Parasitologia

Prof: Carlos Renault Assunto: Vermes de ciclo pulmonar.

Nem eu, nem a Thamy chegamos a tempo de gravar a Taxonomia, mas tem no slide.

Morfologia
Ns vamos estudar a morfologia dos ovos, das larvas e dos adultos. 1 - Ovos. 1.1 - Ovo do Ascaris lumbricoides. O tamanho do ovo do Ascaris de 70-40m. O que chama a ateno nesse ovo, que a casca dele muito espessa. Outra coisa interessante, que todos os ovos comentados at aqui tem duas membranas. O ovo do Ascaris no!Ele tem 3 membranas. A primeira e a segunda membrana so lisas, e a membrana mais externa (a 3) toda irregular. Essa membrana irregular denominada, membrana mamilonada. Na colorao, esse ovo marron-acastanhado. Essas so as caractersticas morfolgicas do ovo do Ascaris. Ele parece uma tampinha de garrafa de cerveja (A conhece!). Quando o ovo eliminado, no tem larva dentro. Essa larva s se forma posteriormente, no solo. 1.2 - Ovo do Ancylostoma duodenale que igual ao ovo do Necator americanus. Esse ovo, diferente do Ascaris, tem a casca bem fina e lisa, com duas membranas. Quando as fmeas dos ancilostomdeos pem esses ovos, ns ainda no observamos a larva, mas j percebemos que esse ovo est se dividindo (fenmeno denominado clivagem ou segmentao). Em mdia, ns vamos encontrar de 4-8 blastmeros no interior do envoltrio da casca. Esse ovo bem claro, ao microscpio. 1.3 - Ovo do Strongyloides stercoralis. Esse ovo tambm possui a casca fina e lisa com duas membranas. Quando ele eliminado, j vem com uma larva (rabditide) no seu interior. O tamanho de aproximadamente 70-50m. Ns no vamos estudar esses ovos na prtica, porque eles no so eliminados nas fezes. Ao contrrio dos ancilostomdeos e do Ascaris, que pem os ovos na luz intestinal, o Strongyloides pem o seu ovo na parede intestinal (s adiantando, esses vermes esto 100% encravados na parede intestinal), e esse ovo rompe na prpria parede. A quem vai parar na luz intestinal a larva rabditide. Essa sim, a gente vai ver na prtica. Pra captar um ovo de Strongyloides, s fazendo bipsia. 2 - Larvas. Existem dois tipos de larvas nesses vermes. Uma chamada rabditide, e outra chamada filariide

2.1 Larvas do Ascaris, Ancylostoma e Necator. Esses trs vermes tm as larvas semelhantes, morfologicamente. Primeiro vem a larva rabditide, com aproximadamente 250m de comprimento, depois essa larva se desenvolve p/ forma filariide, com aproximadamente 500m de comprimento. Normalmente, a larva infectante a filariide. A primeira coisa que ns temos que ver nas duas formas de larva, a cavidade bucal, que fica na extremidade anterior. Essa cavidade bucal longa. No Strongyloides, ela vai ser curtinha, mas p/ esses trs vermes ela longa. Depois da cavidade bucal, vem o esfago. Na larva rabditide, o esfago termina em uma dilatao, chamada de bulbo. Na larva filariide, no h essa dilatao. Depois do esfago, ns temos o intestino, que no tem nada de importante. Ambas as formas tem a cauda contnua. Na larva rabditide, ns destacamos uma estrutura embaixo do intestino, que o precursor dos rgos genitais. Nesses trs vermes, esse precursor pequeno. 2.2 Larvas do Strongyloides stercoralis. A primeira distino a da cavidade bucal, que aqui vai ser bem pequena, ao contrrio das larvas dos outros trs vermes. O primrdio genital maior. No Strongyloides a cauda da larva filariide no contnua, mas sim entalhada (parece que foi tirado um pedao). A larva rabditide continua com o esfago rabditide, como nos outros trs vermes. Assim como a larva filariide e seu esfago filariide, isso no muda. 3 Adultos. 3.1 Adultos do Ascaris. diico, ou seja, tem um macho e uma fmea. O Ascaris mede de 25 at 45 cm. verme muito fcil de ser classificado a olho nu. O macho tem como caracterstica, a cauda enrolada, e nessa cauda a gente pode observar dois espculos. A fmea tem a cauda distendida. Na extremidade anterior, ns temos a boca. E essa boca, tanto no macho como na fmea, rodeada por trs lbios (boca trilabiada). Dois lbios ventrais e um dorsal. Quando h vrios adultos no intestino delgado, eles podem se enrolar, o que ns conhecemos como bolo de Ascaris. Isso perigoso, porque pode ocorrer uma obstruo intestinal. O tratamento pode ser clnico ou cirrgico. 3.2 Adultos do Ancylostoma O que caracteriza o adulto do Ancylostoma a cpsula bucal, com quatro pequenas expanses formadas pela cutcula, e que pela semelhana no formato, so chamadas de dentes. Os Ancylostoma fogem um pouco regra geral dos nematelmintos, pois o macho no tem a cauda enrolada. Ns vamos observar na cauda do macho uma dilatao, chamada de bolsa copuladora, que serve p/ macho segurar a fmea, durante a cpula.

