BAGAZOSIS

INTRODUCCIN:
El nombre de bagazosis se forma de bagazo, palabra que se utiliza como raz suprimindole la o final y a la que se le agrega el sufijo osis, para formar el nuevo trmino. El bagazo es el residuo del tallo o cuerpo de la caa de azcar que queda despus de que se le ha exprimido el jugo, ya sea en el ingenio o en el trapiche. El tallo de la caa de azcar esta constituida por dos partes: una esponjosa central llamada mdula, que es la que realmente se exprime, y una fibrosa, perifrica denominada corteza. Cuando concluye la zafra y la obtencin del jugo, el bagazo que queda se utiliza generalmente como combustible en el mismo ingenio aunque tambin se usa como materia prima en otros procesos productivos. Generalmente el azcar se obtiene de una planta gramnea anual, originaria de la India, que se cultiva de preferencia en las regiones subtropicales y tropicales de la Tierra (Antillas, Argentina, Australia, Brasil, Cuba, EUA, Filipinas, Guinea Britnica, Hawai, Honduras, India, Java, Mxico, Puerto Rico, Repblica Dominicana, Sudfrica y otras), el azcar contiene principalmente sacarosa para uso domstico. Tambin se puede obtener azcar de la raz de la remolacha; del betabel, planta herbcea anual, del sorgo y en muy poca cantidad de las palmas de azcar, especialmente de la palma datilera. La bagazosis es una enfermedad que se presenta en trabajadores expuestos a la inhalacin de polvos de bagazo de caa enmohecido. Forma parte de un conjunto de enfermedades de caractersticas clnicas, inmunolgicas e histopatolgicas semejantes, denominado por los ingleses alveolitis alrgica extrnseca, pero el trmino correcto es el de neumonitis por hipersensibilidad ya que la respuesta inmunopatolgica se localiza en la porcin distal del rbol respiratorio y abarca desde el bronquiolo Terminal respiratorio, hasta los alvolos y los capilares pulmonares. A fin de que ocupe menor espacio, el bagazo se comprime con prensas para formar pacas que se apilan en el exterior del ingenio, normalmente se deja espacio entre las pilas para que pueda circular el aire y las pacas se sequen. Posteriormente se envan a otras industrias para utilizarlas de inmediato, o almacenarlas hasta su uso, en espacios abiertos. El bagazo fresco y hmedo apilado a la intemperie produce un residuo de jugo que es susceptible de ser fermentado por levaduras, la temperatura favorece el crecimiento de muchas especies de hongos principalmente actinomicetos termo y mesoflicos. Cuando el bagazo esta viejo y seco se enmohece y puede contener cantidades enormes de esporas (240 a 500 millones por gramo de peso) de las que una parte se libera hacia el ambiente, sobre todo cuando se manejan y transportan las pacas, o cuando se rompen, se trituran o se muelen.

USOS DEL BAGAZO:

El bagazo adems se utiliza, como combustible, abono, pienso, cama para aves de corral, como cubierta protectora de la tierra recin sembrada y mezclado con el estircol, como abono; carbonizado y comprimido en ladrillos, mezclado con lodo, para lubricante de perforadoras en pozos petroleros; unido a otros materiales, en la elaboracin de ladrillos refractarios; la fibra del mismo se usa para obtener celulosa, papel, cartn, explosivos, tablas o moldes (en fibra integra o en partculas); por fermentacin anaerbica para obtener metano; por hidrlisis cida de la xilana, para obtener furfural (furfuraldehdo), que sirve para refinar aceites lubricantes y para manufacturar plsticos; como relleno, para asfalto o plsticos; como extensor de plsticos termoestables; para hacer viscoso el rayn y otros plsticos, as como otros usos en menor escala. El bagazo no causa dao cuando se utiliza fresco, hmedo y no enmohecido, pero si es viejo, seco y enmohecido produce bagazosis. En Mxico, los trabajadores que enferman constituyen aproximadamente el 50 por ciento de los expuestos y son bsicamente aquellos que movilizan o abren las pacas para fabricar celulosa, los que preparan combustibles para los antiguos calentadores de agua y los que preparan alimento para aves y ganado a partir de bagazo de caa finamente molido. Esta enfermedad tambin puede presentarse en sujetos que habitan o trabajan en zonas prximas a las instalaciones de las empresas que utilizan el bagazo.

HISTRIA DE LA ENFERMEDAD:
La bagazosis fue designada as en 1942 por Castieden y Hamilton Patterson, al publicar los primeros casos identificados en Inglaterra. En 1941, Jamison y Hopkins, sealan los primeros casos en los EUA, al documentar los primeros en el mundo, le haban llamado "bagazcosis", pero esta designacin no persisti, as mismo otros sinnimos que han sido menos utilizados son: "Enfermedad de los pulmones por bagazo", de Sodeman y Pulien, en 1943; "Enfermedad respiratoria de los trabajadores de] bagazo", de Bayonet y Lavergne, en 1960, "Pulmn del trabajador de] bagazo", de Nicholson, en 1965. El termino "bagazo" proviene de "gaga" (del latn bacca, baya), el desecho que queda despus de exprimir la cpsula que contiene la linaza de la semilla del lino; la aceituna, etc., y posteriormente se aplic al residuo de la caa de azcar, o del sajn baeg, que en ingls, se convirti en beg, y del que en Provenza, Francia, se deriv como bagasse, en francs, ingls y alemn, en italiano el sinonimo "bagasso", chepua en la India, megass(e) en las Antillas y zefra en Puerto Rico.

