Declaración Jurada

Yo, Gregorio A. Chumpitaz Francia Hijo/a de Antonio Chumpitaz Camacho

Y Angela Francia Marcos De estado civil Soltero

do
de 48 años Natural de Lima con DNI 15407914

Domiciliado/a en Jiron: Mariscal Sucre 145- chincha alta

DECLARO POR MI HONOR Y BAJO JURAMENTO:

a) No ser candidato a elección popular ni haberlo sido en los últimos cuatro (4) años.
b) No pertenecer o haber pertenecido formalmente a una organización política en los últimos cuatro (4) años.
c) No haber desempeñado cargos directivos en alguna de dichas organizaciones en los últimos cuatro (4) años.
d) No tengo enfermedad o incapacidad física o mental no susceptible de rehabilitación que me impida el
desempeño en el cargo al momento de la designación o por un plazo mayor de quince (15) días.
e) No estoy imposibilitado de desempeñar el cargo al momento de la designación o por un plazo mayor de quince
(15) días, por razón de cambio de domicilio, ausencia o viaje que implique que me encuentre fuera de la
circunscripción electoral que me corresponde.
f) No ser miembro activo de las Fuerzas Armadas ni de la Policía Nacional.
g) No haber sido condenado penalmente por haber incurrido en alguno de los tipos penales contenidos en el Título
XVI de la Ley Nº 26859.
h) No encontrarme inhabilitado para ejercer la función pública.
i) No encontrarme incurso en alguno de los supuestos de impedimento establecidos en el Texto Unico Ordenado de
la Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado, aprobado mediante Decreto Supremo Nº 083-2004-PCM.
j) No encontrarme incurso en el término para reingresar a cualquier organismo del Estado por haber sido
destituido.
k) No ser cónyuge, ni pariente hasta el cuarto grado de consanguinidad o segundo de afinidad, con los funcionarios
que gozan de la facultad de nombramiento y contratación de personal, o tengan injerencia directa o indirecta en
el proceso de selección.
l) No tener antecedentes penales ni judiciales.
m) Que, si ( ), no ( ), tengo rendiciones de cuenta pendientes u observadas por la ONPE, hasta las Elecciones
Generales 2006 inclusive.
n) Que, si ( ), no ( ), estoy incurso en informes de control de la Contraloría General de la República o de la
Gerencia de Control Institucional de la ONPE, o en informes preliminares.
o) Que, si ( ), no ( ) soy demandado o denunciado, en un proceso judicial civil o penal, en agravio del Estado o
de la ONPE
p) En caso de ser contratado, me dedicaré exclusivamente al desempeño del cargo.
q) Tener disponibilidad inmediata para viajar y residir en el interior del país.
r) Gozar de buena salud que me permita desplazarme a cualquiera de los lugares a los que sea designado.
s) Tener conocimiento del idioma o lengua nativa en la circunscripción a la que postulo*
t) Que, si ( ), no ( ) tengo residencia en la zona de trabajo a la que postulo o experiencia de trabajo en ella*
u) Ser responsable de la veracidad de los documentos e información presentada para efectos del presente proceso
de contratación.
v) Conocer las sanciones penales en casos de falsedad en mi declaración.

Dejo constancia que no he sido coaccionado/a para firmar esta declaración jurada y que la hago libre y
voluntariamente.

chincha, 02 de octubre del 2006

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Firma
DNI N° 15407914

* Para el caso de los coordinadores de local de votación