os de (ontraste o olubles y tratamiento a (iones adversas

:\RROLLO DE LOS MEDIOS CO_~TE

-0: ":escubrimiento de los rayos X por - -=.o:..=. Coarad Rontgen, en el siglo pasado, :-_~ ::- s:D~e ?Or primera vez hacer visibles en bras las estructuras de mayor den- - - - :'e- u. anismo, tales como las partes del - __ ~.e:" osee asi como densidades anormales :.:= _:: calculos en los rinones y en las vias :: ::--:: ?O~ otro lado, los organos formados :; -: :=.. ;: 5 biandos se apreciaban con dificultad ::_ - 7e. radiografica no se diferenciaba del

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a finales del siglo 6-1899)

XIX

. =..a aparicion de los MC ocurrio inmedia-::-":,,.:e espues del descubrimiento de los rayos :~ano Dutto, durante sus investigaciones :''''' a7..aiomia en cadaveres, demostro que al in= -z una sustancia denominada yeso de Paris en ~ c.:::erias de un organismo, era posible identi=.:G..:':as n una placa radiografica. En el mismo e z. . -:-uffiertam bien ideo el uso de un estHete :c..2opaco con el fin de delinear el ureter y poder ~~!.guir los calculos urinarios de las calcifica_. :;. - no urinarias del abdomen. A su vez, Has-

~=:::-.

chek y Lindentahl emplearon la pasta de Teicbman (mezcla de cal, cinabrio y vaselina) para representar los vasos sanguineos de una mana amputada; asimismo, Becher consiguio delimitar el tuba digestivo de un cerdo de Guinea, muerto, al administrar subacetato de plomo. Los trabajos experimentales en humanos los inicio Wegle, en abril del mismo ano, quien diseno una espiral metalica, la cual intento introducir en el tubo digestivo de un hombre con el fin de localizarla en la radiografia, sin conseguirlo. 1897. Los trabajos de Lindermann y Menschen identificaron por primera vez la curvatura del estomago de un individuo. A su vez, Strauss, Mitarb y, posteriormente, Cannon estudiaron experimentalmente en perros el mecanismo de la deglucion, administrando "perlas globulares" en forma de boton, que localizaron poco despues en el esofago de estos animales. Posteriormente, Rumpel (abriD, Mosser y Cannon (en junio) describieron la dinamica de produccion del mecanisme de deglucion y el peristaltismo del tracto alimentario en gatos, con una mezcla de alimentos y subnitrato de bismuto, sustancia utilizada al mismo tiempo por otros investigadores. En el mismo ano, Tuffier, Lawenhardt, Schmidt y Kolischer demostraron el trayecto de los ureteros, insertando una guia metalica en un cateter ureteral que producia contraste en la radiografia, y despues utilizaron una solucion de bismuto a traves de la guia que permitio ver la pelvis renal (F. Illes, B. Klose y cols.) .

CAP. 4. MEDIOS DE CONTRASTE HIDROSOLUBLES

1898. De la misma man era, los franceses Roux y Balthazard publicaron sus informes sobre el peristaltismo en ranas, perros e, incluso, en seres humanos, empleando el subnitrato de bismuto. Los investigadores se percataron de que este compuesto no era una sustancia innocua y asi como proporcionaba informacion valiosa acerca de la configuracion del tracto digestivo, tambien resultaba toxica al absorberse y transformarse en nitritos, llegando a producir la muerte; 10 anterior representaba un obstaculo en la busqueda de nuevos agentes de contraste. En 1899, Bade delineo el estomago de un individuo al introducir aire, con 10 cual se originaron los MC negativos.

Los Me a principios del siglo xx

(1900-1929) 1901-1903. En 1901, Williams utilizo las sales de bismuto, mientras que en 1902, Ziessl y Holzknecht llevaron a cabo una cistografia con un MC positive en un cadaver; a su vez, en 1903, Wittek realizo una neumocistografia. 1904. Wulff efectuo la cistografia con subnitrato de bismuto al 10 % Y con este mismo producto Klose realizo una pielografia. En ese mismo ano, Charpy intento la sialografia en preparados anatomicos. 1905. Voelcker y Lichtenberg realizaron la pielografia retrograda con emulsion de plata al 2 % kolargoD. 1906. Se practicaron cistografias y pielografias con emulsion de plata al 2 % kolargoD, y posteriormente este metodo se popularizo y fue publicado en 1909 pOl' Albarran, Ertzbischoff y Braasch, quienes manejaron esta emulsion con los nombres de argyrol, nargol, electrargol, argentide (emulsion argentiforme), pyelon (preparado de plata coloidaD e intramin (suspension gelatinosa de plata). Estos preparados tenian el inconveniente de ser toxicos, producian accidentes severos, y la muerte ocurria en muchas ocasiones, ya que la acumulacion de plata en el parenquima renal y en tejidos perirrenales producia infarto y gangrena. Fue RossIe quien informa de la primera muerte despues de una pie-

lografia, utilizando colargol, pOl' necrosis severa del parenquima renal; sin embargo, la pielografia, para la deteccion de la patologia, fue el pilar del diagnostico urologico durante 25 anos. En Alemania, Rieder utilizo una suspension de subnitrato de bismuto para estudiar el tracto gastrointestinal, metodo que fue aceptado en Europa y se Ie llama comida de Rieder. Worden, Seiler, Pancoast, Davier y Hemmeter utilizaron en sus exploraciones radiologicas el subnitrato de bismuto; a su vez, ese mismo ano, Springer describio la broncografia con plata coloidal y bismuto. 1907-1908. En 1907, Burkhardt y Polano, asi como Lichtenberg y Dietlen, realizaron la neumocistografia, en tanto que en 1908 Kher efectuo una colangiografia posoperatoria y Beck, en ese mismo ano, practico la colecistografia pOl' via oral, con pasta de bismuto. 1909. Abel y Rowntree manejaron de manera selectiva la ftaleina halogenada para observar la eliminacion hepatica. 1910. Krause recomendo el sulfato de bario para el examen radiologico del tracto gastrointestinal, posteriormente experimentado pOl' Bachern, Gunter y Cannon. A su vez, Cunnigham, en Boston, efectuo sus trabajos opacificando la uretra con argirol, y en ese mismo ano Rindfleish realizo la histerosalpinografia con un preparado de bismuto. 1911. Elischer empleo una emulsion de zirconoxido y goma arabiga; tambien en ese ano, RossIe y Zindle manejaron el colargol como MC en pielografia. 1912-1913. En 1912 Lorey realizo el neumoperitoneo, al igual que Forsell, y en 1913 tambien Weber y Rautenberg 10 hicieron. En ese mismo ano aparecio en el American Journal of Radiology la primera publicacion, en la cual se informo acerca de la administracion de aire en [os ventriculos cerebrales (W. H. Stewart, en Nueva York). POl' su parte, Belfield realizo en ese mismo ano la vesiculografia, y Luckett estudio el sistema ventricular utilizando MC negativos. 1914-1915. En 1914, Cary y Rubin describieron la histerosalpingografia utilizando colargol, y en 1915 Carman describio el paso de la

DESARROLLO DE LOS MEDIOS DE CONTRASTE

\-e5icula biliar al duodeno a traves de una fistula empleando el sulfato de bario por via oral. ambien en 1915, W. F. Braasch y sus colabo:adores, de la Clinica Mayo, publicaron su experiencia en pielografia retrograda en la obra Pyelography. Este libro fue, en muchos aspec:05. el precursor historico de las ediciones modernas de la urografia excretora. 1916-1917. McNeill utilizo tetraclorofenilftalerna para estudiar el funcionamiento del higado; a su vez, en 1917, Waters, Bayne-Jones y Rowntree realizaron una broncografia con yodoformo y aceite de oliva. 1918-1921. En 1918, Jackson efectuo la broncografia utilizando subnitrato de bismuto y en el mismo ano Walther Dandy, investigador del hospital Johns-Hopkins, con el proposito de visualizar las estructuras del cerebro, describio la ventriculografia, para la cual requirio inyectar aire directamente en los ventriculos laterales, efecruando despues la neumoencefalografia con la inyeccion de aire en el espacio subaracnoideo, a traves de una puncion lumbar (1919). Esto produjo un desarrollo revolucionario y propicio el interes de los neurocirujanos en este campo. En 1921, Kahlbaum AG (Schering AG) introdujo un MC conocido con el nombre de Umbral en el mercado. 1922. Tenney y Patterson utilizaron una pasta de bario para estudiar las vias intrahepaticas y extrahepaticas despues de una colecistectomia. A su vez, Sicard y Foriester realizaron la mielografia con un MC positivo a base de aceite yodado (lipiodol de Guerbetl, el cual es quimicamente un aceite yodado vegetal de la adormidera. La visualizacion era satisfactoria por la densidad del contraste, pero la irritacion menignea cronica era el resultado frecuente del MC retenido. En ese ano salieron al mercado varios aceites yodados para linfografia e histerosalpingografia por Daiichi (Japon) y Fougera (Estados Unidos). 1923. Sicard y Foriester inyectaron lipiodol en la vena porta durante una laparotomia; Berberish y Hirsch realizaron la arteriografia y la venografia utilizando bromuro de estroncio. En ese ano la compania CAF Kahlbaum AG dio a conocer el Rbntyum, medio de contraste bari-

