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FORMATO DE HISTORIA CLINICA CODIGO: FO-A-APC-01-03 VERSION: 1 FECHA: 2010-07-24 PAGINA:

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FACULTAD CIENCIAS AGROPECUARIAS

PROGRAMA DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA HISTORIA CLNICA Y ADMISIN PACIENTE


N Historia Clnica: Propietario: Direccin: Telfono/Celular: Ciudad, Dpto.: 1. Resea Especie: Color y Seas particulares: 2. Motivo Consulta: Raza: Veterinario Encargado: Da de admisin: _ _/ _ _/ _ _ Hora: am O / pm O Nombre del Paciente:

Sexo:

Edad:

3. Historia Vacunacin Si O / No O Productos:

Desparasitaciones Si O / No O Fechas:

4. Dieta 5. Estado Reproductivo Procedencia Rural: Urbana: Otra:

6. Constantes Fisiolgicas: Peso______ T ________ F.Car. ________ F.Res. ________ T.LL.C ________ Mucosas ________

Turgencia Piel ________ Pulso ________ 7. Anamnesis:

Otras _____________________________________________

8. Enfermedades o Procedimientos (tto) Anteriores:

Firma Encargado(s):

Firma Propietario:

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1. Actitud 2. Condicin Corporal 3. Hidratacin 4. Mucosas 5. Ojos 6. Odos 7. Ndulos Linfticos 8. Piel y Anexos 9. Locomocin 10. Musculo esqueltico 11. S Nervioso 12. S. Cardiovascular 13. S. Respiratorio 14. S Digestivo 15. S Genitourinario

LISTA MAESTRA DE PROBLEMAS 1 2 3 4 5 6 Diagnstico Presuntivo:

PLAN DIAGNOSTICO

RESULTADOS

Diagnstico Definitivo:

TTO

Pronstico: FECHA HOJA DE PROGRESO

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FECHA

HOJA DE PROGRESO

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