IMPULSIVIDAD SEXUAL El aspecto adictivo del sexo ha sido reconocido por muchos investigadores, incluyendo a Masters y Jonson (1979).

Un hombre que est depresivo puede ganar un sentido temporal de superioridad a travs del sexo annimo debido a su excitacin, intensidad, incluso peligro, seguido de la liberacin orgsmica y una reduccin inmediata de tensin. Ms tarde probablemente se va a sentir disgustado, con remordimientos y fuera de control. Por medio del arrepentimiento vuelve a tomar el control y todo va bien otra vez. Pero cuando no hay nada para alimentar ese estado sano, es un asunto de tiempo hasta que se deprima, se sienta impotente y fuera de contacto consigo mismo y busque sexo annimo como una solucin a corto plazo para volver a ponerse en contacto y sentir el control otra vez. Con frecuencia el paciente homosexual afirmar que busca sexo annimo siguiendo un incidente en el que se sinti ignorado o despreciado por otro hombre. Sintindose una vctima, acta sexualmente como una forma de reafirmarse y conseguir de nuevo algo que siente que le fue arrebatado. Una vez ms, se siente culpable y tiene que arrepentirse o hacer reparaciones. Muchos hombres gays se convierten en adictos no slo para la liberacin sexual sino para el ciclo compulsivo completo. La impulsividad sexual tiende a dominar la vida de la persona, si no por la conducta, luego por la preocupacin y fantasa. En estas conductas sexuales impersonales, repetitivas e impulsivas, encontradas tan a menudo en el estilo de vida gay, vemos las cualidades que se asocian generalmente con la perversin, a saber, un vnculo focalizado con el objeto, con un deseo de una relacin intensa pero, al mismo tiempo, con una resistencia a la intimidad. Los hombres que viven un estilo de vida as tienden a separar la sexualidad del afecto. Hoffman (1968) describe la fetichizacin del sexo que se encuentra en la vida gay (p.168), y Gottlieb (1977) seala el fuerte elemento de fantasa sexual que se ha llegado a institucionalizar en la cultura gay. Masters y Johnson (1979) descubrieron que esas fantasas tendan a ser ms violentas que las de los heterosexuales. La atraccin homosexual se caracteriza con frecuencia por una respuesta primitiva a las partes del cuerpo o aspectos de la persona, y cuando disminuye el inters en esos tratos por medio de la familiaridad, sigue una prdida de inters en el resto de la persona. Estas atracciones se caracterizan con frecuencia por la impulsividad, el intento simblico y sugerente del inconsciente de satisfacer una carencia. En comparacin, los hombres heterosexuales parecen de menos fijacin por los rasgos. Mientras que algunos pueden imaginar su mujer ideal como rubia,

alta, de ojos azules o con ciertas partes del cuerpo ideales, apenas vemos el desinters distintivo en las mujeres sin esos rasgos. -------------------------------------- LOS DESCUBRIMIENTOS SOBRE LA PROMISCUIDAD SEXUAL La promiscuidad del mundo gay es negada a veces con vehemencia por los apologistas gays. Luego, otros lo admiten y lo califican como normal. Al mismo tiempo que no todo homosexual tiene mltiples amantes annimos, la realidad innegable es que el mundo gay es, de hecho, promiscuo por caracterstica. Los apologistas que reconocen la evidencia de la investigacin de la promiscuidad tienden a racionalizarla como parte de la condicin gay. Este argumento es justificado (1) culpando a la opresin heterosexual de producir la promiscuidad; (2) diluyendo el valor de la intimidad en las relaciones sexuales o (3) negando que la promiscuidad juegue algn papel en la ausencia de intimidad. Al minimizar el significado de la promiscuidad, los apologistas de los homosexuales hablan de la persona adaptada temperamentalmente al sexo impersonal (Fisher 1975, p. 241) como si fuese simplemente un asunto de gusto personal que no merezca un estudio psicolgico serio. La promiscuidad caracterstica de la forma de vida gay la coloca en un conflicto inevitable con los valores de la sociedad convencional. Para ganar aceptacin de la cultura a largo plazo, los lderes gay deben representar mal estas prcticas antisociales. Como la liberacin sexual ha sido siempre una demanda fundamental del movimiento gay, los lderes gays han sido incapaces de pedir la monogamia y la responsabilidad en las relaciones. Una maniobra reciente con respecto a este obstculo para la aceptacin de la sociedad es la promocin de una campaa en los medios nacionales que transmita una imagen respetable del estilo de vida gay. Con la intencin de educar a la sociedad sobre la homosexualidad, estos lderes proponen intentar minimizar los aspectos sexuales de la vida gay con la esperanza de ganar derechos civiles y una amplia aceptacin (Revista Time, 10 de Julio, 1989).