tado para opacificar el esofago, el estomago y el intestino; pocos anos despues, dicha compania se fusiono con la Chemische Fabrik Auf Actien (Vorm E. Schering), para formar la Schering Kahlbaum AG. En noviembre de ese ano, Graham, Cole y Copher realizaron la primera colecistografia lograda con fenilftaleina halogenada en un perro, y el 8 de febrero de 1924 consiguen la representacion radiologica de la vesicula biliar humana por via intravenosa, con una sal calcica de tetrabromuro de fenilftaleina. Osborne, Sutherland, Scholl y Rowntree, investigadores de la Clinica Mayo, en Rochester, EUA, .publicaron en el Journal of the American Medical, que la orina en la vejiga de los pacientes sifiliticos tratados con grandes dosis por via oral 0 intravenosa de yoduro sodico era opaca a los rayos X; sin embargo, la sal era toxic a para propositos diagnosticos. A su vez, Graves y Davidoff demostraron la distension de la vejiga con una fina suspension de particulas de carbon, que era regurgitada en los ureteros y distribuida hacia organos distantes a traves del sistema tubular y vascular del rinon. Hacia finales de 1923, L. G. Rowntrec informo que el tracto urinario se podia evaluar en el seguimiento de pacientes tratados con sales de yodo para la sifilis; por otra parte, el "pielognast" fue ideado por Roseno, en 1928, y consistia en sales de yodo y urea que mostraban los rinones, pero se requerian altas dosis y tam bien era toxico. 1924-1926. El argentino Carlos Heuser dio a conocer sus trabajos en el congreso medico de ese ano en Lima, Peru, utilizando el lipiodol desde 1922 en histerosalpingografia. A su vez, en 1926, Benedick y Rubin utilizaron lipiodol para estudiar el peristaltismo tubario en pacientes con esterilidad. Sin duda, el mayor descubrimiento 10 llevaron a cabo el profesor en qUimica, Arthur Binz (1868-1943) y su asistente Curth Rath, investigad ores del Instituto Superior de Agricultura de Berlin, quienes en colaboracion con Schering Kahlbaum AG sintetizaron mas de 700 preparados de yodo organico y arsenico, con el fin de obtener un compuesto bactericida eficaz contra las infecciones por cocos, una especie de "bala

=-'\P. 4.

HoDIOS DE CONTRASTE HIDROSOLUBLES

~agica" al estilo del salvarzan (quimioterapico :irnetico) de Erlich (escuela alemana de farm a- logia). Esta labor sirvio de base para disenar : preparado veterinario denominado Selectan, que se introdujo en el mercado en 1923 como uaramiento de las mastitis en el ganado vacuno _. porcino. Los compuestos fueron probados despues por el profesor Leopold Lichwitz (1877-1943), imemista del Stadisches Krankenhouse, de Hamburgo, Altona. En ese mismo periodo, el doctor .\1oses Swick, del Mt. Sinai Hospital, de Nueva York, se encontraba becado en Berlin estudiando patologia e intuyo que con estos nuevos farmacos se pod ria conseguir la opacificacion del aparato urinario, y que al ser inyectados, su excrecion era en gran parte por la orina, iniciando asi sus trabajos bajo el patrocinio de Lichwitz, en Altona. No todo se soluciono de modo inmediato, pues los compuestos eran toxicos y algunos otros insolubles, pero se demostro que la excrecion se realizaba, sobre todo, por la orina y en algunos animales se podian apreciar sombras tenues de la vejiga. Pronto quedo atras el objetivo antibacteriano para dar paso a la urografia excretora. Binz y Rath, con sugerencia de Swick, asi como con sus propias ideas orientadas a este fin, realizaron muchas variantes al reducir la toxicidad y lograron una mayor solubilidad (con un compuesto llamado Selectan neutral n-metil-5yodo- 2-piridona) e hicieron diversas pruebas en pacientes. Posteriormente, Swick se traslado al Saint Hedwigs Krankenhause, de Berlin, el hospital urologico de 400 camas, dirigido por el profesor Alexander von Lichtenberg (1880-1949), el urologo mas famoso del mundo en ese tiempo. Binz y Rath enviaron a Swick un compuesto soluble y relativamente atoxico: el selectan neutral, que se habia modificado y sustituia a un grupo metilo por un radical de acetato sodico, y el resultado fue llamado Uroselectan por von Lichtenberg (1929). De esta manera, la industria farmaceutica avanzo significativamente en el campo de los medios de contraste intravasculares. 1927-1929. Egas Moniz (1874-1955), profesor

de neurologia y psiquiatria en Lisboa, Portugal, estudio en los anos veinte bajo la tutela de famosos neuropsiquiatras, como Marie, Dejerine, Babinski y Brissaud. Moniz realizo multiples experimentos en conejos, monos y perros, empleando bromuro, sales de yodo y sodio, potasio, litio, estroncio y rubidio, que eran toxicos al utilizarse en arteriografias carotideas. Egas Moniz no solo fue el creador de la angiografia carotidea, sino que, junto con sus colaboradores Almeida-Lima y otros, establecio las bases anatomicas y patologicas de este metodo . En sus comienzos, Moniz realizo una puncion percutanea para inyectar la angiografia carotidea, pero sus grandes aciertos clinicos se registraron con el metodo a cielo abierto. En 1927, en una historica reunion de la Sociedad de Neurologia de Paris, Moniz describio con detalle sus exitos y tam bien sus fracas os en un intento por opacificar el en cefalo y los vasos carotideos. En 1929, despues de muchos intentos fallidos al utilizar compuestos halogenados, el afamado neurologo y psiquiatra ideo una suspension de dioxido de torio (desarrollado en Alemania anteriormente) para arteriografia cerebral, aunque tambien se empleo en mielografia. Este prep arado producia buena opacidad, pero tambien efectos adversos indeseables, no era excretado del organismo, su vida media era de 10 anos y producia un bombardeo continuo de radiacion al ser almacenado en los organos, 10 que ocasionaba tumores malignos durante los siguientes 20 a 30 anos. Aunque su introduccion fue espectacular, anos despues se abandono su uso. Egas Moniz recibio el Premio Nobel de Medicina y Biologia el 27 de octubre de 1949.

EI Uroselectan fue introducido al mercado por Schering Kahlbaum AG el10. de febrero de 1930 y presentado por von Lichtenberg en el XXV aniversario de la Fundacion de la Sociedad de Radiologia Alemana, asi como en la convencion de la American Urological Association de Nueva York, en junio de 1930, con el

DESARROLLO DE LOS MEDIOS DE CONTRASTE

trabajo, intitulado "Los principios de la urologia intravenosa"; sin embargo, el doctor Moses Swick fue relegado a segundo termino. El Uroselectan habia sido patentado con anterioridad, el 12 de mayo de 1927, en Berlin, con la patente 506425 y dado a conocer por primera vez en agosto 21 de 1930. Muy pronto se utilizo en Europa y en Estados Unidos, reportandose experiencias positivas ese ano en los congresos de Dresde, Viena, Trieste, Roma, Detroit, Bruselas y Paris. El Uroselectan contenia un solo Momo de yodo en su molecula (monomero monoyodado) y al ano siguiente, en 1931, salio al mercado el Uroselectan B, monomero diyodado que contenia dos atomos de yodo en su molecula (sal disodica de N-metil3,5-diyodo-4-piridona- 2,6-acido dicarbonico, de Schering Kahlbaum AG). El uso de estos dos productos fue muy relevante en los siguientes anos hasta la aparicion de los MC triyodados. AI volver a Estados Unidos, Swick no renuncio a sus investigaciones de forma inmediata a pesar de encontrarse afectado emocionalmente. El papel que desempeno yon Lichtenberg era importante, aunque secundario. La gran aportacion de Swick en cuanto a reorientar las metas de Binz y Kith Y llevar la experimentacion en animales y en seres humanos a buen termino, se manifesto con claridad y fue determinante. Lichwitz nunca reclamo para si mismo un papel principal, pero apoyo a Swick. En Estados Unidos, Swick propuso la utilizacion del anillo de benceno como una alternativa a la union del yodo al anillo piridinico; asi, se asocio con Victor Wallingford, quimico de la Mallinckrodt Chemical Works (de Saint Louis, Missouri) y juntos desarrollaron el Hipuran por el que recibieron la Billing Gold Medal, por parte de la American Medical Association, en 1933. Swick, una vez mas, con ayuda de un qUimico, desempeno un papel principal en el desarrollo de las series de materiales radiopacos: el Hipuran y el Uroselectan. 1930-1931. Se creo el Abrodil, de Bayer, el yodometanosulfonato de sodio con una estructura mas sencilla que la del Uroselectan, pero mas toxico. Siguiendo los pasos de Schering, Bayer en Alemania (Perabrodil) y Winthrop

(Diodrast) en Estados Unidos idearon en 1932 un MC "igual" al Uroselectan B, utilizando por primera vez la dietanolamina como cation (neutralizador) de usa Uroangiografico. En el mismo ano, Schering Kahlbaum AG comercializo pantallas radioscopicas y peliculas radiograficas, asi como los productos Umbrenal, Rontyum, Uroselectan y Uroselectan B.Este ultimo fue por mas de dos decadas el MC patron para la urografia intravenosa. 1932-1949. Mirizzi empleo el lipiodol en la colangiografia transoperatoria, en tanto que Nycorned (1934) obtuvo el registro del primer MC en 1\0ruega: el Urotrast. En 1936 y 1938 este producto y los subsiguientes, Cholatrast y Oleostrast, eran preparados similares a los productos famarceuticos extranjeros, sin ser compuestos originales. En 1939, Yves Piette utilizo el lipiodol intraventricular en la deteccion de tumores cerebrales. En 1940 surgio el Biliselectan (de Schering Kahlbaum AG), fruto de una intensa investigacion y amplios estudios clinicos. Se trata del primer agente colegrafico oral bien tolerado, disenado por Dohrm y Paul Diedrich. Por mas de 10 anos conservo sus caracteristicas de compuesto estandar para la exploracion radiologica de la vesicula biliar. En 1941 siguio la serie con Vasoselectan, MC para los vasos sanguineos, y el Hepatoselectan para el higado y el bazo, producidos por la misma empresa. 1950. En este ano hizo su aparicion el primer compuesto monomero triyodado denominado Urokon (acetrizoato sodico), que es un acido 3-acetil-amino- 2,4,7 -triyodo- benzoico, con un grupo amino (NH2) en el anillo benzoico, creado por Wallingford, de Mallinckrodt Chemical Works. Los primeros anos de la posguerra traen como consecuencia el desmontaje de los laboratorios y el bloqueo de Berlin; sin embargo, para 1950 comenzo la fase de reconstruccion, con la colocacion de la primera piedra de la Schering Kahlbaum AG. Reiniciada la investigacion, Diedrich logro sintetizar en 1953, en el laboratorio central, el acido amidotrizoico (diatrizoatos). La investigacion clinica estuvo a car-

