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DRA.

HORIKIANANDREA 2011

DEFINICINDELSCAODELIRIUM
Cuadroclnicodeiniciobruscocaracterizadoporla aparicinfluctuanteyconcurrentede: alteracindelniveldeconciencia, l i d l i ld i i afectacinglobaldelasfuncionescognitivas, alteracionesdelaatencinconcentracincon l i d l i i desorientacin, exaltacinoinhibicinpsicomotrizquepuedellegaral estuporoalaagitacin, alteracionesdelritmovigiliasueo. g

Entreelestadodealertafsicoymentalquesuponeun niveldeconciencianormalylasupresintotalde dichaactividadquedefineelestadodecomapueden establecerseunaseriedeestadosintermedios: Somnolencia: tendenciaalsueoconrespuesta adecuadaardenesverbalessimplesycomplejas,as comoaestmulosdolorosos.Noescaractersticoque estpresenteladesorientacin.

Obnubilacin: somnolenciamsacusada,quese

caracterizaporrespuestaardenesverbales simplesy aestmulosdolorosos.Nohayrespuestaadecuadaa aestmulosdolorosos Nohayrespuestaadecuadaa rdenesverbalescomplejas. Estupor: estadoprevioalcoma Elpacientenecesita estadoprevioalcoma.Elpacientenecesita estmulosmuyvigorososparadespertar ynoescapaz deejecutarrdenesverbales. Comaprofundo:ausenciaderespuestaardenes verbalesyaestmulosdolorosos, almenosdeforma correcta. correcta

FACTORESDERIESGO

Edadavanzada Enf.Parkinson Enfermedadgrave(cncer) Demencia Deshidratacin/usosondavesical Fiebreehipotermia Abusodesustancias(enolismo) Hipoalbuminemia Hipo/hipernatremia Mltiplesmedicaciones Alteracionesvisualesoauditivas

ETIOLOGA
f q p p p LosfactoresquepredisponenalaaparicindelSCAson: Edadavanzada. Deteriorocognitivoprevio. AntecedentesdeSCAodedao cerebral. Abusocrnicodealcoholodrogas Abusocrnicodealcoholodrogas. Factorespsicosociales(depresin,estrs,faltadeapoyofamiliar). Factoresrelacionadosconlahospitalizacin,siendoesteunfactordesuma importancia;talescomoinmovilizacin(p.ej.postquirrgica, postraumtica)deprivacin desueo,faltadeadaptacinalentorno hospitalario,deprivacin sensorial,entendidacomounareduccindelos estmulossensorialeshabituales(p.ej.estanciaenUCI,aislamientopor enfermedadcontagiosa,etc.),sobreestimulacin sensorial,entendidacomo enfermedadcontagiosa etc ) sobreestimulacin sensorial entendidacomo aumentopersistentedelosestmulossensorialeshabituales(p.ej. conversacionesinusualesdepersonasajenasalpaciente,ruidosno habituales,trasiegodelpersonal,etc.)

Factoresdesencadenantesqueconstituiranla causaorgnicadelSCA: E f Enfermedadcerebralprimaria. d d b l i i Enfermedadsistmicaqueafectasecundariamentea lasfuncionescerebrales. lasfuncionescerebrales Intoxicacionesconsustanciasexgenas. Deprivacin bruscaencasodeabusodesustancias txicas.

CausasneurolgicasdelSCA
LesionesfocalesLesionesdifusas Ictustraumatismocraneal I i l Hematomasubepidural/ epiduralHidrocefalia id lHid f li Hemorragiasubaracnoidea Statusnoconvulsivo Tumorcerebral T b l Meningoencefalitis M i f liti Abscesocerebral

CausassistmicasdelSCA
Trastornosmetablicos Hipoxia Hipercapnia Hipoglucemia Uremia Porfiria Deshidratacin EnfermedaddeWilson Hepatopata p p Hiperhiponatremia Hiperhipokalemia Hiperhipocalcemia p p Acidosis/alcalosis

Infecciones: Sepsis neumona Paludismo Brucelosis Fiebrereumtica Endocarditis

Agentesexternos Hipotermia Electrocucin Golpedecalor

Endocrinopatas Hiperhipotiroidismo Hiperhipoparatiroidismo Panhipopituitarismo Hiperglucemia Insulinoma SndromedeCushing EnfermedaddeAddison

Enfermedadescardiopulmonares Infartoagudodemiocardio Insuficienciacardiaca Arritmias Tromboembolismo pulmonar

Toxicos Alcohol Ciclosporina Liti Litio Antiarrtmicos Narcticos Anticolinrgicos Neurolpticos Anticomiciales Cocana Opiceos Antidepresivos Antihipertensivos p Benzodiacepinas,etc.

CLASIFICACIN
Hiperactivo:abstinenciaalcohlica,intoxicacincon

anfetaminas,etc. Hi Hipoactivo:encefalopataheptica,hipercapnia, i f l h i hi i intoxicacinporBZD,deshidratacin. Mixto:tipomasfrecuente Agitacinnocturnay/o Mixto:tipomasfrecuente.Agitacinnocturnay/o sedacindiurna.

