PERFIL LIPIDICO

Jorge Huamn S 2007

1)Definicin 2)Importancia 3)Metabolismo lipdico 4)Indicaciones 5)Determinacin en Laboratorio 6)Interpretacin 6.1. Valores deseables. 6.2. LDL y HDL Det. de riesgo sobre LDL y f. de riesgo.. Metas teraputicas sobre LDL 6.3. Hipertrigliceridemia y det. del riesgo Colesterol no HDL 6.4. Tipos de Hiperlipidemia 7) Sndrome Metablico

DEFINICION: Comprende determinacin de: Lpido Mtodo

-Colesterol total
-Triglicridos -HDL colesterol

Enzimtico (Manual o Automtico)

Enzimtico (Manual Automtico) Directo (S.Homogneo) . Con precipitacin

-LDL colesterol
-No HDL colesterol

Calculado:Friedwald. Directo(revisin)
Calculado siTG>=200 mg/dl. ,igual LDL+VLDL

Algunos incluyen: Col/HDL y LDL/HDL

Frmula de Friedwald: LDL= CT-(TG/5 +HDL). VLDL=TG/5

IMPORTANCIA: Determinacin del Riesgo Coronario.CC: 1causa de muerte en el mundo. Colesterol elevado (LDL) es causa de aterognesis

1) GENERAL
A toda persona mayor de 20 aos (ATP3 ),cada 5 aos 2) ESPECFICO

Antecedentes fam. de DISLIPIDEMIA

Hipertensin Diabetes Mellitus Causas secundarias de hiperlipidemia Evaluacin del riesgo coronario

Interpretacin del P. Lipdico y el riesgo coronario

Analizar el perfil lipdico de acuerdo a los valores de referencia de ATP III Determinar si existe dislipidemia ,qu tipo,si su causa( primaria o secundaria) Determinar el nmero de factores de riesgo coronario principales (exceptuando LDL y triglicridos) Determinar el riesgo de evento coronario en los prximos 10 aos segn Framingham. Determinar el nivel o categora de riesgo y el objetivo del LDL colesterol Determinar si el paciente requiere tratamiento de cambio de estilo de vida o/i teraputico Determinar la meta del colesterol no HDL si Tg>= 200 mg/dl

 Adicionalmente

si es posible evaluar otros factores de riesgo(III)

Analizar Perfil Lipdico: Valores de referencia

< 200 mg/dl Colesterol Total 200-239 >=240 <100 mg/dl 100-129 Colesterol LDL 130-159 160-189 >=190 Deseable Alto limtrofe Alto ptimo Cercano al ptimo Alto limtrofe Alto Muy Alto

Valores de referencia
<40 mg/dl 40-59 >=60 <150 mg/dl 150-199 Triglicridos 200-499 >=500 Bajo Normal Alto(Protector) (Restar 1FR) Normal Alto limtrofe Elevado (HTG moderado) Muy elevado Colesterol HDL

Valores de referencia
Colesterol no HDL <130 Normal

Col/HDL

<=5

Normal

LDL/HDL

<=35

Normal

Determinar si existe dislipidemia su tipo y sus causas

A .1 2 3 B Hiperlipidemia Hipercolesterolemia aislada (Col>=200 mg/dl) Hipertrigliceridemia aislada (TG >=200 mg/dl) Hiperlipidemia mixta(Col y Tg >=200 mg/dl) HDL baja (en riesgo)<40 mg/dl aislada o acompaando a un tipo de Hiperlipidemia Combinaciones posibles: A1, A2, A3, B, A1+B, A2+B. A3+B Pueden a su vez ser: Primarias o Secundarias (adquiridas)

Hiperlipidemias primarias: Hipercolesterolemia aislada

Heterozigote CT: 275-500 HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR (HF) Elevada LDL

Homozigote CT:>500

Apo B defectuosa familiar

(=HF)

LDL

Hipercolesterolemia Polignica

CT = 250-350

LDL

HLPP: Hipertrigliceridemia aislada

Hipertrigliceridemia Familiar TG : 250-750 VLDL

Deficiencia lipoproteinlipasa Familiar

TG>750

Quilomicrones

Deficiencia Apo (II)

