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HISTORIA CLINICA.

DATOS DE IDENTIFICACION.

Nombre: Maria Florentina López de Torres


Edad: 66 ANOS
Sexo: femenino
Ocupación: ama de casa
Fecha de nacimiento: 3 de Marzo de 1941
Dirección: Calle Panorámica, Colonia Las Mercedes #51 Santiago Texacuangos.
Escolaridad: ninguna.
Religión: Católica
Raza: mestiza
Nacionalidad: salvadoreña
Fecha de ingreso: 12 de Mayo de 2007
Fecha de historia: 16 de Mayo de 2007 Hora: 11:00 am
Servicio: Neumología Mujeres cama 16

CONSULTA POR: “La tos"

PRESENTE ENFERMEDAD:
Paciente femenina con mas o menos 10 años de evolución de presentar episodios de tos
con expectoración hialina que progresa a expectoración purulenta en abundante cantidad
a predominio matutino, refiere además múltiples episodios de congestión nasal con
rinorea hialina, también acusa episodios de sibilancias esporádicas que se acompañan de
opresión torácica por lo que ha consultado en múltiples ocasiones en Unidades de Salud
donde ha sido manejada con terapias respiratorias con salbutamol y solución Salina
Normal y además medicamentos cuyo nombre no recuerda pero refiere es un
antibiótico.
En esta ocasión consulta con historia de 7 días de evolución de notar exacerbación de
tos húmeda que se presenta en accesos, no hemetizante que se acompaña con
expectoración amarillenta verdosa en abundante cantidad, de consistencia viscosa que
posteriormente se trasforma en esputo hemoptitico el cual persiste por 5 días y ha
cedido hace 4 días; además 3 días previos a su ingreso inicia fiebre de moderada
intensidad, no cuantificada a predominio nocturno con calofríos, diaforesis; adinamia;
osteomialgias e hiporexia y un día previo a su ingreso inicia disnea grado II ( de
moderados esfuerzos) sin presentarse a una hora especifica del día por lo cual decide
consultar.

HISTORIA PERSONAL:
Lugar de nacimiento y residencia actual: Calle panorámica, Colonia las Mercedes # 51
Santiago texacuangos.
Habito: duerme 7 horas diarias, bebe 2 tazas de café al día, una por la mañana y otra por
la tarde desde la infancia, refiere hábitos alimentarios correctos, ya que come tres veces
al día, mañana, mediodía y noche; refiere dieta inadecuada, incompleta y
desbalanceada; evacuaciones en numero de 1 al día, en las mañanas. Refiere exposición
a humo de leña desde la infancia hasta hace 2 años que empezó a cocinar solamente
con gas, no etilista, no tabaquista pasiva o activa.
Pesos:
Máximo: 90 libras
Actual: 78 libras
Medio: 85 libras
Refiere perdida de peso de aproximadamente 15 libras en un periodo de 3 semanas.

Hábitos medicamentosos:
Ha utilizado antibióticos cuyos nombres no recuerda y ha sido manejada con terapia
respiratoria con salbutamol y solución salina normal en Unidades de Salud.

HISTORIA ECOLOGICA- SOCIAL.


Paciente femenina, casada, madre de 8 hijos con los que manifiesta no tener contacto
cercano, refiere tener problemas económicos grandes; refiere que su ocupación siempre
ha de ama de casa y hasta hace mas o menos 6 ANOS.
Refiere vivir en casa con paredes de bahareque, techo de lámina y piso de tierra. No
cuenta con servicio de alumbrado eléctrico por lo que utilizan candelas y candiles, el
agua para el consumo la obtienen de un pozo y el agua de uso domestico lo obtiene de
una quebrada, servicio sanitario de fosa, posee cocina de leña y cocina con leña desde la
infancia, refiere quemar la basura o enterrarla, niega existencia de fábricas o
promontorios de basura cerca de casa.
Como mascotas tiene 1 perro, 1 perico, 5 gallinas y 5 patos.

PREVÍA SALUD Y ENFERMEDAD.

Paciente con antecedente de 10 Años aproximadamente de presentar tos con


expectoración hialina que progresa a expectoración purulenta en abundante cantidad a
predominio de la mañana , refiere además múltiples episodios de congestión nasal con
rinorea hialina, también acusa episodios de sibilancias esporádicas que se acompañan de
opresión torácica por lo que ha consultado en múltiples ocasiones en Unidades de Salud
donde ha sido manejada con terapias respiratorias con salbutamol y solución Salina
Normal y además medicamentos cuyo nombre no recuerda pero refiere es un
antibiótico. Sin obtener mejoría de la sintomatología. Refiere haber padecido sarampión
en la infancia, niega fiebre tifoidea, malaria, cólera, parotiditis, tos ferina o varicela.
Refiere desconocer si tiene el esquema de vacunación completa, niega alergias a
medicamentos o comidas.
Cura de hernia umbilical hace 15 años realizada en el Hospital Nacional Rosales.
Niega cualquier otra enfermedad.

INSPECCION POR APARATOS Y SISTEMAS.

Cabeza: refiere presentar rinorrea hialina a repetición y dolor facial a nivel de los senos
paranasales, niega cefaleas, alteraciones visuales, auditivas o problemas dentarios

Cuello: niega faringitis, laringitis, tonsilitis.

Respiratorio: Exacerbación de tos húmeda que se presenta en accesos, no hemetizante


que se acompaña con expectoración amarillenta verdosa en abundante cantidad, de
consistencia viscosa que posteriormente se trasforma en esputo hemoptitico el cual
persiste por 5 días y ha cedido hace 4 días.
Cardiaco: un día previo a su ingreso inicia disnea grado II (de moderados esfuerzos) sin
presentarse a una hora especifica del día.; niega precordalgias o palpitaciones.

