Hiperplasia suprarrenal congénita:

Esteroidogénesis:
La síntesis de hormonas en la corteza suprarrenal se lleva a cabo a partir de
colesterol, y en función de la capa, sintetiza una u otra:
• Capa glomerular: en esta capa se sintetizan mineralcorticoides, cuyo principal
representante es la aldosterona. A partir de la pregnenolona
• Capa folicular: en esta capa se sintetizan glucocorticoides, cuyo principal
representante es el cortisol.
• Capa reticular: en esta capa se sintetizan esteroides, cuyo principal representante es
la testosterona (hormona masculina), y a partir de ella, gracias a la aromatasa se
sintetiza estradiol (hormona femenina).
 Cuando se bloquea un paso porque falta la enzima, todo el sustrato se desplaza
hacia la producción de las otras hormonas.

Concepto:
La hiperplasia suprarrenal congénita es una patología que ocurre por un déficit
enzimático parcial o total que da lugar a bloqueo en la esteroidogénesis.
Las alteraciones enzimáticas pueden afectar:
-Solo a nivel suprarrenal
-También afectación en la producción de hormonas sexuales en las gonadas.
El cualquier caso, dado que las hormonas son comunes en varias vías, se
produce un bloqueo en la producción del cortisol, lo que provoca aumento de ACTH, que
a su vez:
-aumenta la producción en las líneas hormonales no bloqueadas.
-provoca hiperplasia suprarrenal
Así, la enfermedad se caracteriza por un cuadro clínico leve-grave, de aparición
pre o postnatal, con afectación variable de las hormonas suprarrenales, destacando un
frecuente aumento de andrógenos con especial repercusión en las mujeres.

Principales déficit:
21-α-hidroxilasa (21-OH): 93% de los casos
11-β-hidroxilasa (11-β-OH): 5%
Otros: se estudian con mayor frecuencia en pediatría
3-β-hidroxiesteroide deshidrogenada
17-α-hidroxilasa
17-20 desmolasa

Anatomía patológica:
Macroscópicamente observamos un aumento de tamaño de la glándula
suprarrenal debido al estímulo mantenido y elevado de la ACTH que a su vez está
provocado por el descenso de cortisol (ya que está alterada una enzima que participa en
su síntesis).
Microscópicamente se observa un engrosamiento de la corteza suprarrenal.
Déficit de 21-hidroxilasa:
Es el déficit enzimático más frecuente.
La falta de esta enzima provoca:
-inhibición del paso de progesterona a desoxicorticosterona
(mineralcorticoides)
-impide el paso de 17-α-OH-progesterona a 11-desoxicortisol
(glucocorticoides)

Esta enzima no participa en la síntesis de hormonas sexuales, por lo que se falta

producirá déficit de mineralcorticoides (aldosterona) y glucocorticoides (cortisol), pero NO
en la síntesis de andrógenos. Pero además aumenta la producción de andrógenos
porque la vía se desplaza hacia su síntesis, ya que sus enzimas no están afectadas.
Debido al aumento de andrógenos, en la orina del paciente aumentan sus
metabolitos (17-cetoesteroides). Por otro lado, al disminuir el cortisol, también
disminuyen en orina sus metabolitos (17-OH-cetoesteroide).
El déficit de cortisol producirá aumento de ACTH, que causará la hiperplasia de la
glándula suprarrenal. El nivel de ACTH sirve para valorar el tratamiento de estos
pacientes:
-si la ACTH disminuye mucho, significará que estamos dando
más dosis de la debida, y se producirá una cushinización.
 -si la ACTH está muy alta, significará que no estamos tratando
bien al paciente, y tendremos que dar más dosis.

• Formas clínicas:
A-/ CLÁSICAS:
-HSC pierde sal: no hay actividad enzimática
-HSC virilización simple: actividad enzimática del 1-2%. No
presenta el síndrome pierde sal porque aunque la actividad enzimática es muy escasa,
es suficiente para que se mantenga la acción mineralcorticoide retenedora de sal.

Las formas clásicas se manifiestan intraútero, y aparece:

macrogenitosomía en grado variable en el feto masculino
virilización del feto femenino, que se gradúa según los estadios de
PRADER:

1. disminución de los labios y clitoromegalia. Se observa el meato vaginal.

