Artritis Gout

Dr. I Nyoman Suarjana, SpPD-KR SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUD Ulin/FK UNLAM Banjarmasin

Pre test
Diagnosis artritis gout dapat ditegakkan bila ditemukan :
a. b. c. d. Kadar asam urat dalam darah > 7 mg/dl Ditemukan artritis pada sendi kaki Ditemukan kristal asam urat dalam urin Ditemukan kristal CPPD dalam cairan sendi e. Ditemukan kristal MSU pada cairan sendi

Pre test
Saat serangan akut artritis gout dapat diberikan terapi berikut kecuali :
a. b. c. d. e. NSAID Steroid sistemik/intraartikular Kolkisin Indometasin Allopurinol

Pendahuluan
Gout adalah kelompok penyakit heterogen yang terjadi akibat deposisi kristal monosodium urat pada jaringan atau akibat supersaturasi asam urat pada cairan ekstraselular

Pendahuluan

Manifestasi klinis mencakup: Serangan berulang inflamasi artikular atau periartikular artritis gout Akumulasi deposit kristal pada artikular, tulang, jaringan lunak dan tulang rawan tophus Batu asam urat pada traktus urinarius Nefropati interstistial dengan gangguan fungsi ginjal nefropati gout

Pendahuluan
gangguan metabolik Gout hiperurisemia Hiperurisemia: konsentrasi serum asam urat > 2 SD diatas rata-rata tergantung pada jenis kelamin : - Laki-laki > 7 mg/dl - Perempuan > 6 mg/dl
Dasar

Epidemiologi
Predominan

pada dewasa muda, insidens puncak dekade ke-5 USA 1986: prevalensi diperkirakan 13.6/1000 laki-laki dan 6.4/1000 perempuan Prevalensi cenderung makin meningkat peningkatan standar hidup

Prevalence of Gout
Age (years)

20-29
30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80

Men 3.4 Million Population % 0.2 2.1 2.2 5.7 9.1 10.8 8.6

Women 1.7 Mill Population % 0.6 0.1 0.6 2.3 3.5 4.7 5.6

NHANES

III 1988-94

NHANES III 1988-94

(5.6%)
National

(2.7%)

Health Intv Survey (&PE) = 17,030 men/women

Epidemiologi
Serum urat pada perempuan cenderung konstan sampai masa menopause Hiperurisemia asimtomatik terdapat pada setidaknya 5% orang Amerika < dari mereka akan mengalami gejala klinis deposisi urat semasa hidupnya

Faktor Risiko Artritis Gout

Hiperurisemia Berat badan (obesitas, BB lebih) Genetik / family history Alkohol Asupan purin berlebih Dislipidemia Hipertensi Obat-obatan(diuretik) Ketidakteraturan berobat Gangguan fungsi ginjal

Patogenesis hiperurisemia
Asam urat produk akhir degradasi purin Batas kelarutan MSU pada plasma sekitar 6.7 mg/dl pada suhu 37o C Pada manusia, Gout konsekuensi kekurangan enzim uric acid oxidase atau uricase Uricase mengoksidasi asam urat menjadi senyawa yang sangat larut air allantoin

Patogenesis hiperurisemia
Pembentukan, transpor dan eksresi asam urat dipengaruhi oleh faktor internal dan eksternal Faktor eksternal mencakup: Berat badan Diet Gaya hidup Kelas sosial

Patogenesis hiperurisemia
Kelainan

yang bersifat herediter gangguan pada mekanisme yang mengatur sintesis nukleotida purin : Defisiensi HGPRT
(hypoxanthine guanine phosphoribosyl transferase)

Peningkatan

aktivitas PRPP

(5-phosphoribosyl 1- pyrophosphate)

Penyebab dan klasifikasi hiperurisemia

Peningkatan

produksi asam urat dan penurunan eksresi oleh ginjal kontribusi substansial hiperurisemia pada orang dengan gout