Gastrointestinal: refiere hiporexia desde hace 5 días y niega cualquier otra


sintomatología gatrointestina.

Genitourinario: niega poliuria, poliaquiuria, disuria, nicturia, hematuria.

Historia menstrual: menarquia a los 12años de edad, refiere ciclos menstruales


regulares, niega haber sufrido dismenorrea, oligomenorrea, menorragia, metrorragia,
menomentrorragia. Menopausia a los 46 años de edad.

Historia obstétrica:
Gravidez Partos a término Partos prematuros Abortos Hijos vivos
0 13 0 0 8. Los 13 partos fueron atendidos en casa por una partera sin presentarse
complicaciones. 5 de sus hijos fallecieron al parecer por problemas gastrointestinales.

Neuromuscular: refiere osteomialgias desde hace 5 días. Niega parestesias, alteraciones


de la memoria, paresias, parestesias, parálisis, convulsiones, mialgias.

HISTORIA FAMILIAR
La madre de la paciente falleció cuando ella tenia 9 ANOS edad desconoce cual fue la
causa exactamente pero refiere que sufría de problemas gastrointestinales.
El padre de la paciente se encuentra aun con vida y goza de buena salud.
Niega antecedentes familiares de hipertensión arterial, Diabetes mellitus, tuberculosis o
Cáncer.

EXAMEN FISICO.

TA: 130/70 mm de Hg
FC: 100 por minuto
FR: 18 por minuto
Tº: 37.3 ºC oral
Peso: 78 Libras. (35.38 Kg.)
Talla: 1.40 mts
IMC: 19.58 Kg/ M2 (normal)

Apariencia general:
Paciente femenina en al séptima década de vida, cuya edad aparente coincide con la
cronológica, en aparente buen estado de salud, conciente y orientada en tiempo, lugar y
persona, colaboradora, adelgazada, vistiendo ropa de hospital limpia y ordenada, cabello
entrecano, piel trigueña, suave, sin erupciones o pigmentaciones como ictericia,
petequias, equimosis, cianosis.

CABEZA
Cráneo: normocraneo sin deformidades.
Cuero cabelludo: sin cicatrices, escaras, seborrea ni pediculosis. Cabello entrecano,
fino, limpio y bien implantado.
Cara: simétrica con movimientos adecuados, con palidez +/ 4+
Ojos: Cejas y pestañas completas, parpados sin anormalidades, conjuntivas parpebrales
pálidas 2+/4+, esclerótica con inyección vascular normal.
Pupilas: isocoricas, reactivas a la luz y a la acomodación. Con presencia de arco senil
bilateral
Fondo de ojo: relación arteria vena 1/3 tortuosas, no exudados, no hemorragias y no
edema de papila
Oídos: Orejas: sin anormalidades, conducto auditivo externo permeable.
Fosas Nasales: permeables sin desviaciones septales ni aleteo nasal. Transiluminacion
normal de los senos paranasales.
Boca: simétrica; Labios simétricos, color rosado pálido sin cianosis; lengua húmeda
color rosado con inadecuada higiene con buena movilidad. Dientes: con caries en el
primer molar derecho con inadecuada limpieza.
Garganta: amígdalas de color rosado intenso, no hipertróficas sin exudados purulentos.
Cuello: simétrico, con adecuados movimientos, sin ingurgitamiento venoso, glándula
tiroides no palpable, no adenopatías, no soplos ni thrill.

COLUMNA VERTEBRAL.
Con ligera Xifosis, movilidad adecuada.

AXILAS: sin adenopatías, con adecuada cantidad de vello; sin anormalidades.

Mamas: tamaño pequeño, forma cónica, sin sensibilidad dolorosa, sin masas, no
retracciones de la piel. No secreciones.

TORAX:
Pulmonar
A la inspección: tórax simétrico, parrilla costal visible, respiración regular abdominal.
A la palpación: expansión costal simétrica, fremito tactil presente y normal.
A la percusión: resonante.
A la auscultación: se auscultan estertores finos bilaterales difusos, con escasas
sibilancias espiratorias.
Cardiovascular:
A la inspección: se observa punto de máximo impulso en el 5 espacio intercostal
izquierdo, línea medioclavicular.
A la palpación: no se palpan thrill, pulsos periféricos palpables y sin anormalidades
A la percusión: se percute borde cardiaco izquierdo desde la línea axilar anterior y línea
esternal y desde el tercero al quinto espacio intercostal izquierdo.
Auscultación: ritmo regular, no soplos, no frotes y no ritmo de galope.

ABDOMEN.
A la inspección: Plano, simétrico, con cicatriz de mas o menos 5 cm. X 2cm de ancho
supraumbilical por cura de hernia umbilical.
A la auscultación: Peristaltismo presente pero aumentado.
A la percusión: Timpánico con matidez hepática normal, puño percusión renal y
hepática sin hipersensibilidad dolorosa.
A la palpación: De consistencia blanda y depresible, sin resistencia muscular ni
hipersensibilidad dolorosa a la palpación superficial y profunda. No se palpan masas ni
visceromegalia.

GENITALES EXTERNOS Y TACTO VAGINAL: no fueron realizados.


EXTREMIDADES: con buena movilidad, sin atrofias. Fuerza y tono normal, sin
deformidad de las articulaciones ni edema.

EXAMEN NEUROLOGICO: funciones mentales superiores conservados, pares


craneales explorados sin detectar anormalidades, sistema motor sin anormalidades,
marcha lenta, reflejos osteotendinosos conservados y sensibilidad conservada.

