INSTITUTO VEVEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES HOSPITAL DOCENTE ASISTENCIALDr.

RAUL LEONI Ciudad Guayana, Esatdo Bolivar, Venezuela POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA

TUBERCULOSIS
VIII COHORTE Postgrado Medicina Interna 2010 Dr. Imad Rifay

TBC: Definicin
Enfermedad infecciosa crnica pulmonar y extrapulmonar, adquirida mediante inhalacin en la estructura alveolar del pulmn de ncleos de gotitas que contienen el bacilo de la TBC (mycobacterium tuberculosis); se caracteriza por perodos de infeccin temprana (a menudo asintomtica), latencia y potencial recurrencia *.
* American Thoracic Society/ Infectious Diseases Society of America (March 2005)

TBC: Generalidades

Enfermedad tan antiga como la humanidad. Momias de 5.000 aos A.C. en Egipto. El concepto de contagiosidad de la enfermedad no se tuvo hasta el siglo XVIII. R. Koch identific el agente etiolgico en 1882.

Los avances hicieron pensar en una enfermedad prevenible y curable, y augurar su eliminacin a principios del siglo XXI.

TBC: Epidemiologa

Grandes cambios como consecuencia del VIH. 1900- 1950: Mortalidad 10% (250/100.000). Luego decrece (5/100.000). Correspondiendo principalmente a reactivaciones.

Desde 1985 empez a cambiar dramticamente.

TBC: Epidemiologa

Entre 1985 -1992 la incidencia aument un 18%. Se estima que infectados VIH corresponden al 3050% del total de casos. Relacin TBC- VIH:
Aumento

reportes en jvenes. Aumento de Primoinfeccin. Aumento resistencia multidrogas. VIH es el mayor factor de riesgo para reactivacin de infeccin latente (7- 10%/ ao).

TBC: Epidemiologa

Estimacin: Incidencia anual aumentar un 40% en los prximos aos. Incidencia mundial es muy variada.

EPIDEMIOLOGA DE LA TUBERCULOSIS EN VENEZUELA

MORTALIDAD E INCIDENCIA NOTIFICADA POR TUBERCULOSIS TASAS POR 100.000 HABITANTES VENEZUELA 1936 - 2002

1000

111,0 100 97,8 26,5 23,8 3,0 3,4 1

36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 0 2

10

Incidencia notificada

Mortalidad

ACTIVIDADES DE LOCALIZACION DE CASOS N DE S.R. EXAMINADOS Y CASOS BACILIFEROS REGISTRADOS BOLIVAR 1996 - 2009
200 4500 4000 150 3500
384

BK POSITIVOS > 15 A.

SR. EXAM INADOS

3000 2500 100 2000 1500 50 1000 500 0 0

19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09

Fuente: Seminarios Tcnico Administrativo 1996-2009

Mycobacterium Tuberculosis
(Bacilo de Koch)

Bacteria intracelular aerobio estricto. Forma bastoncillo. Mide: 0,5m x 0,3 m. Resiste la decoloracin con alcohol y cido.
Observacin extendido de expectoracin teido con Ziehl- Nielsen.

TBC: Factores Predisponentes.

Del bacilo: virulencia; cantidad inoculada. Del ambiente: hacinamiento. Del husped:
a) b) c) d)

Frmacos como ciclofosfamida, prednisona. Infecciones virales como el VIH. Otras: Diabetes Mellitus, linfomas. Desnutricin: proteica, alcoholismo.

Edad: en los extremos de la vida. Raza: menor en europeos, mayor en negros.

Primoinfeccin: Contagio

Pequeas gotas 2- 3 m dimetro que son aerosolizadas y se depositan en los alvolos.

> 105 bacilos/mL

Primoinfeccin: Contagio

Transmisin:
Baciloscopa

positiva (bacilferos). En menor medida: Baciloscopa negativa y cultivo positivo.

No son contagiosos:
Baciloscopa

y cultivo negativos. Formas extrapulmonares.

De los contactos infectados un 10% desarrollar la enfermedad a lo largo de su vida.

TBC: Patogenia
Bacilo de Koch: Variedades que producen infeccin en hombre son: Humana y Bovina. Altamente resistente a condiciones fsicas y qumicas adversas. Fuera del hombre es incapaz de multiplicarse. Difcil desarrollo en medio de cultivo: Requiriendo entre 30 y 60 das.

