Consenso Neumonia Nosocomial AÑO 2005

PRIMER CONSENSO NACIONAL PARA LA PREVENCIN...
Primer consenso nacional para la prevencin, diagnstico, tratamiento de la Neumona Nosocomial (NN)
Asociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga de Torax Asociacin Colombiana de infectologa Asociacin Colombiana de Cuidado Intensivo
INTRODUCCIN
Las infecciones intrahospitalarias constituyen un grave problema de salud pblica que afecta y deteriora a pacientes, familiares, comunidad, trabajadores e instituciones prestadoras de servicios de salud. Las infecciones intrahospitalarias son generadoras de un alto costo de atencin, dado que una pequea proporcin de casos, que puede ascender a un 5%, absorben entre un 30% y un 40 % de los costos directos de atencin y, por supuesto, son adems causantes de costos indirectos e intangibles no menos despreciables. Debido a la alta morbilidad y mortalidad de la neumona nosocomial, varias guas para su prevencin y control han sido publicadas. El Centro de Prevencin y Control de Enfermedades (Center for Disease Control and Prevention CDC), public las primeras guas para la prevencin de Neumona Nosocomial (NN) en el ao 1981. Desde entonces el CDC ha publicado con regularidad guas para la prevencin de la NN (1, 2, 3, 4). Numerosos comits internacionales se han reunido para desarrollar consensos y guas para tratar este tema. En 1996, la Sociedad Americana del Trax (American Thoracic Society, ATS) public las recomendaciones para prevencin, diagnstico y tratamiento la NN en adultos (5), las cuales tuvieron una amplia divulgacin y aceptacin. Posteriormente, en el ao 2001 se realiz la Conferencia Internacional para el desarrollo de un Consenso sobre el diagnstico y el tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica, (NAV) (6). En Mayo de 2002, se realiz un evento similar
para desarrollar el Consenso de Neumona adquirida en Cuidado Intensivo (7). Ms recientemente, en febrero del ao en curso, la ATS en conjunto con la Sociedad Americana de Infectologa (Infectious Diseases Society of America, IDSA), presentaron un nuevo consenso a la comunidad cientfica donde se revalan algunos de los conceptos expuestos en el consenso anterior y se hacen nuevas recomendaciones (8). Al hacer un anlisis local de la NN y la NAV, surgen numerosas preguntas cuando se intenta desarrollar un consenso. Se estarn utilizando algunas de las recomendaciones internacionales en nuestro medio? Cul es la epidemiologa de la NN y la NAV en nuestro medio? Cules son los factores de riesgo y medidas preventivas efectivas para la NN y la NAV? Cmo se establece el diagnstico de la NN y la NAV? Son tiles los estudios microbiolgicos para la eleccin inicial y la posterior modificacin de la antibioticoterapia emprica? Hay una aproximacin teraputica ptima? El enfoque diagnstico, teraputico y las medidas preventivas son similares para la NN y la NAV?
Algunos factores pueden afectar la aplicabilidad de las recomendaciones emanadas de consensos internacionales, tales como aspectos epidemiolgicos, organizacin y recursos de nuestro sistema de salud, disponibilidad y calidad de los mtodos diagnsticos,
-5-
SEVERICHE H.D. Y COLS.
disponibilidad y calidad de los medicamentos, factores socioculturales y medioambientales. Las diferentes guas pueden mostrar hallazgos similares, pero cada una es nica en objetivos y recomendaciones. Aunque la proliferacin de estos documentos puede generar confusin en los mdicos clnicos, las guas han sido capaces de organizar una gran cantidad de informacin de una manera concisa y til, llevando a un patrn racional el cuidado mdico (9). Ms importante an, cuando las guas son seguidas, el resultado de los pacientes es mejor, especialmente cuando se compara con la era de preguas y con los resultados obtenidos de pacientes manejados con terapias diferentes a las recomendadas en las mismas (10). Finalmente, como lo establecen Finch y Woodhead, es importante reconocer que estas son simples guas y reflejan nuestra interpretacin de una buena prctica dentro de nuestra rea de trabajo. Las guas no pueden capturar cada situacin clnica y por tanto, permanece en el mdico la responsabilidad de balancear entre la historia y los hallazgos clnicos, evaluar la importancia de los factores de riesgo e interpretar la epidemiologa local y los datos de laboratorio, con el fin de hacer el mejor juicio para un paciente en particular (11). Habiendo hecho estas aclaraciones y dada la importancia de la infeccin nosocomial en nuestro medio, se aprecia una falta de criterios epidemiolgicos adecuados, as como una ausencia en la estandarizacin de las medidas preventivas, los mtodos diagnsticos y las medidas teraputicas. La Asociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga del Trax y la Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado Intensivo y Asociacin Colombiana de Infectologa, decidieron nombrar un comit conjunto que desarrollara el Consenso Colombiano para la prevencin, diagnstico y tratamiento de la NN y NAV. El comit desarroll la siguiente metodologa de trabajo: 1. Bsqueda sistemtica de la literatura a travs de Medline, OVID, Hinari, Fundacin Cochrane. 2. Seleccin y consecucin de los artculos ms relevantes, los cuales fueron remitidos a todos los integrantes del comit. 3. Los tpicos seleccionados para ser analizados en este consenso fueron distribuidos a los diferentes miembros del comit, quienes se encargaron de analizar la literatura sobre el tema; se eligi un redactor, quien a su vez realiz la presentacin a los restantes miembros, para de esta manera llegar a
-6-
acuerdos por consenso sobre las recomendaciones finales de cada captulo. 4. Una vez revisados todos los temas, el coordinador, con la ayuda de un corrector de estilo, integr, revis, ajust y compil los temas para generar un documento nico. 5. Este documento fue entregado a cada uno de los miembros del comit para su revisin, correccin y observaciones. 6. Una vez el documento estuvo aprobado por los miembros del comit, fue presentado para su discusin en sesiones plenarias. 7. Para efectos de publicacin y divulgacin, las observaciones y recomendaciones definitivas se integraron en un documento final, entregado a la Junta Directiva de la Sociedad Colombiana de Neumologa y Ciruga del Trax y a la revista Colombiana de Neumologa. 8. El documento no es un texto de revisin sino una gua prctica para el mdico que enfrenta en su actividad cotidiana los problemas que plantean estas entidades. Las recomendaciones del consenso se basaron en los niveles de evidencia de la informacin recopilada, relacionados a continuacin en la siguiente tabla, basados en los empleados en l ltimo consenso Infectious Diseases Society of Amrica, 2.003 (12).
DEFINICIONES
Neumona nosocomial (NN): Se define como la neumona que ocurre 48 horas o ms despus de la admisin al hospital, excluyendo cualquier infeccin que se incubando al momento de la admisin. Se estableci como corte de 5 das el tiempo para determinar si se trata de neumona de comienzo temprano o de comienzo tardo (5, 13). Neumona asociada al ventilador (NAV): Es definida como la neumona, que aparece luego de 48 a 72 horas despus de la intubacin orotraqueal (6, 14-17). Pueden tambin hacer parte de este grupo los pacientes que por tener NN requieren manejo con ventilacin mecnica ya que el manejo es igual. Para este consenso se defini un corte de cinco das de inicio de la VM para distinguir pacientes con NAV de inicio temprano o tardo. Este umbral ha sido usado para determinar la influencia de la NAV de comienzo tardo en el tratamiento y desenlace de los pacientes (18).
Tabla 1. Niveles de evidencia.

CATEGORA Y GRADO Fortaleza de la recomendacin A B C D E Buena evidencia que soporta una recomendacin para su uso. Moderada evidencia para soportar una recomendacin de su uso. Pobre evidencia para soportar una recomendacin. Moderada evidencia para soportar una recomendacin en contra de su uso. Buena evidencia para soportar una recomendacin en contra de su uso. CALIDAD DE LA EVIDENCIA I II Evidencia de ms de un trabajo adecuado, aleatorizado, controlado. Evidencia de ms de un trabajo clnico bien diseado, sin aleatorizacin; de estudios analticos de casos y controles o cohortes (preferiblemente ms de un centro); o de resultados sorprendentes de experimentos no controlados. Evidencia proveniente de opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clnica, estudios descriptivos, o reportes de comits de expertos. DEFINICIN
III
Neumona asociada a Unidades de Cuidado Intermedio: (Health Care associated Pneumonia). Es la neumona que se presenta en pacientes que han sido hospitalizados en cuidado crtico agudo, por dos o ms das dentro de los 90 das de la infeccin que fue adquirida en un hogar de cuidado crnico, ancianatos, o instituciones similares (19). Tambin aplica a los pacientes que han recibido terapia antibitica reciente, quimioterapia o estuvieron en una unidad de quemados o unidad de hemodilisis en los pasados 30 das con respecto a la infeccin actual.
