Ficha #1304 Para realizar la inscripcin, Ud. debe enviar esta plantilla y adjuntar la informacin que se detalla a continuacin.

Una vez completado todo lo requerido, srvase de enviarlo a la siguiente direccin Secretara de Posgrado Universidad Nacional de Quilmes Roque Saenz Pena 352 (CP1876) Bernal, Buenos Aires, Argentina Telfono: 5411- 4365-7100 int 137 Email: secretaria_posgrado@unq.edu.ar

- Fotocopia de su/s ttulo/s: rogamos enviar fotocopia del certificado analtico de estudios realizados con promedio,autenticado por escribano pblico o por las autoridades de la dependencia donde ha sido expedido el ttulo. - Fotocopia del DNI(Primera y segunda hoja),Libreta Cvica, Libreta de Enrolamiento o Cdula de Identidad o pasaporte. - Curriculum Vitae de entre dos o cinco pginas, detallando la la formacin acadmica y actividad profesional. - Ficha de Inscripcin(con foto 4 x 4). - Formulario de matriculacin

Carrera en la que se inscribe

Maestria en Ciencia, Tecnologa y Sociedad

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Datos Personales
Apellido: Nombres: Email: Sexo: Nacionalidad: Fecha de Nacimiento: Estado Civil: Documento: Telfono: Celular: Borches Jose Fabian jfborches2@yahoo.com.ar Masculino Argentino/a nativo/a 01-04-1965 Casado/a DNI: 17181826 03446 - 433156 03446 - 15402553

Datos de Domicilio
Domicilio Actual Pais: Provincia: Partido: Localidad: Domicilio: Cdigo Postal: Observacin: Domicilio de Envio Pais: Provincia: Partido: Localidad: Domicilio: Cdigo Postal: Observacin: Domicilio de Nacimiento Pais: Provincia: Partido: Localidad: Observacin: Pais: Provincia: Partido: Localidad: Bolivar 1337 Piso: PB Depto: Pais: Provincia: Partido: Localidad: Bolivar 1337 Piso: PB Depto: Pais: Provincia: Partido: Localidad:

Cdigo Postal:
Argentina - Entre

Cdigo Postal:
Argentina - Entre

Cdigo Postal:
Argentina - Entre

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Estudios
1 Estudio Institucin: rea: Nivel de Estudio: Ttulo: Fecha de Ingreso: Fecha de Egreso: Materias de la Carrera: Materias Aprobadas: Duracin de la Carrera: UNED (Espaa ) Tecnologas de la Informacn Posgrado Graduado Especialista Superior Universitario En Informatica Educativa 04-1995 12-1997 8 8 2 aos

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NOTA IMPORTANTE I: Este formulario debe ser remitido a la siguiente direccin aclarando en el sobre la carrera de posgrado a la que se postula: Secretara de Posgrado - Casa 5 Universidad Nacional de Quilmes Roque Saenz Pea 352 (CP1876) Bernal, Buenos Aires, Argentina Telfono: 5411- 4365-7100 int 137 Email: secretaria_posgrado@unq.edu.ar NOTA IMPORTANTE II: El pago de la matrcula anual y de las cuotas mensuales se realiza exclusivamente a travs del Departamento de Gestin Administrativa de Educacin Virtual( Sectretara Administrativa Universidad Nacional de Quilmes ). No existen intermediarios habilitados

......................................................................... Firma y Aclaracin 24-07-2010

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