con guas Longitud de trabajo Tamao apical (LAP) Selle temporal (material) Nombre del profesional Firma del profesional Firma del paciente Anamnesis Antecedentes Alerta mdica 6 Nivel de riesgo 1 7 Examen clnico 1 8 Examen Radiogrfico 1 9 Diagnstico 1 10 Etiologa 1 11 Pronstico 1 12 Tratamiento 1 13 Presupuesto 1 14 Nivel de complegidad 1 15 Tratamientos alternos 1 16 Riesgos por no tratarse 1 17 Riesgos del tratamiento 1 18 Riesgos por no restaurar 1 19 Necesidad de controles 1 20 Presupuesto 20 20 % % Motivo consulta Identificacin 1 2 1 3 1 4 1 5 4 6 2 7 2 8 1 9
2.
1.
Anexos
Puntaje
10
Consentimiento informado
Radiografa de diagnstico
Radiografa de trabajo
Radiografa de obturacin
Registros fotogrficos
Tabla 27 Evaluacin integral del tratanmiento convencional de conductos Anexos
Tabla 25 Evaluacin integral del tratanmiento convencional de conductos Informacin
Tabla 26 Evaluacin integral del tratanmiento convencional de conductos Registro de evolucin
57 1 10 11 12 13 14 15 1 1 1 1 1
20
Tabla 28 Evaluacin integral del tratanmiento convencional de conductos Calidad de la atencin Aislamiento relatico (Exp.) Solucin a queja principal Rx con chaleco de plomo Encuenta de satisfaccin
Respuesta a mis dudas
Uso de tela de caucho
Asistencia a controles
Atencin responsable
Planta fsica-Equipos
Pronta restauracin
Guantes/tapabocas
Material educativo
Firm la evolucin
4.
Calidad de la atencin Puntaje
1 2
2 2
3 2
4 2
5 2
6 2
7 2
8 1
9 1
10 1
11 1
12 1
13 1 20
Tabla 29 Evaluacin integral del tratanmiento convencional de conductos Calidad de la obturacin Tamao de la preparacin
Aspecto de la obturacin
Limite de la obturacin
5.
Calidad de la obturacin Puntaje
1 6
2 6
3 8 20
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60
Este libro se termin de imprimir en la EDITORIAL UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA en octubre de 2009. En esta edicin se emple papel Propalcote 115 g en un formato de 21.5 x 28 cm
61

Cortes Torres Jo Lineamientos Evaluacion 2009

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7

JORGE ORLANDO CORTS TORRES

Profesor Asociado Universidad Nacional de Colombia jocortest@unal.edu.co

Jorge Orlando Corts Torres

Lineamientos para Evaluacin en Endodoncia Convencional

Corts-Torres JO: Evaluacin de la Endodoncia Convencional

Figura 1. (b) Se identifica una lesin apical en el diente 21

Lineamientos de Evaluacin en Endodoncia Convencional

Corts-Torres JO: Evaluacin de la Endodoncia Convencional

Lineamientos de Evaluacin en Endodoncia Convencional

Corts-Torres JO: Evaluacin de la Endodoncia Convencional

2.12 2.13 2.14 2.15 2.16 2.17

Firma del paciente / Responsable

Lineamientos de Evaluacin en Endodoncia Convencional

Tabla 3 Etiologa(s) de las lesiones periapicales/perirradiculares 6. Etiologa(s) Microbiana Fsica (traumtica)

Corts-Torres JO: Evaluacin de la Endodoncia Convencional

Nmero de citas programadas

Lineamientos de Evaluacin en Endodoncia Convencional

Corts-Torres JO: Evaluacin de la Endodoncia Convencional

Tratamientos alternos en Orden de prioridades

Lineamientos de Evaluacin en Endodoncia Convencional

2.12 Riesgos Consecuencias realizarse el tratamiento

Riesgos del paciente Bajo Medio Alto

Riesgos del profesional Accidentes de procedimiento Errores de procedimiento

Corts-Torres JO: Evaluacin de la Endodoncia Convencional

Lineamientos de Evaluacin en Endodoncia Convencional

Corts-Torres JO: Evaluacin de la Endodoncia Convencional

Lineamientos de Evaluacin en Endodoncia Convencional

Corts-Torres JO: Evaluacin de la Endodoncia Convencional

Perodo mnimo de 4 aos

Figura 4. (a) Segundo premolar con caries profunda y lesin periapical

Figura 4. (b) Tratamiento convencional de conductos de buena calidad.

Figura 4. (c) Seguimiento radiogrfico a los 3 meses. La lesin ha aumentado.

Lineamientos de Evaluacin en Endodoncia Convencional

2.12 2.13 2.14 2.15 2.16 2.17

Firma del paciente / Responsable 33

Firma del profesional

Lineamientos de Evaluacin en Endodoncia Convencional

Lineamientos de Evaluacin en Endodoncia Convencional

CRITERIOS PARA LA EVALUACIN DE LOS XITOS Y FRACASOS

Corts-Torres JO: Evaluacin de la Endodoncia Convencional

Lineamientos de Evaluacin en Endodoncia Convencional

1. Criterios de evaluacin clnica

2. Criterios de evaluacin radiogrfica

Corts-Torres JO: Evaluacin de la Endodoncia Convencional

Lineamientos de Evaluacin en Endodoncia Convencional

Corts-Torres JO: Evaluacin de la Endodoncia Convencional

Lineamientos de Evaluacin en Endodoncia Convencional

EL LIMITE APICAL DE LA PREPARACIN Y OBTURACIN:

No es posible estandarizar una medida para el lmite de la instrumentacin y obturacin.

Corts-Torres JO: Evaluacin de la Endodoncia Convencional

(c) Retratamiento convencional de conductos. El diente 31 presenta reparacin por calcificacin.

(d) Fotografa despus del blanqueamiento.

Lineamientos de Evaluacin en Endodoncia Convencional

Pulpas no vitales Pulpas necrticas Dientes despulpados Casos de retratamiento

Corts-Torres JO: Evaluacin de la Endodoncia Convencional

Lineamientos de Evaluacin en Endodoncia Convencional

(b) Lesin periapical-lateral en el diente 22 de tamao mediano (10 mm aprox.) de dimetro.

Figura 12. (a) Lima #55, identificando ausencia de constriccin apical

Figura 12. (c) Lima #80, identificando perforacin apical.

Figura 12. (e) Longitud de trabajo. Retratamiento no quirrgico a un fracaso quirrgico. 48

Figura 12. (f) Retratamiento no quirrgico exitoso a un fracaso quirrgico.

Corts-Torres JO: Evaluacin de la Endodoncia Convencional

Figura 13. (b) Longitud de trabajo a ras. Lima #30.