EPIDEMIOLOGA
Hay limitaciones importantes para estudiar la epidemiologa de la NN y la NAV. Los criterios de definicin utilizados en los diversos estudios no son uniformes, de manera que la entidad vara de acuerdo con cada revisin. Con frecuencia no hay parmetros para distinguir NN y NAV; los criterios usados para el diagnstico de NAV varan entre los estudios, de forma que existe gran variabilidad de resultados en trminos epidemiolgicos que no permiten conocer en forma precisa la misma. Por otra parte, las asociaciones entre variables, covariabilidad en el desarrollo de NAV (factores de riesgo para la incidencia) o el resultado del paciente con NAV (factores de riesgo para morbilidad y mortalidad) pueden no ser causales o pueden ser debidos a factores de confusin (7).
Para 1995 en Estados Unidos, la NN representaba del 13 al 18% de las infecciones nosocomiales y ocurra en una frecuencia de 4 a 7 episodios por 1.000 hospitalizaciones en hospitales universitarios y no universitarios, respectivamente. La NN se diagnosticaba en 0.8% a 0.9% de los pacientes mdicos y quirrgicos, y algunos estudios indicaban que aproximadamente de 10% a 25% de los pacientes en UCI desarrollaban neumona. La incidencia de NAV variaba de 6 a 30 casos por 100 pacientes dependiendo de la poblacin estudiada y la tasa de neumona aumentaba de 4 a 21 veces en pacientes ventilados. La tasa de NAV por 1.000 das de ventilador era de aproximadamente 15/ 1.000 tanto en pacientes mdicos como en quirrgicos (20). El consenso de la ATS en ese ao informa cifras similares, reportando que la NN era la segunda infeccin nosocomial ms frecuente en USA, con la ms alta morbilidad y mortalidad, y adems era la causante del aumento de la estancia hospitalaria, en alrededor de siete a nueve das adicionales por paciente (5). Por esa poca, un estudio de prevalencia de infeccin nosocomial en UCI de Europa, demostr que la NN corresponda a 9.7% de las infecciones adquiridas en el hospital y 20.6% de las infecciones adquiridas en la UCI, de las cuales el 46.9% correspondi a neumona y el 17.8% a infeccin del tracto respiratorio inferior, no-neumona (21). En 1998, un estudio en cinco unidades de cuidado intensivo en Francia, report una incidencia de 9.6% de NAV (22).
-7-
En 1998, un estudio de la epidemiologa de la NAV, basado en muestras obtenidas por broncoscopia, mostr una incidencia acumulativa de neumona del 7.8%, siendo un poco ms alta para pacientes que haban estado en VM versus no VM (12.1% vs. 0.74%). La tasa de incidencia de neumona fue de 12.5 casos por 1.000 das paciente, siendo nuevamente ms alta en pacientes con VM, 16.5 casos por 1.000 das paciente v/s 1.7 casos por 1.000 das paciente, para aquellos sin VM (23). En 1999, un estudio de infecciones nosocomiales en unidades de cuidado intensivo mdico en USA, recogi informacin de seis aos en 112 unidades de cuidados intensivos y 181.993 pacientes; report que la neumona era la segunda infeccin nosocomial ms frecuente, correspondiente al 27% de todas las infecciones nosocomiales. El 86% de las neumonas se presentaron en pacientes con VM (24). En Latinoamrica, un estudio mexicano evalu la prevalencia de infecciones en unidades de cuidado intensivo en dicho pas. 58.2% de los pacientes tuvieron una o ms infecciones nosocomiales. De stas, 15.9% fueron neumonas adquiridas en la UCI y 8.3% neumonas adquiridas en sala general. No reportaron los casos de NAV (25). Recientes revisiones sobre el control de la infeccin en UCI, recogen varios de los reportes descritos en este consenso (26). Otro estudio en USA, describi que la neumona se desarroll en 9.3% de los pacientes que requirieron de VM por ms de 24 horas (27). En Argentina, se realiz un estudio de infecciones nosocomiales en UCI mdica y quirrgicas, encontrndose una tasa total de infeccin nosocomial del 27% y 90 por 1000 das paciente. La neumona fue la segunda localizacin ms comn con un 25% de los casos (28). Una reciente revisin sobre NAV, resume varios de los reportes de la literatura mundial, incluidos la mayora de los aqu descritos y determina que la frecuencia de NAV est entre el 8 y 28%. El riesgo acumulativo de NAV fue estimado en 7% a los diez das y 19% a los veinte das de iniciada la VM (29). Predictores independientes de NAV obtenidos de un anlisis multivariado dependiendo del diagnstico primario al ingreso a UCI fueron: quemadura (riesgo relativo RR: 5.1), trauma (RR: 5.0), enfermedad del sistema nervioso central (RR: 3.4), enfermedad cardaca (RR: 2.7), VM en las 24 horas previas (RR: 2.3) aspiracin observada (RR: 3.2), agentes relajantes neuromusculares (RR: 1.6) (30). La NAV es considerada una complicacin comn del Sndrome de Dificultad Respiratoria Aguda del adulto (SDRA). La infeccin pulmonar afecta entre el 34 y
-8-
ms del 70% de los pacientes con SDRA y lleva con frecuencia al desarrollo de sepsis, disfuncin orgnica mltiple y muerte. Cuando los pulmones son examinados postmortem la neumona se puede encontrar en cerca del 73% (31). La tasa de NAV es ms alta en pacientes con SDRA que en otros pacientes ventilados mecnicamente y es ms frecuente que aparezca en forma tarda (29). Conclusin: la NN ocupa la segunda causa de infeccin adquirida en el hospital en casi todos los pases, correspondiendo a aproximadamente el 25% de las infecciones nosocomiales. Epidemiologa en Colombia: En Colombia no hay un perfil epidemiolgico en el mbito nacional, pues slo existe informacin parcial de las grandes ciudades como Bogot, Cali, Medelln, Barranquilla y Bucaramanga. La Secretaria de Salud de Bogot, recolect informacin de los aos 19911992, mostrando que los ndices de infeccin intrahospitalaria variaron entre el 3.8% y 7.1%. La NN se encontr en el 19.3% de los casos (32). Recientemente, esta institucin, present un nuevo informe, consolidando la informacin obtenida entre los aos 2000 y 2003. En este perodo se reportaron entre 8.000 y 12.000 infecciones intrahospitalarias (IH) al ao. En las Empresas Sociales del Estado (E.S.E) de segundo nivel, la neumona se encontr en un 13%, mientras en las de tercer nivel, fue del 17.5% en UCI. Este informe discrimina la infeccin nosocomial en la red adscrita y no adscrita. En la red adscrita, la NN fue la primera causa con un 23%. En la red no adscrita la NN fue la segunda causa con un 16.2%. Un hallazgo importante de esta informacin fue 48.6% de microorganismos resistentes, siendo los microorganismos que afectaban el sistema respiratorio resistentes en un 44.7%. El S. aureus fue resistente a la oxacilina en 66% de los casos. P. aeruginosa resistente a ceftazidime en 58.8% de los casos. Acinetobacter baumannii, resistente a ampicilina-sulbactam en 56.2% (33). Recientemente se cre el Grupo para el Control de la Resistencia Bacteriana en Bogot (GREBO). En un primer reporte de los aos 2001 a 2003, la resistencia en UCI para este perodo fue: Acinetobacter baumannii Resistente (res) 12, 40, 58%; E. coli resistente a cefalosporinas de 3 generacin (cef 3res) 9, 9, 11%; E. faecium vancomicinares (EFVR) 14, 17, 0%; K pneumoniae cef 3 res 45, 34, 23%; P. aeruginosa ciprofloxaciona res 57, 58, 41%; P aeruginosa imipenemres (PARI) 42, 36, 34%; S. aereus meticilinores 58, 63, 60%; Staphylococcus oxacilinares 89, 81, 81%, respectivamente en cada ao. Se resalta la disminucin en la presencia de PARI y la creciente resistencia del A. baumannii y de los Staphylococcus a la meticilina,
que puede estar relacionada al uso excesivo de antimicrobianos, bajo cumplimiento del aislamiento y mala tcnica en lavado de manos (34). En Cali, en la Fundacin Valle de Lilly durante el ao 2003, en una evaluacin de las tres Unidades de Cuidado Intensivo de la institucin, (UCI, UCI peditrica; UCI intermedio), se recolect la siguiente informacin: de 3.148 pacientes hospitalizados en las diferentes unidades, 816 requirieron VM. De estos desarrollaron NAV 56 pacientes que corresponden al 6.9%, siendo la mayor proporcin los pacientes hospitalizados en la UCI. La tasa de infeccin calculada fue de 1.2 para la UCI, 0.6 para la UCI peditrica y 0.27 para la UCI intermedia. En 39.6% de los pacientes no se logr aislar germen. En los pacientes en los que se aisl germen se encontr que los ms frecuentes fueron, Polimicrobiana 12%, Pseudomona aeruginosa sensible 10.3%, Pseudomona aeruginosa multirresistente y Staphylococcus aureus meticilino resistente 6.89% respectivamente. Otros grmenes aislados fueron Acinetobacter baumannii 5.2%, Staphylococcus aureus meticilino sensible 5.2%, Klebsiella pneumoniae, Stenotrophomonas maltophilia y otros bacilos gram negativos 3.4%, respectivamente, Candida no Albicans 1.7% (35). Conclusin: en Colombia aunque los datos son obtenidos de informacin parcial, coinciden con los de otros pases reportando la NN como la segunda causa de infeccin nosocomial. Es importante adems el aumento de infecciones por microorganismos resistentes a los antimicrobianos.