CASUSTICA:
La literatura mdica internacional ha informado de cerca de 600 casos, de los cuales alrededor de 500 de ellos corresponden al estado de Luisiana, en los E.E.U.U. En Mxico no se haban publicado casos de bagazosis; pero una revisin bibliografica realizada mencion a Maas, en 1945, quien en una revista nacional, describi la posibilidad de la existencia de bagazosis en Cuba, sin notificar los casos, lo que fue errneamente interpretado como el anuncio de la existencia de este padecimiento Mxico (Werner, en 1970, public tres casos de Cuba); algo semejante puede decirse de Argentina, en donde no se han informado casos, aunque en 1951, Boccia nicamente refiere la posibilidad de la existencia de bagazosis en el norte de su pas. Tambin durante 1951, Cangini public en Italia cinco casos de bagazosis, pero no por exposicin a polvo de bagazo de caa, sino de polvo de granos de sorgo. Fue hasta 1975 cuando en Mxico Gonzlez y col. hicieron una revisin minuciosa de la literatura internacional y el estudio preliminar de 43 casos; Mndez y col., en 1981, presentaron sus hallazgos en 67 casos, estudiados durante 8 aos, y Oliv, en 1979, describi las complicaciones cardiovasculares encontradas en 16 de los enfermos estudiados.

ETIOPATOGENIA:
El agente causal es el Thermoactinomyces vulgaris o Thermoactinomiceto Sacchari, moho que se desarrolla en el bagazo o sea la caa cuando se ha exprimido para extraer su jugo. La etiologa y la patogenia se explicaron de mltiples formas e incluso se discutieron durante mucho tiempo, sin embargo, definitivamente la bagazosis es una enfermedad causada por hipersensibilidad broncopulmonar, de respuesta tarda, o de tipo III de Gell y Coombs; una alveolitis (neumonitis o neumona, bronquiolitis o bronconeumona) alrgica extrnseca. La enfermedad es producida por la inhalacin de partculas de bagazo enmohecido (con esporas), y se caracteriza clnicamente por sntomas y signos que se pueden atribuir a una reaccin de hipersensibilidad, a nivel de la porcin perifrica del sistema broncopulmonar, en los bronquiolos terminales del arbol respiratorio, conducto alveolar, atrio, saco alveolar, alvolo y en las estructuras adyacentes.

CUADRO CLNICO:
La enfermedad se presenta cuatro, seis, ocho o ms horas despus de la inhalacin de las esporas de Thermoactinomyces vulgaris o Thermoactinomyces sacchari contenidas en las las particular y pacas del bagazo enmohecido con las que previamente se ha sensibilizado el organismo del trabajador. El cuadro clnico vara mucho de un enfermo a otro, puede ser de instalacin rpida, con sintomatologa muy aparatosa cuando la exposicin es masiva e intermitente, o de instalacin lenta y gradual, con sintomatologa poco manifiesta al principio, pero generalmente progresiva, cuando la exposicin es pero diariavariable en intensidad, pero tambien se produce en forma cronica. En resumen, el cuadro clinico se manifiesta en tres formas diferentes: agudo, subagudo o crnico.

Cuadro Agudo:
Generalmente dura menos de 24 horas y se caracteriza por la presencia de sntomas respiratorios, como malestar en la faringe, tos seca con tosiduras aisladas o accesos, disnea ligera, cianosis y sntomas generales, como astenia, adinmia, malestar general, cefalea, escalofros, fiebre y sudoracin. El aspecto exterior se parece al del estado gripal intenso. Los signos consisten en estertores crepitantes de predominio basal bilateral. La radiografa de trax es de aspecto normal. El cuadro clnico desaparece de un da a otro o en unos cuantos das, se manifiesta como una enfermedad de corta duracin, generalmente inadvertida y excepcionalmente se manifiesta con caracteristicas de gravedad. Cuando no se repite la exposicin la recuperacin es muy rpida y total.

Cuadro Subagudo:
Si el trabajador contina expuesto al bagazo, el padecimiento alcanza la fase subaguda la cual evoluciona en semanas o meses. El cuadro subagudo puede suceder o no al agudo, pasar inadvertido o incluso confundirse con el de otra enfermedad. Los sntomas y signos son semejantes a los del cuadro agudo, pero la tos es productiva, agregandose expectoracin mucosa, a veces hemoptoica o con hemoptisis pequeas; la disnea de esfuerzo es rpidamente progresiva, aparece dolor retroesternal en el trax, ansiedad, cianosis ligera, hiporexia, astenia, adinamia, perdida de peso acentuada y muy evidente, nusea, vmito y generalmente fiebre vespertina. El ruido respiratorio es dbil y se auscultan estertores subcrepitantes. El estudio radiogrfico del trax muestra opacidades pequeas, redondeadas o irregulares o ambas, radiolgicamente es evidente la imagen reticulonodulillar, localizada de preferencia en los dos tercios inferiores de los pulmones, tambien se puede observa un moteado fino, con opacidades redondeadas o lineales, o ambas, en partes medias y bajas. En algunos casos se manifiestan algunos datos indirectos de hipertensin pulmonar como la rectificacin o el abombamiento del arco de la arteria pulmonar y la presencia de lneas "B" de Kerley con engrosamiento de la cisura. Es importante sealar que no siempre es completa la recuperacin y puede haber insuficiencia respiratoria residual, por lo que cada ataque requiere cada vez de ms tiempo para lograr la recuperacin y desde luego tiene mayores probabilidades de producir secuelas permanentes y dejar algn grado de incapacidad permanente o restriccin de sus capacidades laborales al trabajador.

