CAPITULO 18 GESTACION MULTIFETAL

Incidencia de gestación múltiple

Generalmente la incidencia reconocida de gemelos en los Estados
Unidos es de casi 3%, con una tasa que aumenta como resultado del
incremento del uso de reproducción asistida por pacientes de mayor
edad. La tasa de embarazo gemelar natural es de aproximadamente 1
en 90 y es ligeramente mayor en la raza negra que en la blanca. La
gestación gemelar se caracterizan por ser dicigoticas (fraternos) o
monocigotos (idénticos)
Los Gemelos dicigoticos, ocurren cuando 2 óvulos son fecundados,
separadamente, por 2 espermas y, de hecho, representan 2 hermanos
que nacerán aproximadamente al mismo tiempo. Los gemelos
monocigotos, representan la división de un ovulo fecundado en varios
tiempos después de la concepción. Existe una marcada diferencia en la
incidencia de gemelos en diferentes poblaciones, casi exclusivamente el
resultado de la incidencia de los gemelos dicigotos.
La incidencia de gemelos monocigotos es bastante constante alrededor
del mundo, aproximadamente 1 en 250 embarazos, mientras que los
gemelos dicigotos se presentan con una frecuencia de 1 en 20
embarazos en ciertos países. Edad aumentada al igual que la paridad
son factores independientes para los gemelos dicigotos. El factor
familiar esta presente, este sigue la línea materna.
La evaluación por ultrasonidos seriados, ha mostrado que solo el 50%
de los embarazos gemelares son detectados durante el 1° trimestre
resultando en el parto de gemelos viables. El otro 50% de los casos
tienen un parto de un feto único, debido a perdida intrauterina y
reabsorción posterior de uno de los embriones/fetos (“vanishing twin
síndrome”, Síndrome desaparición del gemelo) Durante la primera
evaluación por ultrasonido que confirma el embarazo gemelar, se debe
determinar la corionicidad por la mortalidad y morbilidad potencial que
se presenta con una gestación monocorionica, que es diferente a una
dicorionica. La corionicidad se puede determinar con casi 100% de
seguridad, en las primeras 9 -10 semanas de edad gestacional.
La probabilidad de embarazo gemelar tiene una significancia
incrementada si se utilizan agentes fertilizantes o técnicas de
reproducción asistida. Con el uso de citrato de clomifeno se induce a la
ovulación, la tasa de embarazo gemelar es de aproximadamente 6% a
8%. El uso de terapia con gonadotropinas exógenos, la tasa aumenta a
aproximadamente 25% a 35%. Debido a los programas de fertilización
in Vitro, típicamente se insertan una severa cantidad de óvulos
fecundados en la cavidad uterina, se espera múltiples fetos en algunos
casos. De hecho, la tasa de 2 o más fetos es de aproximadamente 35% a
40%.
Aunque el mecanismo exacto no se conoce bien, los gemelos
monocigotos también incrementa en los embarazos donde se utilizaron
técnicas de reproducción artificial.
La incidencia natural de 3 o mas fetos puede ser aproximada a 90
elevado a la potencia del numero de fetos menos uno. Así, los trillizos
son 1 en 902 , o 1 en 8,100, cuatrillizos son 1 en 903 , y así
sucesivamente.