mayor mortalidad 37.2% que aquellos sin NAV 8.5% (36). En 1995 Craven, inform que la tasa de mortalidad cruda por neumona nosocomial oscil entre el 20% y el 50%. Este estudio basado en 1.000 autopsias, encontr que la mortalidad asociada a neumona fue de 7.5%, siendo sta la infeccin nosocomial que ms contribuy a la muerte. En pacientes en UCI, la neumona nosocomial increment el riesgo de muerte de dos a diez veces comparado con pacientes sin neumona. En contraste con la mortalidad cruda, la mortalidad atribuible a neumona nosocomial estaba entre el 30% y el 33% (18). En 1996 Baker, no encontr una mortalidad atribuible a neumona cuando la edad y la severidad de la enfermedad fueron controladas. Adicionalmente, no hubo diferencia en la mortalidad en la NN de comienzo temprano, comparada con la de inicio tardo (37). En es mismo ao Papazian, inform que la NAV no estaba ligada a la mortalidad, especialmente en pacientes quirrgicos. En pacientes no quirrgicos, se encontr una diferencia en la mortalidad que no alcanz a ser significativa desde el punto de vista estadstico, posiblemente debido al pequeo nmero de pacientes (38). Timsit, en la misma poca, encontr que en pacientes en quienes la neumona se sospech pero no se confirm, experimentaron una mortalidad similar a los pacientes con neumona definitiva (39). Ms recientemente Bregeon, concluy que en la actualidad parece haber bastantes argumentos en la literatura, para afirmar que la NAV no tiene un total efecto en el resultado de los pacientes, pero que stos deben ser interpretados con precaucin (40). Por otro lado, Heyland encontr que la NAV est asociada con un incremento en la estada en UCI y con un riesgo incrementado de muerte del 33% (41). En el 2001 Bercoult, report que la NAV prolonga la estada en la UCI y la mortalidad cruda fue del 41% (42). Ms recientemente, Moine concluy que la neumona de comienzo tardo contribuye de manera independiente a la mortalidad de pacientes en UCI cuando el tratamiento antibitico emprico no es apropiado o iniciado tardamente (43). En Latinoamrica el ao anterior Rosenthal, report una tasa de NAV del 50.87 por 1.000 das de ventilador, con una mortalidad atribuible del 35% (44).
MORTALIDAD
Numerosos estudios han mostrado que la NAV complica el curso de los pacientes en UCI; no obstante, existe controversia acerca del verdadero rol de esta enfermedad como causante de incremento de mortalidad y prolongacin de la estancia hospitalaria. Los resultados y conclusiones en este sentido han sido contradictorios; sin embargo, algunos estudios que han empleado anlisis univariados, han sugerido que la NAV est asociada con un riesgo incrementado de mortalidad, asociacin que ha sido desvirtuada en estudios multivariados. El dilema sobre si el paciente muere por la neumona o con la neumona, es una de las preguntas ms difciles de resolver. Varios factores han afectado los resultados como la metodologa empleada, los criterios diagnsticos de neumona, estudios bacteriolgicos, severidad de la enfermedad de base que llev o predispuso a desarrollar la infeccin y terapia emprica inicial, entre otros. De todas formas en 1993 Kollef, report que pacientes con NAV tenan una
MORBILIDAD Y COSTOS
La neumona nosocomial, la segunda infeccin intrahospitalaria ms frecuente, cuyo costo directo es
-9-
muy alto y asciende a un billn de libras esterlinas en Inglaterra con elevada mortalidad que varia entre el 20 y el 50%, dependiendo de la poblacin examinada (45). En Estados Unidos representa aproximadamente 250.000 casos por ao siendo tambin all la primera causa de infeccin nosocomial y dentro de stas, la primera causa de muerte asociada a infeccin intrahospitalaria, aunque la mayora de los casos ocurre en pacientes fuera de la unidad de cuidado intensivo, las tasas de neumona nosocomial son ms altas en la UCI y principalmente en pacientes que han recibido ventilacin mecnica (1-14). Por otra parte, NN es la primera causa de infeccin intrahospitalaria en pacientes de UCI, siendo la mayora de los casos reportados en pacientes con ventilacin mecnica, la cual aumenta el riesgo de neumona entre 6 y 21 veces, siendo un riesgo acumulativo dependiente de la duracin del soporte ventilatorio, con una tasa de 14.8 por mil das de ventilador; en forma interesante el riesgo disminuye despus del 5 da, con una mortalidad atribuible a la NAV) de 27.1%, pero variando entre 24 y 71% dependiendo del germen, siendo mayor cuando es causado por Pseudomona aeruginosa o Acinetobacter, considerndose la NAV como un factor de riesgo independiente para mortalidad hospitalaria (15-16). Es difcil hacer una evaluacin de morbilidad y costos asociados a la NN y la NAV de forma precisa. Dos estudios han demostrado que la NAV prolonga la estancia hospitalaria: el primero con incremento de la duracin de la VM de 10 a 32 das (46) y el otro en 21 das para quienes desarrollaron NAV vs. 15 das para los pacientes sin NAV (47). Utilizando las variables de duracin de la VM, estada en UCI, y estada en hospital, los pacientes con NAV tuvieron 27.3, 32.9 y 52.5 das por paciente vs. 19.7, 24.5 y 43.2 das por paciente sin NAV (48). En un trabajo ms reciente, la NAV prolong la estancia en la UCI en 4.3 das, comparada con pacientes sin NAV; fue mayor para pacientes mdicos que quirrgicos, as como para pacientes infectados con organismos de alto riesgo vs. de bajo riesgo (49). Los costos directos atribuibles a la presencia de NN y NAV, en trminos de das adicionales de hospitalizacin (en UCI o en salas generales) y uso de antibiticos, estn incrementados en la misma forma como la NAV y NN incrementan la estancia hospitalaria. No obstante, varios factores pueden limitar cualquier discusin con relacin a los mismos. En primer lugar, vacos de informacin referentes al costo del tratamiento, en segundo lugar, la variabilidad natural que hay entre instituciones, ciudades y pases y finalmente, los esquemas de aseguramiento y reembolso de cada sistema de salud. Hay aspectos relevantes en materia de costos
-10-
que tienen un fuerte impacto en el costo-efectividad y son evitables como el uso inapropiado de antibiticos. Las fallas en la terapia antibitica, solo pueden ser detectadas de los tres a cinco das, y durante ese tiempo el paciente no puede ser retirado de la VM; por tanto, la estancia se prolonga y as mismo hay incremento de los costos. De esta manera se concluye, que la terapia antibitica inadecuada est asociada con un aumento de la morbilidad y la mortalidad (50-53). Otro aspecto que debe ser tenido en cuenta en el anlisis de los costos son los mtodos diagnsticos, en especial los cultivos cuantitativos y su impacto en la modificacin de la terapia antibitica inicial (45). En un reciente estudio, en pacientes con NAV en USA, se demostr que los casos con mayor posibilidad de reingreso a la UCI, son aquellos que han tenido exposicin a corticoides, hemodilisis, mltiples catteres venosos centrales, tiempo de catter prolongado, traqueostomizados, VM prolongada, alta probabilidad de sepsis, estancia larga en la UCI y en el hospital, y probabilidad de muerte. Los costos adicionales generados por la hospitalizacin fueron en promedio US $ 48.948. El costo total medio ajustado para pacientes con NAV de comienzo temprano fue de US $ 36.822 comparado con US $ 60.562 para NAV de comienzo tardo (50, 51, 53-58).