Como essa bolsa, no Ancylostoma, bem larga, ns dizemos que aberta. Nessa bolsa copuladora ns encontraremos ainda, dois espculos. Na fmea a cauda distendida, seguindo regra dos outros vermes. A fmea mede em torno de 11-13 mm, enquanto que o macho mede 7-9mm. 3.3 Adultos do Necator. No Necator, ns tambm temos que observar a boca, e veremos as lminas cortantes. Essas lminas so duas plaquetas, que assim como os dentes do Ancylostoma, tm a funo de fixar o verme parede intestinal. O macho tambm tem bolsa copuladora, s que por ser menor que a bolsa copuladora do Ancylostoma, chamada de bolsa copuladora fechada. Essa bolsa tambm tem dois espculos. Na fmea, a cauda estendida. O macho tem de 7-8mm, enquanto que a fmea chega a 10-11mm. 3.4 Adultos do Strongyloides. Em primeiro lugar, importante destacar algo: As formas adultas dos trs vermes anteriores so todas encontradas no organismo humano. No Strongyloides, s tem a fmea adulta de parasita. No tem macho parasitando o nosso organismo! Esta fmea mede aproximadamente 2mm de comprimento. Possui a cauda distendida, e tem um esfago filariide. Depois do esfago vem o intestino, terminando em nus. Essa fmea fica dentro da mucosa do intestino. Eu j falei que essa fmea coloca ovos na parede, e esses ovos liberam uma larva rabditide, que cai na luz intestinal e sai nas fezes. Mas eu disse que no tem macho parasitando o homem. Ento fica uma questo meio bvia: como essa fmea engravida?!Essa fmea parasita partenogentica, ou seja, ela faz aquele tipo de reproduo onde as fmeas no necessitam de macho p/ fecundar os ovos, como ocorre nas abelhas. Alm da fmea parasita, existem mais dois adultos, s que eles no entram no nosso organismo, tendo o seu desenvolvimento limitado ao solo. Quando as larvas rabditides chegam ao solo, atravs das fezes, conseguem evoluir de vrias maneiras. Quando elas formam adultos no solo, esses so chamados adultos de vida livre. Existe uma fmea e um macho, de vida livre. O macho tem a cauda enrolada e possui um esfago com dilatao (rabditide). A fmea de vida livre tem a cauda distendida, e o esfago tambm com a dilatao. Ento fcil. Os adultos de vida livre tm esfago rabditide, enquanto que a fmea, que nos interessa, tem esfago filariide.

Biologia
O nico hospedeiro o homem. 1 - Habitat. O Habitat do Ascaris e dos ancilostomdeos a luz do intestino delgado. Na parede, ns encontramos o Strongyloides (como vocs j sabem, s as fmeas). Existea possibilidade de o verme ir p/ fora do intestino delgado, em especial p/ Ascaris, que tem