EXAMENES DE LABORATORIO PRACTICADOS.

*Baciloscopia para Alcohol acido resistente seriadas (por sospecha de tuberculosis


pulmonar):
* 12- 05- 2007: Con respuesta negativa
* 13- 05- 2007: Con respuesta negativa
* 14- 05- 2007: con respuesta negativa.

*Cultivo para Bacilos alcohol Acido resistente:


* 12- 05-2007: resultado pendiente

*Tiempo de protrombina (12- 05-2007): 20 segundos (prolongado tomando como


valores de referencia 11.1- 13.1 segundos. Según manual de medicina interna de
Harrison)
*Valor de protrombina (12- 05- 2007): 65%
*Tiempo de tromboplastina facial (12-05-2007): 1 minuto con 5 segundos. (Prolongado,
tomando como valores de referencia 22.1- 35.1 segundos. Según Manual de medicina
interna de Harrison)

* Química clínica (12- 05-2007):


* Glucosa 98 mg/ dl (normal)
* Creatinina: 1.05mg/dl (normal)
* Nitrógeno ureico: 14.9 mg/dl (Bajo según valores de referencia del laboratorio
15- 45mg/ dl, pero normales según la literatura consultada 10- 20 mg/dl)
* Calcio: 9.4 mg/dl (normal)
* Sodio: 142mEq/L (normal)
* Potasio: 3.87mEq/L (normal)
* Cloro: 106 mEq/ L (normal)

* Tipeo para Rh (12-05-2007): ORh (+)

* Prueba para VIH (12-05-2007): no reactiva.

* Examen General de heces (13-05-2007):


Color café, consistencia pastosa, sin presencia de mucus, Leucocitos y glóbulos rojos 0-
1 por campo, protozoarios activos no se observan, huevos no se observan y protozoarios
quistes: endolimax nana abundantes (Endolimax nana es una pequeña amiba
enteroparasita antropica de reservorio exclusivamente humano, con distribución
cosmopolita. Su patogenicidad para el hombre es discutida, aunque periódicamente se
notifican casos de diarreas crónicas o enterocolitis o urticarias asociadas a su presencia).
* Examen General de orina:
Color amarillo, de aspecto ligeramente turbio, pH de 6, densidad 1030, hematíes 0-2 por
campo, leucocitos 6-8 por campo, sin presencia de albúmina, azúcar, pigmentos biliares
ni cuerpos cetonicos.

* Cuantificación de expectoración en 24 horas:


* 13-05- 2007: 10 cc purulento
* 14- 05-2007: 25 cc purulento
* 15- 05- 2007: 20 cc purulento
* 16- 05- 2007: 20 cc purulento.

EXAMENES DE GABINETE
* Radiografía simple de tórax P-A y lateral con paciente de pie (12- 05-2007): se
observa un patrón radiológico reticular con algunos micromódulos en ambos campos
pulmonares a predominio de campo pulmonar derecho.
Indice cardiotoracico: 0.43 (normal.)

DIAGNOSTICO:
1. Sinusitis crónica
2. Bronquiectasis
3. Hemoptisis leve inactiva reciente.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
* Tuberculosis Pulmonar,
* Neoplasias de Pulmón,
* Abscesos Pulmonares,
* Bronquitis Crónica y
* Bronconeumonias

RESUMEN MÉDICO:

Paciente femenina de 66 años de edad, en su cuarto día de estancia intrahospitalaria que


consulto en múltiples ocasiones Unidad de salud con historia de mas o menos 10 ANOS
de evolución de presentar episodios de tos con expectoración hialina que progresa a
expectoración purulenta en abundante cantidad a predominio de la mañana , refiere
además múltiples episodios de congestión nasal con rinorea hialina, también acusa
episodios de sibilancias esporádicas que se acompañan de opresión torácica por lo que
ha consultado en múltiples ocasiones en Unidades de Salud donde ha sido manejada con
terapias respiratorias con salbutamol y solución Salina Normal y además medicamentos
cuyo nombre no recuerda pero refiere es un antibiótico.
En esta ocasión consulta con historia de 7 días de evolución de notar exacerbación de
tos húmeda que se presenta en accesos, no hemetizante que se acompaña con
expectoración amarillenta verdosa en abundante cantidad, de consistencia viscosa que
posteriormente se trasforma en esputo hemoptitico el cual persiste por 5 días y ha
cedido hace 4 días; además 3 días previos a su ingreso inicia fiebre de moderada
intensidad, no cuantificada a predominio nocturno con calofríos, diaforesis; adinamia;
osteomialgias e hiporexia y un día previo a su ingreso inicia disnea grado II ( de
moderados esfuerzos) sin presentarse a una hora especifica del día por lo que es
manejada en este centro hospitalario con ceftriaxona ( La ceftriaxona es una
cefalosporina de tercera generación para uso parenteral que muestra una actividad
significativa frente a gérmenes gram-negativos serios. como todos los antibióticos beta-
lactámicos es bactericida, inhibiendo la síntesis de la pared bacteriana al unirse
específicamente a unas proteínas llamadas "proteínas ligandos de la penicilina" que se
localizan en dicha pared) 2gr iv+ 100cc de SSN c/ 24h, ciprofloxacina 750mg vo cada
12 horas (agente antimicrobiano de la clase de las fluoroquinolonas. Es activo frente a
un amplio espectro de gérmenes gram-negativos aerobios, incluyendo patógenos
entéricos, Pesudomonas y Serratia marcescens. os efectos antibacterianos de la
ciprofloxacina se deben a la inhibición de la topoisomerasa IV y la DNA-girasa
bacterianas.), prednisolona 5mg vo (corticosteroide sintético que se utiliza
terapéuticamente como anti-inflamatorios e inmunosupresores.) , Vitamina K 10mg iv
c/24h (la vitamina K en el hígado participa en la síntesis de algunos factores que forman
parte de la cascada de la coagulación (factores II, VII, IX, X, proteína C, S y Z). ),
salbutamol (El salbutamol es un agonista ß2 adrenérgico de efecto rápido utilizado para
el alivio del broncoespasmo en padecimientos como el asma y la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica) y teofilina 400mg media tableta vía oral c/12h ( fármaco que
estimula los receptores beta de los pulmones, provocando la relajación de los músculos
y permitiendo que las vías respiratorias de los pulmones se abran) con lo que se ha
conseguido mejoría de los síntomas. Actualmente la paciente continua con
expectoración purulenta de moderada cantidad, de aspecto purulento; afebril y sin
disnea.
Al examen físico se encuentran sibilancias espiratorias y estertores.
Y se hace necesario corregir los tiempos de protrombina y tromboplastina parcial para
lo cual se le continua administrando vitamina K 10mg.

