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• La oclusión de las ramas perforantes de las arterias talámicas origina síndromes lacunares
talámicos (menos extensos) y también el síndrome talámico de Déjerine-Roussy2.
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Sd. Claude: parálisis III par del lado de la lesión + sd cerebeloso contralateral; Sd. Weber: parálisis III par del lado de la lesión +
hemiplejia contralateral.
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Síndrome de Déjerine-Roussy: consta de pérdida hemisensitiva contralateral, seguida de dolor intenso de naturalenza lacerante en las
zonas afectadas. Es un cuadro persistente y casi no mejora con los analgésicos. Los anticonvulsivos (carvamazepina y gabapentina) en
ocasiones tienen buenos resultados, al igual que los antidepresivos tricíclicos
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matemáticos (acalculia) y colores y anomia con errores parafásicos (afasia amnésica),
incluso sin lesión del cuerpo calloso.
• La oclusión de la arteria cerebral posterior origina alucinosis peduncular (alucinaciones
visuales con escenas y objetos de colores brillantes)
• El infarto bilateral en la porción distal de la PCA origina ceguera cortical (ceguera
conservando la reacción fotomotora pupilar). La persona suele percatarse de su ceguera e
incluso la niega (Síndrome de Anton). Las lesiones bilaterales del área de asociación
visual originan el síndrome de Balint, en el cual se altera el reconocimiento visual
sistematizado del entorno. Estos pacientes manifiestan la presencia de la imagen visual
durante varios minutos a pesar de desviar la mirada hacia otro sitio.
d) Arteria basilar:
La arteria basilar y sus ramas irrigan la base de la protuberancia y la cara superior del cerebelo, por
lo que su oclusión supondrá:
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e) Arteria cerebelosa superior:
Su oclusión se manifiesta con: ataxia bilateral, vértigo, disartria, hipoalgesia contralateral y
síndrome de Horner.
A continuación pongo una imagen que está incluida en el AP y cuya explicación he encontrado en Harrison. No hay que
estudiarlo, pero resume y aclara bastante bien la relación entre las lesiones localizadas en la protuberancia y la clínica.
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anterior y posterior, basilar o vertebrales). La trombosis de estos vasos origina infartos pequeños
que se denominan “lagunas” cuyo diámetro varía entre 3 y 20 mm.
También pueden producirse por embolia arterial o cardiaca.
El principal factor de riesgo es la hipertensión arterial
Tienen mejor pronóstico de recuperación que los ictus de grandes vasos.
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4. Diagnóstico del ictus
• Síndrome antifosfolípido
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2. Displasia fibromuscular: afecta a las arterias cervicales y predomina en las mujeres. Las
carótidas o vertebrales adquieren aspecto de rosario con estenosis múltiples que alternan con
dilataciones segmentarias. La oclusión puede ser incompleta.
Por lo general es asintomática, pero en ocasiones se acompaña de un soplo audible, un
accidente isquémico transitorio o un infarto cerebral, sobretodo si la estenosis es severa o se
produce disección del vaso.
3. Arteritis temporal: Es una enfermedad de los ancianos, donde la arteria temporal se convierte en
asiento de una inflamación granulomatosa subaguda con células gigantes.
La oclusión de las ramas coroideas posteriores de la arteria oftálmica produce neuropatía óptica
arterial isquémica arterítica (NOAIA).Puede haber ancianos con HTA, DM... que presenten
NOAI sin arteritis y hay que diferenciarlo de los que padecen NOAIA.
La NOAIA conduce a la ceguera en uno o ambos ojos y es importante saber que puede evitarse
con corticoides.
Raramente se produce ictus por afectación de la carótida interna (no suele inflamarse).
7. Vasculitis primaria del SNC: Infartos con progresión insidiosa, cefalea y demencia. El
diagnóstico es difícil.