CUADRO CLNICO
Uno de los aspectos que genera mayor dificultad en el estudio de NN y NAV es el diagnstico clnico. Los criterios clnicos y paraclnicos -la fiebre, la leucocitosis o la leucopenia, las secreciones purulentas, la presencia de nuevos y persistentes infiltrados en la radiografa del trax- tomados aisladamente, tienen valor limitado. Mientras que los hallazgos radiolgicos son considerados la piedra angular en el diagnstico de neumona, muchos pacientes pueden tener hallazgos anormales por causas diferentes a la infeccin respiratoria. Ms an, el acuerdo entre observadores en cuanto a la presencia o ausencia de los hallazgos radiolgicos especficos, es pobre. El Consenso de la ATS de 1995 (5) estableci que cuando la aproximacin clnica era utilizada, la NN se defina por la presencia de un nuevos infiltrados pulmonares y demostracin de que stos son de origen infeccioso. Para tal demostracin deba haber fiebre de reciente comienzo, esputo purulento y leucocitosis. El diagnstico etiolgico se hara por los medios diagnsticos establecidos. Ms recientemente, la neumona nosocomial se defini como un nuevo o incremento en la produccin de esputo purulento y/o fiebre >38C
con signos clnicos de neumona, y/o radiografa de trax, mostrando nuevos o progresivos infiltrados, consolidacin, cavitacin, o derrame pleural no atribuible a otra enfermedad (24). En relacin con la neumona asociada al ventilador, The First International Consensus Conference on the Clinical Investigation of Ventilator-associated pneumonia criteria for the definition of pneumonia, estableci los siguientes criterios: NAV definitiva: sospecha clnica ms uno de los siguientes criterios: cultivo positivo de un aspirado con aguja, de un absceso pulmonar. Evidencia histolgica de neumona en biopsia pulmonar abierta o examen post mortem y un cultivo cuantitativo positivo del parnquima pulmonar. NAV probable: sospecha clnica ms uno de los siguientes criterios: Presencia de un cultivo cuantitativo positivo de un espcimen confiable del tacto respiratorio inferior. Presencia de un hemocultivo positivo no relacionado con otra causa y con microorganismo idntico al recuperado del tracto respiratorio inferior. Cultivo de lquido pleural positivo y con microorganismo idntico al recuperado del tracto respiratorio inferior. Probable ausencia de NAV: falta de un crecimiento significativo de un espcimen confiable del tracto respiratorio inferior con uno de los siguientes criterios: resolucin de la sospecha clnica de NAV sin antibiticos. Diagnstico alternativo establecido para la fiebre e infiltrados. Definitiva ausencia de NAV: estudio post mortem sin signos histolgicos de neumona. Etiologa alternativa comprobada, cultivo negativo de espcimen confiable del tracto respiratorio inferior (46).
En dos recientes revisiones de NAV, se establecen los siguientes criterios diagnsticos: nuevos infiltrados radiolgicos por al menos 48 horas y al menos dos de los siguientes: fiebre > 38.5 o < 35C; leucocitos >10.000 mm3 o < 3500 mm3, esputo purulento o aislamiento de una bacteria patgena del tacto respiratorio inferior (16, 24). Debido al valor diagnstico limitado de los parmetros clnicos separados, en 1991 Pugin y colaboradores desarrollaron el Puntaje Clnico de Infeccin Pulmonar (PCIP), como una herramienta para el diagnstico de neumona. Ellos encontraron que un (PCIP) mayor de seis estaba asociado con una alta probabilidad de neumona con una sensibilidad del 93% y una especificidad del 100% (47). Recientemente, se ha planteado una revisin del (PICP) (48). Recientemente CDC, present una revisin de los criterios de NN en adultos, que inicialmente haba divulgado en 1988 (49). La actual recomendacin es la siguiente (50): (Tabla 3). En el reciente consenso de la ATS e IDSA se establece que la neumona se define por la presencia de un infiltrado pulmonar reciente la radiografa de trax ms la evidencia clnica de que el infiltrado es de origen infeccioso. La presencia de un nuevo o progresivo infiltrado en la radiografa del trax ms dos de tres hallazgos clnicos (fiebre mayor de 38C, leucocitosis o leucopenia y secreciones purulentas) representan la combinacin de criterios ms seguros para el inicio de una terapia antibitica ms temprana (51). En el capitulo de diagnstico se har una discusin basada en la evidencia sobre el valor diagnstico del cuadro clnico. El consenso considera las dos definiciones, el CIPS y la del CDC pueden ser utilizadas para guiar el enfoque inicial de un paciente con sospecha de NN.
Tabla 2. Puntaje clnico de infeccin pulmonar

Puntos PCIP Secrecin traqueal Infiltrados en Rx trax Temperatura C Recuento leucocitos/mm3 PaO2/FIO2 mmHg (a nivel del mar) Microbiologa Rara No infiltrados >36.5 y < 38.4C > 4.000 y < 11.000 > 240 o SDRA 0 1 Abundante Difusos > 38.5 y < 38.9C < 4.000 o > 11.000 2 Abundante y purulenta Localizados > 39 o < 36C < 4.000 o > 11000 ms bandas > 500 < 240 y no evidencia de SDRA o edema pulmonar Positiva
Negativa
-11-
Tabla 3. Criterios de CDC de neumonia nosocomial.

Dos o ms radiografas del trax con al menos uno de los siguientes parmetros: infiltrados nuevos o progresivos y persistentes; consolidacin; cavitacin y: Criterio 1 Para cualquier paciente, al menos uno de los siguientes: fiebre (> 38C) sin otra causa reconocida, leucopenia (< 4.000/mm3) o leucocitosis (> 12.000/ mm3); para adultos mayores de 70 aos, alteracin del estado mental sin otra causa conocida, y al menos dos de los siguientes: Esputo purulento de nuevo comienzo, o cambios en la caracterstica, o incremento en las secreciones bronquiales, o incremento en los requerimientos de succin; tos de reciente aparicin o incremento de la misma, o disnea, o taquipnea; estertores u otros ruidos respiratorios; empeoramiento del intercambio gaseoso (desaturacin de O2, incremento en los requerimientos de O2, o incremento en la demanda de ventilador). Ver criterio 1 (pero solo uno de los criterios de la segunda categora) y uno de los siguientes hallazgos de laboratorio: Hemocultivo positivo, no relacionado a otro origen de infeccin y cultivo de esputo positivo con el mismo germen aislado en la sangre; cultivo positivo en lquido pleural; cultivo cuantitativo positivo de secrecin del tracto respiratorio inferior obtenido por una tcnica que minimiza la contaminacin con flora de la va area superior (PSB, BAL); > 5% de las clulas obtenidas por BAL contienen bacterias intracelulares en el examen microscpico directo; examen histopatolgico que muestra al menos una de las siguientes evidencias de neumona: formacin de abscesos o rea de consolidacin con intensa acumulacin de PMN; cultivos cuantitativos positivos del parnquima pulmonar; evidencia de invasin del parnquima pulmonar por hifas o pseudohifas.
Criterio 2
FACTORES DE RIESGO, PREVENCIN Y PROFILAXIS DE NEUMONA NOSOCOMIAL

Los bacilos Gram negativos aerbicos son los principales patgenos responsables de neumona asociada a ventilador, representando entre el 50 y el 70% de todos los casos (12). Hay cuatro mecanismos que llevan a Neumona nosocomial: 1. Aspiracin de organismos orofarngeos. 2. Inhalacin de aerosoles con bacterias. 3. Diseminacin hematgena de otro sitio corporal. 4. Traslocacin bacteriana desde el tracto gastrointestinal (16). La aspiracin de secreciones y organismos de la orofaringe es considerado el mecanismo ms importante y por lo tanto reduccin de la colonizacin bacteriana puede contribuir a reducir la prevalencia de neumona nosocomial (16). La aspiracin de pequeos volmenes de secreciones, a menudo conteniendo grandes concen-12-
traciones bacterianas, es un evento comn en pacientes hospitalizados, especialmente cuando hay alteracin en el estado de conciencia. La adherencia bacteriana a las clulas epiteliales de la orofaringe, es un prerrequisito para la colonizacin y est relacionada con los factores de riesgo que presenta el paciente, como enfermedades crnicas, hospitalizacin prolongada u otros. En pacientes moderadamente comprometidos se observan tasas de colonizacin por bacilos Gram negativos del 16% comparado contra 57% de los pacientes crticamente enfermos, incrementando la tasa de neumona seis veces en los pacientes de UCI que han sido colonizados. Hasta un 75% de los patgenos causantes de NAV han sido identificados previamente como colonizadores de la orofaringe (13). La sinusitis ha sido asociada con el desarrollo de NAV; ambas enfermedades, sinusitis y NN, son frecuentes y coexisten en los pacientes con falla ventilatoria pero no se ha podido establecer una relacin causal definitiva. La colonizacin de la placa dental con patgenos respiratorios potenciales ha sido tambin implicada como una fuente de infeccin por va aspirativa a partir de la orofaringe para causar NAV (3, 11-13, 16). El contenido gstrico que normalmente es estril por la accin bactericida del cido clorhdrico puede sufrir colonizacin bacteriana asociado a un diverso
nmero de factores que se presentan en los pacientes hospitalizados, dentro de los que se encuentran edad avanzada, desrdenes gastrointestinales, aclorhidria, desnutricin, enfermedades crnicas subyacentes as como factores del estilo de vida, procedimientos invasivos, administracin de anticidos, uso de antagonistas H2 (13). El pH gstrico menor de tres usualmente es estril, pero incrementos pequeos (pH mayores a 3.5) aumentan de forma sustancial la colonizacin a rangos de 100.000 a 1.000.000 de bacterias por mL, los valores altos de pH estn asociados a condiciones como edad avanzada, aclorhidria, mal nutricin, anticidos, anti H2 y nutricin parenteral. En los pacientes que se encuentran en ventilacin mecnica, el trauma local y la inflamacin del tubo endotraqueal, as como el escurrimiento de secreciones contaminadas alrededor del neumotaponador, pueden llevar a la colonizacin de la trquea, trqueo bronquitis y NAV (13). La posicin supina y el decbito horizontal asociada a la presencia de elementos como sondas nasogstricas o de alimentacin, podran facilitar la colonizacin retrgrada de la orofaringe a partir del estmago y la aspiracin directa de contenido gstrico en la va area inferior. Usando istopos marcados se ha demostrado aumento de la prevalencia de colonizacin bacteriana y aspiracin a la va area en pacientes en ventilacin mecnica que se encuentran en posicin supina que puede ser prevenida con la posicin semi-sentada encontrndose la posicin de la cabeza y el decbito supino como un factor de riesgo independiente para el desarrollo de NAV (3, 12). Los pacientes en post-operatorio principalmente de ciruga de trax o abdomen o que tienen enfermedad pulmonar crnica son de alto riesgo para neumona nosocomial. Las atelectasias post-operatorias, secreciones y dolor pueden incrementar el riesgo de infeccin. Medidas preventivas deben incluir posicin semisentada, limitar sedacin, facilitar la tos, movilizacin de secreciones, fisioterapia, control de dolor y de ambulacin temprana. Los pacientes con alto riesgo para NN deben deambular tempranamente tan pronto como est indicado en el perodo postoperatorio. Los pacientes que estn en alto riesgo son: Ciruga por un aneurisma de aorta abdominal. Ciruga torcica. Ciruga de emergencia. Anestesia general. Pacientes mayores de 60 aos. Todos los que tengan total dependencia funcional. Historia de prdida de peso >10%.