BRONQUIECTASIAS

DEFINICION: son dilataciones anormales y permanentes de los bronquios.


Las bronquiectasias pueden ser focales, cuando afectan a bronquios que airean una
región limitada del parénquima pulmonar, o difusas, cuando afectan a bronquios en una
distribución más amplia.

ANATOMIA PATOLOGICA.

La dilatación bronquial de las bronquiectasias se asocia con alteraciones destructivas e


inflamatorias de las paredes de las vías respiratorias de tamaño mediano, a menudo en
los bronquios segmentarios y subsegmentarios. Los componentes estructurales normales
de la pared, como el cartílago, el músculo y el tejido elástico, se destruyen y pueden
reemplazarse por tejido fibroso. Las vías respiratorias dilatadas con frecuencia
contienen cúmulos de material purulento espeso, mientras que las vías respiratorias más
periféricas suelen estar ocluidas por secreciones u obliteradas y sustituidas por tejido
fibroso. Otras características microscópicas son la presencia de inflamación y fibrosis
bronquial y peribronquial, ulceración de la pared bronquial, metaplasia epidermoide e
hiperplasia de las glándulas mucosas. El parénquima que normalmente es aireado por
las vías respiratorias afectadas es anormal, con diversas combinaciones de fibrosis,
enfisema, bronconeumonía y atelectasia. Como consecuencia de la inflamación aumenta
la vascularización de la pared bronquial, con el consiguiente aumento de tamaño de las
arterias bronquiales y de las anastomosis entre las circulaciones arteriales bronquial y
pulmonar.
En 1950 fueron descritos 3 patrones de bronquiectasias:
1. Bronquiectasias cilíndricas: los bronquios aparecen como tubos uniformemente
dilatados que terminan bruscamente en el punto en que las vías respiratorias más
pequeñas están obstruidas por secreciones.
2. Bronquiectasias varicosas: los bronquios afectados muestran un patrón redilatación
irregular o en rosario que se asemeja a las venas varicosas.
3. Bronquiectasias saculares o quisticas: los bronquios tienen un aspecto de globo en la
periferia, y terminan en fondo de saco ciegos sin estructuras bronquiales identificables
distalmente a los sacos.

ETIOLOGIA Y PATOGENIA.
Las bronquiectasias son consecuencia de la inflamación y destrucción de los
componentes estructurales de la pared bronquial. La causa más habitual de la
inflamación es la infección; los microorganismos como pseudomonas aeruginosa y
haemophilus influenzae producen pigmentos, proteasas y otras toxinas que lesionan el
epitelio respiratorio y deterioran la depuración mucociliar. La respuesta inflamatoria del
hospedero induce una lesión epitelial, en gran medida como consecuencia de los
mediadores liberados por los neutrófilos. Al verse comprometida la protección contra la
infección, las vías respiratorias dilatadas se hacen mas susceptibles a la colonización y
al crecimiento bacteriano. Así se produce un ciclo en el que la inflamación produce
lesión de las vías respiratorias, alteración de la eliminación de los microorganismos y
más infección, que a su vez promueve aun más la inflamación.