TBC: Patogenia
Bacilo Koch

Resistente a Respuesta Humoral.

Sensible a Respuesta Celular.

Cuando alcanzan los alvolos son ingeridos por macrfagos alveolares.

equilibrio entre actividad bactericida del macrfago y la virulencia del bacilo.

TBC: Patogenia

Virulencia:
N de bacilos. Factores genticos: actividad catalasa-peroxidasa, el factor colonizador de macrfago (mce), factor sigma (sigA). Composicin de la pared bacteriana rica en lpidos, glucolpidos y polisacridos. Antgenos proteicos: Molculas de 30 y 32 kDa del complejo comn BCG85 (median la adhesin e invasin de los bacilos). Antgeno 10 kDa (estimula proliferacin de linfocitos).

TBC: Patogenia
Bacilos en macrfagos Multiplicacin

Macrfago se lisa Bacilos liberados son ingeridos por otros macrfagos y monocitos que son atrados desde el torrente sanguneo. Los bacilos son transportados hasta los ganglios linfticos regionales, desde donde se diseminan hacia otras zonas del cuerpo.

TBC: Patogenia.
2- 4 semanas postinfeccin

Respuesta inmune celular e hipersensibilidad retardada.

Respuesta eficaz requiere:

Linfocitos CD8 citotxicos y linfocitos CD4 con respuesta de tipo Th1.

TBC: Patogenia

La respuesta Th1 conlleva: Produccin de IF- y GM-CSF potentes activadores de los macrfagos. TNF- e IL-2 aumentan la actividad microbactericida del macrfago. IL-3 induce la formacin de clulas gigantes. Linfocitos CD8 citotxicos y linfocitos con respuesta Th2 produciran la destruccin de los macrfagos no activados y el dao tisular. Estos dos tipos de respuesta, determinarn la forma de tuberculosis que aparecer con posterioridad.

TBC Primaria.

Aparece consecutiva a infeccin inicial. Localizada principalmente en campos medios e inferiores de los pulmones.

Localizacin ms frecuente: Lbulo Medio Derecho:

Rodeado

ms densamente por nodulos linfticos. Mayor longitud y menor dimetro relativo.

TBC Primaria.
2 Formas de evolucin:
PROGRESIN PRIMARIA

PRIMOINFECCIN

COMPLEJO PRIMARIO

CURACIN. Bacilos en inactividad metablica

TBC Primaria

En el perodo de multiplicacin previo a Respuesta Inmune, hay invasin torrente sanguneo, producindose diseminacin. TBC Extrapulmonar.
Frecuente: Adenopatas hiliares o paratraqueal.

Inmunidad especfica lesiones granulomatosas: constituidas por la acumulacin de macrfagos activados, clulas epitelioides, clulas gigantes y linfocitos.

TBC Primaria

Aparicin Necrosis Caseosa. Aunque el M. tuberculosis puede sobrevivir, su crecimiento queda inhibido ( PO2, pH cido). Algunas lesiones curan mediante fibrosis y calcificacin Complejo de Ghon.

TBC Primaria: Manifestaciones Clnicas (nios)

Fiebre: Duracin: 10- 21 das. (70%)

Adenopata hiliar o mediastnica (65%). Compresin va area con obstruccin bronquial, hiperinsuflacin localizada seguida de atelectasia. Dolor Pleural (25%) Derrame Pleural (50%)

TUBERCULOSIS PULMONAR POSTPRIMARIA

1. 2. 3.

PUEDE OCURRIR POR 3 MECANISMOS: Progresin directa de una primoinfeccin pulmonar reciente, adquirida en la niez Reactivacin (reinfeccin endgena) Reinfeccin exgena (superinfeccin)
LOCALIZACIN: Segmentos posteriores de los lbulos superiores. Segmentos apicales de los lbulos inferiores.

TBC Postprimaria

Sinnimos: TBC secundaria, de reactivacin, del adulto, reinfeccin endgena.

