800-160000-DCO-GT-043 - Guía Técnica Investigación ACR

DIRECC1N CoRPoRATIVA DE OPERACIONES SUBDIRECCIN DE DISCIPLINA OPERATIVA, SEGURIDAD, SALUD Y PROTECCIN AMBIENTAL GU~A TCNICA PARA LA INVESTIGACIN Y ANLISIS
DE CAUSAS R A ~ Z Clave: 800116000lDCOIGT1043107 Revisif>n: 0.1 Fecha: 26 109 12007 PAGINA 1 DE 33
GU~A TCNICA
PARA LA INVESTIGACIN Y ANLISIS DE CAUSAS R A ~ Z
SECCIN DE FIRMAS
Sistema SSPA
Proteccin Ambiental
DIRECCIN CORPORATIVA DE OPERACIONES SUBDIRECCIN DE DISCIPLINA OPERATIVA, SEGURIDAD, SALUD Y PROTECCIN AMBIENTAL
GUA TCNICA PARA LA INVESTIGACIN Y ANLISIS DE CAUSAS RAZ
Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisin: 0.1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 2 DE 33
CONTENIDO
CAPTULO
PGINA
INTRODUCCIN................................................................................................................................. 3 MARCO NORMATIVO ........................................................................................................................ 3 1. DISPOSICIONES GENERALES..................................................................................................... 4 1.1 Objeto....................................................................................................................... 4 1.2 mbito de aplicacin.............................................................................................. 4 1.3 Definiciones y Abreviaturas................................................................................... 4 1.4 Abreviaturas ............................................................................................................ 5
2. DISPOSICIONES ESPECIFICAS ................................................................................................... 6
3. DISPOSICIONES FINALES.. .....13
4. DISPOSICIONES TRANSITORIAS .....13
ANEXOS Anexo 1
Procedimiento para el desarrollo y construccin de un rbol simple de causas raz .......14 Catlogo de Causas Raz..............................................................................24 Referencias sobre metodologas de anlisis de problemas y causas raz..................................................................................................32 Informacin del reporte IACR.....33
Anexo 2 Anexo 3
Anexo 4
INTRODUCCION El diseo del macro proceso SSPA incluye el proceso de Anlisis, Cumplimiento y Mejora Continua, cuyo propsito fundamental es identificar las causas raz que provocan las no conformidades y establecer las acciones correctivas y preventivas pertinentes para la eliminacin de dichas causas con el fin de evitar su recurrencia o bien, su ocurrencia en instalaciones similares. En el alcance de este proceso se encuentran tambin los mecanismos bsicos para la mejora del desempeo en SSPA, basados en la informacin colectada del mismo proceso o bien, de fuentes de informacin externas. En este contexto, el proceso de investigacin y anlisis de causas raz de las no conformidades permite identificar de manera metdica y precisa qu elementos del sistema PEMEX- SSPA son los que han fallado y causado de manera primaria dichas no conformidades para estar en posibilidades de instrumentar de manera certera tanto los mecanismos de correccin y mejora del proceso SSPA, como el mejor empleo de los recursos.
MARCO NORMATIVO
NOM-028-STPS2004 NOM-019-STPS2004 NMX-SASST001:2000 OHSAS-18001:1999 ISO 14001:2004 ISO 9001:2000 ISO-9000:2000 ILO-OSH-2001
Organizacin del trabajo-Seguridad en los procesos de sustancias qumicas, ( captulo 10 ) Constitucin, organizacin y funcionamiento de las comisiones de seguridad e higiene en los centros de trabajo ( clusula 8.5 ) Sistemas de Administracin de la Seguridad y la Salud en el Trabajo ( clusula 4.5 ) Occupational Health and Safety Assessment Series-Specification ( clusula 4.5 ) Sistemas de Administracin Ambiental- Requisitos con orientacin para su uso, ( clusula 4.5) Sistema de Administracin de la Calidad- Requisitos ( clusula 8 ) Sistemas de Administracin de la Calidad Fundamentos y vocabulario Directrices relativas a los sistemas de gestin de la seguridad y la salud en el trabajo ( OIT ). ( clusula 3.15 )
1. DISPOSICIONES GENERALES. 1.1. Objeto.
Definir los requisitos y actividades para la investigacin y anlisis de las causas raz de las no conformidades, as como su comunicacin a las entidades pertinentes en Petrleos Mexicanos y/o a sus Organismos Subsidiarios. 1.2. mbito de aplicacin.
En todas las entidades de Petrleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios en donde se realicen actividades relacionadas con el proceso de identificacin de causas raz de no conformidades detectadas en los procesos y sistemas del PEMEX-SSPA y cuyo propsito sea evitar su recurrencia u ocurrencia.
1.3.
Definiciones y Abreviaturas. Evento no deseado que da lugar a prdidas de la vida o lesiones, daos a la propiedad o al medio ambiente. Accin tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada u otra situacin indeseable. Se realiza para evitar que algo vuelva a ocurrir. Puede haber ms de una causa para una no conformidad Existe diferencia entre una accin correctiva y una accin de correccin o accin contingente.
Accidente
Accin correctiva
Anlisis de causas Metodologa que nos permite identificar, con base en hechos y evidencias objetivas, las causas de origen que provocan las no conformidades. raz Causas raz Comunicacin Son las causas de origen que provocan la ocurrencia de una no conformidad. Proceso que incluye la difusin y entendimiento de una instruccin o documento, as como la generacin de la evidencia objetiva de que ambas actividades han sido ejecutadas y han sido efectivas. Cumplimiento de un requisito. o Documento que establece requisitos.