CAP. 4. MEDIOS DE CONTRASTE HIDROSOLUBLES

go de Langecker, Sunkmann y Harwart, y la sustancia salio al mercado en 1954 bajo el nombre comercial de Urografin, de Schering (combinacion de sales sodicas y metilglucaminicas). Durante muchos aflos, y a nivel mundial, este producto fue el preparado patron para el examen radiologico de riflones, ureteres y vasos sanguineos. Los investigadores Langecker, Sunkmann y Harwart desarrollaron la adipiodona y, en 1953, hicieron posible la introduccion de Biligrafin en el mercado,compuesto que posibilito, por primera vez, la visualizacion radiologica de todo el sistema biliar, con 10 que se inicio la era de los medios colangiograficos intravenosos; Biligrafin y Urografin abrieron el camino a la investigacion mundial y posterior gran desarrollo del campo de los MC radiologicos en los aflos sesenta y principios de los setenta. 1954-1958. Hoppe y sus colaboradores encontraron que la insercion de un segundo grupo acetamino, en la posicion 5 del acido triyodo monoamino benzoico, reducia la toxicidad e incrementaba la solubilidad; el resultado fue el acido triyododiaminobenzoico, del que se derivan el acido diatrizoico y el acido amidotrizoico, Hypaque, desarrollados simultaneamente por Schering y Sterling-Winthrop (Winthrop [EUA]), Y el Renografin (Squibb [EUA]). Los diprotrizoatos (1958), representados por Unipaque y Miokon, quedaron pronto en desuso. 1959-1968. Se descubrio el Isopaque (registrado en Noruega en 1961), 10 cual seflala la entrada de Nycomed en el campo del radiodiagnostico, bajo la direccion de Hugo Holterman y D. Phil Oxon. Las variaciones de Urografin dan como resultado el Urovison (1965), introducido por Schering, asi como el Gastrografin, para la exploracion del tracto digestivo (1960), Y el Angiografin (1967). Los metrizoatos fueron introducidos en 1961 y 1962 con el Isopaque (Winthrop [EUA]); en 1962 se crearon los yodotalamatos y aparecio la serie Conray, de Mallinckrodt (EUA), el cual es un isomero del acido diatrizoico en el que el grupo NHCOCH3, en posicion 5, se cambio a CONHCH3. Las iodamidas 0 iodamidatos entraron en usa en 1965: Uromiro (Bracco [Italia]) y Renovue (Squibb [EUA]).

En 1959, el camino de los MC biliares continuo con Endografin y Bilivistan, en 1964, de Schering. El Telepaque, acido iopanoico (Winthrop) y el Cistibil (Bracco) se crearon como colecistograficos en 1951 y 1953, el Teridax, acido iophenoxico (Schering Co., EUA); en 1958, el Oragratin-sodium (Squibb) y el Biloptin (Schering AG), iopodatos ambos, en 1961; el Osbil (Stickstock {Austria]), acido iobenzoico, el Bilopaque (Winthrop, EUA); tyropandato, 1961; y la Colebrina (Mallinckrodt [EUA]), que es el acido iocetamico. Asimismo, se ideo la ruta para los MC para la mielografia, la cual se inicio con la introduccion del gas por W. Dandy, en 1919, y del usa del Lipiodol, se paso al Pantopaque, que es 20 veces menos visco so que el primero (1942) y al igual que este, debe extraerse al final del estudio. Felstrom, en 1942, publico su experiencia con Abrodyl, en Noruega, abandonandose su usa por tener efecto irritante en las meninges. Otro MC hidrosoluble, el Conray (Mallinckrodt Chemical [EUA]), tambien se usa en mielografia lumbar (Gonsette, 1971; Grainger y cols., 1971; Fournier y cols., 1970) con efectos indeseables, como dolor terebrante en la region coccigea, cefalea, espasmo, contraccion muscular, etc.; a su vez, el Dimer- X (yocarmato de meglumina, de Guerbet [Mallinckrodt]) fue manejado por Fournier, mezclandolo con el liquido cefalorraquideo del paciente; sin embargo, estos productos cayeron en desuso debido alas intensas reacciones colaterales que producian.

Los Me desde 1969 hasta la epoca actual

Entre sus seis posibilidades de union para la variacion molecular, el benceno constituye una estructura basica especialmente adecuada para los Me. Su contenido de yodo influye en los parametros electrofisiologicos, presion osmotica e hidrofilia, el radical 3 influye en la toxicidad, comportamiento osmotico, tolerancia e hidrofilia, y el radical 5 influye en la via de eli-

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PROPIEDADES

FISICOQufMICAS

minacion renal especifica e hidrofilia. La reaccion de los MC con las bases hidroxisodica 0 metilglucosamina conduce a formar las sales sodicas 0 megluminicas; a su vez, en solucion acuosa, estas sales se disocian en un anion (-), al cual se atribuye el contraste, y un cation (+), por 10 que estos medios se Haman ionicos (MCI), cuyas particulas cargadas electricamente ejercen influencia en los procesos electrofisiologicos del organismo, que son causa de una serie de efectos secundarios sobre el SNC Y periferico, asi como en el corazon. Los MC no ionicos, por carecer de carga electrica, estan exentos de producir estos efectos. Al unirse el grupo acido 0 carbonilo (CO -) a una amina, se establece una union aminoacida, en la que la amina contribuye a la hidrosolubilidad. Dicha union no se disocia en agua ni en solucion acuosa; por tanto, el MC se disuelve como un particula electricamente neutra, constituyendo un MC no ionico (MCND.

PROPIEDADES FISICOQUIMICAS
Las propiedades fisicoquimicas de los MC, como su comportamiento en solucion, actividad osmotica, viscosidad, lipofilia 0 hidrofilia y pH, ejercen influencia sobre la activacion del complemento, la inhibicion de enzimas, la liberacion de histamina y la copulacion plasmatica, las cuales deben considerarse junto con otras mas al momenta de evaluar a los MC respecto a sus efectos secundarios.

tos sobre la diuresis; por tanto, la tolerancia de las soluciones de MC depende en gran medida de su presion osmotica y del comportamiento de estos como solutos (formacion de particulas electricamente neutras 0 cargadas). La osmolaridad (referida a la masa del disolvente mosm/kg, agua) y la osmolalidad (referida a la unidad del volumen de la solucion mosm/l, solucion) representan medidas de la concentracion osmotica activa de una solucion. La osmolalidad de la sangre oscila entre 290 y 300 mosm/kg de agua, por 10 que desde el punto de vista clinico seria deseable disponer de soluciones de MC isotonicas con la sangre; sin embargo, para obtener imagenes de calidad satisfactoria se precisan determinadas concentraciones de yodo que impiden la isosmolaridad. El coeficiente de actividad osmotica es la relacion existente entre el numero de atomos de yodo y la cantidad de particulas que se encuentran en dilucion. Cuanto mas bajo sea este coeficiente, mas elevada sera la actividad osmotica de la solucion de un Me. Para los monomeros ionicos (amidotrizoato, ioxitalamato, iotalamato) con concentracion de yodo de 300 mgI/ml, y a temperatura de 37C, el coeficiente es de 1.5 y la osmolalidad varia entre 1500 y 1800 mosm/kg de agua; mientras que los monometros no ionicos (como lopamidol, iohexol e iopromida) tienen un coeficiente de 3 y una osmolalidad de 500-700 mosm/kg de agua para la misma concentracion de yodo. El dimero no ionico iotrolan (Schering) muestra un coeficiente de 6 y una osmolalidad aproximada de 360 mosm/kg de agua.

Una gran parte de los efectos secundarios de los MCI 0 hiperosmolares es: influencia sobre la morfologia de los eritrocitos, lesion del endotelio vascular, influencia sobre la barrera hematoencefalica, dolor, efectos hemodinamicos, hipervolemia, vasodilatacion y efect~hipotensivo, aumento de la presion de la circulacion pulmonar, bradicardia en cardioangiografia y efec-

La viscosidad del MC tiene una fuerte relacion lineal con la concentracion de yodo. La viscosidad depende de la concentracion de particulas y de la temperatura, y aumenta cuando la concentracion se hace mas alta y la temperatura disminuye. A concentraciones de yodo comparables, la viscosidad de las soluciones de MC no ionicos monomeros es por 10 general mas baja que las sales megluminicas, 10 que

adquiere gran importancia cuando se administran inyecciones rapidas (bolus) de MC, ya que una solucion es mas dificil de aplicar cuando resulta mayor su viscosidad.

La quimiotoxicidad esta dada por dos propiedades: a) las lipofilicas y/o hidrofilicas, y b) la electronegatividad del anillo benzoico de la molecula del MC, teniendo en cuenta la variacion de los radicales en la posicion 3 y 5. Por lipofilia se entiende la tendencia a disolverse con mayor facilidad en grasas 0 disolventes de caracter graso que en el agua. Las sustancias que muestran afinidad por el agua se denominan hidro/flicas. La correlacion entre la lipofilia de la molecula del MC y su afinidad por las proteinas, su toxicidad y su capacidad para provocar reacciones adversas generales es mas destacada en los MC ionicos. Por tanto, una elevada hidrofilia (como los MC no ionicos) indica un minimo enlace proteico, de modo que cuanto menor sea el enlace alas proteinas, mejor sera la tolerancia al Me. Esto tam bien es valido para la activacion del complemento y la liberacion de histamina, ya que ambos son activadores y precursores de las reacciones de tipo alergoide (seudoalergico).

inotropico negativo que explica la cardiodepresion inicial, con una prolongacion de intervalo QT y ST, con alteraciones de la presion arterial pulmonar y en el volumen plasmatico; tales cambios encierran especial importancia, pues pueden desencadenar una fibrilacion ventricular. Por ello, el empleo de MC no ionicos 0 de baja osmolaridad, incluso en la fase del infarto del miocardio, dan seguridad durante el estudio, 10 cual se ha informado en varias series de pacientes estudiados que incluyeron desde 39 hasta 8166 procedimientos.