Representa 90% de los casos adultos no VIH. Se debe a la reactivacin endgena de una infeccin tuberculosa latente. Excepcionalmente exgena. Causas: VIH
OH

Desnutricin
Insuficiencia Renal

Diabetes

Fcos. Inmunodepresores

TBC Postprimaria

Multiplicacin activa 10-14 das N crtico para producir enfermedad cavitaria.

Localizacin ms frecuente: Segmentos apicales y posteriores de los lbulos superiores. Tambin los segmentos superiores de lbulos inferiores.

TBC Postprimaria

Evolucin: En el centro de la lesin, el material caseoso presenta licuefaccin, va destruyendo las paredes de los bronquios y de los vasos sanguneos, y se drena en ellos el contenido CAVERNAS.

Diseminacin broncgena. Diseminacin hematgena.

TBC Postprimaria: Manifestaciones Clnicas

Inicio insidioso.
Tos

(50-70%). Prdida de peso. Fatiga. Fiebre y sudoracin nocturna (50%). Dolor torcico y disnea (70%).

TBC Postprimaria: Manifestaciones Clnicas

Afectacin de vas respiratorias altas: disfona, ronquera y/o disfagia dolorosa.

Examen fsico: puede ser completamente normal o evidenciar estertores, roncus, sibilancias, sonidos anfricos en las reas con cavitaciones grandes y acropaquias.

Infeccin latente
Ausencia de sntomas clnicos de enfermedad, PPD positivo y/o la existencia de tractos fibrocicatriciales en el estudio de radiografa de trax, sugestivos de tuberculosis antiga.

Valoracin Diagnstica.

Paciente con factores de riesgo y clnica sugestiva. Hallazgos en radiografa de trax. PPD valor limitado. Diagnstico de presuncin se realiza por baciloscopa positiva mediante tincin de ZiehlNeelsen o preparados de coloracin fluorescente como la auramina-rodamina (ms sensibles).

Diagnstico definitivo: Cultivo.

SISTEMA DE 6 PARMETROS
Bacteriolgico: aislamiento del M. tuberculosis (7 ptos) 2. Anatomopatolgico: granuloma especfico (4ptos) 3. Inmunolgico: reaccin de tuberculina >10mm (3ptos) 4. Rx. Patrn sugestivo de TBC (2 ptos) 5. Clnico: sintomatologa sugestiva de TBC (2 ptos) 6.-Epidemiolgicos: contactos (2 ptos)
1.

2 puntos: no existe TBC 2 a 4 puntos: posible TBC 5 a 6 puntos: probable TBC 7 o ms puntos: diagnstico seguro

Diagnstico
Se basa 4 pilares fundamentales:
1. 2. 3. 4.

Sospecha clnica Prueba de la tuberculina Radiologa Bacteriologa.

Prueba de Mantoux

Reaccin de hipersensibilidad tipo IV (inmunidad celular). Inyeccin intradrmica, en la cara anterior del antebrazo de PPD, que es el derivado proteico purificado de la tuberculina. Lectura: 48 y 72 horas Ppula Ppula 10 mm: + Contactos de TBC VIH: 5 mm + til principalmente en nios.

Deteccin de M.tuberculosis en muestra

Baciloscopia (BAAR) bacilos cido-alcohol resistentes
Ziehl-Nielsen rpida, barata y muy eficiente para detectar pacientes contagiosos
-

cultivo en medio Lwenstein-Jensen

poca carga bacteriana identificacin de la cepa estudio de sensibilidades a los distintos ttos.

Anatoma patolgica
Granulomas con necrosis caseosa central, que son altamente sugestivos de la enfermedad.

TBC: Diagnstico: Rx Trax

Manifestaciones variadas e inespecficas.

TBC Primaria:

Linfoadenopatas.
Opacidades parenquimatosas, tanto del espacio areo como del intersticio, siendo la consolidacin del espacio areo el patrn radiolgico ms comn, acompaado en ocasiones de excavaciones

TBC: Diagnstico:Rx Trax

Compromete con mayor frecuencia segmento apical o posterior de lbulos superiores. Otras manifestaciones:
1)

Enfermedad traqueobronquial: Atelectasias o hiperinsuflacin secundaria. Enfermedad pleural: derrame de tamao variable.

2)

TBC: Diagnstico:Rx Trax

TBC Postprimaria:

Distintivo: Predileccin por los lbulos superiores, ausencia linfodenopatas y propensin a excavacin. Consolidacin del espacio areo: patrn comn.

