INFORMEMDICODISCAPACITADOS

Nombredelpaciente
:
........................................................................................
Edad

:
........................................................................................

Fechadeemisin
:
........................................................................................

DiagnsticoEtiolgico:
...............................................................................................

........................................................................................

DiagnsticoDiscapacidad:

Orgnica

:
........................................................................................

Motora

:
........................................................................................

Sensorial

:
........................................................................................

GradodeDiscapacidad:

Leve
:
........................................................................................

Moderado
:
........................................................................................

Severo
:
........................................................................................

NecesidaddeAyudaparaAutocuidadoyDesplazamiento:

Nada Poca Moderada Mxima

UsoEspecialdeElementos:

Prtesis
Muletas/Bastones
Audfonos
SillaRuedas
Ortesis

NecesidadesdeMovilizacinEspecialparaTrasladosDiarios:

Furgnespecial Otros
Loc.Colectiva Taxi

Fecha:.....................................

............................................................

MdicoTratante
(TimbredeInstitucinResponsable)

DECLARACINJURADADEGASTOSMENSUALES

Este documento debe ser llenado por el Jefe de Hogar y constituye un instrumento
imprescindibleparaelotorgamientodebeca.

Declaracin corresponde al gasto del mes de................................... N de Integrantes grupo familiar

|___|___|

NdeIntegrantesqueaportan |___|___|

IDENTIFICACINJEFEDEHOGAR
NOMBRE...........................................................................................................R.U.T. .......................
DOMICILIO...............................................................................................................FONO....................................
DOMICILIOLABORAL.............................................................................................FONO......................................
PROFESION,OFICIOOACTIVIDAD...............................................................................
TOTALDEINGRESOMENSUALDELGRUPOFAMILIAR$..........................................
$MENSUALES
GASTOSFAMILIARES

Alimentacin

..................................
Arriendo

...................................
Dividendo

...................................
Contribuciones

...................................
Luz

...................................
Agua

...................................
Combustible(gas,parafina,otros)
...................................
Bencina

...................................
Movilizacin

...................................
Telfono(fijo,celular)
...................................
TVCable

...................................
Internet

...................................
tilesdeAseo

...................................
Educacin(CentrodePadres,Escolaridad,Letras,etc.)

...................................
CrditosdeConsumo(CasasComerciales,Financieras,etc.)

.......
Vestuario

...................................
Salud
...................................
Deudas
...................................
Otros
...................................

Total
...................................
OBSERVACIONES:

Me hago responsable de la informacin entregada en este formulario y declarado bajo juramento que es fidedigna. Autorizo
ademscualquierinvestigacinquesobreellaserealice.

...................................................
FIRMAJEFEDEHOGAR(OBLIGATORIA)

SANTIAGO,...........de......................................de20........

POSTULACINABENEFICIOSECONMICOSAO2012

DOCUMENTACINQUESEDEBEADJUNTARENFORMAOBLIGATORIA

IIdentificacin(*)
FotocopiaRUTdelPostulanteysugrupofamiliar.
Certificadoderesidenciaencasodeestardesvinculadosdelospadres.
Certificadoderesidenciaenambospadresencasodehaberseparacindehecho.

(*)SihaspostuladoanteriormenteytienesestosantecedentesactualizadosentuServiciodeBienestar,nodebesadjuntarlos.

IIIngresos
1.TrabajadoresDependientes
Liquidacionesdesueldodejunio,julioyagosto2011,deljefedehogarydelosintegrantesdelgrupofamiliarquetrabajen.
(enestecasodefinirademsaportequerealizan).

CertificadodeCotizacionesPrevisionalesdelosltimos12mesesdetodaslaspersonasquetrabajen.

2.TrabajadoresIndependientes
DeclaracindeRentaao2011(Formulario22)yP.P.M.(Formulario29):MesesdeMarzoaAgostoao2011Declaracin
PromediodeIngresosContador.
DeclaracinJuradasimpledeingresospromediomensualesdurantelosltimos6meses.
CertificadodeImposicionesenelcasodeimponentesvoluntarios.
Trabajadoreshonorariospresentarboletasemitidasen los ltimos6 mesesyresumenboletaselectrnicasotorgadasen
www.sii.cl

3.Pensionados
Colilladepagomesdeagosto2011.

4.Cesantes
FiniquitoeIndemnizacinosegncorrespondaCartadespidomsdocumentoTribunalLaboral
Comprobantedepagosubsidiodecesantamesdeagostode2011.
DeclaracinJuradasimpledelpromediodeingresosmensual,indicandolaactividadlaboralquerealiza.