Conformidad Especificacin estndar
Evidencia objetiva Incidente
Datos que respaldan la existencia o veracidad de algo. Suceso inesperado y no deseado que resulta o pudo haber resultado en lesiones al personal, daos a equipos/ instalaciones, afectacin al proceso o a la distribucin del producto, impacto al medio ambiente a la comunidad. Es todo incidente que pudo tener consecuencias que habran dado como resultado daos y prdidas, tales como fatalidades, lesiones incapacitantes, daos significativos a las instalaciones o a la operacin de los procesos, daos ambientales, evacuacin del personal de la instalacin o de la comunidad, si las condiciones en las que se desarrolla, hubieran variado o continuado sin tomar ninguna medida correctiva. Incumplimiento de un requisito especificado. (ej: de un estndar o especificacin, metas y objetivos, accidentes, incidentes industriales, incidentes ambientales ). Conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que interactan, las cuales transforman entradas en salidas. Propuesta de accin correctiva, sin carcter limitativo, establecida por el auditor o por el equipo de investigacin ACR para eliminar las causas raz de una no conformidad. Documento que presenta resultados obtenidos o que proporciona evidencia objetiva de las actividades realizadas. Necesidad o expectativa establecida y obligatoria. Conjunto de elementos mutuamente relacionados o que interactan.
Incidente potencial
No conformidad
Proceso
Recomendacin.
Registro
Requisito. Sistema.
1.4.
Abreviaturas. Entidades responsables en los organismos subsidiarios y el corporativo de la administracin de la seguridad, la salud y la proteccin ambiental. stas son: GASIPA ( de PEMEX-Gas ), la SASIPA ( de PEMEX-Refinacin ), la SSIPAC ( de PEMEXExploracin y Produccin), la GCSIPA ( de PEMEX-Petroqumica ), la GCSIPA ( de la Direccin Corporativa de Ingeniera y Desarrollo de Proyectos ) y la SSS ( de la Direccin Corporativa de Administracin ) Anlisis de Causas Raz Comisin Mixta de Seguridad e Higiene
ASIPAs
ACR CMSH
GSIPA IACR SASIPA SDOSSPA SSPA DCO
Gerencia de Seguridad Industrial y Proteccin Ambiental Investigacin y Anlisis de Causas Raz Subdireccin de Auditora de Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental Subdireccin de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental de la DCO. Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental Direccin Corporativa de Operaciones
2. DISPOSICIONES ESPECFICAS. 2.1. De las Responsabilidades.
2.1.1. Subdireccin de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental. a). Conocer y comunicar esta gua tcnica al personal pertinente de las ASIPAS organismos subsidiarios y el corporativo y darle cumplimiento en lo que le corresponda. de los
b). Asesorar a las ASIPAs en todo lo referente a la interpretacin y aplicacin de las disposiciones establecidas en esta gua tcnica. c). Asegurar que el proceso de Investigacin y Anlisis de Causas Raz es realizado conforme a las disposiciones establecidas en esta gua. d). Revisar y mantener actualizada esta gua con base en las propuestas de mejora realizadas por los organismos o los resultados alcanzados del proceso de investigacin y anlisis de causas raz. e). Asegurar la competencia y disponibilidad de expertos en la metodologa ACR.
f). Verificar, a travs de auditoras o indicadores de desempeo, la aplicacin y efectividad del proceso de investigacin y anlisis de causas raz en los organismos. Informar a la DCO al respecto.
2.1.2. Subdirecciones o Gerencias de Auditora de Seguridad Industrial y Proteccin Ambiental de los organismos subsidiarios y del corporativo. a). Conocer y comunicar esta gua tcnica al personal pertinente de los centros de trabajo en sus organismos y darle cumplimiento en lo que le corresponda.
b). Asesorar a los centros de trabajo de sus respectivos organismos en todo lo referente a la interpretacin y aplicacin de las disposiciones establecidas en esta gua. c). Asegurar que el proceso de investigacin y anlisis de causas raz es realizado conforme a las disposiciones establecidas en esta gua en sus respectivos organismos. d). Asegurar la competencia y disponibilidad de expertos en la metodologa ACR.
e). Informar a la SDOSSPA el estado que guarda el inventario de recomendaciones producto de los ACR, as como de la implantacin y efectividad de las acciones correctivas ejecutadas para eliminar las causas raz de las no conformidades. f). Darle seguimiento, a travs de auditoras o indicadores de desempeo, a la aplicacin y efectividad del proceso de investigacin y anlisis de causas raz en su respectivo organismo. Informar a la SDOSSPA sobre el particular.
2.1.3. Gerencias de los centros de trabajo. a). Conocer y comunicar esta gua tcnica, en su rea de influencia y al personal pertinente, y darle cumplimiento en lo que le corresponda. b). Apoyar y participar en la ejecucin de la investigacin y anlisis de causas raz. Esto incluye el proporcionar de manera expedita los recursos locales, materiales, humanos y de informacin, requeridos para su ejecucin exitosa. c). Informar a la ASIPA correspondiente del estado que guarda la aplicacin y efectividad del proceso de investigacin y anlisis de causas raz en sus centros de trabajo. d). Informar a la ASPIPA de sus respectivos organismos del estado que guarda el inventario de recomendaciones producto de los ACR, as como de la implantacin y efectividad de las acciones correctivas ejecutadas para eliminar las causas raz de las no conformidades.
2.2.
Desarrollo.