TBC: Diagnstico: Rx Trax

La excavacin es tambin una caracterstica importante de la tuberculosis post-primaria. Cavernas

Mezcla de patrones radiogrficos: opacidades lineales, reticulares y nodulares.

La resolucin de las anormalidades radiolgicas es lenta. La radiografa de trax no es el mejor mtodo de vigilar la respuesta al tto. ATB.

Baciloscopa

3 muestras de esputo de buena calidad, de primera hora de la maana, en das distintos. Para detectar al bacilo en las tinciones se estima que son necesarios 5.000 a 10.000 bacilos/ml.

Positiva en un 65% de los casos cuando se procesan tres esputos (95% formas cavitarias) frente a un 30% con una muestra aislada.

DIAGNSTICO DE LABORATORIO

Extendidos coloreados (Baciloscopia):

Sensibilidad de 53,1% y Especificidad 99.8%

INFORME DEL RESULTADO MICROSCOPICO:

(-): No se observan bacilos en 100 campos observados

(+): Menos de 1 bacilo por campo en 100 campos observados. (++): 1- 10 bacilo por campo en 50 campos observados. (+++): Ms de 10 bacilo por campo en 20 campos observados

Mtodos cromatogrficos
Estudio de la composicin lipdica de las micobacterias Mtodo rpido (10 a 15 min.)

Mtodos basados en biologa molecular:

Identificacin mediante sondas de ADN y amplificacin de cidos nucleicos Resultados rpidos Alta sensibilidad y especificidad

Cultures
Gold standard for TB diagnosis Use to confirm diagnosis of TB Culture all specimens, even if smear negative Results in 4 to 14 days when liquid medium systems used

Colonies of M. tuberculosis growing on media

Cultures

Sensitivity: 80-85% Specificity: 98% Times needed:

Solid medium

4-8 wks 2 wks

Liquid medium

Mtodos inmunolgicos Investigacin de anticuerpos: Sensibilidad 45 a 95% y Especificidad 90 a 100%

Investigacin de antgenos: Sensibilidad 66 a 100% y Especificidad 95 a 100%

TBC: Diagnstico: PPD

Intradermorreaccin que determinar existencia de respuesta inmune celular antituberculosa. Tcnica de Mantoux: Inyeccin intradrmica 0,1 ml de Derivado Proteico Purificado. Se mide rea de induracin 48- 72 Hrs. Post Test.

Escasa utilidad diagnstica por extenso uso de BCG.

TBC: Diagnstico: PPD

Reaccin 5mm de induracin
Infeccin por VIH

Reaccin 10 mm de induracin
Nios 5 aos.

Reaccin 15 mm de induracin

Conductas riesgo VIH y DM, IRC, silicosis, Rechazo analtica de neoplasias, baja de peso, deteccin de VIH. Sd. Mala absorcin.

Tratamiento corticoides o inmunosupresor prolongado

Contacto reciente TBC bacilfera. Transplante de rgano slido.

Inmigracin reciente de pases de alta prevalencia.

Residentes y empleados de centros de salud. Personal laboratorio microbacteriologa

Pacientes sin ninguno de los criterios anteriores.

Falsos negativos en la prueba de tuberculina

Tuberculina vencida o deteriorada Tcnicas inadecuadas de aplicacin Lectura incorrecta Dilucin de la tuberculina Prueba practicada en o cerca de un rea inflamada Desaparicin de la sensibilidad False positive tuberculinica con la edad, BCG vaccination desnutricin (usually <10mm by TBC masiva y severa adulthood) Lactantes menores de 6 semanas

Nontuberculous mycobacteria infecti

PCR REACCION EN CADENA DE LA POLIMERASA

PCR
RELACTB

(Red Latinoamericana y del Caribe de investigacin en tuberculosis). Cada laboratorio recibi 30 muestras . los resultados mostraron gran variabilidad en la sensibilidad y especificidad . La sensibilidad y especificidad general obtenida fue 55% y 71.6% respectivamente.

TBC: Tratamiento.

Principios Bsicos:
Asociacin

de drogas. Monoterapia produce

resistencia. Frmacos usados en dosis apropiadas. Frmacos deben ser tomados regularmente. Tratamiento prolongado.