facilidade em invadir outros rgos: Intestino grosso, apndice cecal, fgado, vescula biliar ou canais excretores (coldoco, cstico...). Dentro no apndice, ele pode causar apendicite. Lembra que eu falei isso, na aula do Enterobius?! 2 - Distribuio geogrfica. Aqui o de sempre. Essas verminoses se distribuem em locais onde as condies sanitrias e de higiene no so boas. 3 - Ciclo Evolutivo. 3.1 Ascaris Como eu disse esses vermes esto no intestino delgado. Os adultos copulam nesse local e h produo de ovos pelas fmeas. Esses ovos so liberados na luz intestinal, e chegam ao solo atravs das fezes. Lembrem que quando o ovo liberado, ainda no tem a larva dentro, ento esse ovo no trs risco algum de infeco. No solo, aps um perodo de 10-15 dias, com condies especficas, tais como temperatura, umidade e oxigenao, formada a larva 1. Aps isso, a larva 1 se transforma na larva 2, em 2-3 dias. Essas duas primeiras larvas so Rabditides. Ainda no solo, aps mais 2-3 dias, a larva 2 se transforma na Larva 3, uma larva filariide. A partir da, o ovo infectante. Novamente, as moscas entram no ciclo dos vermes (no necessariamente). Elas pegam esses ovos e carregam at os alimentos, ou ento esses ovos contaminam s guas, da forma que ns acabamos ingerindo-os. Esse o mecanismo de transmisso da ascarase. Chegando ao intestino delgado, esse ovo eclode, liberando a larva 3. Essa larva cai na luz, invade mucosa, e finalmente atinge circulao sangunea. O caminho normal seguir pelo sistema porta e atingir o fgado, saindo pelas veias suprahepticas. Essas veias desembocam na VCS, chegando ao trio direito, ventrculo direito, artrias pulmonar at os pulmes. Aqui um ponto importante! Nos pulmes, as larvas vo sofrer duas mudas. Passando de Larva 3 p/ Larva 4, e de L4 p/ Larva 5. Essas larvas 5 entram nos alvolos e saem dos pulmes, subindo a rvore respiratria. Bronquolos, brnquios, traquia, laringe, faringe at serem deglutidas. Descem at o intestino delgado, onde se transformam no verme adulto. Terminando o ciclo, que completo, demora em mdia 2 meses. 3.2 Ancylostoma e Necator. O ciclo do Ancylostoma e do Necator comea do mesmo jeito. Os adultos copulam e liberam os ovos na luz do intestino delgado, sendo eliminados nas fezes. Esse ovo vem com 4-8 blastmeros. No solo, esses ovos sofrem embrionamento, e com 18-24horas, ns temos a larva 1 (rabditide). Reparem que no ciclo do Ascaris, demorava de 10-15 dias. Aqui demora s 18-24horas. Algumas horas (4-5) depois, essa larva sai do ovo. Essa larva 1 sofre uma muda e origina a larva 2 (tambm rabditide), essa por sua vez sofre tambm uma muda, e origina a larva 3 (filariide). Esta a larva infectante! Ela

penetra atravs da pele, principalmente do p, atravessa a epiderme, a derme e finalmente chega circulao sangunea. Agora pura anatomia. Essas larvas esto nas veias do p, e precisam chegar at os pulmes. Ento elas seguem a veia safena, veia femoral, veias ilacas, veia cava inferior at chegar no trio direito, ventrculo direito e pulmes. A larva 3 se transforma em Larva 4. Reparem que no ciclo do Ascaris, h duas mudas no pulmo. Aqui s uma. A partir da igualzinho ao ciclo do Ascaris. Bronquolos, brnquios... At o intestino delgado. Chegando ao intestino delgado, ainda vai ocorrer mais uma muda, de larva 4 p/ larva 5. E essa larva origina os vermes adultos, terminando o ciclo.