Compulsin, impulsin o adiccin sexual?

COMPULSIN, IMPULSIN O ADICCIN SEXUAL?*

Parte I *Lic. Maria Bernarda Romero Psicloga. Diplomada en salud sexual. Sexloga clnica marber58@yahoo.com.ar Resumen Hace ciento veinte aos atrs, Krafft Ebbing (1886) describi como sexualidad patolgica, violatoria de las leyes del Estado y la moral, a la condicin por la cual a una persona se le incrementa el apetito sexual en forma anormal a tal punto que atraviesa todos sus pensamientos y sentimientos sin permitirle tener otro objetivo en la vida que satisfacer su avidez sexual. An hoy, muchos facultativos siguen de acuerdo con esa descripcin y que la misma existe en la forma de parafilias y en sndromes de comportamiento sexual no paraflicos. Sin embargo, la pregunta que en la actualidad permanece, es acerca de cmo esta condicin debe ser clasificada y designada: como un desorden obsesivo-compulsivo (compulsin sexual o comportamiento sexual compulsivo)?, como un desorden del control de los impulsos (impulsividad sexual o comportamiento sexual impulsivo)?, o como un desorden adictivo (adiccin sexual)? El problema de su conceptualizacin y/o clasificacin no slo es controvertido sino que esta lejos de alcanzar las implicancias de un correcto diagnstico, pronstico y su posterior tratamiento. PALABRAS CLAVES: Compulsin, Impulsin, Adiccin Sexual, Desorden ObsesivoCompulsivo, Desorden Impulsivo, Desorden Adictivo COMPULSION, IMPULSIVITY, OR SEXUAL ADDICTION? Abstract KEY WORDS: Compulsion, Impulsivity, Sexual Addiction, Obsessive-Compulsive Disorder, Impulse-Control disorder, Addictive Disorde COMPULSIN, IMPULSIN O ADICCIN SEXUAL?

INTRODUCCIN

Fenichel en 1945 nos dice: En la mayora de los casos no es el propsito comenzar una investigacin analtica con una definicin exacta del fenmeno que se esta investigando. La definicin exacta debe ser el resultado de la investigacin y no su punto de partida. Pero una definicin inexacta, como una descripcin aproximada, es necesario que sean aclaradas para que sepamos de que estamos hablando. (Fenichel 1945, p.197). Sabemos que la adiccin sexual no es un concepto nuevo; el trmino fue ya usado hace ms de medio siglo por Fenichel (1945, p.385) y medio siglo ms temprano, en 1897, por Freud (1892-1899), quien se haba referido a la masturbacin como la adiccin primordial desde la cual se podran derivar todos los otros desrdenes adictivos. An as, hoy en da, el concepto de adiccin sexual se encuentra cuestionado y lleva a diversos profesionales a la confusin sobre: de qu realmente estamos hablando, habida cuenta de que la frase Adiccin Sexual no es definida en el DSM IV como un trastorno. Por esta razn se har un recorrido de diferentes formas de ver esta patologa, para arribar al concepto de adiccin sexual como tema central del presente trabajo.