2.2.1. Procedencia de la Investigacin y Anlisis de Causas Raz. 2.2.1.1. Durante la ejecucin de las actividades del macro proceso SSPA pueden ser identificadas no conformidades que son documentadas en los: informes de auditora ( primera, segunda y tercera parte ( externas ), informes de desempeo y reportes preliminares de incidentes SSPA. 2.2.1.2. Los hechos ( evidencias objetivas ) que pueden dar origen a una no conformidad son: a) Incumplimiento a un requisito establecido en un estndar o especificacin.
b) c)
Incumplimiento a un objetivo o meta establecido por la direccin. Incidente SSPA.
2.2.1.3. El proceso de investigacin y anlisis de causas raz debe aplicarse de manera obligatoria a todas las no conformidades que, de acuerdo a su origen, vengan clasificadas como: a) b) A ( intolerable ) y B ( indeseable), de los informes de auditora de primera y segunda parte. Todas las recomendaciones cuyo origen sea una auditora externa ( reaseguro, profepa, etc. )
c) Cualquier incumplimiento a los objetivos establecidos por la Direccin, de los informes de desempeo SSPA. d) Graves y Moderados, de los reportes preliminares de los incidentes. Por excepcin, en los incidentes clasificados como menores cuando exista un potencial de aprendizaje.
2.2.2. Integracin del equipo de investigacin. 2.2.2.1. Cuando la no conformidad es un incidente SSPA se deber proceder de acuerdo al Lineamiento para la Investigacin y Anlisis de Incidentes y Accidentes, tanto para la integracin del grupo de investigacin de incidentes como para el proceso de su investigacin. Es decir, pasa directo al punto 2.2.4 de esta gua tcnica. 2.2.2.2. Al momento de que es notificada la no conformidad, el Gerente o la mxima autoridad administrativa del centro de trabajo debe nombrar a un lder del equipo de investigacin. 2.2.2.3. Cuando la no conformidad est clasificada como A ( inaceptable ) o tiene que ver con el incumplimiento a un objetivo de la Direccin, el propio Gerente o mxima autoridad administrativa del centro de trabajo debe ser el lder del equipo de investigacin. 2.2.2.4. El equipo de investigacin debe estar conformado por un lder, un facilitador o experto de la metodologa que se utilizar para el anlisis de las causas raz y un grupo multidisciplinario integrado por profesionales cuyas especialidades correspondan a la naturaleza de la no conformidad; por tanto, puede incluir especialistas de: operacin, mantenimiento ( mecnico, elctrico, plantas, instrumentos, civil ), proceso, SSPA ( seguridad, salud, proteccin ambiental ), proyectos, recursos humanos, adquisiciones, contratos, planeacin, presupuestos, medicina del trabajo. Se podr incluir tambin a un representante sindicalizado de la CMSH. Es responsabilidad y facultad del lder convocar a los especialistas y personal adecuados segn el caso. 2.2.2.5. Se debe nombrar un lder, integrar un equipo multidisciplinario y realizar un proceso de investigacin y anlisis de causas raz por cada no conformidad detectada y que as lo requiera.
2.2.2.6. Se debe de asegurar la independencia y evitar el conflicto de intereses o la implicacin emocional al momento de nombrar tanto al lder como al resto de los integrantes del equipo de investigacin ACR.
2.2.3. Planeacin de la investigacin. 2.2.3.1. Cuando la no conformidad es un incidente SSPA, la fase de planeacin de la investigacin se realizar de acuerdo al Lineamiento para la Investigacin y Anlisis de Incidentes y Accidentes. Es decir, pasa directo al punto 2.2.4 de esta gua tcnica. 2.2.3.2. El equipo de investigacin debe desarrollar un plan de trabajo, donde se establezcan tiempos de ejecucin y que incluya: a) b) c) d) e) f) g) h) Lugar y horario de trabajo Mecanismos de comunicacin interno y externo La seleccin de la metodologa a utilizar para el anlisis de causas raz Recopilacin y anlisis de las evidencias objetivas Ejecucin del anlisis de causas raz ( ACR ) Documentacin de recomendaciones Emisin del informe final Actividades de difusin y comunicacin
2.2.3.3. El Gerente o la mxima autoridad de los centros de trabajo deben de proporcionar un lugar adecuado para la realizacin de las reuniones de trabajo; debe ser un sitio cmodo, con buena iluminacin, libre de ruidos u otro tipo de agentes que puedan interferir. El equipamiento debe incluir, por lo menos: una computadora con acceso a Internet e intranet, con la finalidad de asegurar la disponibilidad de documentos electrnicos relacionados con la tecnologa de los procesos y el acceso a sitios de informacin locales y externos que puedan contener documentos y archivos tiles para la investigacin y el anlisis; un proyector de PC, un pintarrn, un rotafolios y los accesorios necesarios. 2.2.3.4. El Gerente o la mxima autoridad del centro de trabajo deben asegurar la disponibilidad adecuada, sin interrupciones o distracciones para atender otras responsabilidades y segn el horario acordado, tanto del lder como del resto de los integrantes del equipo de investigacin. 2.2.3.5. Existen reportadas en la literatura tcnica varias metodologas para el anlisis de problemas e identificacin de sus causas raz. ( Ver algunas referencias en el Anexo 3 ). El equipo de investigacin, si as lo considera conveniente, puede aplicar cualquiera de ellas. Sin embargo, aqu se sugiere, por razones de cultura administrativa, el anlisis simple del rbol de causas raz desarrollado en el Anexo 1. 2.2.3.6. La recopilacin de evidencias debe incluir: a) b) c) Evidencias fsicas Revisin de documentos y registros Entrevistas al personal