TG > 750

Quilomicrones

Hiperlipidemia mixta HC+HTG

Hiperlipidemia Familiar Combinada

TG=250-750 CT=250-500

VLDL, LDL

Disbetalipoprotenemia

TG = 250-500 CT = 250-500

VLDL , IDL

Dislipidemia secundaria

HIPERCOLESTEROLEMIA Hipotiroidismo Enfermedad Heptica Colestsica ciclosporina, tiazidas Sndrome Nefrtico HIPERTRIGLICERIDEMIA Obesidad bloqueadores, Diabetes Mellitus Insuficiencia Renal Crnica Glucogenosis

Porfiria Intermitente Aguda Droga: Progesterona, Anorexa nerviosa

Drogas: Estrgenos, Beta Glucocorticoides ,tiazidas Hepatitis aguda LES

Alcohol Embarazo HIPOCOLESTEROLEMIA Malnutricin Mala absorcin Hipertiroidismo HDL bajo Malnutricin Obesidad Falta de ejercicio

Gamopata monoclonal SIDA: inhibidores de proteasas

Enfermedad heptica crnica Enfermedad mieloproliferativa

Betabloqueadores Tabaquismo

Determinar Nmero de Factores de riesgo coronario principales (II)

I II LDL aumentado Triglicridos elevados HDL col disminudo: <40 mg/dl (1.03 mm/l) Hipertensin arterial: (PS >=140 mm Hg, PD >=90 m Hg) Antecedentes familiares de cardiopata coronaria prematura (H <55, M<65aos) Edad (hombres >=45, mujeres >=55) (La diabetes es considerada como equivalente de riesgo coronario) Otros Hbito de Vida: Obesidad Sedentarismo Dieta aterognica

III

Emergentes: Lipoprotena(a) Homocistena Alteraciones de la glucosa en ayunas F. Protrombticos F. Proinflamatorios: Protena C Reactiva

Ref: ATP3. JAMA 2001; 285 (19):1-12

Determinar el riesgo coronario en los prximos 10 aos (Framingham)

Cunto es el riesgo de evento coronario en 10 aos? Se lleva a cabo utilizando el puntaje del estudio FRAMINGHAM. factores: Edad Colesterol total Colesterol HDL Presin arterial Tratamiento de la hipertensin Tabaquismo.

Determinar el nivel de riesgo coronario

El nivel alto : - cardiopata coronaria(historia de infarto de miocardio, angina inestable,angina estable, procedimientos de arterias coronaria-angioplasta o ciruga bypass) - equivalentes de riesgo de cardiopata coronaria :diabetes, otras formas clnicas de enfermedad ateroesclertica (arteriopata perifrica, aneurisma de la arteria aorta abdominal y enfermedad sintomtica de la cartida- ataque isqumico transitorio, accidente cerebrovascular de origen carotdeo u obstruccin <50 % de la cartida-), mltiples factores de riesgo que confieren un riesgo de cardiopata coronaria >20% Objetivo del LDL: <100 mg/dl

Muy alto: subtipo del anterior.Se considera dentro de esta categora con objetivo del LDL colesterol <70 mg/dl: cardiopata coronaria ms:1) mltiples factores de riesgo mayores ,especialmente diabetes 2)factores de riesgo severos y mal controlados (especialmente tabaquismo) 3) factores de riesgo mltiples del sndrome metablico (especialmente cuando los triglicridos >=200 mg/dl, ms colesterol no HDL >= 130 mg/dl, con HDL bajo 4) sndrome coronario agudo.

El riesgo moderadamente alto , con 2 + factores de riesgo y riesgo a los 10 aos de 10 a 20 %. La meta del LDL colesterol es <130 mg/dl, pero se debe iniciar tratamiento farmacolgico y cambio de estilo de vida si LDL>130 mg/dl. Un subgrupo que se podra llamar casi alto cuando existe: edad avanzada, ms de 2 factores de riesgo, factores de riesgo severos (tabaquismo persistente, historia familiar fuertemente positiva de ateroeclerosis

 El

riesgo moderado, con 2 + factores de riesgo y riesgo a los 10 aos <10 %. La meta de LDL colesterol es <130 mg/dl, el inicio de cambio de estilo de vida si LDL colesterol >= 130 mg/dl y el inicio del tratamiento farmacolgico si LDL colesterol >=160 mg/dl