2. empiezan a fusionarse los labios, además que, internamente se acercan el
canal uretral y vaginal
3. fusión de los labios, clítoris peneano, e internamente la vagina desemboca en
la uretra, y ésta en la vulva.
4. Se observan unos genitales prácticamente masculinos, con cierre del rafe
medio e internamente la vagina desemboca en la uretra y ésta lo hace en el
clítoris peneano (pueden presentar hipospadias).
 B-/ NO CLÁSICAS:
-HSC de presentación tardía: actividad enzimática del 15-20%.
En función del mayor o menor déficit se puede llegar a la pubertad sin manifestaciones
clínicas.

• Etiología:
Se produce por una alteración genética, de herencia autonómica
recesiva, de carácter monogénica (por afectación de un solo gen). El gen afectado es el
de la esteroide 21-hidroxilasa, llamado CYP21B, que se encuentra en el brazo corto del
cromosoma 6. en algunas ocasiones la mutación es el CYP21A, cuya alteración impide
el correcto funcionamiento del CYP21B. en cualquier caso, se manifiesta con una
disminución en la síntesis de la 21-hidroxilasa.

• Epidemiología:
o Clasico: es poco frecuente, con una incidencia de 1:15000-1:20000.
Existen variaciones en función de la zona geográfica. La frecuencia
de personas portadoras es 1:50-1:60, por lo que el consejo genético
es importante.
o No clásico: es más frecuente, con una incidencia de 1:1000
personas, y una frecuencia de portadores de 1:15 personas.

o Clínica:
CUADRO PIERDE SAL: aparece en la segunda semana de vida,
cuando dejan de hacer efecto las hormonas maternas. En las dos primeras semanas de
vida el niño tiene una función renal normal porque está bajo el efecto de las hormonas
maternas, pero cuando se pierde este efecto y llega el momento de que su corteza
suprarrenal fabrique sus propios mineralcorticoides, al existir el defecto enzimático no es
capaz de hacerlo, y aparecen síntomas por:
-falta de mineralcorticoides, lo que se manifiesta con:
o Hiponatremia, aumento de la natriuresis, pérdida acuosa, deshidratación y
shock.
o Hiperpotasemia
o Acidosis metabólica
 o Aldosterona baja y elevada actividad de la renina plasmática.
-falta de glucocorticoides, lo que se manifiesta con:
o Cortisol bajo
o Hipoglucemia

CUADRO VIRILIZANTE: se puede diagnosticar en el paritorio

porque está presente en el momento del nacimiento. Se manifiesta con:
o Disgenesia gonadal virilizante en las mujeres (los grados de
PRADER más frecuentes son III y IV).
o Macrogenitosomía en varones
o Aunque no se exprese clínica de pérdida salina, existe cierto
grado de perdida salina.

FORMA NO CLÁSICA: cursa con

o Déficit moderado de cortisol
o Aldosterona normal
o Andrógenos altos:
en los hombres no aparecen manifestaciones.
en las mujeres no se presenta al nacimiento, pero el
grado de androgenización va aumentando con los años:
-En la infancia presentación es moderada:
Pubarquia precoz: poco femenina
Hipertrofia del clítoris
Hirsutismo
Maduración ósea acelerada: los andrógenos son anabolizantes, y por
ello la maduración ósea está acelerada 8se confirma si hacemos una radiografía de la
muñeca, en la que se ve que la edad ósea está adelantada con respecto a la
cronológica.
-En la adolescencia la presentación es más leve:
Alteraciones menstruales: retrasos o desaparición de la
menstruación
Hirsutismo: aparece vello en zonas que no son típicas en la mujer
(NO confundir con hipertricosis, que es el aumento de vello en zonas normales).
 Acné
Alopecia andrógena: falta de pelo en la arte superior de la cabeza o
“coronilla”.
Así, ante una chica joven que consulte por la triada hirsutismo, acné y alopecia
androgénica tendremos que sospechar que el androgenismo sea por déficit de la 21-
hidroxilasa.
-En el adulto, la presentación es muy leve:
Hirsutismo
Alopecia androgénica
Acné
Esterilidad