Cuadro Crnico:
El cuadro crnico suele seguir a una forma aguda grave, a una subaguda o an iniciarse directamente como tal, sin embargo generalmente constituye la fase final de la evolucin de la historia natural de esta enfermedad, las lesiones son irreversibles y corresponden a fibrosis pulmonar intersticial difusa con gran afectacin de las capacidades respiratorias. El cuadro clnico se caracteriza por carecer de sntomas generales, la disnea es crnica y puede ser incluso hasta de reposo, cunado hay tos esta es seca, se producen tiros intercostales, supraclaviculares y supraesternales, cianosis y dedos en palillos de tambor. Es frecuente observar como complicaciones la aparicin de neumotrax en forma espontnea, lo mismo que dibversas infecciones respiratorias agregadas. En la teleradiografa de trax se manifiesta un moteado generalizado grueso, con tendencia a la confluencia, imgenes de engrosamiento pleural y manifestaciones indirectas de hipertensin arterial pulmonar (cisura interlobar derecha visible, abombamiento del arco pulmonar, lneas B de Kerley, etc.). La mayora de los pacientes presentan cor pulmonale y fallecen en insuficiencia cardiorespiratoria.

LABORATORIO:
En la biometra hemtica se encuentra leucocitosis con neutrofilia, sedimentacin globular acelerada y en algunas ocasiones eosinofilia. En los exmenes de laboratorio destaca la presencia de anticuerpos precipitantes especficos denominados precipitinas, que estan contenidos en el suero contra el agente causal. En el suero tambien se ha

encontrado elevacin de las inmunoglobulinas C (IgC) y A (IgA), y la presencia dentro de lmites normales de la inmunoglobulina M (IgM).

ESTUDIO RADIOGRFICO:
El estudio radiogrfico de trax muestra opacidades irregulares pequeas gruesas que producen la imagen pulmonar denominada "en panal de abeja". Adems existe cardiomegalia a expensas de cavidades derechas, y franco abombamiento de la arteria pulmonar, uno de los datos clnicos que ms llama la atencin es el tamao tan reducido de los pulmones que se manifiesta en estos enfermos.

ELECTROCARDIOGRMA:
El electrocardiograma corresponde a sobrecarga de cavidades derechas que tiende a evolucionar a la dilatacin e hipertrofia de las mismas cavidades, o sea cardiopata hipertensiva pulmonar crnica y a su vez, esta patologa a insuficiencia cardiaca congestiva o venosa. El cuadro es progresico, la patologia es y generalmente no es factible la recuperacin y en ocasiones, 7.5% de los casos, se llega a producir la muerte por la evolucin de la enfermedad.

PRUEBAS INTRADRMICAS:
Con la realizacin de las pruebas cutneas intradrmicas se producen resultados muy contradictorios, pues sus resultado dependen de la existencia del antgeno, de su concentracin, de la fuente de obtencin, de la susceptibilidad individual del trabajador, etc. por lo que su valor diagnstico y pronstico es relativo y realmente de poca utilidad en la prctica mdica.

ESTUDIO HISTOPATOLGICO:
Diferentes cambios se producen a nivel tisular, en las tres etapas de este padecimiento, esto ha sido contatado por medio de biopsias y en los cortes de pulmn realizados en las necropsias de pacientes fallecidos por este padecimiento, donde se encuentran las siguientes alteraciones y segn la fase del padecimiento:

Fase Aguda:
En forma difusa y bilateral, hay infiltracin del intersticio con leucocitos polimorfonucleares, eosinfilos y mononucleares; gran proliferacin de fibras elsticas; adems, bronquiolitis y vasculitis con formacin de trombos en los capilares. Es necesario mencionar que solamente en esta etapa puede observarse la vasculitis

caracterstica del fenmeno de Arthus, el signo de hipersensibilidad tipo III de la clasificacin de Gell y Coombs.

Fase Subaguda:
Se identifica la infiltracin por linfocitos, histiocitos, clulas plasmticas y macrfagos, con aumento de las fibras reticulares, un dato caracterstico de esta fase es la formacin de granulomas que se interpretan como resultado de hipersensibilidad tipo IV; durante esta fase habitualmnete desaparece la vasculitis y en algunos casos los granulomas pueden observarse en las paredes de los bronquiolos; este hecho explica la obstruccin perifrica que se manifiesta al practicar la espirometra y las pruebas funcionales respiratorias.

Fase Crnica:
En esta fase se observa fibrosis pulmonar, principalmente intersticial, realmente indistinguible de las fibrosis intersticiales difusas que son producidas por otros agentes; se manifiesta tambien la presencia de zonas de parnquima pulmonar consolidado entremezcladas con zonas de espacios areos anormales da lugar a la mencionada imagen radiogrfica de "pulmn en panal de abeja". En el tejido pulmonar obtenido por biopsia se pueden encontrar antgenos, anticuerpos y algunas fracciones del complemento. Las alteraciones vasculares y el crecimiento de las cavidades cardiacas derechas consecutivas a la hipertensin arterial pulmonar constituyen el hallazgo patolgico constante de esta etapa final. En algunos casos se han encontrado inclusiones en forma de aguja que, por sus caractersticas, se considera pueden corresponder a las fibras de celulosa de las partculas de bagazo que han sido inhaladas.

PRUEBAS DE FISIOLOGA PULMONAR:

Las alteraciones funcionales que seguramente existen durante la fase aguda no han sido descritas, debido a que por las caracteristicas y naturaleza de la enfermedad generalmente no se realizan estudios funcionales durante esta etapa inicial, que habitualmente evoluciona en forma imperceptible. Durante los periodos de remisin en los estadios iniciales de la fase subaguda, las pruebas funcionales pulmonares suelen encontrarse dentro de lmites normales. Lo contrario sucede en periodos ms avanzados o cuando el trabajador se ha expuesto recientemente al antgeno. En estos casos, los datos de la mecnica ventilatoria se encuentran alterados con un patrn restrictivo caracterizado por la disminucin de la capacidad pulmonar total (CPT), de la capacidad vital (CV) y de la distensibilidad pulmonar, as como por el aumento de la presin de retraccin elstica. Incluso con relativa frecuencia se agregan ms datos de obstruccin de las vas areas pequeas como son la disminucin de la velocidad de flujo al 50%, reduccin de la capacidad vital (VF-50) y descenso de la velocidad de flujo al 75% de la capacidad vital (VF-75). En la gasometra arterial se encuentra disminucin de la presin arterial de oxigeno (PaO2) produciendo hipocapnia durante el reposo, que se acenta durante el esfuerzo debido a trastornos de la difusin alveolocapilar. En forma adicional se produce distribucin irregular de la ventilacin con relacin con la perfusin demostrada por aumento de la velocidad porcentual EMF/AC (espacio muerto funciona]/aire corriente),