Uso crnico de esteroides por condiciones crnicas. Historia reciente de uso de alcohol. EPOC. Tabaquismo. Deterioro del sensorio. Historia de ACV con dficit neurolgico. BUN < 8 mg/dL > 22 MG/dL. Los que han necesitado transfusiones de ms de cuatro unidades de sangre antes de la ciruga (17).
Aunque hay controversia sobre la importancia de la colonizacin gstrica como un factor de riesgo para NAV, la mayora de los investigadores estn de acuerdo que la aspiracin significativa del contenido gstrico contaminado en la va area inferior puede llevar al desarrollo de lesin pulmonar directa y NAV. Pero una pequea cantidad de lquido con organismos ms virulentos que supere los mecanismos de defensa del husped puede llevar a sobre-infeccin. Los reportes sugieren que hasta un 45% de personas sanas sufren bronco-aspiraciones durante el sueo y pacientes con alteracin de conciencia, reflejo nauseoso deprimido, retardo en el vaciamiento gstrico y disminucin de la motilidad intestinal sufren broncoaspiracin ms frecuentemente (18). Tanto en la prevencin en la que se evitan los factores de riesgo como en la profilaxis en la cual se realizan intervenciones activas son necesarias para controlar la neumona nosocomial en los cuales deben introducirse medidas de control de infecciones y control sobre factores de riesgo, incluyendo determinantes de la enfermedad de base, del husped y de las intervenciones teraputicas que requiere. Es necesario tener en cuenta tanto intervenciones no farmacolgicas como farmacolgicas. El CDC ha publicado las Guas de Prevencin de Infecciones Nosocomiales desde 1980 (19, 20). Existen mltiples guas de manejo y prevencin de enfermedades, sin embargo, el seguimiento de esas guas por parte del clnico es muy pobre y vara de 20 a 100% (21, 22). Se han identificado 33 estrategias especficas para prevenir la NAV (3,10, 23, 24). Una encuesta Franco-Canadiense report un seguimiento de dichas guas en el 30 y 64% de las UCI en esos pases (20). Rello y colaboradores realizaron una encuesta para evaluar la aplicacin de las guas de prevencin de la NAV en 22 pases (21). En su estudio reportaron que el 37% de los mdicos no las seguan. La conducta era muy variable segn el tipo de recomendacin, las estrategias recomendadas para uso clnico no eran aceptadas por el 25.2% mientras fue de 45.6% para estrategias menos efectivas. Las estrategias
-13-
farmacolgicas tuvieron un menor grado de aceptacin y seguimiento por parte de los mdicos. Las razones ms comunes para no seguir las guas fueron: Desacuerdo con la interpretacin de los estudios clnicos (35%), Recursos no disponibles (31.3%) y costos (16.9%). Con esto concluyeron que era comn que los mdicos no aplicaran las guas de prevencin de NAV y que esto generalmente no es consecuencia de los niveles de evidencia (22). As, no es suficiente demostrar con estudios clnicos que una conducta puede reducir la frecuencia de NAV, ni desarrollar guas que resuman tales estudios, sino que adems debe lograrse convencer a los mdicos que cambien sus conductas (17, 25, 31). Pero este cambio de conducta no es fcil. Hace ms de 20 aos Eisenberg sugiri que haba seis maneras de hacer cambiar las conductas de los mdicos (27): 1. Educacin. 2. Retroalimentacin. 3. Estmulos financieros. 4. Castigos financieros. 5. Cambios administrativos. 6. Participacin de los mdicos. La mejor forma de influir en el comportamiento de los mdicos en un hospital, puede ser identificando un problema y luego involucrando a la mayora del equipo en campaas de intervencin (22, 27). La NAV ha sido clasificada de acuerdo al momento de aparicin en reciente y tarda. Aunque existen discrepancias en el punto de corte, se acepta en general que la primera se presenta en los primeros cinco das de hospitalizacin mientras que la tarda aparece despus de 5 7 das (3, 10, 11, 24, 32, 33). Algunas estrategias de prevencin de NAV pueden ser ms efectivas para prevenir la NN temprana que para evitar la NN de aparicin tarda (11). Esto puede dificultar el estudio y aplicacin de las medidas de prevencin. La identificacin de los factores de riesgo para el desarrollo de NN y NAV debe considerarse como uno de los primeros elementos para la prevencin y el manejo de las mismas. La modificacin de alguno de ellos como la posicin del paciente, la manipulacin del circuito del ventilador, la alimentacin enteral y las estrategias para la profilaxis de lceras gstricas de estrs, podrn reducir la incidencia de la NN y NAV (15, 34, 35).
-14-
Los factores predisponentes para NN reconocidos son, la evidencia de aspiracin, EPOC, anticidos o anti-H2 posicin supina, estado de coma, nutricin enteral, sonda nasogstrica, reintubacin, traqueostoma, transporte del paciente, SDRA, antibioticoterapia previa, edad mayor de 60 aos, trauma craneoenceflico y monitoreo de presin intracraneana (15).
INTERVENCIONES NO FARMACOLGICAS
1. Educacion y vigilancia:
A. Formacin y educacin del personal de salud en procedimientos de control de NAV (9, 10, 36-40). Nivel de evidencia: IA. B. Desarrollo de un programa de vigilancia epidemiolgica (9-15), el cual debe incorporar mtodos, tecnologas o tcnicas disponibles y cuya eficacia y costos estn soportadas por estudios clnicos, experiencia local y el punto de vista de expertos en la materia. Para incrementar su aceptacin estos programas deben amoldarse a las caractersticas individuales de cada institucin hospitalaria y deben incluir: Formas para identificar tendencias y detectar potenciales problemas, adems de determinar agentes causales, patrones de susceptibilidad antibitica, etc. Para propsitos de comparacin entre centros hospitalarios, los datos de estos programas deben expresarse como tendencias (nmero de pacientes infectados, nmero de infecciones por 100 das UCI o por cada 1000 das en ventilador. (23, 41- 48). Nivel de evidencia: IA. El uso de guas y protocolos de manejo con una aproximacin multidisciplinaria con la participacin de mdicos, enfermeras y terapistas son fundamentales en el control de infecciones intra-hospitalaria. La educacin y el uso adecuado de las tcnicas de aislamiento. Los hospitales con buenos programas de control de infecciones tienen un 20% menos de neumona que los hospitales sin estos programas.