• Diagnóstico:
o Forma clásica:
 17-OH-Progesterona: tan alta que en el momento del
diagnostico alcanza cifras de 50-500 ng/ml.
 Andrógenos andrenales: metabolitos de los
andrógenos altos (SDHEA, androstendiona,
testosterona).
 ACTH: alta
 CORTISOL: bajo
o Forma no clásica:
 17-OH-PROGESTERONA: normal o ligeramente
elevada. Tras estimulación con NUVACTHEN (ACTH
sintética) la respuesta es exagerada, 3 veces superior
de lo normal.
 Andrógenos adrenales: metabolitos de los
andrógenos normales o altos (SDHEA,
androstendiona, testosterona).
 ACTH: normal
 CORTISOL:normal
o Prenatal:
 Se hace en embarazos ante riesgo de forma clásica. El
riesgo existe cuando los dos padres son portadores de la mutación (cuando sólo uno de
los progenitores es portador no es necesario, ya que la enfermedad es autosómica
recesiva).
La forma de diagnóstico prenatal ha ido variando con el tiempo: se empezó
midiendo la 17-OH-Progesterona del líquido amniótico, y posteriormente se utilizó el
tiraje HLA, pero actualmente se hace estudio genético de la vellosidad corial.
Hoy día, para realizar el diagnóstico prenatal se sigue un PROTOCOLO:

En la 4-5 semana de gestación, si existe sospecha familiar de déficit de 21-

hidroxilasa se le pone tratamiento a la mamá, con dexametasona 20mcg/Kg de la madre.
Posteriormente, en las semanas 10 a 12 de gestación se realiza una punción de la
llevosidad corial (es lo que pone en el cuadradito que no se ve muy bien ), o en las semanas 14 a
18 de gestación se realiza una aminiocentesis (es lo que pone en el rectangulito que no se ve
bien). Con cualquiera de las dos muestras se hace un cariotipo (determina si es xx o xy) y
un análisis de ADN (que determina si el gen está o no afectado). Así:
-si el feto es masculino (46XY) o femenino (46XX) pero sin
alteración del ADN, se suspende el tratamiento que se estaba administrando a la mamá.
-si el feto es femenino (46XX) y tiene el ADN alterado se
continúa el tratamiento hasta el final del embarazo para evitar alteraciones fetales.

• Evolución:
 CRECIMIENTO: la talla final es más baja de lo esperado debido al
androgenismo (puesto que los andrógenos provocan el cierre de las líneas de
cr3ecimiento, por lo que al haber más andrógenos se cierran antes) o por el tratamiento
crónico con glucocorticoides. En caso de que el crecimiento haya acabado cuando el
cuadro da la cara no hay alteración en el crecimiento.
PUBERTAD: pseudopubertad precoz (pubarquia sin maduración
de la línea germinal, es decir, sin espermiogénesis ni ovulación) que en el varón va a ser
isosexual (no da problemas) y en la mujer va a ser heterosexual (aparece
androgenización).
METABOLISMO ÓSEO: el tratamiento crónico con
glucocorticoides con frecuencia conduce a osteopenia (hay que controlarla con
densitometrías cada 5 años y si aparece, tratarla).
FERTILIDAD: la infertilidad es frecuente, porque las cifras altas
de andrógenos inhiben las gonadotropinas.

• Tratamiento:
 Glucocorticoides: HIDROCORTISONA
-forma clásica: 12 mg/m2/d. A partir de la pubertad se sube a
20 mg/m2/d
-forma no clásica: 20-40 mg/d
 Mineralcorticoides:FLUDROCORTISONA 0.05-0.1 mg/d en
pacientes con pérdida salina clínica o subclínica.
 Análogos de LHRH: se administra en caso de pubertad adelantada.
Administramos TRIPTORELINA DEPOT 3.75mg/mes. Con este
fármaco se frena la producción de FSH y LH por la hipófisis e así
se inhibe la producción gonadal de hormonas, para que el niño siga
creciendo y no se produzca el cierre de las líneas de crecimiento.
 Antiandrógenos: en caso de androgenización. Administramos
ACETATO DE CIPROTERONA, FINASTERIDE, FLUTAMINA O
EFLORNITINA. El mejor es el Finasterida pero se tolera bastante
mal, por lo que se prefiere dar Ciproterona.
 Tratamiento quirúrgico: se realiza corrección quirúrgica de los
genitales ambiguos (en las formas avanzadas de PRADER). Debe
 realizarse lo más precoz posible, siempre antes de los 18 meses y
por cirujanos plásticos expertos. Con frecuencia en la pubertad se
necesitan nuevas cirugías para poder adecuar la vagina.
 Tratamiento prenatal: damos DEXAMETASONA 20 mcg/Kg de
peso de la mamá. Se inicia en la sexta semana de embarazo y NO
se interrumpe so el feto es femenino y su ADN presenta la
alteración enzimática.