PRESENTACIN CLNICA PRESENTACINCLNICA


Dificultadenmantenerlaatencin Desorientacin Ilusiones,alucinaciones Fluctuacinennivelconciencia Deteriorodelsensorio Sntomasneurolgicos

Importanteinterrogarcuidadorofamiliar Sospecharenpacientescondeterioroagudoo

subagudo enelcomportamiento principalmente enelcomportamiento,principalmente ancianos,dementesopacientesdeprimidos Puedehaberalucinacionesvisualesodeliriosde persecucin Algunospuedenteneraccionessuicidasuhomicidas S l h b t Suelehabersntomasdedepresin.Enunestudio, d d i E t di 42%delospacientesreferidosapsiquiatraenel hospitalpordepresinpresentarondiagnsticode sndromeconfusional

Diagnstico
CSV(ortostatismo,Tcentral) Evaluarestadodehidratacin,focosinfecciosos

potenciales,examenneurolgico
Signosinespecficos:flapping,inversinsueovigilia,

mioclonas,foto/fonofobia mioclonas foto/fonofobia

Laboratorio

Hemograma Electrolitos Glucemia Gl i Funcion renal Hepatograma Orina EAB

Dosaje deB12 Perfiltiroideo Dosaje dedrogas Carboxihemoglobina

Otrosestudios

Rx Tx ECG TAC RMN EEG tilenencefalopataysuspensindealcoholo sedantes Statusepilptico PL

Test
CriteriosDSMIV CAM(Confusion Assessment Method)Sensibilidad94 100%yespecificidad9095% 100%yespecificidad90 95% Minimental:tilparaseguimiento,bajaespecificidad p paradiagnstico g

C i i (DSM IV) Criterios(DSMIV)


Trastornosenlaconcienciaydisminucinenla

capacidaddefocalizarosostenerlaatencin. Cambioscognitivos(memoria,lenguaje,orientacin) oeldesarrollodealteracinperceptivanorelacionados condemenciapreexistenteoendesarrollo. I Instalacinrpidadelcuadro(horas,das)ycurso l i id d l d (h d ) fluctuanteduranteelda Evidenciadecondicinmedica intoxicacino Evidenciadecondicinmedica,intoxicacino abstinenciaadrogasoefectoadversodedrogascomo causas

CAM
Comienzoagudoycursofluctuante:cambioagudoenel estadomentalconrespectoalbasal.Laconductaflucta duranteelda 2. Desatencin:dificultadparaenfocarlaatencin, p , fcilmentedistrable oquepierdeelhilo
1.

Pensamientodesorganizado:eincoherente,ideasilgicas opococlaras,cambioinexplicabledeconversacin 4. Alteracindelaconciencia:alerta,letrgicosomnoliento, es upo oso, co a. estuporoso,coma.


3.

1Y2,MAS34

Tratamiento
Asegurarvaareapermeable,estabilidad

hemodinmica.Evitarbroncoaspiracin Sicausadesencadenanteclara,tratar.Suspender Sicausadesencadenanteclara tratar Suspender medicacinpotencial Asegurarhidratacinadecuada Protegeralpacientedecadas.Evitarcontencinfsica Permitiracompaantes.Evitaroscuridaddurantela nocheysobreestmulos h b t l Sospechadealcocholismo:tiamina 100mg

Tratamientofarmacolgico
Nohayverdaderoconsensosobresuindicacin Deeleccin,usoacortoplazodeantipsicticos Halopidol continasiendoelmasusado(mayor

experiencia,efectosadversosdependientesdedosis)

RECOMENDACIONES
Usardosisprogresivayescalonada d l d Luegodisminuirlentamenteladosisamedidaquelos

sntomasdesaparecen. Evitarlaobnubilacindelpaciente l b bl d l Darlamayorpartealanoche Fundamentarladosissegnlarespuestaenelda g p anterior Suspendersihaysedacinexcesiva Menordosisenancianosyptes inestables yp Desaparecidalaconfusindisminuirladosis50%por da Dos s octu a t a e suspe de Dosisnocturnaltimaensuspender

HALOPIDOL
Bloqueantedeladopaminadealtapotencia Pocosefectosadversosanticolinrgicos Iniciarporvaparenteralenagitacingrave,usandoel p p g g ,

dobledepotenciaqueVO.(EJ:5mgIVoIM10mgVO) V1/2: EV14hs IM21hs IM h VO24hs Iniciodeaccin:3min(EV) 20 30min(VO) Iniciodeaccin:3min(EV) 2030min(VO) Ef adversos:prolongacindelQT,excitacinparadojal

BENZODIAZEPINAS
Evitarsuuso,especialmentelosdeaccinprolongada

poracumulodemetabolitos txicos(diazepan, clonazepan) Frecuentementeempeoranlaconfusinylasedacin Estnsobreprescriptos enSC Siseutilizan,depreferencialosquecarecende metabolitos activos(lorazepan)

LORAZEPEN
Ampliondiceteraputico Combinadoconantipsicoticos Util sinohuborespuestaalhalopidol solo. Sepuedeiniciarcon1mgIValolargode1minuto,

repetidocada30min id d i

OTRASDROGAS
Olanzapina:VOestaneficazcomohalopidol Menoref.extrapiramidal.Mayorsedacin. Iniciarcon5mg(noche),luegodivididashasta20mg/d 5 g( ), g g/ Risperidona:Adosisbajasessegurayeficazeneltto de sntomasenhospitalizados En30%somnoliencia Iniciarcon0,250,5mgdosvecesxda.Ademanda0,25 0,5mgc/4hshasta4mg/da. Quetiapina:pocosefectosadversos.Essegura Quetiapina:pocosefectosadversos Essegura Iniciar2550mg2vecesxda.Max600mg Clozapina:efectosadversosseveroscomoconvulsionesy agranulocitosis. agranulocitosis

MUCHASGRACIAS!!!