3.3 Strongyloides. Aqui diferente. Reparem que o ciclo comea s as com fmeas adultas. Essas fmeas se reproduzem por partenognese. Ento, elas ficam grvidas, e fazem a postura dos ovos. Esses ovos so postos na mucosa da parede. Dentro desses ovos j tem larvas rabditides. Esses ovos eclodem na mucosa e liberam s larvas rabditides. As larvas caem na luz, e chegam ao meio externo da mesma forma que os outros trs vermes que ns vimos. As fmeas partogenticas so triplides. Ento a larva que se forma, poder ser triplide, diplide ou haplide. Larvas haplides = Daro origem aos machos de vida livre. Larvas diplides = Daro origem s fmeas de vida livre. Larvas triplides = Daro origem s larvas filariides (Lembrem-se que a forma infectante sempre a filariide). No solo, os machos e fmeas de vida livre, podem copular, dando tambm origem a larvas triplides, portanto infectantes. Ento a forma contaminante pode vir tanto diretamente, nas fezes, como indiretamente, na cpula dessas formas de vida livre. As larvas filariides penetram pelo p, e fazem o mesmo caminho da larva dos Ancilostomdeos. Chegam aos pulmes e sofrem um muda (mas o nome continua sendo, larva filariide). Saem pelos alvolos, seguindo o mesmo trajeto dos ciclos anteriores, at chegar ao intestino. Chegando ao intestino delgado, essa larva filariide penetra na mucosa e originam as fmeas adultas. Terminando o ciclo. O normal seria a eliminao das larvas rabditides pelas fezes. Mas se o indivduo tiver constipao intestinal, essas larvas rabditides tm a capacidade de se transformar, ainda na luz intestinal, em larvas filariides, que entram na circulao, e seguem aquele trajeto at os pulmes, onde faro uma muda, depois seguiro pela rvore respiratria...at o intestino delgado(Esse mecanismo chamado de auto-infeco). Mas isso em geral, s acontece em indivduos imunocompetentes. Se o indivduo no for imunodeficiente, como na AIDS, essas larvas podem invadir rgos.

3.5 - Transmisso A transmisso do Ascaris por via oral (ingesto de ovos). A transmisso do Ancylostoma e do Necator se d pela penetrao da larva 3 atraves da pele. A transmisso do Strongyloides tambm por penetrao pela pele, ou por autoinfeco.

Patologia.
So trs doenas: Ascarase. Ancilostomase (que causada tanto pelo Ancylostoma, quanto pelo Necator). Estrongiloidase. Os agentes patognicos so as larvas e os adultos. As larvas podem causar leses na pele (s os Ascaris no produzem, normalmente, esse tipo de leso) e pulmes. E os adultos tambm causam, principalmente, leses da mucosa intestinal. As larvas tm ao txica, traumtica e espoliativa. As larvas dos quatro vermes podem produzir broncoespamos, pneumonias, desde que as larvas fiquem presas dentro dos pulmes. A pneumonia do tipo intersticial, que quando a reao inflamatria mais intensa entre os alvolos, produzindo pouca secreo (tosse seca). isso que caracteriza as pneumonias por esses vermes, por vrus, pneumocistos. Essa tosse seca! Dos quatro, o Strongyloides o que mais provoca leses nos pulmes. No algo muito freqente, mas vlido ressaltar. Os adultos tambm tm ao txica, traumtica (o Ascaris tem menos ao traumtica; o Strongyloides tem mais ao traumtica), espoliativa (o Ascaris se alimenta de restos de alimentos na luz intestinal; o Ancylostoma e Necator se alimentam de sangue e pedaos de tecidos das paredes onde eles se fixam; o Strongyloides se alimenta de tecidos, lquidos intersticiais). Todos os adultos inflamam o intestino delgado, mas alm dessa inflamao, pode ocorrer necrose e hemorragia. Principalmente por ao do Strongyloides, Necator e Ancylostoma. No precisa nem explica o porqu disso, n?! Vocs lembram que eu falei sobre o Ascaris poder penetrar no fgado?!Pois . O Ascaris pode produzir abscessos no fgado. Isso no freqente, mas pode acontecer. A ao mecnica s destacada em um deles: o Ascaris. Porque pode provocar obstrues do intestino, apndice cecal, canal coldoco, canal cstico, canal pancretico. Quadro clnico. Causado pelas larvas. Se a leso for na pele, produz-se um quadro de dermatite (eritema, edema, ppulas, prurido).

Se a patologia for pulmonar, pode ocorrer a chamada Sndrome de Loeffler. 1% dos casos. Quem mais causa essa sndrome o Strongyloides. Essa sndrome se caracteriza por febre, tosse, eosinofilia, dor torcica, dispnia. Portanto, a Sndrome o conjunto desses sinais e sintomas. Causado por adultos. Distrbios gastrointestinais.