Drogas bactericidas, bacteriostticas y esterilizantes.

TBC: Tratamiento-Resistencia.

Capacidad natural de desarrollar mutaciones espontneas a los frmacos y adaptar su metabolismo a las caractersticas del medio.
Clasificacin:

Primarias: mutacin espontnea del germen en pacientes que no han recibido ningn tratamiento antituberculoso. Secundarias o adquiridas: pautas de tratamiento incorrectas: monoterapias, dosis insuficientes o tto. irregulares.

Resistencia, es de tipo cromosmico, definitiva, e irreversible y prdida de la eficacia del frmaco para toda la vida del paciente. Es necesario asociar en las pautas de tratamiento frmacos con actividad bactericida y esterilizante.

TBC: Tratamiento: Drogas

Bactericidas:
HIN

(isoniazida). RMP (rifampicina). SM (estreptomicina).

Destruyen de forma rpida las micobacterias en crecimiento activo y evitan el desarrollo de resistencias, en presencia de los tres frmacos.

Bacteriosttico:
EMB

(etambutol)

TBC: Tratamiento: Drogas

Esterilizantes: Pz (Pirazinomida*). RMP (rifampicina). HIN (Isoniazida).

Administrados durante un tiempo prolongado eliminan los bacilos intracelulares persistentes y que estn en lesiones caseosas. De esta accin depender el porcentaje de recadas.

TBC: Tratamiento
Frmaco Isoniazida Rifampicina Pirazinamida
Dosis Diaria Adulto (mg/Kg) Dosis Diaria Mxima (mg) Efectos Secundarios. Neuritis perifrica, hepatitis, hipersensibilidad. Hepatitis, fiebre, prpura, vmitos. Hepatotoxicidad, hiperuricemia, artralgia, rash cutneo, molestias G-I. Afectacin VIII par, nefrotoxicidad.

5 10 15- 30

300 600 2.000

Estreptomicina

10- 15

750- 1.000

Etambutol

15- 25

2.500

Neuritis ptica, rash cutneo

TBC: Tratamiento
1 Fase: 2 Fase: HIN 50 Dosis Diaria RMP 32 Dosis 2 veces x semana

HIN RMP PZ EMB

Las dosis deben ser ajustadas segn: peso, embarazo (no SM), hepatotoxicidad (HIN-RMP), Funcin renal (SM). VIH, silicosis tratamiento se prolonga a 1 ao.

TRATAMIENTO

PRINCIPALES OBJETIVOS DE LA QUIMIOTERAPIA:

1.

2.

3.

Producir una muerte rpida y total de los bacilos contenidos en las lesiones Negativizar tempranamente el esputo y convertir el paciente en no contagiosos. Evitar recadas.

TRATAMIENTO

1. 2. 3. 4.

DEBE CUMPLIR LOS SIGUIENTES REQUISITOS: Combinado Regular Prolongado Totalmente supervisado

TRATAMIENTO

Divisin de Tuberculosis y Enfermedades pulmonares del MPPS

RGIMEN N1 TOTALMENTE SUPERVISADO CASOS NUEVOS Y RECADAS (ADULTOS)

FASE
PRIMERA INTENSIVA

ADMINISTRAR

DROGAS
ETAMBUTOL 1200 mg ISONIACIDA 300 mg RIFAMPICINA 600 mg PIRAZINAMIDA 2 g ISONIACIDA 600 mg RIFAMPICINA 600 mg

FRECUENCIA 6 DAS POR SEMANA

DURACIN 8 SEMANAS (2MESES) TOTAL 48 TOMAS 18 SEMANAS (4 MESES) TOTAL 54 TOMAS

SUPERVISADA

SEGUNDA
MANTENIMIENTO

SUPERVISADA

3 VECES POR SEMANA

REGIMEN N2 TUBERCULOSIS PRIMARIA NO PROGRESIVA EN MENORES DE 15 AOS (AUTOADMINISTRADO)

FASE UNICA FORMA DE ADM. AUTOADMINISTRA DA MAXIMO 300 mg. DROGAS Y DOSIS ISONIACIDA 5mg/Kg FRECUENCIA 7 DIAS POR SEMANA (6 MESES) TOTAL DURACIN 26 SEMANAS