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Causa ictus isquémicos, hemorragias intraparenquimatosas y hemorragias subaracnoideas
• Sepsis
• Meningitis
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6. Tratamiento del ictus isquémico
1. Medidas Generales: Asegurar la apertura de la vía aérea y la oxigenación, cama a 30º- 45º.
Si hay alteraciones del nivel de consciencia: SNG, aspiración de secreciones.
2. Mantener oxigenación. La hipoxia aumenta la lesión.
3. Controlar la función cardiaca. Trastornos del ritmo, isquemia, ICC, TEP...
4. Manejo hidroelectrolítico y nutricional. Uso de soluciones salinas isotónicas o hidratación
por SNG. Evitar sueros glucosados porque pueden inducir acidosis láctica, que empeora el
cuadro (se ve más adelante)
5. Control de la glucemia. Hiper e hipoglucemia (por el mismo motivo que antes).
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6. Control de la HTA. Si disminuye la presión de perfusión del encéfalo aumentará el tamaño
del infarto (la irrigación colateral en el cerebro isquémico depende de la presión arterial).
Pero hay que evitar también el desarrollo de hipertensión maligna:
-Tratar si repercusión orgánica, disección aórtica o TAD >120 y/o TAS >210-220.
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Se ha demostrado que los fármacos que bloquean las vías e los aminoácidos excitadores protegen a las
neuronas y glía de los animales, pero no se ha demostrado su utilidad en humanos (Harrison)
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Consiste en dos pasos: eliminar el trombo y controlar su progresión:
Eliminación del trombo (trombolíticos). En las diapositivas veréis los resultados de estudios
experimentales que se han realizado sobre la eficacia del rtPA intravenosa. Podéis encontrar
los resultados de esos estudios en Harrison pág 2.611 y 2.612. Os resumo lo importante:
• Está demostrada la eficacia de r-TPA intravenosa, con mejoría significativa a las 24 horas y
3 meses.
• Se ha visto que produce un aumento de la supervivencia de pacientes con poca incapacidad
sin aumentar el número de pacientes con grandes invalideces.
• Los pacientes tratados con trombolíticos en las 3 primeras horas tienen un 45% menos de
riesgo de morir o de secuelas. Cuanto antes se apliquen mejor. “El tiempo es cerebro”
• Se ha visto también que aumenta en baja proporción la incidencia de hemorragia cerebral
sintomática
• De todo ello se extrajo el protocolo de uso de la rtPA:
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La RMN de perfusión nos dice la zona que está prefundida pero no está funcionando (penumbra isquémica).
La RMN de difusión nos dice la zona que está muerta. Si superponemos las dos resonancias podemos saber si
merece la pena dar trombolíticos o no.
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o El uso de anticoagulantes modifica muy poco la evolución del ictus ya establecido, pero
previene un segundo ictus
o Previene la isquemia cerebral por embolia o aterotrombosis.
o Previene la TVP y el TEP (trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar).
o Indicaciones:
- AITs de repetición.
- Cardiopatía embolígena + AIT.
- Cardiopatía embolígena + AVC establecido pequeño (PTTA <2, no usar bolo)
- Trombosis venosas cerebrales.
- También en infarto progresivo o evolutivo (no está claro que sirva para algo),
trombo visible en arteriografía y en estados de hipercoagulabilidad
o Contraindicaciones:
- Hemorragia intraparenquimatosa.
- Infarto hemorrágico.
- Infarto cardioembólico grande (>3 cm)
- Signos de isquemia visibles en TAC realizado en las primeras 12 horas.
- HTA (relativa).
- Otras contraindicaciones para la Anticoagulación
- Si el ictus es grande, aunque sea embólico, no se anticoagula porque puede
romperse espontáneamente y empeoraría el cuadro.