CAUSAS INFECCIOSAS: Los adenovirus y el virus de la gripe son los


principales virus que producen bronquiectasia con asociación con la afectación de las
vías respiratorias inferiores. Las infecciones por bacterias virulentas, en especial por
microorganismos necrosantes como staphylococcus aureus, klebsiella y anaerobios,
continúan siendo importantes causas de bronquiectasias en los casos de neumonía en los
que no se ha instaurado tratamiento antibiótico o este se administra de manera tardía. Se
han descrito bronquiectasias en los pacientes infectados por el virus de
inmunodeficiencia humana, probablemente por las infecciones bacterianas repetidas. La
tuberculosis puede producir bronquiectasias mediante un efecto necrosante sobre el
parénquima pulmonar y las vías aéreas respiratorias, y de forma indirecta como
consecuencia de la obstrucción de estas ultimas debida a estenosis bronquial o a
comprensión extrínseca de los ganglios linfáticos. Las micobacterias no tuberculosas
con frecuencia se asociacian a bronquiectasias, aunque en general como infecciones
secundarias o como microorganismos colonizadores. Sin embargo, se ha demostrado
que estos organismos principalmente el complejo mycobacterium avium, pueden actuar
como patógenos primarios asociados a la aparición o progresión de bronquiectasias. Las
infecciones por hongos o por micoplasmas son causa poco frecuente de bronquiectasia.
La alteración de los mecanismos de defensa del hospedero juega un papel importante en
la predisposición a las infecciones recurrentes. La principal causa de alteración
localizada de las defensas del huésped es la obstrucción endobronquial. No es posible
una eliminación adecuada de las bacterias y las secreciones de la vía respiratoria
obstruida, la cual sufre una infección recurrente o crónica. Las neoplasias
endobronquiales de crecimiento lento, como los tumores carcinoides, pueden estar
asociados a bronquiectasias. La aspiración de cuerpos extraños es otra causa de
obstrucción endobronquial, sobre todo en los niños. La obstrucción de las vías
respiratorias también puede ser consecuencia de estenosis bronquial, de secreciones
impactadas o de compresión extrínseca debido a ganglios linfáticos aumentados de
tamaño.
Se produce un deterioro generalizado de los mecanismos de defensa pulmonar en casos
de déficit de inmunoglobulinas, trastornos ciliares primarios o fibrosis quística. Las
infecciones y las bronquiectasias a menudo son por tanto, mas difusas. En el caso de
panhipogammaglobulinemia, el trastorno de las inmunoglobulinas mejor descrito que se
asocia con infección recurrente y bronquiectasias, los pacientes también suelen
presentar unos antecedentes de infecciones sinusales o cutáneas. El déficit selectivo de
un subtipo de igG, en especial la igG2, también ha sido descrito en un número pequeño
de pacientes con bronquiectasias.
Los trastornos primarios que se asociacian con disfunción ciliar se denominan
disfunción ciliar primaria, y son los responsables de 5 a 10% de los casos de
bronquiectasias. En esta categoría se agrupan numerosos defectos, entre ellos anomalías
estructurales de los brazos genéticos de las proyecciones radiales y de los microtubulos.
Los cilios se tornan discinéticos, disminuye su acción propulsora y se altera la
eliminación bacteriana. Los efectos clínicos consisten en infecciones recurrentes de las
vías respiratorias superiores e inferiores, como sinusitis, otitis media y bronquiectasias.
Dado que la movilidad normal de la esperma también depende de una adecuada función
ciliar, los varones, en general, suelen ser estériles. Aproximadamente el 50% de los
pacientes con discinesia ciliar primaria entran en el subgrupo del síndrome de
Kartagener, en el que existe una transposición visceral acompañada de bronquiectasias y
sinusitis.

CAUSAS NO INFECCIOSAS: Algunos casos de bronquiectasia están


relacionados con la exposición a una sustancia toxica que provoca una respuesta
inflamatoria intensa. Puede se causa de bronquiectasias la inhalación de gases tóxicos
como el amoniaco, o la aspiración del contenido gástrico del estomago el cual puede
complicarse además por la aspiración de bacterias. También una respuesta inmunitaria
en las vías respiratorias puede desencadenar inflamación, alteraciones destructivas y
dilatación bronquial. Este mecanismo es presumiblemente el responsable en alguna
medida de las bronquiectasias en la aspergilosis broncopulmonar alérgica, debida a una
respuesta inmunitaria a microorganismos aspergillus que han colonizado las vías
respiratorias. Las bronquiectasias que acompañan a la aspergilosis broncopulmonar
alérgica a menudo afectan las vías respiratorias proximales y se acompañan de
impacción mucoide. También aunque en raras ocasiones se producen bronquiectasias en
la colitis ulcerosa, la artritis reumatoide y el síndrome de Sjogren, aunque no se conoce
si existe una reacción inmunitaria que desencadene la inflamación de las vías
respiratorias en estos pacientes.
En el déficit de antitripsina alfa 1, la complicación respiratoria habitual es la aparición
precoz del enfisema panacinar, aunque las personas afectadas pueden presentar
ocasionalmente bronquiectasias.

MANIFESTACIONES CLINICAS.
Los pacientes normalmente comienzan con tos persistente o recurrente y producción de
esputo purulento. En el 50- 70% de los casos aparece hemoptisis, que puede deberse a
hemorragia de la mucosa inflamada de las vías respiratorias. Una hemorragia mas grave,
incluso masiva suele ser consecuencia del sangrado de las arterias bronquiales
hipertrofiadas.
Cuando la bronquiectasia se inicia con un episodio infeccioso especifico, los pacientes
pueden sufrir una neumonía grave seguida por tos crónica y producción de esputo. En
otras ocasiones, los síntomas son a menudo de aparición progresiva. En algunos casos,
los pacientes se encuentran asintomáticos o presentan tos no productiva, a menudo en
relación con bronquiectasias "secas" en el lóbulo superior. La presencia de disnea o
sibilancias refleja por lo general la existencia de sibilancias diseminadas o de una
neuropatía obstructiva crónica subyacente. En caso de exacerbación de la infección
aumenta la cantidad del esputo, cuyo aspecto se hace más purulento y a menudo más
hemático y puede aparecer fiebre. Tales episodios pueden deberse únicamente a
exacerbaciones de la infección de la infección bronquial, aunque la presencia de
infiltrados inflamatorios asociados refleja una neumonía adyacente.
La exploración física del tórax sobre la zona de bronquiectasias es muy variable. Es
posible auscultar cualquier combinación de crepitantes, roncus y sibilancias, todos ellos
reflejo de los bronquios lesionados que contienen secreciones significativas. Al igual
que en otros tipos de infección intratorácica crónica, puede haber acropaquias. Los
pacientes con enfermedad grave y difusa, en particular aquellos con hipoxemia crónica,
pueden presentar asociados cardiopatía pulmonar e insuficiencia ventricular derecha.

DATOS RADIOGRAFICOS Y DE LABORATORIO.