Efectos en la morfologia de los eritrocitos

Los eritrocitos sufren una deformacion a consecuencia de la hiperosmolaridad de las soluciones del MC ya que se deshidratan y retraen tomando una forma erizada (equinocito), 0 se retraen (desicocito). Tales cambios influyen desfavorablemente en la fluidez 0 comportamiento reologico de los globulos rojos, al adoptar una formacion de pilas de monedas que tienen como consecuencia un aumento adicional de la presion precapilar y una lentificacion complementaria del flujo, siendo menos acusados estos efectos en los Me no ionicos.

Hemodinamia en aortografia, cavidades cardiacas izquierdas y coronarioangiografia

Los iones a que dan lugar los MC ionicos 0 hiperosmolares tienen influencia sobre la hemodinamia cuando la inyeccion de MC se efectOa en la aorta y en las cavidades cardiacas izquierdas. Los efectos son mas evidentes cuando la inyeccion del MC es mas selectiva, como en la coronarioangiografia, ya que tiene un efecto marcado sobre las funciones del miocardio, alterando el potencial de membrana al provocar un desplazamiento de los electrolitos: sodio, potasio y calcio. Con ello, se ejerce un efecto

Influencia en la barrera hematoencefalica

La magnitud de la lesion de la barrera hematoencefalica depende de la concentracion del MC, de la hiperosmolalidad de la solucion, de los cambios de viscosidad de la sangre, del tiempo de contacto durante el cual actOa el MC sobre los vasos cerebrales y de la quimiotoxicidad de la molecula, ya que los aniones de 10s MC ionicos influyen en la admision del fosforo en el cerebro, asi como en la microcirculacion, mientras que el contenido de sodio, calcio y meglumina poseen influencia sobre la barrera hematoencefalica en cuanto a su permeabilidad. Con base en el registro de datos preclini-

cos en la angiografia cerebral, los MC no ionicos se toleran mejor que los MC ionicos convencionales.

no garantizan una proteccion total contra la formacion de coagulos, pero el MCNI ofrece menos trastornos hemodinamicos.

CLASIFICACION DE LOS MEDIaS DE CONTRASTE

Los MC no ionicos, por sus propiedades hidrofilicas, no son capaces de traspasar la membrana celular previamente danada, por 10 que no se detectan en el espacio intracelular y no se resorben despues de la administracion por via oral. Los MC no ionicos administrados por via intravenosa se distribuyen rapidamente del plasma en el espacio extracelular. Hasta 30 minutos despues de la inyeccion se elimina por via renal, aproximadamente, 18 % de la dosis, a las tres horas aproximadamente 60 %, y alas 24 horas 92 %, como la Iopromida; ademas, son simllares el mecanismo y el tiempo de eliminacion en el resto de los MC no ionicos. En cuanto a la eliminacion renal y opacificacion, los MC convencionales, pese a dar una buena opacificacion, siguen presentando una incidencia de eventos adversos que oscila entre 5 % Y 7 %, mientras que en cuanto a la nefrotoxicidad, la disfuncion renal aguda debida al MC se considera entre 0 y 42 % en pacientes sin azoemia, aumentando de 23 a 92 % en pacientes con azoemia y diabetes mellitus. Los MC se pueden clasificar en negativos y positivos: 10s negativos comprenden los gases, el aire y el bioxido de carbono; los positivos incluyen el sulfato de bario y los MC yodados, subdividiendose estos ultimos a su vez en tres grupos: MC liposolubles, MC insolubles en agua (diyopiridina), que forman suspensiones no estables en agua y, por ultimo, 10s derivados del acido triyodobenzoico, que a su vez se subdividen en cuatro grandes grupos: MC ionicos monomeros, MC ionicos dimeros, MC no ionicos monomeros y MC no ionicos dimeros. Los MC ionicos monomeros comprenden agentes colegraficos orales y agentes uroangiograficos; a su vez, 10s MC ionicos dimeros incluyen agentes colegraficos intravenosos y agentes angiograficos. Los MC no ionicos monomeros comprenden agentes mielograficos: iopamidol, iohexol y metrizamida (esta ultima actualmente en desuso), y para uroangiograffa: iopamidol, iohexol, ioversol, iopromida, iopentol y otros. Por ultimo, los MC no ionicos dimeros incluyen agentes uroangiograficos y mielograficos, como el iotrolan y el iodixanol (no disponibles aun en Mexico).

Los medios de contraste y la coagulacion sanguinea

En una evaluacion objetiva de investigaciones in vitro y clinicas, se demostro la seguridad clinica y la eficacia diagnostica de los MC no ionicos (MCND, ya que son mas biocompatibles que los MC ionicos (MCn. Ninguno de los MC de baja 0 de alta osmolalidad han demostrado ser intrinsecamente trombogenicos y no corresponden a la definicion de procoagulante natural. (Este terminG se designo erroneamente para los MCNU En angiografias realizadas con tecnicas distintas en pacientes con enfermedades subyacentes, los MCI 0 MCNI

Medios de contraste hidrosolubles yodados, monomeros y dimeros

Dentro de la gama de MC ionicos se desarrollaron como variantes del Urografin, el Urovist (1970), Gastrovison (1975), Biliscopin (1977) y Rayvist (1978), productos de Schering AG. De 1968 a 1972, aparecieron los ioxitalamatos: TelebriX y VasobriX (Guerbet, Francia), y en 1975 el dimero ioxaglato 0 HexabriX (tambien de Guerbet). El mayor avance en la sintesis de MC fue la

CAP. 4. MEDIOS DE CONTRASTE HIDROSOLUBLES

contribucion (en 1969) de Torsten Almen, catedratico de la Universidad de Lund, en Malmo, Suecia, quien concibio la idea de los MCNI; en colaboracion con Nycomed, invento el primer MCNI (monomero) al utilizar grupos aminos acarreadores de grupos hidroxilo que hacian al MC menos toxico, mas hidrosoluble y que no se disociaba en anion y cation como los MCI, creando la metrizamida (Amipaque), registrada en Noruega en 1974. Modificaciones en la formula de la metrizamida dieron como resultado otros MCNI de tipo monomero, como el iopamidol (Iopamiron), inventado por Ernest Felder, de Bracco (1974) y comercializado por Schering AG. En 1975, el doctor Almen, de Nycomed, creo el iohexol (Omnipaque); a su vez la iopromida (Ultravist), de Schering AG, fue sintetizada por Ulrich Speck, en 1979, y el iotrolan (Isovist), dlmero no ionico fue creado en 1980 por Micos Sovak, de Schering AG. Posteriormente se crearon los siguientes MC: Ioversol (Optiray), monomero creado por Mallinckrodt Medical, Inc., St. Louis, EUA, en 1986. Iopentol (Imagopaque), monomero no ionico de Nycomed [Noruega], desarrollado en 1987. Ioxilan, descrito por Sobak y colaboradores en 1988 (Biophisica Fundation, San Diego, Cal.). Es un monomero no ionico. Iodixanol (Visipaque), introducido como un MC no ionico dlmero, en 1993, por Nycorned Sterling-Winthrop. Iomeprol (Iomeron), monomero no ionico desarrollado por Bracco en 1994. Iobitridol (XenetiX@),monomero no ionico, desarrollado por Guerbet en 1994. Otros agentes en uso cllnico de prueba son la ioglunida y la ioglumida (Mallinckrodtl, y en desarrollo se encuentran el mp-328 (Mallinckrodt), el JH (Sobak, Ranganathan), el VA-788 (Sobak, Ranganathan), el ZK-38593 (Schering AG/Sobak, Ranganathan), el iotasul (Schering AG) y el iodecol (Schering AG). El dioxido de carbono CO2 fue ideado como alternativa para

pacientes que presentan reacciones adversas a los MC, pacientes con hemodialisis, diabeticos, etc., y se ha utilizado desde 1950 para diagnosticar derrames pericardicos, yen 1960 para evaluar el sistema venoso portal y hepatico. A Haukins (1979) se Ie considera el pionero en el estudio de la circulacion arterial periferica y visceral, utilizando este Me. El CO2 se administra por via intraarterial y venosa, se disuelve rapidamente en la sangre y se elimina por vIa pulmonaro A pesar del desarrollo de las distintas tecnicas de diagnostico por imagen, se podrlan obtener mejoras adicionales de los agentes de contraste con una reduccion de la osmolalidad. Una futura sintesis qUlmica podrla concentrarse en pequenas moleculas con suficiente hidrofilidad, permitiendo una solubilidad adecuada en agua sin que haya interaccion significativa con biomacromoleculas; sin embargo, estas sustancias estan aOn en desarrollo. Los MC actualmente disponibles, han sido modificados agregando diferentes iones y oxlgeno a su estructura molecular. En la actualidad se realizan investigaciones con 10s liposomas (esferas microscopicas de grasa que envuelven a un MC que contiene yodo), que permiten alcanzar organos como el hlgado, bazo y ganglios linfaticos. Las celulas del sistema reticuloendotelial de estos organos captan, a traves de 10s fagocitos, a los liposomas y, gracias a ello, el MC permanece en el hlgado durante varias horas antes de que los liposomas desaparezcan y el MC se elimine. Solo el tejido hepatica sana esta en condiciones de cap tar el MC que transporta los liposomas, ya que los tumores no tienen celulas de Kupffer ni pueden incorporar a los liposomas, sucediendo 10 mismo con las metastasis. Con los nuevos MC se pueden demostrar estas como lesiones negras en

un bigado contrastado, en un estudio de

rc.