e incluso se pueden manifestar tambin cortos circuitos de derecha a izquierda que desde luego agudizan y modifican el cuadro clinico de la enfermedad. Durante la fase crnica, las alteraciones mencionadas se presentan con mayor severidad, produciendo grandes limitaciones al enfermo y en las fases finales, casi premortem, aparece un dato de muy mal pronstico que consiste en la elevacin de la PaCO2 (hipercapnia) que generalmente se manifiesta de leve a moderada. En las pruebas de funcionamiento pulmonar se encuentra, en las tres fases, insuficiencia respiratoria para la oxigenacin (hipoxemia), a la que se agregan, en la fase subaguda, reduccin de la capacidad pulmonar total y de la capacidad vital, con restriccin por disminucin de la distensibilidad pulmonar, obstruccin de vas respiratorias perifricas (menores de 2 mm de dimetro) que puede corregirse con la prescripcin de broncodilatadores por inhalacin, trastornos de la difusin e hipocapnia". Finalmente ya en la fase crnica, adems la dificultad para la eliminacin de bixido de carbono (hipercapnia), se produce gran restriccin y distribucin muy irregular del aire inspirado.

DIAGNSTICO:
El diagnstico mdico depende de que se establezca la relacin de causa a efecto, entre la exposicin a bagazo viejo, seco y enmohecido con la presencia de la enfermedad; de la nocin de salud publica, salud laboral y de la capacidad real de accin epidemiolgica, depende tambin de la casuistica e incidencia de la enfermedad; del conocimiento de la historia natural de la enfermedad; de la vigilancia epidemiologica del trabajador en su entorno laboral cuando sus actividades productivas implican el industrializar bagazo, manejar o romper pacas, desmenuzar o moler el material, etcetera, del conocimiento de la exposicin excepcional a procesos industriales o productivos que impliquen el manejo del bagazo o incluso el habitar en la zona periferica de ingenios, depositos, almacenes, fabricas o industrias en donde exista bagazo o se utilice el bagazo.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
El diagnstico diferencial del cuadro agudo debe hacerse con las infecciones de la parte superior del aparato respiratorio, con el catarro o resfriado comn y con la gripa; el del cuadro subagudo con todas las granulomatosis como la tuberculosis pulmonar, la sarcoidosis, etc. y por la imagen radiogrfica del cuadro crnico con la neumona o la bronconeumona infecciosa causada por bacterias o virus, y por finalmente, con la fibrosis intersticial difusa o sea la fase crnica del sndrome de Hamman y Rich. Para provocar artificialmente el cuadro clnico de la bagazosis se puede hacer la prueba de inhalacin, con antgeno obtenido de extractos de bagazo crudo o de cultivos de Thermoactinomyces, obtenidos a partir del cultivo de ste, natural o concentrado, pero debe practicarse bajo estricta vigilancia mdica, con el enfermo internado y despus del estudio integral del mismo, prueba que definitivamente no es nada recomendable y slo cuando se dude seriamente si el agente causal es el bagazo enmohecido u otro material orgnico, vegetal o animal enmohecido tambin y sea definitivamente muy apremiante la identificacin del agente causal.

PRONSTICO:
El pronstico depende de las caractersticas del cuadro clnico y ms importante an, de que se pueda evitar la nueva exposici6n del trabajador al agente causal. Se puede impedir as que progrese la enfermedad y no se establezca la fibrosis pulmonar, para evitar que el trabajador desarrolle algun grado de restriccin fisica e incapacidad permanente para el desarrollo de sus actividades productivas. De ahi la gran importancia de establecer medidas preventivas de salud ocupacional en forma oportuna e instaurar programas de vigilancia epidemiologica para garantizar la salud de los trabajadores que estan expuestos al agente causal.

TRATAMIENTO:
La primera medida que debe tomarse siempre, es retirar al trabajador de la exposicin, independientemente de la fase evolutiva en que se encuentre el padecimiento. Al ejercer esta medida se espera una remisin total de la enfermedad sobre todo cuando se encuentra en fase aguda. En esta fase no existe indicacin alguna para utilizar los corticoesteroides a menos que se trate de una forma muy grave y el paciente se encuentre en condiciones clnicas demasiado criticas. Durante la fase subaguda adems de la primera medida, el nico tratamiento indicado es la administracin de corticoesteroides por un tiempo determinado, supervisando y evaluando constantemente la evolucin del paciente. Si no se cumplen estas dos medidas en forma adecuada el paciente inexorablemente evolucionar hacia la fase crnica o de fibrosis pulmonar, la cual es irreversible, pues hasta la fecha no se conoce medicamento alguno capaz de combatirla, o medida terapeutica realmente efectiva, con el agravante de que la fibrosis continua en forma progresiva an en los pacientes que han sido retirados de la exposicin al agente. La prednisona se debe administrar a una dosis inicial de 1 mg por kilogramo de peso por da durante los primeros 30 das, posteriormente deber reducirse en 5 mg por 15 das y finalmente la dosis de sostn ser de 15 a 20 mg por da, por el tiempo que sea necesario segn la evolucin del caso, el seguimiento mdico y control de los casos se deber hacer por vigilancia clnica de la evolucion del enfermo, determinaciones periodicas de laboratorio y evaluacin constante de las capacidades funcionales respiratorias. Al trabajador que ha presentado esta enfermedad debe ordenrsele abandonar la exposicin por prescripcin mdica, pues existe el peligro inminente de que el padecimiento evolucione rpidamente, lesionandolo y en pocos aos conducirlo a la incapacidad organo funcional grave o a la muerte.