2.2.3.7. La recopilacin de evidencias fsicas debe ser oportuna y antes de que dichas evidencias hayan sido modificadas, destruidas o dispuestas de otra manera. 2.2.3.8. Se debe recurrir, en la medida de lo posible, al uso de cmaras fotogrficas o de video, de manera que aporten evidencia adicional relacionada con la no conformidad detectada. 2.2.3.9. La revisin de los documentos y registros puede incluir: a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) m) n) o) p) q) rdenes o permisos de trabajo Manuales y procedimientos de operacin Manuales de equipo y especificaciones de diseo Diagramas de flujo Diagramas de tubera e instrumentacin Planos de localizacin Diagramas elctricos y clasificacin elctrica Diagramas de paro y arranque de la instalacin Registros de mantenimiento, inspecciones y pruebas del equipo Registros de administracin del cambio Registros de capacitacin y entrenamiento del personal Registros de no conformidades anteriores Normatividad SSPA aplicable Especificaciones o estndares Informes de auditora Registros de calidad Informes del desempeo
2.2.3.10. Para la realizacin de las entrevistas al personal debe identificarse a las personas involucradas en la ocurrencia de la no conformidad. Para esto, debe establecerse un ambiente libre de tensiones y temores y que facilite el proceso de la comunicacin.
2.2.4. Ejecucin del Anlisis de Causas Raz (ACR). 2.2.4.1. El rbol de causas raz es un diagrama analtico que nos facilita dirigir de manera metdica el proceso de razonamiento de tal manera que nos permita identificar las causas de fondo o de origen que provocaron una no conformidad. 2.2.4.2. El procedimiento para construir y desarrollar un rbol de causas raz se presenta en el Anexo 1.
2.2.5. Identificacin de causas raz. (Fsicas, Humanas y de Sistema). 2.2.5.1. Las causas raz identificadas deben ser clasificadas en tres grandes categoras: Fsicas, Humanas o de Sistema. Es posible que alguna de esas categoras no est presente.
10
2.2.5.2. Las Causas Fsicas, debidas a fallas en componentes o equipos; pueden referirse tambin a eventos ocasionados por condiciones inseguras. 2.2.5.3. Las Causas Humanas se refieren a eventos ocasionados por actos inseguros, donde interviene la falta de concentracin, una capacidad disminuida o un problema de aptitud o actitud. 2.2.5.4. Las Causas de Sistema se refieren a eventos ocasionados por falta de aplicacin o aplicacin deficiente de los requisitos del sistema PEMEX-SSPA. 2.2.5.5. Para identificar con detalle las causas raz puede recurrirse al Catlogo de Causas Raz establecido en el Anexo 2. 2.2.5.6. El producto final del proceso de investigacin y anlisis de causas raz es un listado de causas origen que provocaron la no conformidad, las evidencias de soporte y las recomendaciones para su eliminacin. 2.2.5.7. Los atributos de una buena recomendacin son: a) b) c) d) e) f) Est dirigida a eliminar una causa raz de la no conformidad o evento no deseado Describe claramente la intencin de la accin Es equivalente al riesgo encontrado Es tcnica y econmicamente factible Previene la recurrencia del evento Se puede evaluar y verificar
2.2.5.8. El informe final debe contener, como mnimo, la informacin detallada en el Anexo 4. En el caso especial de los incidentes, sta informacin ser incorporada al reporte final de investigacin de incidentes. El informe final ACR tendr la misma codificacin que la asignada a la no conformidad que le da origen. 2.2.5.9. Los informes de IACR documentados deben ser revisados y firmados por el nivel de autoridad mximo SSPA en el centro de trabajo. 2.2.5.10. Los informes IACR documentados y revisados deben ser aprobados y firmados por la mxima autoridad del centro de trabajo. 2.2.5.11. Este reporte es enviado y comunicado a la mxima autoridad responsable del rea o departamento donde se present la no conformidad. Con base en este reporte, el responsable del rea debe elaborar e instrumentar un plan de acciones correctivas y preventivas para eliminar las causas raz de las no conformidades reales o potenciales detectadas, de acuerdo a como se establece en la Gua tcnica para la administracin de acciones correctivas y preventivas, 800/16000/DCO/GT/042/07. 2.2.5.12. La mxima autoridad SSPA del centro de trabajo donde de present la no conformidad debe enviar el informe IACR a la ASIPA correspondiente quien es la entidad responsable de hacer la
11
difusin a otros centros de trabajo con instalaciones y problemtica similar por. Para el caso particular de los incidentes esta difusin debe realizarse de acuerdo al Lineamiento para el reporte, anlisis e investigacin de los incidentes que ocurran en Petrleos Mexicanos. 2.2.5.13. La investigacin de las causas raz que provocan las no conformidades y su posterior eliminacin, es una de las responsabilidades directivas y ejecutivas de ms importancia, pues constituye el mecanismo bsico para la correccin de las desviaciones que impiden o pueden impedir a la direccin alcanzar sus objetivos y metas en materia de seguridad, salud y proteccin ambiental. 2.2.5.14. El informe de anlisis de causas raz es un documento de carcter institucional y su atencin, a travs de un programa de acciones correctivas y su seguimiento, es una responsabilidad administrativa de primer nivel. La falta de atencin efectiva para la eliminacin de dichas causas raz puede ser considerada una negligencia administrativa. 2.2.5.15. Con relacin al proceso de investigacin y anlisis de causas raz se debe considerar lo siguiente: a) Toda no conformidad es una oportunidad para el aprendizaje y para la deteccin de sus causas que nos obligue a trabajar para prevenir su recurrencia y su ocurrencia a lo largo de toda la organizacin. b) La investigacin de una no conformidad tiene como propsito fundamental descubrir sus causas raz y no detectar culpables. Es un procedimiento de autoaprendizaje y mejora y no punitivo. c) Las fallas humanas no son deliberadas ( a menos que se trate de algo mal intencionado o sabotaje ) y siempre tienen una causa administrativa y de sistema subyacente.