Lo anterior desempena un papel muy importante, ya que los MC extracelulares actuales no permiten visualizar el hlgado porque normalmente no penetran en las celulas y se eliminan con rapidez del organismo. La sintesis en el desarrollo de nuevos MC no ionicos sigue adelante con el (HE)APO-XRCM N-(hidroxiethiD amino-

REACCIONES ADVERSAS AL MC

propano-2;3-dial. Por ultimo, cabe mencionar que posiblemente las moleculas de los MC podrIan ser mejoradas despues del ano 2000,

REACCIONES ADVERSAS AL MEDIa DE CONTRASTE

Las reacciones adversas al MC se basan en mecanismos seudoalergicos, que implican una liberacion directa de distintos mediadores vasoactivos, asi como procesos activadores de diversos sistemas de las proteinas plasmaticas, entre los que se encuentran la actividad del complemento, la interaccion con el sistema de coagulacion y la fibrinolisis, la interaccion con el sistema calicreina-quinina y el efecto directo sobre el sistema nervioso central (posiblemente favorecidos tam bien por influencias pSiquicas), Muchas de las dificultades encontradas al enfrentar las reacciones adversas resultan del hecho de que nadie puede predecirlas, y la premedicacion no ha probado ser efectiva en la reduccion de la incidencia de las reacciones severas 0 la muerte, utilizando medios de contraste ionicos 0 hiperosmolares en urografias excretoras, En una serie de 2352 pacientes, a quienes se practico TC, la frecuencia de reacciones adversas tardias al agente de contraste no ionico se encontro en 8 %; definiendose como reacciones adversas tardias a aquellas que ocurrieron despues de 30 minutos hasta dos dias despues de realizado su estudio, ocurriendo mas a menudo en pacientes del sexo femenino, adultos jovenes y pacientes con historias alergicas. De 10 anterior se concluye que estas reacciones a los medios de contraste no ionicos no amenazan la vida ni son frecuentes. Los MCr no se deben mezclar con amobarbital (anestesico barbitUrico de corta duracion que se utiliza en pacientes con crisis convulsivas 0 previo a la embolizacion de una multiple arteriovenosa cerebral), porque se forma un precipitado, Por tanto, un MCr no se debe administrar intraarterial mente en combinacion can este barbiturico, dado que puede producirse isquemia en la circulacion cerebral. No se han tenido informes de reacciones adversas 0 complicacio-

nes al administrar un MC ionico con otro no ionico, pero se recomienda evitar en 10 posible esta combinacion. En otra serie de 2043 pacientes, a quienes se practico urografia excretora, de 57 reacciones adversas (2.8 %), 54 ocurrieron en 1219 pacientes con bajo riesgo, a quienes se inyecto un medio de contraste ionico convencional (4.4 %), mientras que se observaron tres reacciones en 815 pacientes con alto riesgo que recibian un medio de contraste no ionico 0 de baja osmolalidad. Por tanto, las reacciones al medio de contraste son mas comunes en los grupos de bajo riesgo que reciben medios de contraste ionicos convencionales, que en los pacientes con alto riesgo que reciben medios de contraste de baja osmolalidad. Se han propuesto muchos argumentos acerca del papel que desempenan los medios de contraste no ionicos basados en diversas premisas, como seguridad, comodidad, costos, etica, resultados experimentales y aspecto personal; por tanto, el papel de los agentes de baja osmolalidad tiende a cambiar para los proximos anos, debido a un aumento en la experiencia e informacion y a la introduccion de nuevas generaciones de medios de contraste. Asimismo, se ha observado que los pacientes que firman una hoja de consentimiento para llevar a cabo el estudio radiologico presentan mayor ansiedad (de 51 a 78 pacientes estudiados, de una serie de 2050).

Aunque la tolerancia y seguridad de los medios de contraste radiologicos est a marcadamente probada con el uso de agentes no ionicos, las reacciones adversas, algunas veces severas, no se han eliminado en su totalidad. Por ella, se de be estar preparado para manejar estas situaciones de forma inmediata y efectiva. Aunque se utilizan en gran escala MCr, los MCNr recientemente se han utilizado de manera rutinaria para urografia excretora, tomografiacomputada y angiografia, dada su alta seguridad, por 10 que las reacciones adversas pueden presentarse con menos frecuencia. No obstante,

CAP. 4. MEDIOS DE CONTRASTE HIDROSOLUBLES

cada radiologo responsable de la administracion del MC, debe especializarse en reconocer y tratar las reacciones agudas que se presenten.

Entre los posibles patomecanismos de las reacciones anafilactoides se encuentran los siguientes: 1. Activacion del complemento, que consiste en que mas de 20 proteinas sericas que actOan como el mediador humoral mas importante de las inmunorreacciones, a traves de sus componentes activados 0 liticos, entre los que se pueden mencionar: hemolisis, bacteriolisis, anafilotoxina, quimiotaxis, inmunoadherencia, conglutinacion, inmunoconglutinacion, activacion de la quinina y otras enzimas, liberacion de histamina y desarrollo de un edema pulmonar y de una glomerulonefritis. 2. Interaccion con el sistema de coagulacion y fibrinolisis. 3. Interaccion con el sistema de calicreinaquinina. 4. Efecto directo sobre el sistema nervioso central (posiblemente tambien mediante influencias psiquicas como el miedo). Las reacciones anafilactoides se presentan despues de administrar el MC, pero una verdadera reaccion antigeno-anticuerpo no se ha sustentado como reaccion al MC, ya que las moleculas del contraste no se consideran biomateriales verdaderos, segOn el consenso de la conferencia de sociedades europeas para materiales biologicos celebrada en 1986; sin embargo, 10 que si es palpable es la seguridad que brindan los MC no ionicos, pues en la practica medica se ha demostrado que presentan solo 3.13 % de eventos adversos (n = 168 363) contra 12.66 % (n = 169 284) de eventos adversos ocasionados por los MC ionicos (hiperosmolares) en 337 647 pacientes de un estudio comparativo efectuado en Japon. Espectro de sintomas. Las manifestaciones adversas generalizadas inmediatas, asociadas con la administracion de un medio de contraste intravascular, incluyen respuestas en la piel, las vias aereas y la circulacion. Estas reacciones pueden variar en severidad y a menu do se clasifican en tres grupos: leves, moderadas y severas. Las leves usualmente solo requieren de observacion, pero no un tratamiento especifico. Las moderadas requieren tratamiento sintomatico, sin necesidad

Las reacciones quimiotoxicas de los medios de contraste intravasculares se atribuyen alas propiedades fisicoquimicas especificas del agente inyectado, particularmente la hiperosmolaridad y la alta viscosidad. Tales reacciones estan limitadas a los organos 0 vasos que prefunde el agente. Por ende, varios organos y sistemas pueden resultar afectados, por ejemplo: el corazon, con cambios tanto en la contractilidad como en la conduccion del miocardio, cambios en el endotelio vascular, globulos rojos, plaquetas y rinon. Las reacciones quimiotoxicas depend en directamente de la dosis y la concentracion del agente administrado. Los efectos quimiotoxicos del MC intravascular son los causantes de las reacciones adversas, observadas en pacientes cuyo estado general es inestable 0 se encuentran debiles. Por tanto, se debera examinar a los pacientes con el fin de hallar en ellos condiciones clinicas significativas como disfuncion renal, enfermedad renovascular, enfermedad severa cadiovascular 0 convulsiones recientes. Las reacciones quimiotoxicas con frecuencia se autolimitan 0 se pueden tratar sintomaticamente. Por 10 coman, la insuficiencia renal inducida por un agente de contraste es breve y autolimitada.

Etiologia. En contraste con los efectos quimiotoxicos, las reacciones anafilactoides 0 alergoides, suelen ser generalizadas; ademas, representan el grupo mas importante de reacciones y pueden convertirse con rapidez en reacciones graves que ponen en peligro la vida. Las reacciones anafilactoides deben diferenciarse claramente de los efectos toxicos de los medios de contraste que son atribuibles a la hiperosmolalidad y a la quimiotoxicidad de la molecula.

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REACCIONES ADVERSAS

AL MC

de hospitalizacion, pero no deberan ser causa de alarma innecesaria sobre la seguridad del paciente, ya que la respuesta de estas reacciones al tratamiento es rapida, A su vez, las severas suelen poner en riesgo la vida del paciente y en muchos casos se requiere un tratamiento intensivo.

Manejo y tratamiento de las reacciones adversas

El principio para responder a una reaccion adversa al MC es estar preparado con el fin de reconocer cualquier tipo de reaccion que pueda ocurrir, Se de be saber identificar y diferenciar los diversos tipos de reacciones al Me. La atencion de las diferentes reacciones adversas requiere procedimientos basicos, como toma de presion arterial, pulso, frecuencia cardiaca y observacion atenta de sintomas. Muchas de las reacciones a un MC ocurren dentro de los 30 minutos posteriores a la inyeccion; 94 % de las reacciones severas y letales se desarrollan a los 20 minutos de la inyeccion y mas de 60 % ocurren en los primeros cinco minutos. Por ende, el mantenimiento de una via venosa permeable es muy importante en caso de una reaccion adversa. Nausea y v6mito. Estos son signos y sintomas muy frecuentes en las reacciones adversas (vease cuadro 4,1), La nausea y el vomito tipicamente no son severos y se autolimitan, por 10 que no ponen en peligro la vida. Por 10 general, no requieren ningOn tratamiento espec1fico. Si llegan a ser persistent~s 0 severos, se podran administrar de 5 a 10 mg de un antiemetico intramuscular 0 intravenoso. Urticaria. La urticaria aislada a menu do no requiere tratamiento especlfico. Si es severa se podra administrar un bloqueador por via oral, 1M 0 IV; los efectos colaterales de la difenhidramina incluyen somnolencia y pueden exacerbar una hipotension preexistente. Se administraran 300 mg de cimetidina por via oral (VO) 0 (IV) diluidos en 20 ml de solucion glucosa 0 50 mg de ranitidina por VO 0 IV, diluidos en 20 ml de solucion glucosada 0 fisiologica lenta, en pacientes adultos.

