Escola: __________________________________________________________________

Termo de Autorizao de Uso de Imagem Estudante Menor de Idade

____________________________________________, _____________________________,
Responsvel Legal

nacionalidade

__________________________, portador(a) do RG. n ___________________, inscrito no

estado civil

CPF/MF sob n _____________________, residente Rua ___________________________

___________________________, n_____, bairro __________________________________
em ______________________________, estado de ___________________, representante
legal do estudante ___________________________________________________________,
______________________________, nascido(a) aos ____/_____/______, menor de idade,
nacionalidade

estudante
da
Escola:
_________________________________________________,
AUTORIZO, o uso da imagem do(a) meu(minha) filho(a), no vdeo que participar do
Concurso de Vdeos em Celular, que faz parte das atividades da III Semana Municipal de
Cincia e Tecnologia, sejam esses destinados divulgao ao pblico em geral e/ou apenas
para estudantes da escola.
A presente autorizao concedida a ttulo gratuito, abrangendo o uso da imagem acima
mencionada em todo territrio nacional e no exterior, sob qualquer forma e meios, ou seja,
em destaques:
I out-door;
II bus-door, folhetos em geral (encartes, mala-direta, catlogo, etc.);
III folder de apresentao;
IV anncios em revistas e jornais em geral;
V home page;
VI cartazes;
VII back-light;
VIII mdia eletrnica (painis, vdeo-tapes, televiso, cinema, programa para rdio, entre
outros).
Por esta ser a expresso da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito da
imagem do(a) meu(minha) filho(a), sem que nada haja a ser reclamado a ttulo de direitos
conexos sua imagem ou a qualquer outro, e assino a presente autorizao.
Jaboato dos Guararapes, ____ de ______________________ de 2011

___________________________________________________________
Responsvel Legal

Nome do estudante: _______________________________________________________

Telefone para contato: _______________________