De uma maneira geral, os quatro vermes vo produzir distrbios gastrointestinais (dor abdominal, vmitos, diarria, disenteria, meteorismo, transtornos no apetite). Uma coisa que eu no cheguei a falar: Vocs sabem a diferena entre disenteria e diarria?! Se indivduo eliminar fezes bem lquidas, ele est com diarria. Quando o indivduo elimina alm das fezes lquidas, sangue e muco, ele est com disenteria. Portanto, a disenteria mais grave. Dessas parasitoses, a ascarase que tem menos possibilidade de levar a um quadro de disenteria. Esse transtorno de apetite mais comum na ancilostomase. quando o indivduo comea a comer terra, pedra, pedaos de pau. Provavelmente a ao txica do parasito, que lesou o hipotlamo. Distrbios neurolgicos

Isso mesmo que no comum. Insnia, irritabilidade, ranger dos dentes. Distrbios na pele.

Mesmo o Ascaris pode produzir, por efeito txico. Mas no comum. Distrbios hematolgicos.

O distrbio hematolgico que ns identificamos a anemia. Ns j at conversamos sobre isso. A ancilostomase a que mais provoca anemia. Essa anemia classificada como microctica (as hemcias so pequenas), ferropriva (ingesto e/ou absoro, insuficientes de ferro) e hipocrmica (por deficincia de hemoglobina). Os principais sinais e sintomas da anemia so: Fadiga, indisposio, palidez, distrbios cardacos (pode provocar sopros). O que leva anemia so principalmente, a carncia alimentar e a espoliao sangunea do verme. Complicaes. 1 - Ascarase. A principal complicao a obstruo intestinal, que ocorre quando exemplares (cerca de 200) de Ascaris se enrolam na luz do trato intestinal, causando uma ocluso da luz. Esses vermes podem perfurar a parede, provocando uma peritonite, por exemplo. So quadros que s vezes se tornam graves.

Pode ocorrer ainda, obstruo dos canais excretores e o abscesso heptico. Colecistite aguda, pancreatite aguda (que um quadro gravssimo), apendicite como eu j comentei tambm e colangite (inflamao do coldoco). 2 Ancilostomase. Na ancilostomase, pode acontecer de o indivduo ter uma anemia grave. 1.500.000 de hemcias....6 de hemoglobina...a precisa de transfuso. 3 Estrongiloidase. Pode ocorrer perfurao da parede intestinal, uma vez que o verme se encontra encravado na mucosa, e pode chegar a uma peritonite. Estenose intestinal, que o estreitamento da parede do intestino, devido fibrose que ele causa na parede do intestino. Disseminao larvria, principalmente em indivduos imuno-deprimidos. Reao do sistema imune. A primeira e mais bvia reao imunolgica contra a fmea do Strongyloides. Devido formao de granuloma. Contra Ascaris, Ancylostoma e Necator, ns temos dois mecanismos. Mecanismo T dependente. Esse mecanismo comandado pelos linfcitos TH2, que liberam as interleucinas 3 e 4, estimulando os mastcitos. Esses mastcitos liberam os mediadores qumicos na luz intestinal (histamina, Leucotrienos, PAF, Serotonina, etc.), e esses mediadores qumicos vo agir sobre os vermes na luz intestinal. Se os linfcitos TH2 liberarem interleucinas 4 e 5, isso provocar a transformao dos linfcitos B em plasmcitos, que liberaro anticorpos (IgA e IgE) no verme, causando dano metablico nesses. Mecanismo T independente. Nesse mecanismo os macrfagos liberam interleucina 1 e TNF-. Isso vai estimular as clulas caliciformes a produzirem muco, pra provocar a expulso do verme. Quem sai nas fezes normalmente o Ascaris, pois o nico que no se fixa parede. Mecanismo de escape dos parasitas. De novo, como foi mostrado nas aulas anteriores, a cutcula serve como proteo desses vermes, para escapar do sistema imunolgico.

Diagnstico
1 Ascaris. Eu posso fazer exame macroscpico de Ascaris adulto nas fezes. O exame do lavado bronquioalvelar usado para a deteco de larvas.

O exame de escarro no freqente, porque a tosse seca, mas uma vez ou outro o indivduo pode escarrar, e agente pode detectar uma larva. Com o ultra-som de fgado, vescula e vias biliares eu posso detectar a formao de abscessos no fgado, e vermes adultos na vescula e vias biliares. Raio-x contrastado do intestino delgado p/ observar a obstruo por bolo de Ascaris. Com o Raio-x dos pulmes, a gente pode ver a pneumonia produzida pelas larvas. Agora o mais usado a parasitoscopia fecal, onde ns iremos procurar os ovos do Ascaris.