Historia natural:
Conforme aumente el número de los fetos, la edad de parto esperada
disminuye. Comparado con los embarazos de feto único, donde el parto
se produce en la semana 40, el parto gemelar se produce en promedio a
las 37 semanas, los trillizos a las 33 semanas, y los cuatrillizos en
promedio de 29 semanas. Así, que con cada feto adicional la duración
de la gestación disminuye aproximadamente 4 semanas. Aunque, todos
los gemelos enfrentan ciertos riesgos, los monocigotos enfrentan riesgos
adicionales relacionados al tiempo cuando ocurre la división gemelar. El
desarrollo secuencial asociado con la separación gemelar del conceptus
(se refiere al ovulo que fue fecundado) hacia gemelos explica la base de
los problemas, así como, la configuración de membranas en el parto.
Si la división del conceptus ocurre 3 días luego de la fertilización, cada
feto estará rodeado por un amnio y un corion, y las membranas se
determinan como DICORIONICA DIAMNIOTICA (aproximadamente 20% a
30% de todos los embarazos monocigotos). Si la división ocurre entre el
4° y 8° día seguidos a la fertilización, el corion ya ha iniciado su
desarrollo, mientras que el amnios no. Por tanto, cada feto estará
rodeado por un amnio pero un solo corion rodeara a ambos gemelos,
esta condición se denomina monocorionica diamniotica
(aproximadamente 70% a 80% de embarazos monocigoticos) El 1% de
gestaciones monocigoticas, la división ocurre entre los días 9 -12, luego
del desarrollo del amnios y del corion, y los gemelos compartirán un
saco común, una condición llamada monocorionica monoamniotica
(aproximadamente 1% de gestaciones monocigoticas)
Esto lleva a una tasa de mortalidad de más del 50%, usualmente antes
de las 32 semanas.
La división después de 12 días es incompleta, lo que resulta en el
desarrollo de gemelos unidos, que pueden estar unidos en múltiples
formas, pero usualmente el pecho y/o abdomen. Esta condición rara se
ve en aproximadamente 1 en 70.000 partos.
La figura 18.1 muestra estas condiciones de gemelos.
Conforme la gestación monocorionica progresa, varias anastomosis
vasculares se producen entre los fetos, a su vez esto puede llevar a una
condición conocida como síndrome de transfusión gemelo-gemelo (twin-
twin transfusión síndrome), en esta circunstancia, el flujo sanguíneo de
los fetos se mezcla, entonces existe un flujo neto de un gemelo al otro,
en algunos casos con terribles consecuencias.
El llamado gemelo donador puede tener problemas de crecimiento,
anemia, hipovolemia y otros problemas. Por otro lado, el gemelo que
recibe puede desarrollar hipervolemia, hipertensión, policitemia y falla
cardiaca congestiva como resultado de esta transfusión anormal.
Una manifestación secundaria compromete la dinámica del líquido
amniótico. Por que el trasudado a través de la piel o probablemente mas
importante, aumento del flujo urinario debido a la hipervolemia, el
gemelo recibidor produce abundante liquido amniótico, mientras que el
donante puede tener oligohidramnios. El hidramnios en uno de los
gemelos, compone el riesgo de parto pretermino en gestaciones
multifetales. Recientemente, ablación intrauterina con láser de las
anastomosis vasculares ha sido exitoso en el tratamiento de este difícil
problema. Otras alteraciones vasculares incluyen la ausencia de arteria
umbilical, lo que se asocia en un 30% de los casos con otros problemas
congénitos, especialmente agenesis renal. Una arteria umbilical única
se ve en aproximadamente 3 a 4% de gemelos, comparado con el 0.5%-
1% en fetos únicos.
Embarazo multifetal se asocia con aumento de morbilidad perinatal, 3 a
4 veces que los embarazos únicos, en el caso de gestación gemelar. La
causa mas significativa de morbilidad es el parto pretermino y parto en
si, seguido de restricción de crecimiento intrauterino, polihidramnios
(en aproximadamente 10% de gestaciones múltiples,
predominantemente monocorionicas), enfermedad materna (ej:
preeclampsia es 3 veces mas frecuente), anomalías congénitas,
hemorragia post parto, y accidentes placentarios y del cordón umbilical.
Abortos espontáneos y anomalías congénitas, ambos son
aproximadamente 2 veces mas común en gestaciones múltiples.

Diagnostico y manejo antenal de gestaciones múltiples

Embarazo gemelar usualmente se sospecha cuando el tamaño uterino
es mayor que el calculado para la edad gestacional. Una diferencia de 4
cm o más entre las semanas de gestación y la medida de la altura de
fondo uterino debe indicar una evaluación con ultrasonido para
determinar la causa, ej: edad gestacional inexacta, gestación múltiple,
hydramnios, enfermedad de trofoblasto gestacional, o tumor pélvico.
Una vez realizado el diagnostico de embarazo gemelar y se ha
determinado la corionicidad, se dirige en cuidado antenal para cada
preocupación potencial para la madre y los fetos. Listados en la tabla
18.1. Aunque el volumen sanguíneo materno es mayor con una
gestación gemelar que en una gestación única, la perdida sanguínea
anticipada al momento del parto es mayor. La anemia es mas frecuente
en estas pacientes, una dieta balanceada con hierro, folatos, y
posiblemente otro micronutrientes es importante. Por el riesgo
aumentado, para gestaciones múltiples, de parto pretermino. Atención
cuidadosa a la detección de contracciones uterinas es importante, la
paciente debe ser advertida sobre los signos de trabajo de parto
pretermino, tales como dolor en espalda baja, descarga vaginal (fina),
diarrea. Examinación cervical, para detectar dilatación y borramiento
cervical temprano, cada 1 o 2 semanas iniciando a mediados del 3°
trimestre. Cuando se posible, ultrasonidos endovaginales seriados para
medir la longitud cervical, puede intercalarse con examen vaginal.
Junto con la evaluación vaginal, raspado con hisopo vaginal para
fibronectina fetal, puede ayudar a predecir un parto pretermino en
muges que experimenten trabajo pretermino. Resultados negativos
predice con casi 1 en 125 seguridad que la paciente no tendrá un parto
en las siguientes 2 semanas. En cada visita se debe reunir signos que
sugieran hipertensión inducida por embarazo, lo que incluye medición
de la presión arterial y pruebas de proteínas en orina. Iniciando las 30-
32 semanas, se empieza el conteo de las patadas fetales para ayudar a
la evaluación de bienestar fetal. Aunque de alguna forma, sorprendente,
las pacientes pueden distinguir los movimientos de cada feto. Pruebas
no estresantes u otros test monitoreo fetal se inician cuando el
embarazo se acerca al final.
la principal evaluación antenatal del embarazo gemelar sigue siendo el
ultrasonido periódico, el cual se hace aproximadamente cada 4
semanas después 20 semanas de gestación. En cada examinación, se
evalúa el crecimiento de cada feto y se estima el volumen amniótico. Si
existe discordancia del crecimiento, usualmente se define como la
diferencia de 20%-25% de peso (la diferencia en peso dividida por el
peso del feto mas grande es 20-25% o más), o si alguno de los fetos
tiene un peso menor que el 10%, ultrasonido se debe realizar mas
seguido. Otro criterio usado para definir discordancia de crecimiento
incluye una diferenta de 20 mm de circunferencia abdominal, un 5% de
diferencia de circunferencia de la cabeza, o una diferencia de 5mm en el
diámetro parietal