2. Interrumpir la transmisin de microorganismos:

Medidas generales: A. Limpieza seguida de esterilizacin o desinfeccin de equipos e instrumental (49, 50, 51). Nivel de evidencia: IA
B. No se recomienda la toma rutinaria de estudios microbiolgicos en pacientes o equipos (52, 53). Nivel de evidencia: IA. C. No se justifica la desinfeccin y esterilizacin rutinaria de la maquinaria interna de los ventiladores o equipos de anestesia (54, 55). Nivel de evidencia: IIB. D. No se justifica el cambio rutinario de circuitos. Hasta el momento dicho cambio puede ser entre 72 horas y 7 das (9, 10, 42, 56-59). Nivel de evidencia: IA. Diferentes estudios han demostrado que no hay beneficio en el cambio rutinario de los circuitos del ventilador puesto que ocurre una rpida colonizacin en 24 horas de su colocacin, excepto que ocurra contaminacin por sangre o emesis o cuando ocurra mal funcionamiento. Es ms importante la remocin regular del condensado acumulado en los tubos en la prevencin de NAV. E. En los nebulizadores slo deben usarse lquidos estriles y deben aplicarse de forma asptica (60, 61). Nivel de evidencia: IA. F. Profilaxis antimicrobiana: No se recomienda su uso rutinario en pacientes no quirrgicos. El empleo de profilaxis prequirrgica y mximo por 24 horas postoperatorias puede reducir la frecuencia de infecciones nosocomiales (3, 9, 10, 62, 63). Nivel de evidencia: IE. G. Esterilizar o usar altos niveles de desinfeccin para equipos o implementos semicrticos que tendrn contacto directo o indirecto con membranas mucosas del tracto respiratorio inferior (nebulizadores, respirmetros, etc). Altos niveles de desinfeccin pueden lograrse con la pasteurizacin a 76 grados centgrados por 30 minutos o usando desinfectantes qumicos lquidos (32, 64-66). Nivel de evidencia: IB. H. Usar agua estril para equipos o utensilios en contacto con el tracto respiratorio despus que ellos han sido desinfectados qumicamente (67- 69). Nivel de evidencia: IA. I. No reutilizar equipos o utensilios que son fabricados y rotulados como desechables, a menos que haya datos que indiquen que al reutilizarlos no cambie la integridad estructural o la funcin del equipo (7073). Nivel de evidencia: IB. J. Drenaje peridico y evacuar cualquier lquido o condensacin en los tubos del ventilador. Se ha demostrado que implementar protocolos de terapia
respiratoria para mantener los circuitos libres de lquido reduce la frecuencia de Neumona (9, 10, 23, 33, 74). Nivel de evidencia: IB. K. Aunque algunos estudios plantean la utilidad de colocar filtro en el circuito del ventilador, no est definido que se justifique su uso rutinario. Intercambiadores de calor y humedad HME: Son alternativas atractivas para humidificar por su bajo costo y operacin pasiva, siendo empleados por perodos cortos en pacientes que requieren ventilacin mecnica, sin embargo, una inadecuada humidificacin de la va area puede resultar en obstruccin y se encuentran contraindicados en hemoptisis secrecin copiosa de la va area o dificultades para el retiro de ventilacin mecnica por incremento de resistencia de la va area. El uso de humidificadores calientes o de sistemas de aerosol no ha sido adecuadamente evaluado para hacer una recomendacin a este nivel (33, 75). Nivel de evidencia: IIB. L. Usar agua estril para llenar los humidificadores y para nebulizar tipo cascada (33, 74-85). Nivel de evidencia: IIB. M. Esterilizar nebulizadores de grandes volmenes, resucitadores manuales (ambu bags) que son usados para terapia por inhalacin o someterlos a ellos a una desinfeccin de alto nivel entre un paciente y otro (73-80,86-90). Nivel de evidencia: IB. N. Catteres de succin: dos tipos de catteres de succin se encuentran disponibles los de uso nico abierto y los multiuso de sistema cerrado sin encontrarse diferencia significativa en el riesgo de neumonia nosocomial. La principal ventaja atribuida a los sistemas cerrados son: reduccin en el costo y disminucin en la contaminacin cruzada por el ambiente. Algunos estudios han demostrado una reduccin de los costos al emplear los sistemas de succin cerrado (3, 9, 10, 52, 55). No est definida claramente la recomendacin de usar sistemas de succin cerrados o abiertos en trminos de morbimortalidad (3, 9, 10, 52, 55). Nivel de evidencia: IIB. O. Esterilizar o someter a alto nivel de desinfeccin liquida-qumica o pasteurizacin piezas bucales, conectores cuando se pasa de un paciente a otro (91-97). Nivel de evidencia: IB. P. Tecnologa para prevencin de Biofilm: la formacin de Biofilm en el lumen de tubo orotraqueal ha sido demostrada por microscopia electrnica, la penetracin de los antibiticos a estas capas se en-15-
cuentra disminuida y la utilizacin de antibiticos tpicos puede favorecer la colonizacin por grmenes resistentes, por lo cual se investiga en el desarrollo de materiales que prevengan la formacin de estas capas, no contndose con nivel de evidencia.
nizacin e hipertermia (3, 10, 23, 24). Nivel de evidencia: IB. En la actualidad se estn desarrollando estudios para determinar el efecto de la traqueostoma en la frecuencia de Neumona Nosocomial. E. Si se usa un sistema de succin abierto debe usarse un catter estril (107). Nivel de evidencia: IB.
3. Interrumpir la transmisin bacteriana persona-persona

A. Lavado de manos: Independiente de si se usan guantes o no, deben lavarse las manos antes y despus del contacto con secreciones respiratorias u objetos contaminados (3, 9, 10, 23, 24, 98-104). Diversos protocolos, avalados por el CDC y el NIH han demostrado la reduccin de infecciones nosocomiales con el lavado de manos. El lavado de manos es ampliamente reconocido como importante pero es una medida de prevencin subutilizada. La calidad de la tcnica de lavado es importante para asegurar su efectividad en la prevencin de la infeccin nosocomial, fallas en las tcnicas en el lavado de manos puede conllevar la contaminacin con patgenos de alto riesgo de los equipos de terapia respiratoria o de soluciones de aerosol dispersando grmenes multirresistentes. Se ha reportado un cumplimiento de esta recomendacin en solo 40% de las enfermeras y 25 % de los mdicos. Nivel de evidencia: IA. B. Si bien algunos estudios han sugerido mayores beneficios y reduccin de costos con soluciones de clorhexidina o alcohol glicerinado esto an no ha sido demostrado (3, 4, 98-104). Nivel de evidencia: IA. C. Cambio de guantes: despus del contacto con un paciente, despus de tocar secreciones u objetos contaminados, antes del contacto con otro paciente (104-106). El uso de medidas de contacto como blusas y guantes puede reducir la infeccin nosocomial en pacientes especficos de UCI siendo ms efectivas cuando se dirigen al control de infecciones por grmenes multirresistentes como estafilococos y enterococos sin que pueda recomendarse como una medida generalizada. Si bien esta medida puede reducir la frecuencia de Neumona, especialmente en nios, esto parece ser ms efectivo cuando se trata de patgenos especficos con demostrada resistencia a antibiticos (3,4). Nivel de evidencia: IB. D. Traqueostoma: realizar la traqueostoma bajo condiciones estriles. Usar tcnicas aspticas para cambiar el tubo de traqueostoma (3, 62, 63). Recientes estudios han planteado la utilidad de diferir la traqueostoma cuando el paciente presenta colo-16-
4. Modificar los factores de riesgo del husped para infeccin

A. Rutinariamente verificar la adecuada colocacin de las sondas de alimentacin mediante examen y apoyo radiolgico (108-110). Nivel de evidencia: IB. B. Retirar sondas de alimentacin enteral, tubos orotraqueales, traqueostomas, etc. tan pronto sea posible (3, 9, 10, 23, 24, 41, 42, 111- 116). Nivel de evidencia: IB. C. Mantener al paciente en posicin semisentada reduce la frecuencia de NAV. Este factor es independiente de otras publicaciones que han demostrado que se logra prevenir la aspiracin asociada con alimentacin enteral, elevando el ngulo de la cabeza a 30-45 grados. Siendo la aspiracin de secreciones un evento frecuente an en personas sanas que puede reducirse con la posicin semisentada, esta intervencin puede ser una aproximacin costo efectiva en la prevencin de la NAV, evitando la estancias en posicin supina horizontal (118). Nivel de evidencia: IA. D. Reducir la frecuencia de extubacin accidental y reintubacin mediante el apropiado uso de sustancias fsicas o qumicas que aseguren el tubo endotraqueal al paciente. La frecuencia de extubacin accidental, autoextubacin y reintubacin han sido planteadas como parmetros de evaluacin de calidad en UCI (3, 10, 23, 24). De igual manera, desarrollar protocolos para el cambio de fijacin diario, marcar el nivel de fijacin en la comisura, etc., ha demostrado reducir la frecuencia de neumona (3, 4, 23, 41, 42, 62). Nivel de evidencia: IA. E. Evitar el traslado de pacientes fuera de UCI para estudios diagnsticos o procedimientos quirrgicos reduce la frecuencia de NAV, probablemente al reducir la frecuencia de extubacin, reintubacin y bronco aspiracin (9, 10, 23, 24). Nivel de evidencia: II-B. F. Rutinariamente medir la motilidad intestinal (auscultando los ruidos intestinales y midiendo el
volumen de residuo gstrico) y ajustando la frecuencia y el volumen de alimentacin para evitar la regurgitacin (45, 119). Nivel de evidencia: IB. G. La sobredistensin gstrica debe evitase, no utilizando grandes volmenes gstricos; varios estudios han encontrado la asociacin entre la aspiracin de contenido gstrico y NAV, lo cual sugiere que el control de la sobredistensin gstrica puede reducir la frecuencia de esta complicacin. La reduccin del uso de narcticos y anticolinrgicos, el uso de monitoreo de residuo gstrico, de proquinticos gastrointestinales (eritromicina, metoclopramida), de sondas avanzadas en intestino delgado, puede ayudar a reducir la broncoaspiracin y el riesgo de neumona nosocomial; sin embargo, deben esperarse estudios clnicos prospectivos ms grandes (3, 5, 6, 10, 23, 24, 32, 33). Nivel de evidencia: IB. H. No est definida si es mejor la alimentacin enteral continua o intermitente as como si se justifica colocar las sondas dstales al ploro (3, 10, 24, 33, 120125). Nivel de evidencia: IC. No se puede hacer recomendacin sobre el uso de glutamina. I. Se recomienda la intubacin orotraqueal (23, 24, 33,125). La intubacin nasal incrementa el riesgo tanto de sinusitis como de NAV siendo recomendada la intubacin por va orofarngea y no nasofarngea. La intubacin nasotraqueal no debera permanecer por ms de 48 horas, dada la elevada frecuencia de sinusitis, sepsis y neumona secundarias (3, 9, 10, 23, 24, 41, 42, 80). Nivel de evidencia: IB. J. Succin subgltica continua: la acumulacin de secreciones sobre el neumotaponador del tubo orotraqueal puede ser fuente de la aspiracin que resulta en NAV, la cual puede reducir particularmente su presentacin temprana con la utilizacin de tubos que permiten esta succin. No est definido si se justifica el uso rutinario de tubos orotraqueales con lumen dorsal arriba del baln endotraqueal para permitir el drenaje de secreciones acumuladas en el rea subgltica (3, 10, 23, 24, 32, 33, 126) Valles, demostr que el uso de tubos endotraqueales especiales, con la posibilidad de succin continua, reduca la incidencia de NN (3). El nmero necesario para tratar (prevenir) (NNT) un episodio de NN fue de 7. Sin embargo, Kollef, en pacientes de ciruga cardiaca, encontr poca utilidad de esta maniobra, con un NNT de 32 (4). Por otro lado, slo se encontr mayor utilidad en reducir la frecuencia de NN de aparicin temprana (menos de 5 das). Nivel de evidencia: IA.