2 Ancylostoma e Necator. Novamente a parasitoscopia fecal p/ detectar os ovos desses vermes, nas fezes. Eu posso tambm fazer a parasitoscopia fecal p/ pequisar as larvas, que podem aparecer nas fezes, principalmente com o mtodo de Baerman Moraes, que muito bom p/ deteco de larvas nas fezes. Raio-x de pulmo tambm p/ ver a pneumonia. E o hemograma, p/ detectar o grau de anemia que esses vermes podem causar.

3 Strongyloides Novamente o mtodo de Baerman Moraes da parasitoscopia fecal p/ pesquisar as larvas. Aqui mais importante ainda, porque o que sai nas fezes so as larvas, e esse mtodo de longe, o mais eficiente p/ detectar larvas nas fezes. Esse o mtodo mais utilizado p/ diagnstico de Estrongiloidiase. A bipsia do intestino muito valiosa p/ detectar esse verme, pois como eu j falei, na parede do intestino ns vamos ter os adultos, os ovos e as larvas. O raio-x do pulmo tem a mesma funo. Ver a leso provocada pelas larvas. O raio-x contrastado do intestino delgado importante p/ ver lceras, estenoses, perfuraes.

Profilaxia.
Destino adequado s fezes. Higiene pessoal. Proteo dos alimentos. Combate s moscas. Filtrao e fervura dgua Lavagem de legumes e frutas. Uso de calados, que s no estaria indicado p/ preveno da Ascarase.

Teraputica
1 - Ascarase.

O tratamento cirrgico indicado nas obstrues intestinais, nas obstrues de canais excretores, no abscesso heptico, nas perfuraes intestinais com peritonite. Anotem isso aqui: Cirurgia Transendoscpica. Esse tipo de cirurgia utiliza aparelho de endoscopia. E muito usado quando os vermes esto em canais excretores. No tratamento clnico, esto os anti-helmnticos. Alguns deles, vocs j conhecem: Nitazoxanida, Albendazol, Mebendazol. O levamisol vocs ainda no conhecem. Ele paralisa a musculatura dos vermes. Ele sempre dado em dose nica. Se o paciente for adulto, um comprimido de 150mg. Se for criana, pode ser dado um comprimido de 80mg ou 40mg. Esse medicamento especfico p/ Ascaris. Ento se eu pego um paciente que eu tenho certeza que ele s tem Ascaris, o levamisol mais indicado. Agora normalmente indivduo tambm est sendo parasitado por outros vermes como Trichuris, Ancylostoma... A associa com um dos trs l, que vocs j conhecem. A Piperazina a nica droga utilizada no tratamento clnico das obstrues intestinais por bolo de Ascaris. Ela dada na dose de 50-70mg/kg/dia, s que ela no dada sozinha. Ela dada junto com 10-30ml de leo mineral que colocada de 3/3 horas. Essa associao colocada no local do bloqueio atraves de uma sonda naso-gastrica. Essas drogas provocam o bloqueio neuromuscular, levando ao relaxamento da musculatura. A desfaz o bolo, e os vermes so liberados. 2 Ancilostomase. Pode ser usado o Mebendazol e o Albendazol. Pode ser utilizado, tambm, o Pamoato de Pirantel, que provoca paralisia muscular no verme. Se o indivduo apresentar anemia, deve ser utilizado um anti-anmico (Noripurum injetvel ou p/ via oral), e em casos de anemia grave, uma transfuso (concentrado de hemcias). 3 Estrongiloidiase. A Estrongiloidiase tem indicao cirrgica em casos de perfurao intestinal com peritonite, e em casos de estenose. As indicaes clnicas so de trs anti-helmnticos. A primeira opo a Ivermectina, a segunda o Cambendazol e a terceira o Tiabendazol. A Ivermectina dada em dose nica. Ela provoca paralisia neuromuscular. dada por via oral, 200mcg/kg/ em dose nica. O Cambendazol tambm dado em dose nica (VO 5mg/kg), e ele bloqueia o desdobramento da glicose, dentro das clulas do verme. O Tiabendazol tem a mesma ao do Mebendazol, impede a captao da glicose. dado por via oral, 25mg/kg 2x dia p/ 3 dias.

Putz... que aula foi essa!!! Bom estudo. Francisco Freire.