12
3.
DISPOSICIONES FINALES.
3.1. La entidad responsable de la interpretacin y actualizacin de esta gua tcnica es la Subdireccin de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental (SDOSSPA), dependiente de la Direccin Corporativa de Operaciones (DCO). 3.2. De la misma forma, es la SDOSSPA la entidad responsable de la supervisin y control de su aplicacin.
DISPOSICIONES TRANSITORIAS.
4.1. Una vez autorizada y aprobada por las instancias directivas adecuadas, esta gua debe ser comunicada a todas las dependencias de Petrleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios. 4.2. Esta gua entrar en vigor 30 das despus de que haya sido comunicada a las partes involucradas. 4.3. Esta gua no entra en conflicto con ni sustituye a ningn otro documento corporativo sobre la materia.
13
ANEXO 1
PROCEDIMIENTO PARA EL DESARROLLO Y CONSTRUCCIN DE UN RBOL SIMPLE DE CAUSAS RAZ
Generales.
1.
Los pasos generales para el desarrollo y construccin de un rbol de causas raz son los siguientes:
Paso 1
Describa de manera precisa y objetiva el evento a analizar.
Paso 2
Establezca los hechos relevantes relacionados con la ocurrencia del evento.
Paso 3
Pondere cada hecho de acuerdo a la probabilidad atribuida como causa inmediata del evento.
Paso 4
Desarrolle el rbol de causas raz siguiendo la ruta de los hechos ms probables.
Paso 5
Establezca las hiptesis ( causas ) que pueden explicar los hechos.
Paso 6
Verifique las hiptesis como falsas o verdaderas, basndose en evidencias objetivas.
Paso 7
Desarrolle el rbol de causas raz estableciendo hechos e hiptesis subsecuentes y verificando su estatus de falso o verdadero.
Paso 8
El proceso termina cuando se han identificado las causas ltimas relacionadas con algn elemento de los sistemas de gestin.
14
2.
Un diagrama esquemtico general de un rbol de causas raz tiene la estructura siguiente:
Evento
Hecho 1
60 % 10 %
Hecho 2
Hecho 3
30 %
Hiptesis 1 Hiptesis 2
Hiptesis 1.1
Hiptesis 1.2
Hiptesis 2.1
Causa fsica
Causa humana
CAUSA DE SISTEMA CAUSA DE SISTEMA
CAUSA DE SISTEMA
15
Detallados.
Paso 1
Describa de manera precisa y objetiva el evento a analizar.
La descripcin del evento puede ser un incidente tal como se describe en el reporte preliminar del incidente o bien, una no conformidad detectada en los informes de auditora o en los informes de desempeo. Este ser el evento detonante a analizar.
Fallecimiento de un trabajador al caer del tanque TV-70 de crudo amargo
Paso 2
Establezca los hechos relevantes relacionados con la ocurrencia del evento.
Son los hechos inmediatos que anteceden al evento principal y estn fuertemente ligados con su ocurrencia.
El trabajador fue rescatado una hora despus de haber fallecido
El trabajador tena puesto su equipo autnomo de aire pero sin presin
El sistema de telemedicin del tanque estaba en reparacin
El trabajador era hipertenso
16
Paso 3
Pondere cada hecho de acuerdo a la probabilidad atribuida como causa inmediata del evento.
Este paso es muy importante pues de l depender la ruta que siga el anlisis. Esto debe hacerse con base en la experiencia de los miembros del equipo multidisciplinario y a la calidad y suficiencia de la informacin disponible. De los cuatro hechos establecidos relacionados con el evento principal, asignar la ponderacin en base 100.
El trabajador fue rescatado una hora despus de haber fallecido 50 %
El sistema de telemedicin del tanque estaba en reparacin 5%
El trabajador era hipertenso 20 %
25 %
Paso 4
Desarrolle el rbol de causas raz siguiendo la ruta de los hechos ms probables.
Existen tres hechos con ponderaciones significativas de manera que no podemos descartar ninguno. Lo deseable sera investigar todos los hechos. Para este caso, elegimos como rutas de investigacin los hechos 1, 2 y 4.
Paso 5
Establezca las hiptesis y condiciones relacionadas con los hechos.
Las hiptesis son conjeturas sobre cmo es que han ocurrido los hechos. Cuando se generan las hiptesis se debe tener
17
en cuenta todas las posibilidades sin importar lo remoto que sea la posibilidad de que la misma ocurra.
El trabajador fue rescatado una hora despus de haber fallecido El sistema de telemedicin del tanque estaba en reparacin 5% 25 %
El trabajador tena puesto su equipo autnomo de aire pero sin presin 50 %
El trabajador no avis al supervisor
El trabajador no solicit acompaante
Falla de integridad mecnica del equipo
El equipo no haba sido revisado ni recargado
Al trabajador le dio un infarto
El trabajador se desmay por el esfuerzo realizado
Paso 6
Verifique las hiptesis como falsas o verdaderas, basndose en evidencias objetivas.
Este es el paso que exige ms esfuerzo pues requiere revisar de manera exhaustiva equipos, procedimientos, registros, entrevistas al personal, expedientes mdicos, etc. Este paso nos permite continuar con el proceso a travs de las hiptesis aceptadas como verdaderas y descartar las otras.
18
El trabajador no avis al supervisor El trabajador no solicit acompaante
Paso 7
Desarrolle el rbol de causas raz estableciendo hechos e hiptesis subsecuentes y verificando su estatus de falso o verdadero.
Se establecen nuevos hechos e hiptesis.
19
El trabajador fue rescatado una hora despus de haber fallecido El sistema de telemedicin del tanque estaba en reparacin 5% 25 % 50 %
No existe procedimiento
El trabajador no conoca el procedimiento
El trabajador omiti el procedimiento
El trabajador tena problemas personales con sus compaeros
No hay programa de revisin
No se cumpli con el programa
20
Se aceptan como verdaderas o falsas basados en evidencias objetivas.