RECOMENDACIONES: Fase Aguda:

Si el paciente llega en la fase aguda, llama la atencin que se trate aparentemente de un cuadro semejante al gripal intenso al que anormalmente se agregan los datos de disnea, cianosis y estertores crepitantes; este cuadro debe hacer sospechar una neumonitis por hipersensibilidad y la pregunta obligada ser: a qu se expone usted en su trabajo?, Si la respuesta es afirmativa con respecto al polvo de bagazo de caa, casi con toda seguridad se trata de bagazosis. Esta sospecha se confirma si simplemente al retirar al paciente de la exposicin el cuadro clnico desaparece.

Fase Subaguda:
Si el paciente llega en fase subaguda, el cuadro clnico, las alteraciones radiogrficas y funcionales respiratorias pueden hacer pensar en varios padecimientos tales como tuberculosis miliar, sarcoidosis, micosis pulmonares y algunas otras granulomatosis. El diagnstico diferencial se establece por la existencia del antecedente laboral de exposicin al polvo de bagazo o la existencia de cuadros agudosrespiratorios repetitivos de caracteristicas similares, en esta fase debe proporcionarse el tratamiento adecuado y temporal generalmente bajo la prescripcin de corticoesteroides.

Fase Crnica:
En la fase crnica, si el antecedente de exposicin no es claro o es lejano, no hay posibilidad de establecer el diagnstico. El tratamiento a base de corticoesteroides est definitivamente contraindicado por dos razones esenciales: la carencia total de efectos benficos y en cambio la posibilidad de reacciones colaterales indeseables, entre las que destacan la inmunodepresin y la consecuente apacicin de procesos infecciosos, por otra parte es necesario recordar que las complicaciones habituales en la fase crnica son, la infeccin bacteriana y la aparicin de neumotrax espontneo. Afortunadamente en la actualidad, el grado de avence de las disciplinas mdicas, nos permiten llegar a un diagnstico preciso por datos clnicos, inmunolgicos, radiogrficos y de fisiologa pulmonar, por lo que debe evitarse efectuar biopsias pulmonares a estos pacientes, lo mismo que las pruebas de provocacin, ya que ambos procedimientos representan un riesgo importante para la vida de los enfermos.

MEDIDAS DE PREVENCIN:
La prevencin de la enfermedad se hace al evitar que se enmohezca el bagazo y al lograr que no se produzca polvo del mismo, encerrando el proceso o con ventilacin mxima. En el primer caso se logra si se trata el bagazo con temperaturas altas (1000 C); si se secan las pacas antes de apilarlas, con lo que queda "limpio", "deshidratado" o "pasteurizado"; si se escoge, de manera burda, bagazo sin mdula o con solo parte de ella y se conserva hmedo con un licor "biolgico" que contiene melaza y bacterias que producen cido lctico hasta que vaya a usarse (sistema Ritter); si se trata con cido propinico al 1 %; si las pacas enmohecidas se mojan antes de romperlas o si esto se hace bajo el agua; si no se apilan las pacas a la intemperie o se cubren de alguna manera (con plstico, con techo, etc.) antes de almacenarlas. Otra medida de gran utilidad consiste en alternar el almacenamiento clsico de las pacas de bagazo con un nuevo metodo, desmenuzando las pacas frescas, moliendo el bagazo y colocandolo al descubierto en grandes montones y humedecindo continuamente con un rociador automtico colocado encima de cada montn, de tal forma que le proporcione una humedad mnima de 50 a 60% esto reduce el polvo del bagazo suspendido en el aire y aumenta la humedad, disminuyendo la cantidad de esporas suspendidas en el ambiente de trabajo y consecuentemente su inhalacin. Es importante mencionar que no es de utilidad el uso de respiradores contra el polvo, por el tamao tan pequeo de las esporas del agente causal, de tan solo algunas micras. En animales de laboratorio se han logrado reproducir lesiones anatomopatolgicas de la enfermedad, as como ocasionar diversas alteraciones enzimticas por la exposicin de los animales de exprimentacin a bagazo, esporas o a antgenos de actinomicetos termoflicos.

MANEJO MDICO LEGAL:

Como la bagazosis constituye una verdadera enfermedad de trabajo, debido a que el contaminante que la produce se encuentra comunmente solo en el lugar de trabajo, por ello, la simple mencin del diagnstico nosolgico hace que se la califique como tal, lo que se confirma, especificamente al demostrar la presencia del agente causal lesivo responsable contituido por las esporas de los mohos Thermoactinomyces vulgaris o sacchari presentes en el bagazo de la caa de azucar. La valoracin de la incapacidad resultante de casos agudos graves, subagudos y crnicos se basa en la fibrosis pulmonar intersticial, en la bronquitis que complica la enfermedad o en secuelas como bronquiolo o bronquiectasias, enfisema y las derivadas de la hipertensin venocapilar y arterial pulmonar. Estas se ponen en evidencia en la radiografa simple de trax, en la broncografa, en el electrocardiograma y en las pruebas de funcionamiento pulmonar con restriccin, obstruccin de vas respiratorias, trastornos de la difusin, hipoxemia e hipercapnia, o en su defecto, en la biopsia o en el reporte de la necropsia. En Mxico, en relacin con el manejo mdico legal laboral, la incapacidad orgno funcional se dictamina con base a lo sealado por el Artculo 17 de la Ley Federal del Trabajo vigente y utilizando por similitud las fracciones 369, 370, 371 y 372 del Artculo 514, de la citada Ley, segn exista clnica y radiolgicamente repercusin cardiopulmonar ligera, media o severa.