Edema facial, laringeo 0 ambos. El tratamiento debera aplicarse inmediatamente con oxlgeno. Debera considerarse la intubacion inmediata y, en caso de paro cardiaco, debera proporcionarse medidas de "soporte basico de vida", Los pacientes pueden ser extraordinariamente dificiles de intubar, por 10 que pueden ser necesarios los corticosteroides 0 la traqueotomla. Broncoespasmo. En casos de broncoespasmo, leve 0 moderado, sin la existencia de sintomas cardiovasculares 0 en caso de estornudos aislados, el tratamiento recomendado empieza con la aplicacion de oXigeno (3 l/min.J. Puede continuarse con la administracion subcutanea de 0.1 a 0,2 mg de adrenalina (0.1 a 0.2 ml de una solucion al1:1000). Son necesarias precauciones especiales cuando se usa adrenalina, ya que esta droga puede estimular los receptores alfa y beta, Una excesiva estimulacion de estos receptores puede causar crisis hipertensivas, isquemia miocardica y/o arritmias; las complicaciones ocurren mas a menudo en pacientes con hipertension y enfermedad cardiaca persistente, Ademas, la ad renalina debe evitarse en pacientes que reciben bloqueadores 0-adrenergicos, por lo que es esencial conocer la historia clfnica del paciente. Para minimizar los efectos colaterales de la adrenalina, se recomiendan la inyeccion subcutanea 0 la intravenosa lenta. Como precaucion general, los pacientes que reciban adrenalina deberan ser monitorizados electrocardiograficamente. De manera alternativa se podra administrar un broncodilatador 0-agonista (dos inhalaciones profundas de metaproterenol 0 salbutamoD, Hipotensi6n. La hipotension aislada con ritmo sinusal 0 taquicardia compensatoria se trata de manera efectiva mediante infusion de grandes volumenes de liquidos IV (por ejemplo: solucion salina de cloruro de sodio al 0.9 % 0 solucion de Ringer), Debido a la marcada vasodilatacion periferica y al incremento de la permeabilidad capilar, 35 % del volumen sanguineo puede perderse dentro de los primeros 10 minutos de una reaccion adversa. Pod ria ser necesaria la reposicion de volumenes de hasta tres litros; a su vez, la adecuada administracion de Ilquidos para el

Moderada: Observacian, dorofenamina, 10 a 20 mg, VO, 1M 0 IV.

Severa: Cimetidina. 300 mg. diluida en 20 ml de solucian salina. IV lenta. Ranitidina. 50 mg, diluida en 20 ml de solucian salina IV lenta.
Nifios:

Cimetidina. 5 a 10 mg/kg. diluida en 20 ml de solucian salina, IV lenta. Ranitidina. uso no establecido en pacientes pediatricos. Oxlgeno. 3 l./min. 13-2agonistas Salbutamol espray. 2 a 3 inhalaciones profundas. A1ternativamente Aminofilina 6.0 mg/kg, IV diluida en dextrosa al 5 % a pasar en 10 a 20 min. (dosis de ataquel. Posteriormente 0.4 a 1.0 mg/ kg/hora. Adrenalina subcutanea, 1:1000,0.1 a 0.2 ml (0.1 a 0.2 mg). Niilos; 0.1 a 0.2 mg SC Adrenalina IV, 1:10 000,1 ml (0.1 mg) lenta Uncrementar cad a 3 a 5 min.l. Niilos: 0.01 mg/kg IV Oxlgeno. 3 l./min. Aspiraci6n. si es necesaria. Elevaci6n de los pies del paciente (en caso de hipotensian). Soluciones IV: salina normal, solucian de Ringer. Adrenalina subcutanea, 1:1000, 0.1 a 0.2 ml (0.1 a 0.2 mgl. Niilos: 0.1 a 0.2 m!. AdrenalinaIV, 1:10 000, 1 ml (0.1 mg IV) lenta Uncrementar cada 3 a 5 min.l. Niilos: 0.01 mg/kg IV Antihistaminicos: Bloqueadores H-1 Clbrofenamina. 10 a 20 mg, IV Bloqueadores H-2 Cimetidina, 300 mg, diluida en 20 ml, IV lenta. Niilos: 5 a 10 mg/kg, diluida, lenta. Ranitidina. 50 mg, diluida en 20 mi. IV lenta. No se use con niflos. 13-2agonistas: Salbutamol espray, 2 a 3 inhalaciones. Alternativamente Aminofilina 6.0 mg/kg, IV diluida en dextrosa al 5 % a pasar en 10 a 20 min. (dosis de ataquel. Corticosteroides: Hidrocortisona. 0.5 a 1.0 mg, IV. Metilprednisolona. 500 a 200 mg, IV Elevaci6n de los pies del paciente Oxlgeno. 3 Dmin. Soluciones IV (terapeutica primarial: doruro de sodio al 0.9 % (salina normal) 0 solucian de Ringer, mediante goteo rapido.

Reacci6n vagal (hipotensi6n y bradicardia)

Elevaci6n de los pies del paciente Oxigeno, 31/min. Soluci6n N: cloruro de sodio al 0.9 % (salina normal) 0 soluci6n de Ringer, mediante goteo rapido. Atropina, 0.8 a 1.0 mg, N. Repetir cad a 3 a 5 min. (dosis total, 2 a 3 mg). Niiios: 0.02 mg/kg, IV (dosis maxima, 0.6 mg x kg de peso; dosis total, 2 mg. Oxigeno, 4 l/min. Diazepam (Valium) 5.0 mg IV.

'Evitar el uso de adrenalina en pacientes que esten bajo tratamiento con medicamentos del tipo de bloqueadores ~-adrenergicos no cardioselectivos 0 terapeutica alternativa con isoproterenol.

tratamiento de la hipotension suele ser innecesario el tratamiento farmacologico y los subsecuentes riesgos que lleva consigo.

MEDIOS DE CONTRASTE EN TOMOGRAFIA COMPUTADA *

Los MC para tomografia computada se administran por metodos intravasculares e intracavitarios.

Cad a sintoma de los previamente comentados puede desencadenar una reaccion anafilactoide generalizada, la cual requiere atencion inmediata. Los tratamientos recomendados incluyen mantenimiento de vias aereas permeables y administracion de oxigeno suplementario. Para las reacciones anafilactoides, la adrenalina se puede utilizar por via intravenosa debido a su mejor absorcion. Son recomendables dosis de 0.1 a 0.2 mg (0.1 a 0.2 m!) de una concentracion al 1:1000 0 1.0 a 2.0 m! de una concentracion de 1:10 000, los que se podran administrar en infusion lenta. Las dosis en bolo se podran repetir en lapsos de uno a cinco minutos. Alternativamente, despues de la dilucion de un volumen total de 10 m!, podria ser necesaria una aplicacion intratraqueal. Los corticosteroides pueden administrarse por via intravenosa, pero tienen poco valor en el tratamiento de las reacciones adversas agudas (cuadro 4.1).

Principios basicos del reforzamiento por contraste. La administracion del MC depende de su tiempo de distribucion en diferentes tejidos y compartimientos. El reforzamienfo depende de la dosis, por un lado, y de diferentes factores farmacocineticos (hemodinamicos, hidrofilia, lipofilia, osmolaridad, union a proteinas, etcetera), por el otro. Los MCNI utilizados en la actualidad se toleran bien y tienen alta eliminacion renal y baja union alas protein as (menos de 1 %), el MC es distribuido exclusivamente en el espacio extracelular. Gran cantidad del contraste se difunde a !a luz de los vasos, a traves de las paredes capilares, y al espacio intersticial. El MC es eliminado de la sangre por el rinon, mediante filtracion glomerular; a su vez, la osmosis relacionada con la resorcion tubular de agua dentro del rinon
, Traducci6n y reproducci6n, con autorizaci6n, del capitulo "Contrast media", de la obra de Otto, H. Wegener, Whole Body Computed Tomography (2a. ed.l, Schering Blackwell Science Ltd., Osney Mead, Oxford Publications, 1992.

permite incrementar la concentracion del MC en los tubulos colectores (urografia), 10 cual facilita el diagnostico, Con los MCr de eliminacion biliar selectiva, la alta union alas protein as evita una rapida filtracion glomerular y permite la actividad del contraste dentro de las celulas hepaticas. Finalmente, el MC es secretado dentro de los conductos biliares (colangiografia), La concentracion del MC en plasma disminuye, como resultado de este proceso de eliminacion, yel MC pasa del espacio intersticial al espacio intravascular hasta que se completa la eliminacion.

Como en una angiografia convencional, la TC tambien usa el MC intravascular, pero este entra gradualmente en los tejidos intersticiales, con 10 que se proporciona un largo periodo de reforzamiento vascular. El MC pasa primero por las venas y, despues del paso corazon-pulmon, las arterias se opacifican; a su vez, el MC alcanza el organo blanco despues de cierto periodo de circulacion preliminar. Reforzamiento parenquimatoso. Las arterias nutricias se opacifican brevemente durante la fase vascular, en tanto que el MC alcanza el parenquima del organo a traves de los capilares. El subsecuente breve reforzamiento del lecho capilar, asociado con un paso parcial del MC dentro del espacio extracelular, comprende el reforzamiento del parenquima.