DESARROLLO Ciento veinte aos atrs, Krafft Ebbing (1886) describi: Una condicin por la cual a una persona se le incrementa el apetito sexual en forma anormal a tal punto que atraviesa todos sus pensamientos y sentimientos sin permitirle tener otro objetivo en la vida, en forma tumultuosa y demandante de gratificacin sin garantizar encuentros morales o encuentros correctos, resolvindolo con una sucesin de disfrute sexual impulsivo e insaciable. Esta sexualidad patolgica, violatoria de las leyes del Estado y la moral, es aterradora para las vctimas, dado que se encuentran en constante peligro de perder su honor, su libertad y an sus vidas (pp. 70-71). Muchos facultativos estn de acuerdo con Kraff & Ebbing al describir que la sexualidad patolgica existe en la forma de parafilias y de manera similar en sndromes de comportamiento sexual no paraflicos . La pregunta permanece, sin embargo, acerca de cmo esta condicin debe ser clasificada y designada: como un desorden obsesivocompulsivo (compulsin sexual o comportamiento sexual compulsivo)?, como un desorden del control de los impulsos (impulsividad sexual o comportamiento sexual impulsivo)?, o como un desorden adictivo (adiccin sexual)? El problema de su conceptualizacin y/o clasificacin no slo es controvertido sino que esta lejos de alcanzar las implicancias de un correcto diagnstico, pronstico y su posterior tratamiento, no debindose en consecuencia considerarse esto como un detalle menor.

LO SEXUAL VISTO CON UN TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO Los argumentos a favor de la clasificacin de este sndrome de comportamiento sexual como una forma de trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) enfatizan la funcin defensiva de la actividad sexual, en tanto que operan para reducir la ansiedad y otros sentimientos dolorosos. Los que proponen estos argumentos notaron que, cuando la actividad sexual es bloqueada, los individuos que sufren esta condicin, experimentan disconformidad (Quadland 1985; Weissberg y Levay 1986). Hollander (1993) incluy las parafilias y las compulsiones sexuales no parafilicas entre las condiciones que marc como desrdenes del espectro compulsivo-obsesivo, dado que algunos sntomas, comorbilidad, causas posibles, transmisin familiar y respuesta a tratamientos farmacolgicos y de comportamientos parcialmente se superponen con OCD. Las compulsiones, sin embargo, estn definidas en DSM IV como comportamientos repetitivos (tales como lavarse las manos en exceso, orden en exceso o control en exceso) o actos mentales (tales como rumiar, contar o hablar silenciosamente), que son llevados a cabo para reducir el dolor o la ansiedad y no para proveer placer o gratificacin (APA, 1994). Los comportamientos compulsivos tpicos en la mayora de los casos, intentan prevenir eventos aterradores o reducir el dolor ms que lograr un estado u objetivo deseado. Las compulsiones no estn conectadas en forma real con lo que estn designadas para neutralizar o prevenir, o son claramente excesivas (APA, 1994, p.423), y an cuando los pacientes no ven que su comportamiento compulsivo es irracional, no experimentan placer. Aqu los lectores orientados psicoanalticamente podran correctamente objetar que todos los sntomas, incluyendo compulsiones, son formaciones que expresan conduccin y tambin defensa. El DSM IV, sin embargo, maneja slo experiencias conscientes (ej. placer) y no considera manejos, conducciones y gratificaciones que pueden ser inconscientes. La intencin no es aqu establecer condena alguna a la prctica del DSM IV, sino sealar las bases de las interpretaciones divergentes. La formulacin que se propone ms adelante presenta la distincin entre compulsin y adiccin para que sea de una dimensin ms categrica y compatible con los alcances descriptivos psicoanalticos y empricos.