VINAZA
La vinaza arrojada a alta junto con qumicos cloaca les vuelven el aire irrespirable, el gas metano se produce de manera natural por la descomposicin aerbica junto con la lluvia acida provocan es esta zona un desastre ecolgico con consecuencia nefastas para los habitantes. El magistrado concluy que est probado que la fbrica arroja residuos txicos que desembocan al Ro Gastona, y luego a la Cuenca del Ro Sal-Dulce. "En consecuencia las aguas contaminadas llegan hasta la provincia de Santiago del Estero.

LA VINAZA COMO FERTILIZANTE

Por otra parte la riqueza en algunos elementos nutritivos, particularmente `potasio, nitrgeno, y fsforo, y en materia orgnica , lleva a considerar la las vinazas como una enmienda o un fertilizante. En esta caracterizacin se basa una de las mas difundidas formas de dispones de la vinaza en la actividad azucarera internacional, ya sea mediante fertirriego, como compost o como fertilizante liquido o solid. Bajo este concepto , el uso de la vinaza debe someterse a los principios a que se ajusta el uso de los fertilizantes. En este sentido la aplicacin de fertilizantes exige fundamentalmente la aplicacin de dosis controladas, asegurando la uniformidad en su distribucin. El concepto central de la practica de la fertirrigacion es el de aplicar uniformemente las dosis requeridas del fertilizante o del elemento , utilizando como vehiculo el agua de riego. No todos los sistemas de riego permiten llevar a cabo esta practica. solo lo garantizan una alta uniformidad en la distribucin (sistemas de riego localizados, goteo o aspersin) lo permite. Esta exigencia excluye a los sistema de riego tradicionales pr gravedad, por su baja eficiencia de aplicacin, que condiciona fuertemente el control de la dosis y la uniformidad de aplicacin. Esta cuestin se torna aun mas problemtica en el sistema que no quema. El nico riego por gravedad o baja presin que resultara aceptable, es el riego a caudal discontinuo o a pulsos(surge flow)

Los suelos de Tucumn presentan en su mayor parte una suficiente a elevada reserva de potasio asimilable, lo que determina la falta de respuesta del cultivo de la caa de azcar a la ferlizacion potasica. En consecuencia , en las condiciones que presenta Tucumn, la utilizacin de la vinaza como fuente de fertilizacion potasicatiene una aplicabilidad muy limitada , lo que determina la necesidad a mediano y largo plazo de buscar otras formas de disposicin del efluente. Ante esta y la perentoria necesidad de evitar el vertido de la vinaza a las fuentes de aguas superficiales de la provincia, se hace necesario establecer estrategias de accion de corto plazo que deben considerarse transitorias y de emergencia. Existe la tendencia de considerar como la va mas factible, la aplicacin del efluente a los suelos, ya no como un producto portador de un elemento fertilizante, que como se a sealado no es necesario, sino considerando al suelo directamente como un sumidero del efluente. Se expresan reservas sobre esta concepcin, que se considera no sostenible a mediano y largo plazo remarcndose que deben ser consideradas como una medida de emergencia.

Holln

Definiciones y caractersticas
El holln es un conjunto de partculas microscpicas negras, que se forman indeseadamente por la combustin de materias orgnicas tales como carbn, papel, plsticos, fuel oil y residuos domiciliarios. Por lo tanto la composicin y propiedades qumicas del holln son altamente variables y dependen del material inicial y de las condiciones de la combustin: (cantidades relativas de carbn, tipo de carbn particulado, tamao y forma de la partcula, y las clases de compuestos orgnicos e inorgnicos absorbidos por la partcula). En general, los hollines tienen un contenido total de carbn inferior al 60 % y un alto contenido de materiales inorgnicos y/o fraccin orgnica soluble. Las fracciones orgnicas solubles consisten en hidrocarburos aromticos policclicos y pueden extraerse con solventes orgnicos. La materia inorgnica puede incluir xidos, sales, metales, compuestos de azufre y nitrgeno, agua, y otros lquidos y gases absorbidos. Por las caractersticas propias de su generacin, el holln no solo puede estar presente en los ambientes laborales, sino por sobre todo en el medio ambiente en general. Al igual que el resto de los contaminantes atmosfricos, se introducen en el aire desde una amplia variedad de fuentes, pero que se corresponden con tres grandes categoras:

Emisiones procedentes de fuentes mviles (industria del transporte). Emisiones procedentes de fuentes fijas (empresas, hogares, granjas y vertederos de basura). Emisiones procedentes de la generacin de energa.

No debe confundirse al negro de humo con el holln. Al contrario que este, el negro de humo se fabrica en condiciones controladas y exigentes, dando por resultados partculas de carbn finamente divididas y bien definidas. Esto reduce aunque no anula el contenido de hidrocarburos aromticos poli cclicos.

Aplicaciones
Como se dijo, los hollines son productos indeseados y por esta razn tienen usos limitados; sin embargo han sido utilizados en la recuperacin de trazas de metales en la industria metalrgica y en la horticultura. En el pasado los hollines fueron utilizados

como fertilizantes para proveer pequeas cantidades de nitrgeno y trazas de metales para los vegetales. Por lo antedicho, los hollines no son producidos comercialmente ya que se generan como un subproducto indeseado de la combustin incompleta o pirlisis de materiales conteniendo carbn.

Riesgos higinicos
No se ha encontrado bibliografa sobre otros riesgos del holln adems del cancergeno.