Despues de su captacion en el higado, el MC es excretado por las celulas hepaticas dentro de los conductos biliares. La cantidad de contraste excretado depende del grado de union alas proteinas. La alta union alas proteinas (mayor de 45 %) permite el paso del contraste a los conductos biliares y a la vesicula. No obstante estar bien probadas en la radiologia convencional, las tecnicas de contraste coledografico actualmente se vienen utilizando en tomografia computada. Barrera hematoencefalica. Si la barrera hematoencefalica esta intacta, el MC circulara dentro de la luz de los vasos cerebrales, creando imagenes altamente contrastadas de dichos vasos, El parenquima cerebral sana presenta poco reforzamiento. Los procesos patologicos que rompen la barrera hematoencetalica, haciendola parcialmente permeable, pueden hacer que una lesion local se observe altamente opacificada, Por sus diversas caracteristicas, los MC se usan para diferentes objetivos diagnosticos. Un buen conocimiento de los principios fisiologicos y farmacologicos puede optimizar significativamente la eficacia del MC en las exploraciones con TC.

Medios de contraste urograficos. Farmacocinetica

La buena opacificacion de la inyeccion en bolo de un MC urografico depende del tiempo de inyeccion y de su alta concentracion en sangre, La curva tiempo-densidad se ilustra bien en la aorta abdominal. El reforzamiento a1canza su maxima concentracion, aproximadamente a los 15 segundos despues de la inyeccion, pero tiene un rapido descenso alrededor de 1/7 del valor maximo (20 seg.l. Un pequeno pico en la concentracion ocurre despues, 10 cual se de be a los efectos de microcirculacion. El tiempo desde el comienzo de la inyeccion hasta la concentracion vascular maxima del MC se denomina

Despues de la concentracion en el parenquima renal, el medio de contraste es excretado por filtracion glomerular. Asi como en una urografia convencional, se puede evaluar el reforzamiento resultante de la medula y la corteza renales, sin embargo; la resolucion de alta densidad es, sin embargo, esencial para el analisis en TC.

tiempa pica.

MEDIOS DE CONTRASTE EN TC

En la auricula derecha, la columna de sangre contrastada es mezclada y distribuida fraccionadamente, con 10 cual el corazon perfunde los canales de circulacion pulmonar, ya que ellecho de los capilares pulmonares es bastante amplio y el tiempo de circulacion se prolonga demorando el transporte del MC a traves del pulmon. El reforzamiento de la sangre, el cual es modulado por cada ciclo cardiaco, entra subsecuentemente en la aorta. Esos factores hemodinamicos causan una tipica curva tiempo-densidad (geometria del bolo), con una base mucho mas amplia que la configuracion rectangular caracteristica de la curva primaria del bolo tiempodensidad. Las propiedades capacitantes de las venas pulmonares, asi como la restriccion del gasto cardiaco, proporcionan un reforzamiento maximo de contraste en la aorta; cuando el rango de inyeccion es medido, un incremento significativo en el reforzamiento maximo de la aorta se puede conseguir con un rango de inyeccion no mayor de 8 mIls. La fase vascular dinamica de la inyeccion en bolo es seguida por una fase compensatoria, durante la cual se mezclan las sangres contrastada y no contrastada, El MC es, al mismo tiempo, refluido del compartimiento intravascular al extravascular; asi: la densidad del contraste (radiodensidad) del lumen aortico disminuye lenta y progresivamente. La farmacodinamia y los principios farmacocineticos determinan el com portamiento del medio de contraste dentro del parenquima de los organos. Las arterias de un organo y sus ramas se demuestran con una opacificacion borrosa de las estructuras durante la fase de infusion, El reforzamiento subsecuente opacifica homogeneamente el parenquima, y las estructuras del estroma dentro de el son visibles, El contraste por reforzamiento es reducido por el influjo de la nueva sangre, la cual deja las venas solamente con pobre reforzamiento. Al mismo tiempo que el MC pasa a traves de un organo, aquel es distribuido de los capilares a los tejidos intersticiales con 10 que ocurre el reforzamiento persistente, Cuando el MC es administrado en un bolo rapido de alta concentracion, un segundo pica debil ocurre durante la recir-

culacion de la onda de MC que fue distribuida. Finalmente el reforzamiento generalizado de un organo es observado, y la densidad de la sangre y el parenquima se igualan (fase de equilibrio). Las estructuras vasculares secundarias 0 los nodulos linfaticos, fuera de los organos parenquimatosos permanecen contrastados por un tiempo aproximado de 10 minutos, Inyecci6n intravenosa en bolo (bolo de MO. Una inyeccion intravenosa en bolo de una dosis suficientemente alta de MC proporciona el reforzamiento de alto grade que se requiere para el diagnostico por Ie. Varios parametros circulatorios se deben mantener cuando un reforzamiento con un corto tiempo se utiliza con propositos diagnosticos, El examen actual por IC debera empezar justamente despues que la onda del MC ha alcanzado el organo blanco (figs. 4.1 y 4.2), El tiempo entre el comienzo de la inyeccion y el comienzo del rastreo es determinado por el periodo preliminar de circulacion y refleja el tiempo que la sangre toma para circular del sitio de inyeccion al organo blanco. Tiempo de circulaci6n. Se define como el tiempo requerido para que el material inyectado fluya de un punto de la corriente sanguinea a otro. En los individuos sanos, el tiempo de circulacion de la vena cubital alas arterias centrales (carotida y aorta abdominal), es de 13 a 22 seg" 10 cual depende del gasto cardiaco. Existe una relacion lineal entre el volumen sanguineo y el volumen latido; a su vez, la ecuacion de Schad se puede usar para calcular el tiempo de circulacion en terminos de pulsaciones cuando se conoce la frecuencia cardiaca (cuadro 4.2).

Cuadra 4.2. Tiempa de circulacion del media de cantraste del brazo a diversos sitios

Ventrlculo derecho Ventrlculo izquierdo Aorta toracica Aorta abdominal Cerebra Arterias iliacas

Interva 10 de circulaci6n

Paso a travEls del 6rgana

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Fig. 4.1. EI tiempo

serie de tres cortes opacificacion

de inyeccion a intervalos del organo.

de

15

segundos segundos

permite durante

una la

de cinco

maxima

La duracion total de la inyeccion determina la duracion de la fase primaria del bolo, la cual es significativamente prolongada por el lento paso corazon-pulmon como se ha descrito en parrafos anteriores. El tiempo de inyeccion en bolo (extendido y atenuado) determina en cuanto tiempo debera contrastarse el organo blanco, 10 cual determina el tiempo efectivo del rastreo. El tiempo en la secuencia de rastreo es el intervalo que se requiere para realizar la exploracion, el cual debera ser tan largo como el tiempo de inyeccion; a su vez, debera predeterminarse el numero de cortes. En pacientes con insuficiencia circulatoria, la fase del bolo se

podrra retardar para proporcionar un alargamiento, obteniendo un debil reforzamiento. Inyecci6n en bolo lento. La inyeccion en bolo lento fue original mente disenada para los scans con tiempos de rastreo de 5 a 12 seg., separados por intervalos de 20 a 40 seg. Los tomografos modernos tienen tiempos mucho mas cortos (l a 2 segJ, separados por intervalos de 5-7 seg., 0 menos; no obstante, la inyeccion en bolo lento se ha aceptado no hace mucho tiempo. En esta, el medio de contraste es inyectado a un promedio de 2 mlls, (l a 3 m!). La secuencia de cortes por arriba de los dos minutos es po sible con una dosis de 100 a 150 m!. Este metodo puede proporcionar re-

Intervalo
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Fig. 4.2. Un tiempo carta de inyecci6n de 5 segundos permite 5610 un corte durante 10opacificaci6n maxima del 6rgano. N6tese 10diseminaci6n asimetrica del bolo en el torrente sanguinea, debido a su paso par el pulm6n y el coraz6n, fen6meno que permite el siguiente corte durante 10 fase no maxima de opacificaci6n del 6rgano. forzamiento intraarterial de 120 a 180 UH, dependiendo del rango de inyeccion. La mayorla de 10s cortes se pueden realizar en este periodo, a 1a vez que es factib1e mejorar el tiempo de reforzamiento de 1a inyeccion del bolo. Los programas rapidos de rastreo (como TC espiraD son logicamente el mejor medio de utilizacion de 1a geometrla del bolo, ya que reducen 1a administracion de medio de contraste adiciona1. Inyecci6n de bolo controlado. En tomografos con imagen de reconstruccion instantanea, el re~ forzamiento intraarterial puede verse en el monitor cuando el MC empieza a inyectarse. El rango de inyeccion se puede ajustar interactivamente para lograr un optimo contraste, con 10 que se evidencian importantes detalles diagnosticos acerca del organo 0 region estudiados, pudiendose realizar ajustes para varios parametros circu1atorios y repetir inmediatamente los cortes defectuosos (artefactosl. Inyecci6n en bolo durante una TC secuencial. E1 comportamiento del contraste en un organo sana 0 lesionado se eva10a con un corte