Antiagregación. Indicaciones:
- Fase aguda ictus isquémico no cardioembólico: la eficacia es dudosa
- Prevención secundaria de un segundo ictus isquémico no cardioembólico. Sí se ha
demostrado que la antiagregación sea eficaz en este caso, siendo la aspirina el
fármaco más efectivo en los distintos estudios
- Los ictus que no se trombolizan ni se anticoagulan, se antiagregan con AAS o
clopidogrel.
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Mantener la lesión dentro de la ventana terapéutica (antes de las 3 primeras horas) y proteger las
zonas adyacentes a la lesión, para que no se extienda, mediante la neuroprotección, que puede ser
farmacológica o no farmacológica:
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8. Mejora de la formación continuada del personal
9. Promoción de la Investigación en ECV
6. Prevención de recurrencias
FR OBJETIVO RECOMENDACIONES
HTA PAS <135 y PAD <85 Modificación hábitos.
Si afectación órgano diana o DM PAS <130 yMedicación antiHTA
PAD <85
Tabaco Abandono Consejo, programas específicos, fármacos
sustitutivos de nicotina, otros fármacos
Diabetes Glucemia <126 mg/dl Dieta, antidiabéticos e insulina
Lípidos LDL <100 mg/dl, HDL>35, CT <200, TGDieta y act física. Control de sobrepeso
<200 Si fracasa lo anterior y LDL >130 usar
fármacos y considerarlos si LDL 100-130
Alcohol Consumo moderado Consejos y programa específico
Actividad 30-60 min de actividad 3-4 veces al día Ejercicio moderado
física Programas supervisados y adaptados
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Peso ≤ 120 % peso ideal Dieta y ejercicio
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HEMORRAGIAS INTRACRANEALES
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
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En este tema veremos la intraparenquimatosa y la intraventricular.
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• Traumatismo craneoencefálico
• Angiopatía amieloide
• Se caracteriza por un cuadro agudo de déficit focal neurológico de inicio en vigilia con
progresión en 30-90 minutos, disminución del nivel de consciencia y signos de HTIC como
cefalea y vómitos
• Las convulsiones son poco frecuentes
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Se produce deterioro de los movimientos oculares reflejos horizontales provocados por el giro de la cabeza
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A veces se usa la RMN en hemorragias de fosa posterior de pequeño tamaño y para investigación
etiológica (MAV)
Se realizará angiorresonancia cuando no quede clara la causa de la hemorragia: en pacientes jóvenes
o no hipertensos y en caso de localización atípica.
Pronóstico de laque
TC sin contraste hemorragia intraparenquimatosa.
indica presencia de un hematoma en el putamen
izquierdo de una persona en quien comenzó y evolucionó de forma
• laDeterminado
rápida por edad,
hemiparesia derecha. volumen
Es una y localización
hemorragia por HTA típica.
• Alta mortalidad, mejor pronóstico funcional entre los supervivientes (los que sobreviven,
suelen recuperarse por completo, pero sobreviven pocos…).
• Hidrocefalia.
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o Tratamiento conservador: En el resto de los pacientes. El desarrollo de deterioro
neurológico obligará a replantear el tratamiento quirúrgico.
2. Hematomas lobares
o Cirugía en caso de:
• <50 años, con Glasgow <13 y volumen ≥30 ml.
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coma
Hemorragia retiniana, exudados y papiledema
HEMORRAGIA
INTRAVENTRICULAR 1ª
ENFERMEDAD DE
MOYAMOYA
HEMORRAGIAS ESPINALES MAV o tumores
• La hemorragia puede ser de pequeño tamaño o dar lugar a grandes hematomas que causan
hipertensión intracraneal y provoquen la apertura y entrada de sangre al sistema ventricular
e hidrocefalia.