186 TOMAS RIFAMPICINA 10mg/Kg Max. 600 mg

REGIMEN N 3 RETRATAMIENTO

FASE
PRIMERA INTENSIVA

ADMINISTRA R

DROGAS Y DOSIS

FRECUENCIA 7 DAS POR SEMANA

DURACIN 12 SEMANAS (3 MESES) TOTAL 84 TOMAS

HOSPITALARI ETAMBUTOL 1200 mg AY ESTREPTOMICINA 1g SUPERVISADA ETIONAMIDA 750 mg PIRAZINAMIDA 2 g

SEGUNDA MANTENIMI ENTO

SUPERVISADA ETAMBUTOL 1200mg ETIONAMIDA 750 mg

6 DIAS POR SEMANA

40 SEMANAS (9 MESES) TOTAL 240 TOMAS

CONTROL DEL TRATAMIENTO

CLNICO BACTERIOLGICO Examen directo de esputo al tercero y sexto mes. Negativizacin progresiva. Si a los 6 meses reaparece bacilos en el esputo, se denomina recada Negativizacin progresiva y reaparicin de bacilos en el esputo antes de terminar el tto. No hay negativizacin del esputo durante el tto.

1.
2. 3. 4. 5.

1.
2.

Negativizacin progresiva y reaparicin de bacilos en el esputo antes de terminar el tto. No hay negativizacin del esputo durante el tto.

1. 2.

EPIDEMIOLGICO: Sintomtico Asintomtico

QUIMIOPROFILAXIS Para aplicacin de profilaxis se deben considerar dos aspectos: los grupos mayores de riesgo a desarrollar tuberculosis activa (infecciones recientes, edad menor de 5 aos, infeccin por VIH. Los factores que aumentan el riesgo de toxicidad por el frmaco a administrar (edad mayor de 35 aos, alcohol, otras enfermedades.

1.-Contacto de tuberculosis pulmonar de 0 a 4 aos con o sin BCG, y sin enfermedad tuberculosa. 2.-Contacto de tuberculosis pulmonar, de 5 a 15 aos no vacunados, con PPD positivo y sin enfermedad tuberculosa. 3.- Pacientes doblemente infectado por M. tuberculosis y VIH.

En base a evaluacin por especialista se indicara quimioprofilaxis: a.- Silicosis b.- Desnutricin c.-Tratamiento prolongado con corticoides d.- Tratamiento inmunosupresores

e.-Paciente con transplante de rganos f.- Enfermedad auto inmunes g.- Personas de grupo de alto riesgo determinados por evaluacin de especialista.

TBC: Tratamiento.

Frmacos 2 Lnea:

Mayor toxicidad; menor accin teraputica.

Capreomicina. Kanamicina. Etionamida. cido- Aminosaliclico. Cicloserina.

TBC: Tratamiento: Conceptos.

Abandono: inasistencia al tratamiento 1 mes. Al volver se le practica baciloscopa. Si B (+), se reinicia el tratamiento desde 0 ; si B (-), se contina el tratamiento como estaba.

Fracaso:
Si

la B(+) despus del 4 mes. 2 meses sucesivos B (+) despus de haber negativizado por 2 meses.

Todos los fracasos deben confirmarse con un cultivo, ya que la eliminacin puede ser de bacilos muertos. Recada: despus de terminar el tratamiento en cualquier control aparecen 2 B(+) sucesivas. Debe confirmarse con cultivo.

A todo paciente tratado por un mes se le debe pedir un cultivo con sensibilidad a drogas.

TBC: Criterios de Hospitalizacin.

Gran CEG( fiebre alta). Hemoptisis. Reacciones txicas a drogas, fracasos y multirresistencias (a ms de 2 drogas). Casos sociales. Paciente VIH. Aislamiento Respiratorio.

Complicaciones

Hemoptisis moderada o masiva que puede precisar un tratamiento quirrgico urgente. Neumotrax (0,6-1%). Bronquiectasias. Colapso del lbulo medio. Empiema o fstula broncopleural. Insuficiencia Respiratoria (en casos de destruccin extensa del parnquima).

DIA MUNDIAL DE LA TUBERCULOSIS (Marzo 24)

MUCHAS GRACIAS