Carcinogenicidad
Hace mas de 200 aos ya en 1775 mas precisamente que el cirujano londinense Percival Pott, observ que exista un aumento importante de cncer de piel particularmente de escroto - en los limpiadores de chimeneas (deshollinadores) jvenes. El hallazgo tuvo cierto efecto inmediato, puesto que se concedi a los deshollinadores de algunos pases del mundo el derecho a baarse al finalizar la jornada de trabajo. La observacin de que el holln aumentaba el riesgo de este tipo de cncer, fue publicada, dando inicio al estudio de los factores ambientales causantes de este mal. Estudios ms recientes referidos a la mortalidad entre deshollinadores en Suecia y Dinamarca han demostrado un significativo aumento del riesgo de cncer de pulmn. Dos estudios epidemiolgicos llevados a cabo en la ex Republica Democrtica de Alemania y Gran Bretaa aportaron evidencia sobre la asociacin existente con el cncer de pulmn. No se han podido evaluar los efectos interactivos ni potencialmente confusos del hbito de fumar; no obstante, se cree que estas estimaciones no se han visto afectadas por dicho hbito. Adems del cncer de pulmn, un estudio de la mortalidad excesiva con significancia estadstica que comprendi a los limpiadores de chimeneas, arroj como resultado: cncer de esfago, de hgado primario y leucemia (ref: 1) Siempre sobre la base de los estudios recopilados por la IARC, esta Agencia lleg a la conclusin que:

Existe suficiente evidencia para afirmar que el holln es cancergeno para los humanos (Grupo 1) En cambio, existe inadecuada evidencia de carcinogenicidad del holln de carbn, de un extracto de holln de madera y de un extracto de holln de fuel-oil en animales experimentales.

Exposicin
Las rutas primarias de potencial exposicin humana a los hollines, son la inhalacin, la ingestin y el contacto drmico. Hay un alto riesgo de exposicin al holln en la

limpieza de chimeneas, en los servicios de unidades de calefaccin, demolicin de edificios, aislaciones, bomberos, trabajadores metalrgicos, horticulturistas, y todos aquellos que trabajan donde se queman materiales orgnicos. La poblacin en general, est expuesta a los hollines de incendios, hornos, escapes de mquinas, y emisin de partculas de cualquier fuente de combustin. (IARC 1985). La Res. MTESS N 295/03 no menciona al holln, por lo que no existe lmite admisible. Tampoco se lo ha encontrado en las normas internacionales consultadas. Con relacin al decreto 658/96, el holln no es mencionado textualmente en ningn agente. Sin embargo, podra interpretarse su inclusin parcial en Derivados del petrleo ya que define como tal a: Utilizacin en procesos de tratamientos de metales o alta temperatura y los residuos de las combustin del petrleo (alquitrn de calderas y chimeneas). Y si bien en Toxicologa Laboral - Criterios para la vigilancia de los trabajadores expuestos a sustancias qumicas peligrosas -, se opina de esta manera, lo cierto es que esta aseveracin no es conceptualmente correcta, ya que, segn se vio con anterioridad, el holln tienen su origen no solo en la combustin del petrleo, sino de cualquier sustancia orgnica. En el siguiente cuadro pueden sintetizarse los sinnimos, designacin en ingls, nmeros CAS, cdigo ESOP y carcinogenicidad.

Medidas de Prevencin

Evitar el contacto con la piel Evitar su inhalacin Los bomberos deben ingresar con equipos respiradores autnomos para combatir cualquier incendio de proporciones, en los cuales pueda existir posibilidad de inhalacin de gases o humos txicos. Evitar las quemazones descontroladas de campos. Evitar la quema de materiales en direcciones pobladas o con trabajadores, sin asegurar su dilucin convectiva natural previa.

Controlar la emisin de gases de combustin de calderas y quemadores. Las salidas deben ser al exterior a los cuatro vientos. El control del exceso de aire es una de las tcnicas ms efectivas para mejorar la eficiencia de una caldera.

NOTA COMPLEMENTARIA
El holln aumenta el riesgo de cncer

Es equivalente al del fumador pasivo.

La exposicin prolongada a aire que contiene microscpicas partculas de holln

eleva significativamente el riesgo de muerte por cncer de pulmn y otras enfermedades pulmonares y cardacas, de acuerdo con un nuevo estudio en 500.000 personas y 116 ciudades americanas.

De hecho, dicen los autores, muchos residentes de ciudades enfrentan los mismos riesgos a largo plazo de cncer de pulmn fatal que el que padecen quienes viven con personas fumadoras.

Debido a que el cncer de pulmn es tan raro entre no fumadores, esto se traduce en slo dos muertes por cncer cada 100.000 personas, dijo el jefe del proyecto de investigacin, doctor George D. Thurston, profesor asociado de medicina ambiental de la Escuela de Medicina de la Universidad de Nueva York. Pero, agreg Thurston, el hallazgo ayuda a sugerir una causa para muertes por cncer de pulmn que de otro modo no podran explicarse y agrega urgencia a los esfuerzos para reducir la contaminacin de particulado fino, que viene de las plantas de energa y los motores de automviles.

Salud y medio ambiente

Anteriores estudios haban sugerido una relacin entre las finas partculas
de holln y el cncer de pulmn. Pero ste, cuyos resultados aparecieron ayer en el Journal of The American Medical Association, fue el primero con la suficiente amplitud (involucr a 500.000 personas) y duracin (16 aos) como para mostrar una relacin. La Agencia de Proteccin Ambiental de los Estados Unidos ha escrito reglas para eliminar la contaminacin por holln, pero fueron detenidas por juicios iniciados por la industria energtica y los fabricantes de automviles. Ahora, como consecuencia de una decisin de la Suprema Corte favorable a la agencia, las regulaciones podran comenzar a regir desde el ao prximo, y un funcionario superior de la agencia dijo ayer que el nuevo estudio sugiere que "estn en la pista correcta".