25 %
Causa de sistema
Causa humana
Negligencia del supervisor
Falta de personal
No hay contrato (falta presupuesto )
21
El trabajador fue rescatado una hora despus de haber fallecido El sistema de telemedicin del tanque estaba en reparacin 5% 25 % 50 %
El trabajador tena problemas personales con sus compaeros i Causa humana
Causa de sistema
Falta de personal
No hay contrato (falta presupuesto )
Causa de sistema
Causa de sistema 22
Paso 8 El proceso termina cuando se han identificado las causas ltimas relacionadas con algn elemento de los sistemas de gestin.
Causa de sistema Disciplina Operativa
Causa humana Causa de sistema Factores psicosociales
Falta de personal
No hay contrato (falta presupuesto)
Estructura y organizacin
Causa de sistema
Causa de sistema Planeacin y presupuesto 23
ANEXO 2. CATLOGO DE CAUSAS RAZ

Humanas Actos Inseguros No utilizar el equipo de proteccin personal (EPP) No utilizar EPP bsico Utilizar EPP bsico de manera incorrecta Utilizar EPP inapropiado para actividad No asegurar (TCDP, barricadas, seales etc.) Inhabilitar dispositivos y protecciones de seguridad Retirar anticipadamente dispositivos y protecciones Utilizar equipos / herramientas defectuosas Utilizar equipos / herramientas inadecuadas Operar / mantener equipos sin autorizacin Intervenir equipo operando en movimiento Colocar cargas en forma incorrecta No asegurar cargas Almacenar inapropiadamente Levantar cargas incorrectamente Adoptar posiciones incorrectas de trabajo Realizar trabajos de riesgo sin autorizacin Conducir a velocidad no permitida Bajo influencia de alcohol o drogas Distraccin, bromas o retozos Delegar actividades/responsabilidades que no corresponden Ejecucin de trabajos no planeados/no programados Planeacin/programacin inadecuada Indefinicin/conflicto de lnea de mando Impartir instrucciones incorrectas No impartir instrucciones requeridas Llamar la atencin innecesariamente No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad Fsicamente incapacitado para realizar las actividades de su especialidad Otros (especificar) Capacidad fsica deficiente por : Defecto de Visin Defecto de Audicin Capacidad Respiratoria insuficiente Estatura Inadecuada para actividad Peso y complexin inadecuado
24
Fuerza y Alcance inadecuado Limitaciones de movimiento Sensibilidad mayor a sustancias Capacidad Psicolgica deficiente por: Baja Capacidad de Aprendizaje Baja Capacidad de Comprensin Olvidos frecuentes Claustrofobia Temor a la altura Otras Fobias Reflejos lentos Falta de coordinacin Tensin Fsica por: Hipertensin Falta de descanso Diabetes Alcoholismo Drogadiccin Jornada Excesiva Trabajo Excesivo Exposicin a Temperaturas Extremas Problemas de salud Diagnstico fsico deficiente Tensin Psicolgica por: Conflicto en el Trabajo Conflicto fuera del Trabajo Realizar actividades degradantes Realizar actividades frustrantes Realizar actividades montonas Realizar actividades de alta concentracin Motivacin Baja (sntoma) Sntoma Agresin Sntoma Frustracin Sntoma Llamar la atencin Sntoma Obviar Procedimientos Sntoma Mal Ejemplo Puesto no compatible Ser agredido por: No recibir incentivos Problemas de conducta
25
Fsicas Condiciones Inseguras Existencia de riesgos no controlados en el lugar que causen fuga, derrame, incendio, explosin Radiactivos e infecciosos. Riesgo de contacto con sustancias peligrosas Riesgo de contacto con energa Equipo de proteccin personal defectuoso Protecciones / barreras / sealizacin defectuosas inexistentes Construccin o instalacin defectuosa Construccin no acorde al diseo Materiales de construccin fuera de especificacin de mala calidad Equipos / herramientas defectuosas obsoletos Instrumentacin defectuosa / descalibrada inexistente Orden y limpieza deficiente Espacio restringido para trabajar Interferencia con trabajos adyacentes Interferencia con trabajos a diferente nivel Condicin ambiental inapropiada para trabajar (lluvia, polvos, gases, altas temperaturas etc.) Iluminacin insuficiente excesiva Exposicin a niveles de ruido mayor al permitido Ventilacin deficiente Condiciones de acceso inapropiadas Exposicin a Radiacin Falla de Dispositivo de Relevo Localizacin inaccesible Drenaje inadecuado Venteo inadecuado Salidas de emergencia inadecuadas o inexistentes Distribucin de equipo inadecuado (plant layout) Instrumentacin por debajo del mnimo requerido Falta de vlvulas en el lugar requerido Falta de avisos de seguridad Equipo instalado o colocado en lugar equivocado Defecto de soldadura Desviaciones al diseo durante la construccin Pruebas de equipo no realizadas Pruebas realizadas por debajo del mnimo requerido Falta de orden y limpieza Falta de proteccin contra incendio menor a la requerida Falta o falla de equipo de comunicacin Problemas de visibilidad Acceso inadecuado
26
Atmsfera contaminada Fallas en servicios auxiliares Contaminacin de agua Operacin de las variables operativas fuera de diseo Uso de materias primas inadecuadas Habilidad insuficiente para atender una emergencia Sistemas de rescate y salvamento inadecuados Dispositivos de seguridad inhabilitados
Fenmenos Naturales Clima Como Factor Principal Durante Labores De Mantenimiento Deslaves por deslizamientos de la Tierra por lluvias torrenciales Granizo Helada Huracn Inundacin Marejada Nieve Otra Causa Natural Sismo Terremoto y/o Erupcin Volcnica Tormenta Elctrica Vientos Tempestuosos Causas Ajenas Accidente De Terceros (Con Afectacin a PEMEX) Accidente En Industrias Aledaas Colisin de embarcacin Vs Instalaciones de PEMEX Colisin de vehculo Vs Instalaciones de PEMEX Incendio de Pastizales (Con Afectaciones a PEMEX) Otras Causas Ajenas Seguridad Fsica Alborotos Populares Bloqueo Conmocin Civil Manifestacin Otro Acto Hostil Robos Tomas Clandestinas Vandalismo