Epidemiología
Tiene una mortalidad del 50% en el primer mes
Más de la mitad de los supervivientes tendrán graves secuelas como consecuencia de HSA y sus
complicaciones
Etiología
1. Sangrado de anomalía vascular: Se suele producir por la ruptura de aneurismas saculares (el 3-
4% de la población tiene aneurismas). Si no se obliteran los aneurismas se produce resangrado
en un 3% de los pacientes en el año siguiente
2. Extensión desde hemorragia intracerebral primaria
3. Idiopáticas: ocurren en las cisternas perimesencefálicas y tienen buen pronóstico
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Fisiopatología HSA
Los aneurismas saculares se forman en la bifurcación de las arterias de gran calibre situadas en la
base cerebral. Cuando se rompen, lo hacen hacia el espacio subaracnoideo de las cisternas basales y,
con frecuencia, hacia el parénquima cerebral adyacente.
La mayoría de los aneurismas rotos son >7 mm de diámetro
Clínica
Súbito aumento de PIC y vasoespasmo generalizado: pérdida de consciencia 50%, precedida a
veces de cefalea.
45% intensa y súbita cefalea durante ejercicio, generalizada y con vómitos.
Puede aparecer focalidad
“Hemorragias centinela”
Síntomas de compresión previos a HSA: parálisis III par, VI par
Complicaciones diferidas
Diagnóstico
TAC. En el 95% de los casos se acumula suficiente sangre como para observarla con TAC.
Angiografía por TC puede localizar el punto de sangrado y pronosticar la posibilidad de un
vasoespasmo.
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La restricción de agua está contraindicada en los pacientes con hemorragia subaracnoidea y riesgo de padecer
vasoespasmo por el peligro de ocasionar hipovolemia e hipotensión, desencadenando isquemia cerebral.
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Punción lumbar. Si la TAC resulta negativa, en ausencia de hidrocefalia obstructiva o efecto
masa (porque en este caso la punción provocaría una herniación)
Angiorresonancia,
Panangiografía cerebral
Otras:
o Anomalías ECG. Se ha demostrado que después de una hemorragia subaracnoidea
pueden aparecer lesiones en el miocardio como consecuencia de la liberación de
catecolaminas, ocasionando una miocardiopatía reversible suficiente como para
producir cambios en ST, T y del complejo QRS
o Hiponatremia. Es importante medir con frecuencia los electrolitos por la
posibilidad de hiponatremia repentina en las dos primeras semanas después de la
hemorragia
Tratamiento
1. Reposo absoluto, sedación superficial, laxantes, analgésicos.
2. Tratamiento de la Hipertensión, atención a la hiponatremia.
3. Prevención del vasoespasmo con Nimodipino 60 mg v.o. cada 6 h o i.v. a dosis 5 ml/h con
control de la tensión arterial. Si no hay hipotensión, aumentar hasta 10 ml/h.
4. Si aún así se produce vasoespasmo: Realizar tratamiento de la triple-H, que consiste en
hemodilución + hipervolemia + hipertensión mediante el uso de coloides, cristaloides y
drogas vasoactivas.
5. Vendaje compresivo en miembros inferiores
6. Consulta al neurocirujano: Drenaje ventricular
7. Clip quirúrgico o coil precoz por neurorradiología evita resangrados y permite prevenir el
vasoespasmo
¡¡Menuda clase!! Vamos por partes… El Dr. Villaverde lo saca todo textualmente del Harrison (cap. 349),
por lo que he intentado explicar con el libro todo lo que pone en las diapositivas de forma que se pueda
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entender y no sea como una lista de la compra… Las imágenes que hay en el AP también corresponden al
Harrison, y he explicado las que considero importantes. Como sabréis, en la clase dice la mitad de la mitad
de todo lo que pone en power point (el año pasado ni siquiera dio tiempo a explicar las hemorragias,
directamente las mandó estudiar por el Harrison…) Así que lo he hecho lo mejor que he podido. Siento que
sea una clase muy larga, de verdad, pero ha puesto demasiada información el la presentación, y yo no he
querido omitir nada
Para dudas o sugerencias, ya sabéis.
Estefanía Molina García y Pilar Fernández-Montesinos Aniorte
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