Aunque la radiografía de tórax es importante para la evaluación de la supuesta
bronquiectasia, los datos con frecuencia son inespecíficos. Por un lado, la radiografía
puede ser normal en caso de enfermedad leve. Por otro, los pacientes con
bronquiectasias sacciformes pueden presentar espacios quisticos llamativos con o sin
niveles hidroaereos, correspondientes a las vías respiratorias dilatadas, que a veces son
difíciles de distinguir de los espacios aéreos aumentados de tamaño debidos a un
enfisema ampolloso , o de las regiones en forma de panal de abeja en los pacientes con
enfermedad intersticial grave. Otros hallazgos se deben a los bronquios dilatados con
paredes engrosadas, consecuencia de la inflamación peribronquial. Debido a la
disminución de la aireación y a las atelectasias del parénquima pulmonar
correspondiente, estas vías respiratorias dilatadas suelen agruparse en paralelo. Cuando
se observan longitudinalmente tienen el aspecto de líneas de tren; cuando se observan
en corte producen sombras anulares. Puesto que los bronquios dilatados pueden llenarse
de secreciones, la luz puede aparecer densa en lugar de radilucida dando lugar a una
estructura opaca, tubular o ramificada.
La broncografia, que consiste en el revestimiento de las vías aéreas con un contraste
lipídico yodado radioopaco instilado a través de un catéter o del broncoscopio, puede
proporcionar una visualización excelente de las vías respiratorias bronquiectásicas, sin
embargo esta técnica ha sido sustituida por la tomografía computarizada , que también
proporciona una visión excelente de las vías respiratorias dilatadas. Con la llegada de la
tomografía de alta resolución que permite ver imágenes de 1.0 a 1.5 mm de espesor, la
sensibilidad para detectar bronquiectasias ha mejorado aun más.
El examen de esputo suele describir abundancia de neutrófilos y colonización o
infección por ambos microorganismos. La tinción y el cultivo adecuado del esputo
constituyen a menudo una guía para el tratamiento antibiótico.
La evaluación adicional esta dirigida a determinar la causa de la bronquiectasia. Cuando
esta es focal, la fibrobroncoscopia puede evidenciar una obstrucción endobronquial
subyacente. La afección del lóbulo superior puede ser sugestiva de tuberculosis. En caso
de una enfermedad mas extendida, la determinación de los valores de cloruro en el
sudor para detectar una fibrosis quística, la valoración estructural y funcional de los
cilios nasales o bronquiales, así como del esperma en caso de los hombres para
descartar una discinesia ciliar primaria, y la valoración cuantitativa de las
inmunoglobulinas pueden explicar una infección recurrente de las vías respiratorias.
Las pruebas de función pulmonar pueden demostrar obstrucción del flujo de aire como
consecuencia de bronquiectasias difusas o de neuropatía crónica asociada.

TRATAMIENTO.

Como la dilatación bronquial que caracteriza la Bronquiectasia, es irreversible, el


tratamiento médico debe ir encaminado a evitar las mismas y a controlar adecuadamente
la enfermedad. Las medidas profilácticas incluyen: Diagnóstico precoz y tratamiento
adecuado de las enfermedades broncopulmonares que intervienen en la patogenia de la
Bronquiectasia: Neumonías, Absceso del Pulmón, Tuberculosis, cuerpos extraños, etc.
Evitar los irritantes como el tabaco, polvos y vapores químicos.

Tratamiento de la enfermedad:
Dos medidas son prácticamente decisivas en el tratamiento de la enfermedad ya
instalada. Expectorantes y mucolíticos de diversos tipos, ej. Yoduro de Potasio,
Acetilcisteina, etc. Oxigenoterapia si existe hipoxia. Hidratación oral o parenteral en los
casos que lo requieran. Antibióticos: En la actualidad solo se utilizan en las crisis de
exacerbación de los síntomas. La elección puede estar condicionada al cultivo del
esputo. Empíricamente debe comenzarse con Amoxicillina o una Cefalosporina. En
pacientes alérgicos a la Penicilina puede optarse por Sulfaprín o Tetraciclina. A veces se
requiere hasta tres semanas de tratamiento par aun control adecuado de la enfermedad.
En casos muy evolucionados y sometidos a frecuentes tratamientos la microbiología del
esputo, es razón de fuerza para modificar el antibiótico escogido, así como en aquellos
en los que no se controle la fiebre y persistan los signos de infección. Podrá optarse
entonces por Cloxacilina, Ciprofluoxacino o una Cefalosporina de tercera generación.
Los broncodilatadores están indicados para tratar la reactividad bronquial
preferentemente a través de aerosoles (Salbutamol o Terbutalina).

El tratamiento tiene 4 objetivos primordiales:


1. Eliminación de cualquier problema subyacente identificable.
2. Mejoría de la eliminación de las secreciones traqueobronquiales.
3. Control de la infección, en particular durante las exacerbaciones agudas.
4. Reversión de la obstrucción bronquial.

HEMOPTISIS.

Se conoce por hemoptisis a la expulsión de sangre con la tos procedente de la vía


respiratoria subglótica. Según la cuantía de la hemorragia se divide en:

* Esputos hemoptoicos o hemoptisis leve: < 30 ml/ día


* Hemoptisis moderada: 30-150 ml/ día
* Hemoptisis grave: >150 ml/día
* Hemoptisis masiva: que debe cumplir alguno de estos parámetros:
* 200 ml o más de una sola vez.
* 600 ml o más en 24 horas.
* Síntomas o signos de hipovolemia.
* Obstrucción de la vía aérea independientemente de la cantidad
expulsada.