Contaminantes invisibles
Las partculas
microscpicas de holln, mucho ms pequeas que las que se juntan en los vidrios de las ventanas, han sido identificadas como uno de los contaminantes que mayor riesgo suponen. Su nivel promedio, en las ciudades norteamericanas, ha descendido ms de 30% desde 1980, como resultado de regulaciones ms amplias que no se dirigen especficamente a estas partculas. Pero, en 1997, un cuerpo creciente de estudios que muestra su riesgo llev a la agencia ambiental a proponer restricciones. El promedio de estas partculas en las ciudades en 1980 era 21 microgramos por metro cbico de aire. En 2000 era 14 microgramos. La Agencia de Proteccin Ambiental intenta establecer un lmite de 15 microgramos para las ciudades. Los 500.000 adultos sobre los que se centr el estudio fueron reclutados en 1982 por la Sociedad de Oncologa Americana para un proyecto de por vida que registr sus dietas, estilos de vida, condiciones laborales y, finalmente, causas de muerte. Los expertos que han pasado aos estudiando las posibles relaciones entre el medio ambiente y la salud otorgaron crdito al estudio. "Un solo estudio no contesta estas preguntas, pero abre la puerta al estudio de la relacin entre cncer y contaminacin ambiental", dijo Daniel S. Greenbaum, presidente del Health Effects Institute, un grupo de investigacin en contaminantes de Boston que recibe financiacin tanto de la Agencia de Proteccin Ambiental como de las industrias.

QUE EXPELE EL INGENIO LA CORONA DE SUS CHIMENEAS SIN FILTROS?

Las cuatro chimeneas del Ingenio La Corona expulsan entre otros elementos: OXIDOS DE AZUFRE: incluye el Dixido de Azufre y el Trixido de Azufre El Dixido de azufre contamina el aire. Cuando quemamos carbn y petrleo el azufre contenido se combina con oxigeno y forma el oxido de azufre. El Dixido de azufre es nocivo para los pulmones, dificulta la respiracin, tambin contribuye a la lluvia cida, tambin forma con las gotas de agua del aire el Acido Sulfrico nocivo para peces, plantas y dems seres vivo.
OXIDOS DE CARBONO: incluye el Dixido de Carbono y el Monxido de Carbono, el DIOXIDO DE CARBONO: es uno de los gases que mas influye en el calentamiento global

y en el Calentamiento Local, por ser un gas de efecto invernadero al atrapar y concentrar calor MONOXIDO DE CARBONO: Toxico, envenena la sangre al impedir el transporte de oxigeno en ella, ocasiona a la muerte. Su origen principalmente la mala o incompleta combustin.

PARTICULAS: Los contaminantes que no estn en forma de gases se denomina

con el nombre genrico de Material Particulado en suspensin en este tipo de contaminantes hay que analizar el tamao, y la forma El Material Particulado que expelen las chimeneas del Ingenio La Corona de la ciudad de Concepcin, es un HOLLIN DE 2.5 Y 10 MICRONES DE DIAMETRO.Desde el punto de vista de la salud interesan el Material Particulado con dimetro aerodinmico menor a 10um, pues son las nicas que llegan a los pulmones. Material Particulado con dimetros menor a 2.5 que llegan hasta los alvolos pulmonares.

DE LAS EMISIONES ATMOSFERICAS

El tipo de descarga de contaminantes que ha recibido mayor atencin es la que se libera de fuentes puntuales como chimeneas, las chimeneas mas altas dispersan mejor el material particulado y los gases que las chimeneas mas bajas debido a que la nube toxica viaja en una capa atmosfrica mas profunda antes de llegar al suelo, a medida que la nube toxica viaja se extiende y dispersa la velocidad de los vientos aumenta con la altura.

Colectores hmedos o srubbers

La accin de la lluvia respecto a que limpia a fondo el aire se conoce bien; este fenmeno se puede utilizar en un sistema de limpieza de partculas que habitualmente se denomina limpieza por frotamiento. El tipo ms sencillo de depurador de gases que limpia por friccin es la torre de roco, donde discretas gotas al caer colectan partculas de polvo. Este dispositivo slo es efectivo para partculas bastante grandes, por lo cual es frecuente su uso como prelimpiador, en particular donde un incremento en humedad y enfriamiento de los gases puede auxiliar al proceso de limpieza subsecuente, como se aplica con los precipitadores electrostticos. Las torres empaquetadas, las cuales se describieron para la absorcin de gas, tambin se pueden utilizar para la limpieza de partculas por frotamiento, pero por lo general no son muy eficientes para la captura de partculas de tamao medio (0,5 a 10mm de dimetro) En los depuradores dinmicos de gas se roca una pelcula de agua sobre una superficie en movimiento, como las aspas de un ventilador por ejemplo. En un depurador de roco centrfugo (Ver figura), los gases se introducen en forma tangencial hacia dentro de un cicln en donde las gotas se emiten hacia fuera del rociador que se encuentra en el centro. Las gotas adquieren un movimiento en espiral, ya que son relativamente grandes e interceptan las partculas de polvo. En la pared la pelcula hmeda evita la reincorporacin de las partculas despus de su captura.

Un tipo de depurador de gases ms efectivo es el Venturi, donde el lquido se pone en contacto (por lo general mediante rocos) con el

gas sucio que se mueve a velocidades altas a travs del conducto de un venturi (Ver figura). Para funcionar, los depuradores venturi requieren energa considerable debido a la necesidad de empujar los gases a velocidad alta a travs del sistema. Mientras que los depuradores se utilizan ampliamente, se tienen desventajas serias con ellos; una es que el lquido que ya se us se debe eliminar o reutilizar, en cualquiera de los dos casos se requiere un tratamiento prolongado, el cual es costoso y tal vez difcil. La otra desventaja es que el lquido en s mismo representa un desembolso aun cuando, como sucede en la mayora de los casos, es tan slo agua