Over produksi asam urat

Pada urin 24 jam eksresi asam urat > 800 mg pada diet western tipikal Ditemukan pada sejumlah kelainan genetik dan didapat ditandai dengan turnover sel / asam urat yang berlebihan: Penyakit mielo/limfoproliferatif Anemia hemolitik Anemia yang berkaitan dengan eritropoiesis tidak efektif Penyakit Pagets Psoriasis

Penurunan sekresi asam urat

>

90% relatif eksresi asam urat di ginjal Eksresi asam urat di ginjal dipengaruhi: Genetik Agen farmakologik yang mempengaruhi fungsi tubulus ginjal

Kombinasi over-produksi dan penurunan sekresi asam urat

Konsumsi

alkohol Gangguan metabolisme: Defisiensi Glucose 6 phospatase Defisiensi Fructose 1 phospate aldolase

Patogenesis manifestasi jaringan

Sendi oversaturated asam urat mengkristal sebagai garam monosodium (MSU) Hanya sebagian kecil dari hiperusemia yang menetap topus dan artropati gout Predileksi pada struktur perifer penurunan kelarutan sodium urate pada suhu yang lebih rendah & trauma minor berulang (pada MTP)

Patologi Gout
Histopatologi tophus granuloma benda asing yang mengelilingi inti kristal MSU Reaksi inflamasi di sekitar krital terutama terdiri atas sel mononuclear dan sel raksasa Erosi tulang rawan dan korteks tulang dapat terjadi

Patologi Gout
Kristal pada tophus berbentuk seperti jarum dan sering kali tersusun secara radial dalam kelompok kecil Komponen lain dalam tophus : -lipid, glikosaminoglikan dan protein plasma

Patogenesis Inflamasi Gout

Kristal MSU dapat menstimulasi pelepasan mediator inflamasi: Induksi fagosit dan sel sinovial:

Cyclooxygenase and lipoxygenase metabolites of arachidonic acid Phospolipase A2- activating protein Lysosomal protease TNF- IL-1, IL-6, IL-8

Induksi soluble mediators: C5a, bradikinin, kalikrein lewat proteolisis protein serum

Hipotesis Inflamasi yang dicetuskan oleh kristal MSU

Kristal MSU

Protein coating

Aktifasi langsung mediator protein (Komplemen, faktor Hageman)

Fagositosis

Pelepasan faktor kemotaktik dan enzim

Aktifasi inflamasi akut

Perlekatan ke permukaan sel (fagosit, trombosit)

Patogenesis Inflamasi Gout

Pelepasan mediator inflamasi (seperti TNF-, IL1, IL-6, IL-8) ke sistemik: Manifestasi sistemik Serangan > satu sendi Serangan akut self limited: Apoptosis neutrofil Terhentinya influks neutrofil ke dalam sendi Perubahan tertentu pada bentuk fisik dan protein yang melapisi MSU intraartikular Keseimbangan proinflamasi dan anti-inflamasi

Fase Artritis Gout

Hiperurisemia

asimptomatik Artritis gout akut Artritis gout interkritikal Artritis gout kronik bertofus

I n t e n s i t a s

N y e r i
Asymptomatik hiperurisemia

tahun
Acute intermittent gout Chronic tophaceous gout

Swelling + Podagra

Tophi
Podagra

GOUT ARTHRITIS

Gout akut intermiten

Tanda

radang (warmth, swelling, eryhtema and pain) pada sendi yang terkena terjadi dengan cepat Eskalasi nyeri dari ringan sampai terberat dalam periode 8 12 jam Serangan awal biasanya monoartikular dan pada pasien mengenai MCP-1 Sendi lain: midfoot, ankle, heel dan knee; jarang: wrist, finger dan elbow

Gout akut intermiten

Gout akut intermiten

Gejala

sistemik: demam, menggigil,

malaise Perjalanan alami gout akut tanpa terapi dapat dari nyeri ringan yang menghilang dalam beberapa jam (petit attacks) sampai nyeri berat yang berlangsung 1 2 minggu

Gout akut intermiten

Awal

serangan pada intermiten akut biasanya jarang, interval panjang dan seiring waktu menjadi lebih sering, durasi lebih lama dan mengenai sendi yang lebih banyak