CAUSAS DE HEMOPTISIS:
Las principales causas de hemoptisis son:

Bronquitis (aguda y crónica)


Bronquiectasias
INFECCIONES (~ 60%) Tuberculosis
Neumonía
Absceso pulmonar
Carcinoma broncogénico
NEOPLASIAS (~ 20%) Adenoma bronquial
Metástasis pulmonares
Infarto pulmonar
CARDIOVASCULARES (~
Estenosis mitral
5%)
Malformaciones arteriovenosas
Síndrome de Good-Pasture
Vasculitis y enfermedades del tejido
Conectivo
Diátesis hemorrágicas
Traumatismos y cuerpos extraños
OTRAS
Iatrogenia (biopsias, fibroscopia)
Neumoconiosis, hemosiderosis
Malformaciones (secuestro broncopulmonar)
Endometriosis pulmonar (hemoptisis
catamenial)
IDIOPATICA

ACTITUD A TOMAR FRENTE A UN CUADRO DE HEMOPTISIS:


1.- Confirmación de la Hemoptisis:

Se debe confirmar que la sangre procede del territorio respiratorio subglótico y no del
tubo digestivo. Para ello es importante el uso de la anamnesis y del examen físico.
Las principales diferencias entre hematemesis y hemoptisis son:

Hemoptisis Hematemesis
Expulsada con la tos Expulsada con vómito
Color rojo, rosado y espumoso Rojo oscuro, negruzco, posos de café
Acompañada de saliva Restos alimenticios
Clínica respiratoria acompañante Clínica digestiva
Esputo con sangre días previos No
pH alcalino pH ácido
No melenas Con frecuencia melenas
No suele causar anemia Habitualmente anemia
Disnea No disnea
Confirmación: broncofibroscopia Endoscopia
.

Es importante tener en cuenta que:


* Una hematemesis abundante puede tener coloración clara y provocar tos.
* Se pueden sufrir aspiraciones de contenido hemorrágico gástrico y que luego es
expulsado con la tos.
* La sangre procedente de la vía respiratoria puede ser deglutida y luego ser expulsada
con el vómito.

2.- Valoración de la gravedad

Se debe evaluar la presencia de inestabilidad hemodinámica (hipovolemia) o signos de


fracaso respiratorio que obligan, independientemente de la cuantía de la hemoptisis, al
traslado urgente a un centro hospitalario.
Los criterios de ingreso hospitalario más aceptados por la mayoría de autores son los
siguientes:
* Hemoptisis leve persistente.

* Hemoptisis >20-30 ml/día.

* Hemoptisis asociada a enfermedades que requieran ingreso hospitalario.

Los antecedentes personales de hemoptisis pueden orientar acerca del pronóstico del
paciente, un episodio previo de hemoptisis masiva supone una situación de alto riesgo
para sufrir otra hemorragia, mientras que episodios previos de hemoptisis leve no
explicada (Rx tórax y broncoscopia no diagnósticas) tienen un buen pronóstico tanto a
corto como a largo plazo.

A pesar de esto, no hay signos clínicos ni radiológicos que nos permitan predecir la
evolución de la hemorragia franca a la masiva. Afortunadamente, la hemoptisis masiva
es un acontecimiento poco frecuente, constituye menos del 5 % de los episodios y
presenta una alta mortalidad, cuya causa más frecuente es la asfixia.

MANEJO DE LA HEMOPTISIS.
Una vez confirmado que nos hallamos ante un caso de hemorragia del tracto respiratorio
subglótico, valorada la cuantía como leve y la ausencia de signos de gravedad, Se debe
tratar de identificar la etiología del cuadro. Para ello se utiliza la anamnesis y el examen
físico.

La edad del paciente es un dato importante, de manera que en un paciente menor de 40


años las causas más frecuentes son inflamatorias e infecciosas, mientras que en los
mayores de 40 años sobre todo si son fumadores hay que tener en cuenta la incidencia
de las causas neoplásicas. Otros datos de interés son:
* Antecedentes de enfermedades respiratorias
* Episodios previos de hemoptisis
* Volumen y velocidad del sangrado
* Fiebre
* Dolor torácico pleurítico y disnea
* Expectoración crónica
* Toma de anticoagulantes
* Tabaquismo.
Dentro de la exploración física debe hacerse énfasis en la inspección de la cavidad oral,
auscultación cardiaca para valorar signos de insuficiencia cardiaca o valvulopatías,
auscultación pulmonar (los crepitantes nos orientan a neumonía o al foco de la
hemorragia, roncus y sibilantes dispersos están presentes en las bronquitis y localizados
en la obstrucción bronquial por tumores).

Se debe acompañar la historia clínica con pruebas complementarias entre ellas:


* Prueba de tuberculina (Mantoux).
* Analítica: hemograma, bioquímica de rutina y estudio de coagulación.
* Gasometría: prescindible en los casos de hemoptisis leve y expectoración hemoptoica
de manejo ambulatorio.
* Estudio del esputo: baciloscopia (Ziehl), cultivo para micobacterias y cultivo
convencional y otras tres muestras seriadas para estudio citológico.
*Radiografía de tórax: resulta la prueba complementaria de mayor utilidad para el
estudio de la hemoptisis en atención primaria. Siempre que se pueda debe ser valorada
con estudios radiológicos previos.
La Radiografía de tórax es normal en un 20-30 % de los casos de hemoptisis. En la
siguiente tabla se recogen las posibles causas de hemoptisis según el patrón radiológico
encontrado:

Patrón radiológico Causas de hemoptisis


Hemorragia de otro origen (boca, ORL, hematemesis)
Bronquitis crónica
Bronquiectasias
Cuerpo extraño
Adenoma bronquial
Radiografía normal TBC
Alteraciones vasculares
Alteraciones de la coagulación
Carcinoma broncogénico (estadío inicial)
Insuficiencia Cardiaca Congestiva
Hemosiderosis pulmonar idiopática
TBC bronquial
Cáncer de pulmón
Atelectasia
Adenoma bronquial
Bronquiectasias
Neumonía
TBC
Patrón alveolar localizado
TEP
Bronquiectasias
Neumonía
TBC
Hemosiderosis
Patrón alveolar difuso
Síndrome de Good-Pasture
Enfermedad de Wegener
Hemorragia alveolar
TBC
Cáncer de Pulmón
Absceso pulmonar
Neumonías cavitadas
Cavernas y quistes
Infección de bullas
Micetomas
Bronquiectasias quísticas
Enfermedad de Wegener
Cáncer de Pulmón
Alteración hiliar TEP
TBC ganglionar
Cáncer pulmonar
Metástasis pulmonares
Adenoma bronquial
Nódulos y masas Hamartoma
Quiste hidatídico
Neumonía redonda
Enfermedad de Wegener
TBC
Cáncer de pulmón
Derrame pleural
TEP
Neumonía

Cuando la radiografía de tórax es normal, las causas más frecuentes son las
inflamatorias y la probabilidad de encontrar un tumor en la fibroscopía es generalmente
menor del 5%. Los factores de riesgo que más se han asociado al hallazgo de una
neoplasia y en los que está indicada la fibroscopía son:

Edad > 40 años


Fumador > 40 paquetes-año
Duración de la hemoptisis más de una semana
Cambios en la Radiografía de tórax
Sospecha de malignidad:
Síndrome Constitucional
Cambios en características de la tos
Anemia
Antecedente de neoplasia primaria extrapulmonar

SINUSITIS CRONICA.

Es la inflamación de los senos paranasales que se encuentran detrás de la frente, las


mejillas y los ojos, que continúa durante un período de tiempo prolongado o que
reaparece en forma repetitiva.

CAUSAS INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO.

Los senos paranasales son aberturas localizadas en los huesos que circundan la nariz y
cuatro pares de ellos que se conectan a pequeñas aberturas en el área nasal.
Normalmente, el aire entra y sale de los senos paranasales, y el moco y las secreciones
drenan desde éstos hacia la nariz.
La sinusitis generalmente se debe a infección o alergias. Cuando la sinusitis reaparece o
continúa por un período de tiempo largo, se considera crónica y sus causas abarcan
desviación del tabique nasal o cualquier otra obstrucción de la nariz que pueda atrapar
secreciones en un seno paranasal. Las infecciones dentales, como los abscesos dentales,
se pueden diseminar a los senos paranasales y también llevar a sinusitis crónica. La
alergia a la especie de hongo Aspergillus parece producir una forma de sinusitis crónica.
La sinusitis crónica es una afección mucho menos común que la sinusitis aguda. Esta
última con frecuencia está asociada con infecciones de las vías respiratorias altas. La
sinusitis crónica puede producir síntomas menos severos que la aguda, pero puede
ocasionar daño y destrucción a los tejidos de los senos paranasales.
SINTOMAS.
Los síntomas pueden persistir durante 3 meses o más.

* Cefalea
* Dolor facial alrededor de los ojos, en la frente o en las mejillas
* Dolor en el paladar y en los dientes
* Secreción nasal (amarillo, verde amarillento y espeso)
* Tos
* La percusión sobre los senos paranasales puede revelar dolor o sensibilidad al tacto
en el área.
* Los senos paranasales normales brillan cuando se proyecta una luz directamente sobre
ellos. Si se presenta sinusitis, los senos paranasales no brillarán cuando se les proyecte
la luz.

TRATAMIENTO.
Los objetivos del tratamiento son curar la infección y aliviar los síntomas.
Si la infección es causada por bacterias, se pueden suministrar antibióticos en un
tratamiento que generalmente toma de 3-4 semanas.
En algunas ocasiones, se usan descongestionantes orales, pastillas que se toman por vía
oral y que ayudan a aliviar una nariz congestionada. Así mismo, los aerosoles nasales
(esteroides de uso tópico) pueden ayudar a aliviar los síntomas de la sinusitis crónica
causados por alergias.
Los analgésicos se pueden usar para controlar el dolor.
Es posible que sea necesaria la cirugía para limpiar y drenar los senos paranasales. La
reaparición de la sinusitis crónica se puede evitar con la reparación del tabique desviado
o de la obstrucción nasal.

PRONOSTICO
Las infecciones crónicas de los senos paranasales generalmente se pueden curar, pero
pueden requerir de un tratamiento prolongado.
La sinusitis crónica tiende a reaparecer, especialmente si no se corrigen las afecciones
subyacentes como la obstrucción nasal.

COMPLICACIONES.

* Reaparición de la sinusitis crónica


* Diseminación de la infección a los huesos de la cara (osteomielitis)
* Diseminación de la infección al cerebro (meningitis)
* Formación de abscesos, incluyendo absceso cerebral (poco común)

BIBLIOGRAFÍA
1. Braunwald, Fauci, Hauser, Jameson, Kasper, Longo. 2005. Harrison Principios de
medicina interna. 16a edicion. Editorial Mc Graw Hill. Madrid, Espana. Volumen II
p1703- 1705, A1- A5. 2872pp.
2. Departament of medicine, Washington University School of medicine. 2001. Manual
Washington de Terapeutica medica. 30a Edicion. Mc Graw Hill interamericana. p 216-
218. 697pp.
3.www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/c039.htm