K. Al decidir la extubacin debe seguirse siempre el siguiente orden: aspirar las secreciones ubicadas arriba del baln, luego desinflar el baln y retirar el tubo orotraqueal (3, 6, 10, 24, 33). Nivel de evidencia: IB.
INTERVENCIONES FARMACOLGICAS
A. Profilaxis de sangrado: se considera que se hace uso exagerado de la profilaxis de sangrado digestivo en UCI (3, 9, 10, 23, 24). Este uso indiscriminado incrementa la frecuencia de NAV, probablemente al alterar el pH gstrico (3, 10, 23, 24, 33). Hasta el momento la profilaxis de sangrado digestivo debe hacerse a pacientes con politrauma, pacientes en ventilacin mecnica o pacientes con historia previa de enfermedad cido pptica y pacientes con coagulopata (3, 10, 23, 24, 32, 33, 127, 132). B. Est demostrado que no deben usarse anticidos para prevencin de lcera por estrs, debido a que generan cambios en el pH gstrico y se asocian con aumento de la Neumona Asociada a Ventilador (3, 9, 10, 23, 24, 32, 33, 128, 132-134). Nivel de evidencia: IE. C. Profilaxis para lcera de estrs: la utilizacin de drogas que eleven el pH gstrico se considera como una va importante para los patgenos pulmonares aunque su papel es controvertido. Diferentes estudios aleatorizados han encontrado que el sucralfate est asociado con menores tasas de neumona asociada a ventilador que los anticidos y los antagonistas del receptor H2, sin embargo, algunos estudios aleatorizados no han demostrado reduccin en la tasa de NAV y un menor efecto protector para lceras de estrs; adems, la baja incidencia de sangrado gastrointestinal debe hacer que se racionalice el uso de estas medidas a pacientes con riesgo de hemorragia. La hiptesis que afirma que la elevacin del pH favorece la colonizacin gstrica y translocacin bacteriana no ha sido corroborada como causa de NN (3, 10, 24, 33). Los bloqueadores H2 elevan el pH gstrico. La evidencia sobre los efectos de estas drogas al incrementar la NN es bastante conflictiva. Mltiples estudios y varios metaanlisis han mostrado resultados no concluyentes al comparar ranitidina y sucralfate en desenlaces como profilaxis de sangrado y riesgo de desarrollar NN, no pudiendo definirse un uso preferencial para prevencin de NN. Los primeros estudios sugeran que la ranitidina predispone al desarrollo de NN; sin embargo, grandes estudios clnicos y varios metaanlisis no han podido confirmar estos resultados,
-17-
no encontrando diferencias significativas en la frecuencia de presentacin de NAV (3, 10, 23, 24, 32, 33, 127-137, 197). Por otro lado, el sucralfate demostr reduccin en la frecuencia de sangrado en varios estudios clnicos pero en los ltimos metaanlisis ha resultado que tiene muy pocos beneficios al compararse con placebo en la profilaxis de sangrado digestivo e inclusive ser un factor de riesgo independiente para neumona temprana junto con la extubacin no planeada (3, 9, 10, 23, 24, 33, 41, 127-132, 139). Recientes encuestas han concluido que las drogas ms usadas en profilaxis de sangrado digestivo son los bloqueantes H2 y entre ellos la ms empleada es la Ranitidina (3, 10, 24, 32, 33). Nivel de evidencia: IB. Se requieren estudios grandes que avalen la eficacia superior de los inhibidores de la bomba de protones en la profilaxis de sangrado digestivo sobre drogas como el Sucralfate y los anti-H2 (3, 9, 10, 24, 33, 132-135). Nivel de evidencia: IC. D. Algunos estudios han demostrado utilidad de la decontaminacin selectiva del tracto digestivo con antibiticos orales o intravenosos en casos especficos como en inmunosuprimidos (3, 9, 10, 4, 18, 23, 24, 33, 138, 140-157, 158-161, 163, 191). Metaanlisis reportan reduccin de 40 a 60% en la incidencia de NN, pero sin efecto significativo sobre mortalidad y con el riesgo de extensin de la resistencia bacteriana que no permiten un uso generalizado. A pesar de existir estudios demostrando reduccin de costos, su uso rutinario en la UCI no est justificado (3, 4, 23, 24, 162). Nivel de evidencia: IB. E. Terapia antibitica profilctica: el uso de antibiticos aerolizados ha sido abandonado por su falta de eficacia y la emergencia de infecciones por bacterias resistentes. De forma similar el uso rutinario de descontaminacin gastrointestinal selectiva, al no reducir la mortalidad, el riesgo de resistencia y no haber sido demostrada su eficacia en estudios aleatorizados y doble ciego no se recomienda de manera rutinaria. El uso de antibiticos inhalados o nebulizados se ha asociado con reduccin de la pelcula de material biolgico en el tubo orotraqueal, pero hasta el momento, no se ha demostrado beneficio en trminos de morbimortalidad o desenlaces clnicos relevantes y puede asociarse con la aparicin o incremento de infecciones con grmenes resistentes, por tanto no se recomienda (3, 4, 9, 10, 23, 24, 33). Nivel de evidencia: IE. F. La administracin de antibiticos es un factor de riesgo para colonizacin del tracto respiratorio por organismos resistentes como Pseudomona y
-18-
Staphylococcus spp. El control de antibiticos, su uso racional y evitar monoterapias, puede ayudar a reducir las tasas de NN asociadas a grmenes multirresistentes que adems conllevan una mayor mortalidad. Al igual que ciclos prolongados de terapias empricas deben evitarse cuando no son soportadas por cultivos para prevenir el desarrollo de infecciones por patgenos ms agresivos. Algunas medidas generales han demostrado reduccin en la frecuencia de NAV y la aparicin de grmenes resistentes: Cambiar o rotar las clases de antibiticos usados, establecer polticas de restriccin de antibiticos puede reducir la frecuencia de NN causada por grmenes resistentes. Nivel de evidencia: IB. (3, 4, 9, 10, 23, 24, 33).