Entre tanto, el comportamiento sexual compulsivo en este sndrome, raramente intenta prevenir un evento aterrador. Mientras la reduccin del dolor contribuye a motivar el comportamiento sexual, el placer y la gratificacin contribuyen tambin significativamente en los escenarios tempranos de este sndrome. Adems, la mayora de los sntomas de comportamiento en el sndrome sexual son ms complejos y menos estereotipados en sus rasgos observables que los comportamientos compulsivos tpicos. Dice Goodman (1998) que: Los comportamientos sexuales compulsivos pueden ser repetidos con frecuencia, pero no son repetitivos en s mismos. Finalmente, durante su promulgacin, los comportamientos con sntomas sexuales adictivos estn con ms frecuencia en sintona con el Yo de lo que estn los comportamientos compulsivos . (p.13) La urgente necesidad del sujeto en comprometerse en tal comportamiento fue enfatizada por Fenichel (1945): El neurtico compulsivo se siente forzado a hacer algo que no le gusta hacer, en contra de sus propios deseos, el perverso se siente forzado a que le guste algo aun en contra de su voluntad. Los sentimientos de culpa pueden oponerse a sus impulsos, no obstante, en el momento de la excitacin siente el impulso en sintona con su yo, como algo que quiere hacer para lograr un placer positivo. (p.324) El DSM III R (APA 1987), clarific explcitamente la relacin entre compulsin y sndrome de comportamiento sexual, estableciendo que: Algunas actividades, tales como desrdenes de comida, parafilias, juego patolgico, dependencia o abuso de alcohol, cuando son excesivas pueden ser referidas como compulsivas. Sin embargo, las actividades no son verdaderas compulsiones porque las personas sienten placer de una actividad en particular y slo puede resistirse a causa de consecuencias secundarias severas destructoras . (p.246) Parecera entonces, que el concepto de compulsin, tal como est definido en el DSM IV, no sera una designacin apropiada para el comportamiento sexual que caracteriza a este sndrome. Otras evidencias adicionales en contra de la clasificacin de este sndrome como desorden compulsivo surgieron de evaluaciones sobre respuestas a tratamientos con medicacin antidepresiva. Si bien estos temas pertenecen al mundo mdico y no hacen a la intencin del presente trabajo, debemos rescatar que los estudiosos observaron que los inhibidores de recaptacin de serotonina (ISRS) ayudaron en tratamientos de parafilias y adicciones sexuales, no as en los de obsesiones y compulsiones sexuales ocurridas en el TOC. Estos investigadores encontraron que las compulsiones sexuales de pacientes con parafilias y adicciones sexuales con depresin comrbida mejoraron cuando mejor su humor, mientras que aquellos con TOC no variaron el humor cuando mejor su TOC. Dichos resultados sugieren que mientras este sndrome sexual podra estar relacionado con el TOC, tambin podra no ser probable que sea alguna forma de TOC. (Kafka, M., 1991; Kruesi, F. Colaboradores, 1992; Stein, D.J. y colaboradores, 1992). Por ltimo podramos considerar un pensamiento final acerca de la clasificacin de este sndrome de comportamiento sexual como una compulsin, con un argumento dbil y en debate, pero que no obstante merece consideracin: Dodes (1995) observ que cuando un comportamiento compulsivo no se puede concretar (en el momento de la urgencia para concretarla), el sentimiento predominante que se excita o eleva es la ansiedad. Mientras tanto, not que cuando se trata de un comportamiento adictivo que no se puede llevar a cabo (en el momento de la urgencia para concretarla), la ansiedad podra emerger pero el sentimiento predominante que se eleva o excita es la furia o rabia. Cuando una persona se compromete en alguna forma de comportamiento sexual caracterizado por la recurrente falla en el control y omisin de las consecuencias dainas, el sentimiento predominante que se excita o eleva es tpicamente la rabia o la furia. Como se dijo anteriormente, este punto no es probable que haga oscilar a alguien que est convencido que el sndrome debe ser

clasificado como compulsin, pero podra ser de valor pensar acerca de esto.