secuencial de una region en particular. Los cortes pueden empezar rapidamente para asegurar un buen planeamiento de la region a estudiar. Estas medidas acortan el tiempo de circulacion preliminar. Los cortes secuenciales se pod ran medir en las etapas de inundacion, reforzamiento parenquimatoso, lavado y reforzamiento venoso, y evaluarse en una secuencia simple de cortes. Muchas consolas tienen tambien una representacion grafica del comportamiento del contraste representada como una curva de tiempo-densidad. Esto se recomienda cuando se administra el MC por medio de inyectores de poder, pudiendo controlar el flujo con una bomba de presion para probar la reproductibilidad de dichas mediciones. Metodos de administracion. Es esencial que el paciente entienda las instrucciones que se Ie den para su estudio, de manera que es especialmente importante un folleto instructivo. Es deseable practicarlo con el paciente varias veces antes de su estudio, ya que el exito de una rapida secuencia de cortes depende de la buena interaccion entre el paciente y el radiologo. La region de interes y el numero de cortes se pueden determinar de antemano. Rango de inyeccion: 1 a 8 mlls. Duracion de la inyeccion: aproximadamente igual al tiempo de secuencia del corte (el numero de cortes mas el numero de intervalos entre los cortes). Dosis de MC: 1.5 a 2 ml x kg de peso. Infusion intravenosa. Carece de los componentes dinamicos de la inyeccion de bolo. El tiempo que se requiere para el suficiente reforzamiento de los vasos depende del rango de infusion. Con rangos de infusion de 25 mllmin., se obtiene un adecuado nivel de reforzamiento (75 UH) a los 10 minutos. Durante la infusion lenta del medio de contraste, su distribucion dentro del espacio extracelular y la excrecion renal contrarrestan el incremento en la concentracion de aquel en sangre. Desde que los tomografos modernos funcionan con tiempos cortos de rastreo e intervalo, la fase de reforza-

miento vascular mediante inyeccion en bolo se puede observar mejor. Muchos radiologos han abandonado el uso del medio de contraste por infusion. La infusion del MC solo puede proporcionar suficiente reforzamiento en el parenquima de un organo. La regulacion del rango de infusion intensifica la diferencia de atenuacion de la sangre y el parenquima del organo solo ligeramente. La capacidad excretora del riflon permite una fuerte opacificacion del parenquima renal, por 10 que esta tecnica es suficiente para identificar los procesos patologicos en ellos. La tecnica de infusion es normalmente inadecuada para un analisis detallado de las estructuras internas del riflon (medula y corteza). Es frecuente realizar la administracion de infusion de MC despues de una dosis inicial de inyeccion en bolo. Inyeccion intraarterial. Los estudios de tomografia que requieren contraste intraarterial son poco frecuentes y estan reservados para casos especiales. Las indicaciones de la TC dinamica de higado (hepatografia), sobre todo para la deteccion de pequeflos hepatocarcinomas se viene haciendo mas frecuente hoy dia.

La hepatografia por TC esta algunas veces indicada para diagnosticos preoperatorios de tumores hepaticos. El MC es selectivamente inyectado en la arteria mesenterica y la arteria esplenica, 10 cual resulta en un homogeneo e intenso reforzamiento del tejido hepatico por ram as de la vena porta. Metodos de administracion. Un cateter de angiografia es insertado en la arteria mesenterica superior y en la arteria esplenica antes 0 despues de la arteriografia hepatica. Una dosis de 0.7 a 1 mlls de MC se administra durante el movimiento automatico de la mesa. Dependiendo del tiempo del corte, se administra una dosis total de 70 a 100 ml de MC para opacificar enteramente el higado, mientras que en TC helicoidal el volumen requerido es menor (vease capitulo 9).

Medios de contraste biliares. Farmacocinetica

El MC biliar es absorbido por las celulas hepaticas y excretado dentro de los conductos biliares por mecanismos de transporte activo. Los facto res que afectan el reforzamiento del contraste en el tejido hepatico incluyen acumulacion del MC en sangre y en el compartimiento intersticial. El maximo reforzamiento se obtiene a los 30 0 60 minutos despues de la infusion intravenosa lenta. La diferencia en los valores de atenuacion es solo de 10 a 15 UH 10 cual resulta suficiente; sin embargo, la densidad del contraste se puede mejorar por un MC urografico adicional. No obstante, los MC biliares se usan solo en casos especiales cuando se requiere mostrar los conductos biliares. Metodos de administraci6n. 100 ml de biliscopin, via IV, se administran por infusion (dosis de yodo de 5.0 g). Las inyecciones en bolo rapido no se deben realizar porque causan severos efectos colaterales (vease capitulo 9). Opacificaci6n intestinal. La configuracion y posicion de muchas de las secciones del tubo digestivo se pueden demostrar en los cortes axiales; sin embargo, la densidad de los tejidos blandos intestinales puede dar imagenes dificiles de interpretar, por ejemplo: el duodeno puede simular una cabeza de pancreas muy alargada; y las as as de yeyuno, una masa de la cola de pancreas 0 un linfoma. La detallada evaluacion de los organos pelvianos frecuentemente se volvera problematica si no se opacifican los diferentes segmentos intestinales. El uso del MC oral ha side aceptado rapidamente como procedimiento rutinario. Para evaluar el pancreas es suficiente con opacificar el tubo digestivo superior (hasta el ileon proximaD; sin embargo, tanto el intestine delgado como el colon se deben opacificar para precisar el diagnostico en el abdomen y/o en la pelvis. La opacificacion de la luz intestinal puede verse restringida por algunos artefactos, como aire abundante 0 excesiva cantidad de MC; con el fin de evitar esto, es recomendable una opacificacion con una densidad de entre 150 y 200 UH

para una clara evaluacion del intestino. No es posible dar 0 hacer reglas generales en cuanto a la dilucion del medio de contraste, ya que existen multiples tipos de tomografos con diversas capacidades de resolucion. En la practica se pueden utilizar soluciones de gastrografin, de 2 a 4 %, y la dilucion se puede ajustar de acuerdo con la experiencia individual. Se debe evitar la densidad de reforzamiento de mas de 200 UH, ya que provoca una excesiva opacificacion. El peristaltismo tam bien puede causar severos artefactos por movimiento. La fisiologia de absorcion del intestino determina cuanta opacificacion se puede administrar. Es importante que el paciente tome el medio de contraste en pequenas porciones antes del examen a intervalos que permitan una adecuada opacificacion de todas las porciones a explorar. Se puede colocar al paciente en decubito lateral derecho para un mejor vaciamiento del estomago. El paso del MC por el intestino es extremadamente variable, yel tiempo requerido para una optima opacificacion (hasta el recto) no se puede determinar 0 predecir. Cuando se presentan casos ginecologicos u oncologicos, se acepta administrar MC por via rectal, utilizando la misma concentracion que en la administracion por via oral, Las suspensiones de bario (preparaciones comerciales especificas para TO estan sujetas a las mismas leyes fisiologicas que el MC oral. Las contraindicaciones usuales para la administracion son: problemas especificos de una de las partes del intestino (estomago, recto 0 sigmoides), y se pueden estudiar con agua kontraste negativo). Despues de la inyeccion intravenosa en bolo del MC, se puede observar una imagen hiperdensa y con alto detalle de la pared intestinal. Metodos de administraci6n. Opacificacion parcial del intestine delgado. La dilucion a la cual se de be administrar un medio de contraste hidrosoluble oral, depende de varios factores importantes, como la concentracion (300 mg Uml, 370 mg I/ml, 141 mg I/ml, 337 mg I/mD, si se trata de MC no ionicos 0 ionicos, La dilucion puede variar entre 2 y 7 % para una solucion de

100 ml (por ejemplo: 2 ml de MC + 98 ml del agua, 0 5 ml de MC + 95 ml de agua). Se administra una cantidad de entre 250 y 500 ml fraccionada entre tres y cuatro tomas, dejando siempre la ultima toma en el momenta en que se va a colocar al paciente sobre la mesa de gantry, para asegurar asi una buena distension y llenado del estomago y de las primeras porciones duodenales. EI tiempo de inicio de la administracion varia entre 15 y 45 minutos antes de la exploracion. En algunos casos sera necesario administrar de un relajante del musculo liso del tipo de la butilhioscina por via intravenosa (una ampolleta) , inmediatamente despues de la ultima toma de la solucion con medio de contraste (es decir, inmediatamente antes de subir al paciente a la camilla de exploracion). En el caso de cancer gastrico, se pueden administrar 500 a 600 ml de agua por via oral, inmediatamente antes de la exploracion e inyectar MC por via intravenosa en las dosis habituales. Opacificacion completa del intestino. Se administran entre 700 y 1500 ml de la solucion del medio de contraste alas diluciones mencionadas, fraccionada entre tres y cuatro tomas, dejando siempre la ultima toma para administrar en el momenta en que el paciente va a ser colocado en la mesa de gantry. EI tiempo de inicio de las tomas varia entre 30 y 60 minutos antes de la exploracion.

pital General de Mexico de la SSA administramos entre 700 y 800 ml de agua tibia por enema, 10 cual ;;ermite una distension muy aceptable del intestino y una mejor evaluacion de la pared, asi como de la luz del organo. Esto se complementa con la administracion de un MC no ionico por via intravenosa en las dosis habituales.

Este metodo, descrito por Dunnick, se ha utilizado para evaluar la distribucion del fluido intraperitoneal, mediante la administracion de un MC hidrosoluble, de preferencia no ionica, dentro de la solucion de hemodialisis en algunos pacientes con carcinomatosis peritoneal. Con el paso del tiempo, esta tecnica ha demostrado tener un valor limitado. La dosis utilizada es de 40 ml de un MC al 60 % por cada litro de agua instilada.

Mielografia asistida por TC (mielotad

Normalmente se realiza como una explora cion complementaria subsecuente a una mielografia, posterior a la puncion subaracnoidea de una dosis de MC mielografico que contenga entre 200 y 300 mg de Ifml (7 a 15 mll. Se caloca al paciente en una camilla en posicion de semifowler, preferentemente. La TC se realiza entre dos y cuatro horas despues de la puncion. EI uso de ventanas electronicas altas (entre 800 y 1500) permite corregir los altos niveles de opacificacion; ademas, elimina los artefactos de la imagen y proporciona buen detalle de esta.
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Opacificacion del intestino grueso (colon).

Mediante administracion rectal se aplica al paciente un enema con la solucion del medio de contraste en cantidad de entre 300 y 500 ml inmediatamente antes de comenzar la exploracion. En casos de pacientes con colostomia, se administrara una dosis maxima de 1000 ml. En casos de neoplasia de recto y colon, en el departamento de tomografia computada del Hos-