Chronic tophaceous gout

Biasanya terjadi setelah > 10 tahun gout akut intermiten Transisi dari gout intermiten akut ke fase ini bila fase interkritikal tidak lagi bebas nyeri Sendi yang terkena menjadi bengkak dan terasa tidak nyaman secara persisten, walau intensitasnya < serangan akut

Chronic tophaceous gout

Terjadinya deposit MSU pada topus fungsi dari lamanya dan derajat hiperurisemia Tophus dapat ditemukan dimana saja, tersering pada: jari, siku, telinga, lutut, bursa olekranon dan tempat dengan tekanan seperti bagian ulnar lengan atas, tendon achiles.

Chronic tophaceous gout

Manifestasi yang tidak biasa

Gout

onset dini Gout pada pasien transplantasi Gout pada perempuan Gout pada kadar asam urat normal

Gout onset dini

6% pasien onset < 25 tahun Kata kunci: Adanya komponen genetik Perjalanan penyakit lebih cepat Membutuhkan terapi lebih agresif
3

Gout pada perempuan

Jarang, < 5% seluruh orang dengan gout 90% post-menopause saat serangan awal Faktor yang turut mempengaruhi: Penggunaan diuretik (95%) Hipertensi (73%) Insufisiensi renal (50%) Penyakit sendi yang telah ada (misal OA) Pada kasus premenopausal perlu dipertimbangkan komponen herediter

Gout pada kadar asam urat normal

Penjelasan

tersering : pasien biasanya hiperurisemia kronik namun saat pengukuran kebetulan normal Bukan gout

Gout pada kadar asam urat normal

Kondisi artikular mirip gout: Artropati kristal kalsium pirophospate dihydrate, apatite (basic calcium), dan liquid lipid Monoartropati akut: infeksi, trauma, sarkoidosis Kecurigaan gout harus dikonfirmasi analisis kristal cairan sinovia

Faktor provokatif serangan akut

Derajat hiperurisemia; Peningkatan atau penurunan cepat konsentrasi asam urat pada cairan sinovia berhubungan dekat dengan presipitasi serangan akut Induksi: Trauma Alkohol Obat-obatan: Tiazide, aspirin dosis rendah, allopurinol

Asosiasi Klinis
Penyakit

ginjal Hipertensi Obesitas Hiperlipidemia

Gambaran Radiologis
Tidak spesifik pada awal penyakit Pada keadaan akut: soft-tissue swelling sekitar sendi Kelainan tulang dan sendi: Setelah jangka waktu tahunan Asimetrik Pada tangan, kaki, pergelangan tangan, siku dan lutut

Gambaran Radiologis

Erosi tulang: Overhanging edge Celah sendi tidak terkena kecuali pada tahap yang sangat lanjut Osteopenia jukstaartikular tidak ditemukan atau minimal

Gambaran Laboratorium dan diagnosis

Diagnosis definite dengan ditemukannya MSU pada cairan sendi atau material tophus

Analisa cairan sendi sesuai inflamasi sedang sampai berat: leukosit 5000 80000/mm3 (rata-rata 1500020000), predominan neutrofil

Didapatkannya 6 dari 12 fenomena klinik, lab, dan radiologik :

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Kriteria Diagnosis

Lebih dari sekali serangan artritis akut Inflamasi maksimal tercapai dlm 1 hari Serangan artritis monoartikuler Terlihat sendi kemerahan Sendi MTP I nyeri dan bengkak Serangan unilateral termasuk sendi MTP I Serangan unilateral termasuk sendi tarsal Tofus Hiperurisemia Pembengkakan asimetri dalam satu sendi (ro) Kista subkortikal tanpa erosi (ro) Kultur mo. dr cairan sendi (-) pd saat serangan/inflamasi sendi

TERAPI
Tujuan pengobatan: Atasi rasa sakit Cegah serangan ulang Cegah destruksi sendi dan pembentukan tofi Cegah komplikasi lanjut seperti batu ginjal