El riesgo bajo. La meta de LDL colesterol<=160 mg/dl, cambio de estilo de vida LDL>=160 mg/dl, tratamiento farmacolgicos si LDL colesterol >=190 mg/dl. Sin embargo si despus de 3 meses de tratamiento de cambio de estilo de vida , el colesterol se mantiene entre 160 y 189 , el tratamiento famacolgico es opcional dependiendo del juicio clinico. Los factores que favorecen el uso de los frmacos incluyen: un factor de riesgo nico grave (tabaquismo importante., antecedentes familiares fuertes de cardiopata coronaria prematura o HDL muy bajo); mltiples factores de riesgo del estilo de vida y factores de riesgo emergentes(si se miden); el riesgo a los 10 aos que se aproxima al 10 %

NIVELES DE RIESGO CORONARIO

Grupo de Riesgo Subgrupo de Coronario riesgo Meta de LDL col (mg/dl) Inicio de TCEV (mg/dl) Inicio de Tto. Farmac(mg/dl)

Alto: Car.Cor. equivalente R10 >20%

Muy alto: CC+otros factores o SCA

<75 <100 <100 <130 <130 <160

>75 >100 >100 >130 >130 >160

>75 >100 >100 >130 >160 >160

alto
Casi alto: factores especiales

Moderadame nte alto :2 +FR R10:1020%

Moderado: 2 FRR10:<10 % Bajo: 0- 1 FR

Moderadame nte alto

Determinar meta de colesterol no HDL

Si TRIGLICRIDOS >=200 mg/dl 1) Determinar el colesterol no HDL: TG/5 + LDL CT-HDL 2) Determinar los objetivos del colesterol no HDL: se agrega 30 mg/dl a la meta de LDL colesterol

Niveles de tratamiento
Niveles

del tratamiento 1 objetivo: LDL 2 objetivo: no HDL Si TG 150-199: Reduccin del peso.Estilo de vida Si Tg 200-499: Estilo de vida + tratamiento farmacolgico. Si Tg > 500: Tratamiento farmacolgico intenso, riesgo de pancreatitis

TRATAMIENTO DE CAMBIO DE ESTILO DE VIDA

Tratamiento de cambio de estilo de vida: es importante en la prevencin primaria . Incluye . 1) reduccin de la ingesta de grasa saturada (<20 %de la ingesta calrica total) y de colesterol(<200 mg diarios) 2) aumento de la actividad fsica 3)control del peso. En la tabla se indican los niveles de LDL para su inicio que incluye adems en la dieta una mayor ingesta de fibras y mayor ingesta de estanols/esteroles vegetales. Cuando se encuentran factores relacionados al estilo de vida como dieta aterognica, obesidad y sedentarismo, hipertrigliceridemia, HDL bajo o sndrome metablico, se debe actuar de inmediato con el tratamiento de cambio de estilo de vida con independencia del nivel de LDL, especialmente en los pacientes de riesgo alto o moderamente alto

DIETA
Nutriente Grasas saturadas Gr. Poli-insaturada Ingreso recomendado < 7 % de C.T. Hasta el 10 % de C.T. Comida encontrada
Aceite de palma, coco, cacao, grasa lactea Ac. de soja, maiz, pepa de uva, nueces (w6), algodn, nabo silvestre, leguminosas (w3). Aceite de oliva, frutos secos, aceituna, aguacate, nabo silvestre.

Gr. Monoinsaturadas
Grasas Totales Carbohidratos Fibras Protenas Colesterol Caloras Totales

Hasta el 20 % de C.T.
25 a 35 % de C.T. 50 a 60 % de C.T. 20 a 30 grs. /da 15 % de C.T. < 200 mg/da Equilibrar aumento

Frutas, verduras, cereales

yema de huevo, queso, yogurt, carne roja, piel de gallina, mantequilla.

FACTOR DE RIESGO
- Obesidad abdominal (Circunferencia de la cintura) Hombres

NIVEL DEFINITORIO

>102 cm

Mujeres
- Triglicridos - HDL Hombres Mujeres

>88cm
>=150mg/dl

<40 mg/dl <50 mg/dl

-Presin Arterial -Glucosa en ayunos

>=130 / >=85 mmHg >=110mm Hg

- Hacen el diagnstico 3 manifestaciones - Importancia como agrupamiento de factores de riesgo y mayor RC; blanco de la prevencin -Tratamiento: cambio de estilo de vida (ejercicio, baja de peso, dieta,no tabaquismo)