NOTAAdemsesrequisitoindispensablepresentar:
Certificado de Cotizaciones Previsionales de los 12 meses de todos los integrantes que se encuentran afiliados al
sistemadeA.F.P.Encasodenoestarafiliadoobtenercertificadoenhttp://www.safp.cl/573/article3870.html
TodosaquellosintegrantesdelgrupofamiliarquerealizaronDeclaracindeImpuestoalaRenta2011debenpresentar
copiadeella.
Aquellos integrantes de la familia que registran inicio de actividades en el SII, y no realizaron declaracin 2010, deben
presentar certificado del SII donde consta que no se realiz dicha declaracin (obtener en
www.sii.cl/renta/consultaestadodeclaracin.cl

5.Aportes
Liquidacin de sueldo (mes de agosto 2011) de los integrantes del grupo familiar que aporten (ejemplo: hermanos
trabajando),ademsdeunadeclaracinjuradasimple,delaportequerealizanoloscomprobantesdepagosquerealizan
(dividendo,educacin,gastosbsicos,previsin).

IIIGastosFamiliares
Formulariodedeclaracindegastosmensuales(condocumentacinderespaldoincluidolosasociadosaendeudamiento
graveyproblemasjudiciales).RetirarFormularioenBienestarEstudiantil.(FirmaObligatoriadelJefedeHogar).

IVVivienda
Propietarios(AvaloFiscalao2011).
Adquirentes(AvaloFiscalao2011).
Usufructo(AvaloFiscalao2011)ydeclaracinjuradasimpledeusufructodeldueodelapropiedad)Retirarformulario
enServiciodeBienestarEstudiantil.
Allegados(CertificadodeDueodelaPropiedadyAvaloFiscalao201|).RetirarformularioBienestarEstudiantil.
Arrendatarios(Comprobantedepagoltimomes).

VIHermanosestudiantes
Certificadoalumnoregularomatrculaycomprobantepagomensual.
Comprobantepagopensindelltimomes(sicorresponde).

VIIAntecedentesdeSalud
Certificadomdicooformulariovisadopormdicotratante,indicandodiagnsticoytratamiento(formularioentregadopor
ServiciodeBienestarEstudiantil).

VIIIAlumnosdeRegin
InformeSocioeconmicoMunicipalidaddesuregin(FormularioenBienestarEstudiantil).
Comprobantepagodepensin,HogarUniversitario(boleta)odeclaracinjuradasimpledeldueodelacasaenquevive
enSantiago(FormularioBienestarEstudiantil).

IXPrevisindeSalud(*)
Credencialdesaluddeacuerdoasuprevisin.(Fotocopia).
TarjetadeGratuidadSaludConsultorioMunicipalencasoquecorresponda.

SinotienePrevisindeSaludacreditarloatravsdeDeclaracinjuradasimpleoCertificadoSuperintendenciadeSalud

(*)SihaspostuladoanteriormenteytienesestosantecedentesactualizadosentuServiciodeBienestar,nodebesadjuntarlos.

XAnexos
Todaotrasituacinespecialdebeserdocumentada.

COMPROBANTEDEALLEGAMIENTO

DeclarobajojuramentoqueenmiCasahabitacinubicadaen:
............................................................................................................................................................................
......................................................................
Viveallegadalafamilia............................................................
Desde(fecha)..............................................................

Debeadjuntaravalufiscaldevivienda(www.sii.cl)

(ElantecedenteentregadopuedeserverificadoporelServiciodeBienestarEstudiantil).

..........

................

NombreCompleto

FirmayRut

Fecha..........................

NOTA:Seentiendeporallegadoalgrupofamiliarquecomparteunaviviendaquenoespropiayeshabitada
conotraspersonas.

COMPROBANTEDEUSUFRUCTODEVIVIENDA

Declarobajojuramentoqueotorgoenusufructoalafamilia
.................................................................................................................................................................
............................................................
elinmueble(opartedelinmueble)ubicado
en...........................................................................................................
............................................................

Debeefectuaraporte
Si..De$..Mensuales.

No..

Debeadjuntaravalufiscal(www.sii.cl)

(ElantecedenteentregadopuedeserverificadoporelServiciodeBienestarEstudiantil).

............................
......................

NombreCompleto

FirmayRut

Fecha........................

NOTA:Seentiendeporusufructoalgrupofamiliarquehabitaenunaviviendaquenoesdesupropiedad,
quehasidocedidadehechoodepalabra,porpersonasoinstituciones.Sinsercompartidaconeldueode
ella.