LO SEXUAL VISTO COMO UN TRASTORNO DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS Barth, R. J. & Zinder, B.N. (1987) argumentaron que este sndrome sexual debera ser designado como impulsividad sexual, dado que se ajusta el criterio de diagnstico para impulsos atpicos de desrdenes de control en el entonces DSM III. El DSM IV incluye la siguiente descripcin de los desrdenes de control de los impulsos: El rasgo esencial del Desorden de Control del Impulso es la falla para resistirse al impulso, la conduccin o el intento para ejecutar un acto que es daino para la persona u otros. El individuo siente un incremento de la tensin o excitacin antes de cometer el acto y luego experimenta placer, gratificacin alivio en el mismo momento de cometer el acto. Seguido al acto, puede o no puede haber auto reproche culpa o remordimiento. La descripcin del DSM-IV del desorden de control del impulso parece entonces caracterizar este sndrome sexual. Pero las objeciones para clasificar este sndrome como un trastorno del control del impulso, generalmente dependen de argumentos que afirman que el comportamiento sexual no es en realidad impulsivo sino planeado, y que un tiempo considerable puede separar un acto sexual del sentimiento que lo instiga. Refutando lo antedicho, Pithers, W. (1990), quin escribe acerca de los agresores sexuales, not que mientras las vctimas pueden ser seleccionadas oportunamente, el acto en s mismo ha sido nutrido durante un tiempo considerable por las fantasas de los agresores. Describi as las desviadas fantasas sexuales de los agresores sexuales como sesiones planificadas para el comportamiento futuro. La validez de estos argumentos parece descansar en la definicin de lo impulsivo. Las definiciones del DSM-IV, de desrdenes del control de los impulsos, no requieren que los actos impulsivos estn enteramente sin planificar. Si fuese as, y si las fantasas fueran consideradas parte del plan, entonces pocos casos clnicos se calificaran como desrdenes en el control de los impulsos. Los argumentos a favor afirman que la descripcin del desorden de control de impulsos no slo encaja con este sndrome sexual, sino que parece caracterizar tambin la dependencia a sustancias. Si la dependencia a sustancias -que s es reconocida por el DSM IV como un desorden adictivo-, es tambin un desorden en el control de los impulsos, entonces, una condicin que es afn al criterio de diagnstico del desorden de control de los impulsos no por ello debe clasificarse como un desorden adictivo. Adems, tambin podramos considerar lo expuesto por Mas Colombo, E. Risueo, A. y Motta, I. (2003) , quienes expresan que: Las clasificaciones nosolgicas de la psiquiatra actual, descriptas en los manuales estadsticos internacionales -DSM-IV-TR de la Asociacin Psiquitrica Americana y CIE-10 de la Organizacin Mundial de la Salud, no definen claramente las conductas impulsivas. Si bien sabemos que ambos textos no son tratados psicopatolgicos sino simples descriptores de criterios diagnsticos, dejan un gran vaco en esta temtica. Tanto es as que dedican un captulo -los Trastornos del control de los impulsos-, con la aclaracin de no clasificarlos en otros apartados e incluyendo en esta clasificacin: Juego Patolgico (Ludopata), Cleptomana, Piromana, Tricotilomana y el Trastorno Explosivo Intermitente". El CIE-10, en el apartado Trastornos de los hbitos y del control de los impulsos, reconoce que se incluyen aqu por convencin ciertos trastornos de comportamiento que no fueron clasificables en los apartados de trastornos de consumo de alcohol u otras sustancias psicotrpicas, en los trastornos de impulsos y hbitos que afectan al comportamiento sexual o en los trastornos de la conducta alimentaria. Si consideramos el significado de la palabra impulsividad o impulsivo, stas exceden a las conductas mencionadas en este punto. La caracterstica fundamental, segn la definicin de la Real Academia Espaola, es que una persona -llevada de la impresin del momento-,