Caso 1 JMS, varn de 70 aos, natural de Otuzco. Hace un mes fue hospitalizado por angina inestable. Actualmente en tratamiento con vasodilatadores coronarios y aspirina. P.A:: 110/75. Peso: 73 Kg. Talla: 1.72 m Cintura: 97 cm. Glucosa: 120 mg/dl P. Lipdico: Colesterol 203 mg/dl, triglicridos 141 mg/dl . HDL colesterol 35 mg/dl, LDLcolesterol 140 mg/dl, VLDLcolesterol 28 mg/dl. Col/HDL: 5.8 LDL/HDL: 4.0 Analizar el perfil lipdico. Determinar el valor de cada componente de acuerdo a los valores de referencia de ATP III Determinar si existe dislipidemia y qu tipo Determinar el nmero de factores de riesgo coronario principales (exceptuando LDL y triglicridos) Determinar el nivel o categora de riesgo Determinar la meta del LDL colesterol Determinar si el paciente requiere tratamiento de cambio de estilo de vida o/i teraputico Se requiere determinar el riesgo de evento coronario en los prximos 10 aos segn Framingham? Se requiere determinar el colesterol no HDL? Presenta sndrome metablico?

Caso 2 .AET, mujer de 50 aos, natural de Contumaz, con cefalea hace 15 das, disminucin de peso. Antecedentes familiares: nada especial.No hace ejercicio, no fuma, ni recibe medicamentos. Peso: 55 Kg, talla 1.40, cintura 90 cm. Glucosa:108 mg/dl. Perfil lipdico: colesterol 221 mg/dl, triglicridos 214 mg/dl HDLcolesterol: 35 mg/dl ,VLDL colesterol 43 mg/dl, LDL colesterol 143 mg/ dl. Col/HDL:6.3 , LDL/HDL: 4.1 Col no HDL: 186 Analizar el perfil lipdico. Determinar el valor de cada componente de acuerdo a los valores de referencia de ATP III Determinar si existe dislipidemia y qu tipo Determinar el nmero de factores de riesgo coronario principales (exceptuando LDL y triglicridos) Determinar el riesgo de evento coronario en los prximos 10 aos segn Framingham Determinar el nivel o categora de riesgo Determinar la meta del LDL colesterol Determinar si el paciente requiere tratamiento de cambio de estilo de vida o/i teraputico Es importante en este paciente determinar el colesterol no HDL Presenta sndrome metablico?

Caso 3 Mujer de 52 aos, natural de Paita. Diabtica, recibe glidiabet 2 tab. Antecedentes familiares: nada especial. No fuma, no hace ejercicio Peso: 47 Kg. Talla: 1.49 Cintura: 75 cm. P.A.: 125/85. Glucosa: 297 mg/dl. Creatinina: 0.8 mg/dl Urea: 25 mg/dl. Acido rico: 3.1 mg/dl P.Lipdico: colesterol 295 mg/dl., triglicridos 237 mg/dl, HDL: 56 mg/dl, LDL: 192 mg/dl, col/HDL: 5.3 , LDL/HDL:3.4 Colesterol n HDL: 239 mg/dl Analizar el perfil lipdico. Determinar el valor de cada componente de acuerdo a los valores de referencia de ATP III Determinar si existe dislipidemia y qu tipo Determinar el nmero de factores de riesgo coronario principales (exceptuando LDL y triglicridos) Determinar el nivel o categora de riesgo Determinar la meta del LDL colesterol Determinar si el paciente requiere tratamiento de cambio de estilo de vida o/i teraputico Se requiere determinar el riesgo de evento coronario en los prximos 10 aos segn Framingham? Qu importancia tiene el colesterol no HDL?

Referencias: Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP). Expert Panel on Detection , Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) JAMA 2001; 285 (19): 2487-2497 Huamn SJ, Quispe C, Donayre GR. Dislipidemia en diabticos segn HBA1c e ndice de masa corporal. Viernes Mdico 2006; 31 (5): 7-15 GrundySM, Cleeman Jl, Merz NB, Brewer, Clark LT, Hunninghake DB et al. Implications of Recents Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guideliness. Circulation 2004;110: 227-239 Libby P. Prevencin y tratamiento de la ateroesclerosis. En: Kasper DL, . Bruanwald E,, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Edit Harrison, Medicina Interna, 16 ed, Mc Graw Hill, Mxico, 2006: 1581-1585

MUCHAS

GRACIAS