Déficit de 11-β-hidroxilasa:
La falta de esta enzima provoca:
-inhibición del paso de DOCA (también conocida como
desoxicorticoesterona) a corticoesterona (mineralcorticoide)
-impide el paso de 11-desoxicortisol a cortisol (glucocorticoides).

• Clínica:
No hay síndrome pierde sal porque hay DOCA, que tiene gran poder
mineralcorticoide.
 Aparece HTA años después del nacimiento, a los 5 o 6 años de edad.
Cuando encontremos HTA en un niño debemos pensar principalmente en
feocromocitoma o en este déficit, y descartarlos.
La androgenización será similar a la que ocurría en el déficit de 21-
hidroxilasa, esto es, macrogenitosomía en varones y virilización en la mujer.

• Diagnóstico:
Aparece 11-desoxicortisol en grandes cantidades en sangre, hasta
1500ng/dl.
En las formas no clásicas se precisa estimulo con NUVACTHEN
(ACTH sintética)

• Diagnóstico prenatal:
Se confirma si existen cifras altas de 11-desoxicortisol en líquido
amniótico.

• Diagnóstico diferencial: con otros hirsutismos

Hirsutismo idiomático
Sd. CUSHING
SOP (síndrome del ovario poliquístico)

• Tratamiento: igual que en déficit de 21-hidroxilasa

Frenación de la ACTH
Antiandrógenos

Tumores productores de hormonas

sexuales:

Concepto:
En su mayoría son tumores productores de andrógenos, pero también pueden ser
productores de estrógenos:
 -si producen andrógenos, se caracterizan por ser virilizantes de la mujer:
cambios de voz, acné, posible hipertrofia de clítoris…
-si producen estrógenos, serán feminizantes en los hombres: posible
ginecomastia

Etiología:
La mayoría son adenomas, pero también pueden ser carcinomas

Clínica:
PRODUCTORES DE ANDRÓGENOS:
a-) Varones prepúberes:
-macrogenitosomía precoz
-aumento de la talla con adelanto de la maduración ósea
-aumento del vello corporal
-No desarrollo testicular (esto nos permite hacer el diagnóstico
diferencial con pubertad precoz)
b-) Varones adultos:
-hallazgo de tumor productor de andrógenos: no da clínica hormonal,
pero si crece mucho puede provocar síntomas compresivos que se manifestarán según
su localización.
c-) Mujeres prepúberes:
-aparición de vello pubiano y clitoromegalia
-NO telarquia
d-) Mujeres adultas:
-hirsutismo, acné, alopecia androgénica y seborrea capitis
-clitoromegalia
-involución mamaria
-aumento de la líbido
Trastornos menstruales

PRODUCTORES DE ESTRÓGENOS:
a-) Varones adultos:
 -atrofia testicular, aunque no regresa totalmente a la etapa
prepuberal
-ginecomastia
-pérdida de la líbido
b-) Mujeres adultas: el exceso de estrógenos no da clínica hormonal, pero
si crece mucho puede aparecen clínica por compresión de estructuras vecinas.

Diagnóstico:
• Hormonal: aumento de S-DHEA (sulfato de dehidroepiandosterona), y NO
se suprime con DEXAMETASONA (porque es un tumor que produce de
forma autónoma.
• Imagen: por TAC o RMN

Tratamiento:
Cirugía: extirpar el tumor

Incidentaloma:

Concepto:
Tumores suprarrenales SIN clínica que se localiza en una exploración abdominal
por otros motivos.

Manejo:
• Estudio hormonal suprarrenal: normal
• Estudio de imagen: la RMN es más útil que el TAC en estos casos ya que
determina de modo más preciso si la densidad del tumor es sugestiva de
benignidad o por el contrario es más compatible con un tumor maligno. El
manejo se hace por el tamaño:
o Mayor de 6cm: cirugía
o Entre 3 y 6cm: individualizar el tratamiento
 o Menor de 3cm: observación

¡¡¡Ante la duda: OPERARLO!!!

Un besito para ester, ya ahora necesitará muchos.

Mery