27
DIRECCIN CORPORATIVA DE OPERACIONES SUBDIRECCIN DE DISCIPLINA OPERATIVA, SEGURIDAD, SALUD Y PROTECCIN AMBIENTAL De Sistema
Sistemas administrativos ASP Tecnologa Tecnologa de Proceso documentada Anlisis de Riesgo de Procesos Procedimientos de operacin y prcticas seguras Personal Entrenamiento y desempeo Seguridad de contratistas Investigacin de incidentes Administracin de cambios de personal. Respuesta a emergencias Auditorias de ASP Instalaciones Aseguramiento de calidad Revisin de seguridad de prearranque Integridad Mecnica Otras relacionados con el sistema SSPA Libro Rojo Compromiso Visible Poltica Responsabilidad de Lnea Organizacin Estructurada Metas y Objetivos Estndares de Desempeo Funcin de SSPA Auditorias Efectivas Investigacin de Incidentes Capacitacin y Entrenamiento Comunicacin Efectiva Motivacin Progresiva Libro Verde Poltica Ambiental Aspectos Ambientales Requisitos Legales y Otros Requisitos Objetivos, Metas, Programas e Indicadores
28
Recursos, Funciones, Responsabilidad y Autoridad Competencia, Formacin y Toma de Conciencia Comunicacin Interna y Externa Control de Documentos y Registros Control Operacional Plan de Respuesta a Emergencias Seguimiento y Medicin de las Operaciones Evaluacin del Cumplimiento Legal No conformidad, accin correctiva y accin preventiva Auditoras Ambientales Mejores Prcticas Ambientales Revisin por la Direccin Libro Blanco Riesgos Fsicos. Riesgos Qumicos. Riesgos Biolgicos. Factores Ergonmicos. Factores Psicosociales. Programa de Conservacin Auditiva Ventilacin y Calidad del Aire. Servicios para el Personal. Seleccin del Equipo de Proteccin Personal Especfico. Capacitacin y Comunicacin en Riesgos para la Salud. Compatibilidad Puesto-Persona Vigilancia de la Salud. Primeros Auxilios y Respuesta Medica a Emergencias. Indicadores de Desempeo y Resultados.
Causas Administrativas del Centro de Trabajo Adquisiciones: de requisiciones mal elaborada, material requisitazo pendiente de surtir. Falta de control en la recepcin de equipos, materiales y herramienta, refacciones Falla en el proceso de adquisicin de equipos, materiales y refacciones adquiridas Falta de recursos Capacitacin deficiente en su especialidad Desviaciones al diseo durante la Construccin Falta de comunicacin Falta/Deficiencia permisos de trabajo Financiamiento y Planeacin Mantenimiento menor al requerido diferido Operacin Problemas de las personas
29
Problemas funcionales Relaciones Laborales Supervisin deficiente Violacin a las medidas de seguridad por parte de contratistas Falta de instrucciones para la operacin de equipos Decisiones equivocadas Planeacin inadecuada Otras causas administrativas Disciplina Operativa Disponibilidad La Actividad no fue incluida en el censo de operaciones La Actividad se incluy pero se determin que no requiere Procedimiento La Actividad Requiere Procedimiento pero no est elaborado Manuales de operacin no disponibles Calidad La Instruccin/Procedimiento La Instruccin/Procedimiento establecida La Instruccin/Procedimiento La Instruccin/Procedimiento La Instruccin/Procedimiento La Instruccin/Procedimiento referencia La Instruccin/Procedimiento trabajo La Instruccin/Procedimiento realiza La actividad La Instruccin/Procedimiento La Instruccin/Procedimiento cambios que le afectan Comunicacin La Instruccin/Procedimiento procedimientos La Instruccin/Procedimiento conocimientos La Instruccin/Procedimiento La Instruccin/Procedimiento entrenamiento La Instruccin/Procedimiento programa No incluida en La matriz de No incluida en La matriz de Incluida en matriz pero no disponible No incluida en programa de No incluido el personal afectado en el No est vigente No cumple con La estructura No No No No est autorizada es clara, contiene ambigedades incluye lmites y puntos crticos incluye o incorrectos dibujos de
Desviaciones en La ejecucin del No intervino en La revisin quien El soporte tcnico es deficiente No se ha actualizado respecto a
30
La Instruccin/Procedimiento El afectado no cuenta con registros de capacitacin Cumplimiento No realiz operacin siguiendo la instruccin/Procedimiento Sigui la instruccin parcialmente Instruccin no incluida en programa de ciclos de trabajo No incluido personal afectado en ciclos de trabajo para procedimiento
31
ANEXO 3
REFERENCIAS SOBRE METODOLOGAS DE ANLISIS DE PROBLEMAS Y CAUSAS RAZ
Root Cause Analysis Handbook, A Guide to Effective Incident Investigation, Vande, ABS Consulting, 2005. Guidelines for Investigating Chemical Process Incidents, CCPS, AICHE, Second Edition, 2003. Root Cause Failure Analysis, Mobley and Newnes, 1999. Modern Accident Investigation and Analysis, Ferry, John Wiley, Second Edition, 1998. Tap Root Incident Investigation System, Mark Parades and Linda Unger, System Improvements Inc. 1992. Investigacin de Accidentes, Toms Piqu Ardanuy, Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, Espaa, 1990.
32
ANEXO 4. INFORMACIN DEL REPORTE IACR.
Organismo: Centro de trabajo: Fecha del reporte ACR:
Lnea de negocio: Codificacin de la no conformidad: Fecha ocurrencia de la no conformidad:
Instalacin donde ocurri la no conformidad: Descripcin de la no conformidad:
Tipo de riesgo (A intolerable o B indeseable ): Clasificacin del incidente ( Grave o Moderado ): Causas raz identificadas y clasificadas: Fsicas Humanas Sistema Recomendaciones:
Nombres, cargos y firmas del equipo de investigacin ACR. Nombres, cargos y firmas de: Revisin: ( mxima autoridad SSPA ) Aprobacin: ( mxima autoridad administrativa ) Anexos: a) rbol de causas raz. b) Evidencias objetivas ms importantes.
33