habla o procede sin reflexin ni cautela. Queda clara la dificultad para resistir un deseo o motivacin, pero esta definicin no tiene en cuenta si dicha accin es perjudicial para s o para otros, y sobre todo que esa conducta impulsiva permitira al sujeto experimentar placer, gratificacin o liberacin en el momento de llevarla a cabo. Otra caracterstica es que una vez efectuada la conducta impulsiva puede haber o no arrepentimiento, auto reproches o culpa, pero, en todos los casos, los pacientes refieren la dificultad de controlar los impulsos que motivan tal conducta. (p.7) Nota: este artculo, por su extensin, ha sido dividido en tres partes, que sern publicadas en prximas entregas. BIBLIOGRAFA 1) Anthony, D. T & Hollander, E. (1993). Sexual compulsions. In: Obsesive-compulsive Related disorders, ed. E. Hollander. Washington, DC: American Psychiatric Association: 139150. 2) American Psychiatric Association (1987). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. (3.ed) rev. DSM.III.R. Washington DC. American Psychiatric Press. 3) American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. (4th.ed) DSMIV. Washington DC. American Psychiatric Press. 4) Barth, R. J. & Kinder, B. N. (1987). The mislabeling of sexual impulsivity. Journal sexual Marital Theraphy, 13, 15-23 5) Carnes, Patrick J. (1983). Out of the Shadows, understanding Sexual Addiction, Minneapolis by CompCare Publishers. 6) Carnes, Patrick J. (1989). Contrary to love, Helping the Sexual Addict, Minnesota, previously published by CompCare Publishers. 7) Carnes, Patrick J. (1991a). Dont call it love: Recovery from sexual addiction New York: Bantam Books. 8) Carnes, Patrick J. (1998). The Presidential Diagnosis. Sexual Addiction & Compulsivity: The Journal of Treatment and Prevention. 5 (3), 153-158. 9) Carnes, Patrick J. (2001). Anorexia Sexual, 1era. Ed. (1997) Hazelden. Buenos Aires. Ed. B. Argentina S.A. 10) Carnes, Patrick J. and Kenneth M. Adams (2002). Clinical Management of Sex Addiction. 1era. Ed. New York by Brunner Routledg. 11) Carnes, P., & Delmonico, D. (1996). Childhood Abuse and Multiple Addictions: Research findings in a sample of self-identified sexual addicts. [Versin electrnica]. Sexual Addiction & Compulsivity: The Journal of Treatment and Prevention. 3 (3), 25-268. Recuperado el 14 de Febrero del 2004 http://www.tandf.co.uk/journals/titles/10720162.asp 12) Carnes, P., & Delmonico, D. (1996). Sexual dependency inventory-revised. Mineapolis, MN: positive Living Press 13) Carnes, P. J.; Nonemaker, D. and N. Skilling (1991b). Gender Differences in Normal and Sexually Addicted Populations. American Journal of Preventive Psychiatry and Neurology. 3, 16.23. 14) Carnes, P., & Schneider, J. (2000). Recognition and management of addictive sexual disorders: Guide for the primary care clinician. Primary Care Practice. 4(3), 302-318. 15) Coleman, E. (1986) Sexual compulsin vs. sexual addiction: the debate continues en SIECUS Report: 31 (5),7-11. 16) Coleman E. (1987). Sexual compulsivity: Definition, etiology and treatment considerations. In Chemical Dependency and Intimacy dysfunction. Ed. E. Coleman New York: Haworth Press:189-204. 17) Coleman, E. (1990). The Obsessive-Compulsive Model for Describing Compulsive Sexual Behavior. American Journal of Preventive Psychiatry and Neurology. 1:9-14. 18) Coleman, E. (1992). Is your patient suffering from compulsive sexual behavior? Psychiatric Ann. American Academy Of Child And Adolescent Psychiatry, 22:320-325

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