TERAPI
Medikamentosa pada fase akut Gout : Colchicine (IV atau oral) NSAIDs seperti Indometasin Steroid

 Gout akut

Terapi

- u/ menghilangkan nyeri & gejala lainnya NSAIDS, Colchicine Kortikosteroid sistemik & intraartikular - timing pemberian obat-2 tsb penting - Obat u/ me as.urat tdk diberikan, kec. sdh mendapat th/ sebelumnya

Terapi
NSAIDS
- indometasin >> - inisial : dosis max di bila gejala - diberikan s/d min. 48 jam bebas nyeri - komplikasi : perdarahan GIT

Obat Anti Inflamasi Non-Steroid

Efektif kurangi nyeri dan inflamasi pada serangan akut gout Indometasin kurangi nyeri dalam 2 sampai 4 jam. Dosis 150-300 mg/ hari dalam dosis terbagi tergantung dari beratnya serangan, dosis dikurangi secara bertahap dalam periode 5 sampai 7 hari sampai serangan reda. OAINS lain punya efektivitas yang sama OAINS punya keterbatasan o.k. efek samping, risiko terbesar : pasien usia lanjut + disfungsi ginjal.

Terapi
Colchicine
- mengatasi nyeri dlm 48 jam

- dosis oral : 0,5-0,6 mg/jam s/d nyeri & inflamasi membaik - komplikasi : GIT toxicity (mual, muntah, diare, kram & nyeri abd.) - dosis kcl & srg u/ me- GIT toxicity - bila timbul komplikasi stop

Terapi
Colchicine iv
- onset cepat - mengurangi GIT toxicity - pemberian harus hati-2 diencerkan dlm 20 cc NaCl 0,9%, diberikan dlm 10-20 mnt - Bila tdk diencerkan tromboflebitis, ekstravasasi

Terapi
Kortikosteroid dan ACTH
- bila ada KI atau tdk efektif thd NSAIDS dan colchicine - gout akut - Prednison 20-40 mg/hr(3-4 hr) tapp 1-2 mgg - ACTH 40-80 IU im

Terapi
Kortikosteroid
- pd sendi besar drainase diikuti dg inj triamcinolone 10-40 mg /dexamethason 2-10 mg kombinasi dg lidokain - bila curiga arthitis septik inj. Steroid ditunda

Terapi

Pada satu atau dua sendi besar: Drainase sendi Injeksi steroid intraartikular dikombinasi dengan lidokain

Terapi

Profilaksis
- Diet & modifikasi pola hidup ; me BB, diet purin, hindari alkohol - Hindari dehidrasi, trauma berulang, obat-2 yang berperan thd hiperurisemia

Obat-obatan yang Menurunkan Ekskresi Urat

Aspirin (dosis rendah) Phenylbutazone (dosis rendah) Thiazide Furosemid Asam etakrinat Ethambutol Pyrazinamid Asam nikotinat

Terapi
Profilaksis dg Colchicine
- mefrek sergn. 75-85%, me berat sergn. - diberikan stlh diberikan antihiperurisemi - pd inisiasi allupurinol dpt mencetuskan ser dpt diberikan colchicin 0,6 mg 1-2x/hr s/d kad. as.urat tercapai - penggunaan jgk pjg colchicin dosis kecil relatif aman

Terapi
Terapi u/ hiperurisemia
- tujuan th/ : mempertahankan kdr as.urat serum 6 mg/dl - inisiasi th/ tdk boleh saat ser.akut - ada 2 gol. obat : - gol. urikosurik - gol. xantine oxidase inhb. - kombinasi : u/ pasien dg tophi yg luas dan fs ginjal adekuat

Terapi
Terapi u/ hiperurisemia : allupurinol
- lbh nyaman, krn single dose -efektif u/ kss overproduksi /undersekresi - dosis inisiasi : 300 mg/hr. - u/ ortu/ srg ser./GFR 50 : 100 mg/hr - Dosis max : 800 mg/hr - ESO : dispepsi, sakit kepala, diare

Slide #1

Terima kasih