800-160000-DCO-GT-043 - Guía Técnica Investigación ACR

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

800-160000-DCO-GT-043 - Guía Técnica Investigación ACR

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

DIRECC1N CoRPoRATIVA DE OPERACIONES SUBDIRECCIN DE DISCIPLINA OPERATIVA, SEGURIDAD, SALUD Y PROTECCIN AMBIENTAL GU~A TCNICA PARA LA INVESTIGACIN Y ANLISIS

DE CAUSAS R A ~ Z Clave: 800116000lDCOIGT1043107 Revisif>n: 0.1 Fecha: 26 109 12007 PAGINA 1 DE 33

GUA TCNICA PARA LA INVESTIGACIN Y ANLISIS DE CAUSAS RAZ

Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisin: 0.1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 2 DE 33

2. DISPOSICIONES ESPECIFICAS ................................................................................................... 6

3. DISPOSICIONES FINALES.. .....13

4. DISPOSICIONES TRANSITORIAS .....13

GUA TCNICA PARA LA INVESTIGACIN Y ANLISIS DE CAUSAS RAZ

Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisin: 0.1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 3 DE 33

GUA TCNICA PARA LA INVESTIGACIN Y ANLISIS DE CAUSAS RAZ

Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisin: 0.1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 4 DE 33

1. DISPOSICIONES GENERALES. 1.1. Objeto.

Conformidad Especificacin estndar

GUA TCNICA PARA LA INVESTIGACIN Y ANLISIS DE CAUSAS RAZ

Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisin: 0.1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 5 DE 33

Evidencia objetiva Incidente

GUA TCNICA PARA LA INVESTIGACIN Y ANLISIS DE CAUSAS RAZ

Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisin: 0.1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 6 DE 33

GSIPA IACR SASIPA SDOSSPA SSPA DCO

2. DISPOSICIONES ESPECFICAS. 2.1. De las Responsabilidades.

GUA TCNICA PARA LA INVESTIGACIN Y ANLISIS DE CAUSAS RAZ

Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisin: 0.1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 7 DE 33

GUA TCNICA PARA LA INVESTIGACIN Y ANLISIS DE CAUSAS RAZ

Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisin: 0.1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 8 DE 33

Incumplimiento a un objetivo o meta establecido por la direccin. Incidente SSPA.

GUA TCNICA PARA LA INVESTIGACIN Y ANLISIS DE CAUSAS RAZ

Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisin: 0.1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 9 DE 33

GUA TCNICA PARA LA INVESTIGACIN Y ANLISIS DE CAUSAS RAZ

Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisin: 0.1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 10 DE 33

GUA TCNICA PARA LA INVESTIGACIN Y ANLISIS DE CAUSAS RAZ

Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisin: 0.1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 11 DE 33

GUA TCNICA PARA LA INVESTIGACIN Y ANLISIS DE CAUSAS RAZ

Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisin: 0.1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 12 DE 33

GUA TCNICA PARA LA INVESTIGACIN Y ANLISIS DE CAUSAS RAZ

Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisin: 0.1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 13 DE 33

GUA TCNICA PARA LA INVESTIGACIN Y ANLISIS DE CAUSAS RAZ

Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisin: 0.1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 14 DE 33

PROCEDIMIENTO PARA EL DESARROLLO Y CONSTRUCCIN DE UN RBOL SIMPLE DE CAUSAS RAZ

Describa de manera precisa y objetiva el evento a analizar.

Establezca los hechos relevantes relacionados con la ocurrencia del evento.

Desarrolle el rbol de causas raz siguiendo la ruta de los hechos ms probables.

Establezca las hiptesis ( causas ) que pueden explicar los hechos.

Verifique las hiptesis como falsas o verdaderas, basndose en evidencias objetivas.

GUA TCNICA PARA LA INVESTIGACIN Y ANLISIS DE CAUSAS RAZ

Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisin: 0.1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 15 DE 33

Un diagrama esquemtico general de un rbol de causas raz tiene la estructura siguiente:

GUA TCNICA PARA LA INVESTIGACIN Y ANLISIS DE CAUSAS RAZ

Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisin: 0.1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 16 DE 33

Describa de manera precisa y objetiva el evento a analizar.

Fallecimiento de un trabajador al caer del tanque TV-70 de crudo amargo

Establezca los hechos relevantes relacionados con la ocurrencia del evento.

El trabajador fue rescatado una hora despus de haber fallecido

El trabajador tena puesto su equipo autnomo de aire pero sin presin

El sistema de telemedicin del tanque estaba en reparacin

El trabajador era hipertenso

GUA TCNICA PARA LA INVESTIGACIN Y ANLISIS DE CAUSAS RAZ

Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisin: 0.1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 17 DE 33

Fallecimiento de un trabajador al caer del tanque TV-70 de crudo amargo

El trabajador fue rescatado una hora despus de haber fallecido 50 %

El trabajador tena puesto su equipo autnomo de aire pero sin presin

El sistema de telemedicin del tanque estaba en reparacin 5%

El trabajador era hipertenso 20 %

Desarrolle el rbol de causas raz siguiendo la ruta de los hechos ms probables.