Tabla 18.1 Manejo antenatal de embarazo gemelar

preocupación Acción

Nutrición adecuada Dieta balanceada: 300kcal

adicionales al consumo diario,
multivitamínico y suplemento
minerales (ej: folato)
Gran Perdida de sangre durante Prevención anemia (hierro)
parto
Crecimiento fetal Incrementar reposo, desde 24-26
semanas, el valor de esto no esta
claro, pero puede disminuir el
parto pretermino
Parto pretermino Educar a la paciente con los
signos de trabajo de parto,
aumentar reposo en cama,
evaluación cervical cada 1-2
semanas.
Alternar con medición cervical con
ultrasonido, evaluación de
fibronectina fetal
Hipertensión producida por Determinación frecuente de
embarazo presión arterial, evaluación
continua de proteínas urinarias
Crecimiento fetal, discordancia del Con ultrasonido examinar
crecimiento periódicamente.

Manejo intraparto
El manejo intraparto es largamente determinado por la presentación de
los gemelos. En general, si el primer gemelo (que se presenta) esta en
cefálico (vertex), la labor esta permita para avanzar a un parto vaginal,
pero si el gemelo esta en otro posición que no sea cefálica, el parto
deberá ser por cesárea. Durante la labor, la frecuencia cardiaca de
ambos fetos debe ser monitoreada por separado. El enfoque del parto de
gemelos varia, dependiendo de la edad gestacional, presentación de los
gemelos, y de la experiencia del medico asistente. A pesar del
planeamiento del parto, el acceso de un equipo completo de obstetras y
anestesiólogos debe ser obligado debido a que el parto por cesárea
podría realizarse en corto plazo.
Si se realiza parto vaginal con el primer gemelo y el segundo gemelo
esta también en cefálico, generalmente el parto será vaginal (40% de
todos los partos gemelares).
Con monitoreo adecuado del segundo gemelo, no hay urgencia en el
trabajo de parto del segundo gemelo. Si el segundo gemelo esta en otra
presentación que no sea cefálica (40% de todos los embarazos
gemelares), existen 2 maniobras principales que ayudan al parto vaginal
(figura 18.2, A: versión cefálica externa, B, extracción de nalgas,
versiono podálica interna).
La primera, versión cefálica externa, visualizando con ultrasonido, se
guía al feto suavemente, hacia la presentación cefálica con masaje y
presión abdominal. La segunda maniobra es la extracción de nalgas/
version podálica interna, en la cual el medico con una mano dentro del
útero, toma al feto de uno de los miembros inferiores, y suavemente
saca al infante en podálico. El parto del segundo gemelo vía cesárea es
otra opción. La posibilidad de prolapso del cordón umbilical siempre se
debe de tener en mente siempre en un parto gemelar. En la gestación
gemelar en donde el primer gemelo esta en presentación de nalgas (20%
de todos los partos gemelares) son frecuentemente sacados vía cesárea.
Algunos clínicos y sus pacientes planifican la cesárea, al menos que
ambos fetos estén en posición cefálica.
En el postparto, el útero sobre distendido puede no contraerse
normalmente, llevando a atonia uterina y hemorragia post parto.