G. No est demostrado que la acidificacin rutinaria del contenido gstrico prevenga la NN (164) y dada la posible toxicidad de esta intervencin teraputica no se recomienda. Nivel de evidencia: IE. H. Lavado oral con Clorhexidina 0.1%: es una solucin antisptica utilizada por los Odontlogos en el control de placa, que ha mostrado ser efectiva en la reduccin de la colonizacin del circuito y de neumona por bacterias resistentes, en grupo de pacientes con Ciruga Cardaca por lo cual se recomienda para pacientes de alto riesgo dada su fcil administracin; sin embargo, su sobre uso puede resultar en la colonizacin y sper-infeccin por patgenos resistentes a clorhexidina. Su mayor impacto se observ en pacientes con ventilacin mecnica por ms de 24 horas con crecimiento microbiano, en los cuales se redujo en 71% y de 52% en general la tasa de neumona nosocomial comparado con el uso de Listerine. Se recomienda la decontaminacin orofarngea diaria con diversas soluciones antispticas. La solucin de clorhexidina cuenta con mayor evidencia (3, 4, 9, 10, 23, 24, 33). Nivel de evidencia: IA. I. Se consideran pacientes con riesgo de NN postoperatoria: ciruga de trax, abdomen, cabeza, cuello. Pacientes con EPOC, alteraciones neuromusculares o con severo compromiso de funcin pulmonar. Estos pacientes deben recibir instrucciones preoperatorias sobre cmo toser, incentivo respiratorio y deambulacin temprana (10, 23, 24, 41, 164-170). Nivel de evidencia: IB. J. El control del dolor postoperatorio permite un mejor manejo y reduce la frecuencia de NN (169-181). Nivel de evidencia: IB. K. Vacunas: programas de vacunacin en adultos y nios pueden reducir la incidencia de neumona
causada por patgenos especficos como H. Influenza y S. pneumoniae, la cual debe ser considerada antes del egreso del hospital en todo paciente de alto riesgo para infeccin respiratoria. Vacunacin para neumococo para pacientes con riesgo (>65 aos, EPOC, enfermedades renales crnicas, cardipatas, diabetes mellitus, alcoholismo, cirrosis, inmunosupresin, esplenectoma y cncer) (182185). Nivel de evidencia: IA. L. Inmunoglobulinas: an demostrado su efectividad en la reduccin global de la infeccin nosocomial, pero su alto costo y los hallazgos inconsistentes limitan su recomendacin, al igual que el uso de factor estimulante de colonias de granulocitos sin poderse hacer recomendacin.
cin de la va area (al menos 3 veces al da) (3, 5, 9, 10, 170, 178, 179, 186). Nivel de evidencia: IB. B. Rotacin postural: varios estudios han mostrado reduccin en las tasas de neumona nosocomial y otras complicaciones pulmonares con la rotacin y oscilacin continua de los pacientes crticos, sin embargo, solo uno ha encontrando diferencia significativa. Sin embargo, el tamao pequeo de las muestras, el costo asociado y el disconfort del paciente hacen que no se puedan dar como recomendacin definitiva y se requieran estudios adicionales para evaluar su eficacia general y costo efectiva. No est definida la utilidad de usar terapia rotacional contina para prevenir la neumona nosocomial (9, 10, 186-193). Nivel de evidencia: IC. C. La Ventilacin Mecnica No Invasiva puede reducir la frecuencia de NN al disminuir el uso de intubacin orotraqueal y podra usarse cuando sea posible, especialmente en pacientes con EPOC y edema pulmonar cardiognico. Hasta el momento no se ha demostrado reducciones en mortalidad (9, 10, 19-20, 23, 24, 33, 194-196, 197). Nivel de evidencia: IIB (Tablas 4 y 5). Para resumir, las estrategias ms importantes en la prevencin de NAV se presentan en la tabla 6 adaptada de las recomendaciones del CDC y de las guas europeas de prevencin de la NAV (9, 10) y colocadas en orden de acuerdo con la evidencia (24):
M. Tratamiento profilctico de pacientes con neutropenia: el uso de antibiticos de alto espectro en paciente neutropnico febril en ventilacin mecnica ha mostrado que reduce los perodos febriles y la incidencia de infeccin.
Otras medidas
A. Recientes estudios han sugerido que la terapia fsica del trax reduce la frecuencia de NAV. Esta terapia se debe realizar de 2 a 4 veces al da, con drenaje postural, cambios de posicin con colocacin en decbito lateral que permita que el pulmn ms afectado quede en la parte superior al menos por 20 minutos, acompaado de 4 a 6 ciclos de vibraciones de la pared respiratoria y suc-
Tabla 4: Recomendaciones no farmacolgicas para la prevencin de neumona nosocomial

ESTRATEGIA DE PREVENCIN
Uso formal en el programa de control de infeccin. Adecuado lavado de manos para contacto con el paciente. Uso de guantes. Retiro temprano sonda nasogstrica-endotraqueal Posicin semisentada Evitar reintubacin Evitar el transporte innecesario del paciente Adecuado soporte nutricional Evitar distensin gstrica Nutricin enteral acidificada Intubacin por va oral Drenaje rutinario del circuito ventilatorio Succin continua subgltica Cuidado de la presin del neumotaponador Cambios rutinarios del circuito ventilatorio Uso adecuado de los catteres de succin Cambios en la lnea de catteres de succin Humidificacin con HMEs Cambios diarios de HMEs Rutina usada de HMEs con filtros bacteriolgicos Fisioterapia Cambio de postura Estrategias para reducir la duracin de la ventilacin mecnica
RECOMENDACIN CLNICA
Si Si Si Si Si Si Si Si Si No Si Si Si Si No No No Si No No Si Si
GRADO
IA IA IB IB IA IA IIB IC IB IC IB IA IA IA IIB IA IB IB IB IB IC IA
-19-
Tabla 5: Recomendaciones farmacolgicas para la prevencin de la neumona nosocomial

ESTRATEGIA DE PREVENCIN Limitar profilaxis para lceras por estrs. Evitar uso innecesario de antibiticos Antibitico profilctico rutinario para pacientes comatosos Profilaxis con antibiticos aerolizados Descontaminacin digestiva selectiva Combinacin de terapia con antibiticos Adecuada terapia inicial con antibiticos Rotacin antibitica Clorhexidina oral Profilaxis con inmunoglobulina GCSF en neutropenia febril Antibitico en neutropenia febril Vacuna contra el Streptococcus pneumoniae, Haemophilus y virus de la influenza Vacuna contra la bacteria nosocomial gram-negativa (Pseudomona aeruginosa) Interfern-gama Acidificacin de soluciones de alimentacin enteral RECOMENDACIN CLNICA Si Si Si No No Si Si Si Si Si Si Si No GRADO IE IA IE IB IA IB IA IA IE
Tabla 6. Recomendaciones del CDC y de las guas europeas para la prevencin de la NAV.
RECOMENDACIONES Lavado de Manos Posicin semisentada No cambiar los circuitos antes de 7 das Evitar la sobre distensin gstrica Intubacin orotraqueal Evitar la sedacin profunda o la parlisis Garantizar presin del baln Ventilacin no Invasiva Sistemas de humidificacin Evitar nebulizadores Clorhexidina oral Succin cerrada o abierta Nutricin enteral nasoyeyunal Alimentacin enteral con tubos pequeos Succin continua subgltica Profilaxis de lcera por estrs Camas cinticas CDC Recomendado Recomendado Recomendado Recomendado No resuelto No mencionada No mencionado No mencionada No resuelto No mencionado Nomencionado No resuelto No resuelto No resuelto No resuelto No resuelto No resuelto GUAS EUROPEAS Sin controversias Sin controversias Sin controversias No mencionado Sin controversias Sin controversias Sin controversias Sin controversias. Debe Investigarse An controversial An controversial No mencionado An controversial Debe investigarse Debe investigarse An controversial, debe investigarse An controversial, debe investigarse No mencionado
-20-
DIAGNSTICO
En general, el diagnstico de NAV se basa en cuatro componentes: Signos sistmicos de infeccin. Infiltrados nuevos o empeoramiento radiolgico. Evidencia bacteriolgica de infeccin parenquimatosa pulmonar. Deterioro en los parmetros de oxigenacin.
(6),esto hace que muchos autores estn de acuerdo en afirmar que el principal reto diagnstico de la neumona nosocomial estriba en la carencia de un estndar de oro con el cual se puedan comparar los diferentes mtodos diagnsticos (6, 8). Los hallazgos en la biopsia postmortem, con grados variables de certidumbre, estn dados por los diferentes estadios que se presentan en forma heterognea; el mayor compromiso se observa generalmente en los lbulos inferiores, de manera multifocal y bilateral (1, 2).
El abordaje diagnstico de la NN y NAV debe incluir los siguientes aspectos basados en los componentes enunciados: Definir la prueba de oro. Radiografa de trax. Tomografa axial computarizada de trax (TAC). Diagnstico clnico. Hemocultivos y otras pruebas sanguneas. Obtencin de las muestras respiratorias. Situaciones especiales: neumona que no resuelve, muestras en pacientes que reciben antibiticos Criterios diagnsticos de cada muestra. Criterios definitivos de NAV.
Radiografa de trax
La radiografa de trax es uno de los primeros exmenes en ser evaluado, por la facilidad tcnica, bajo costo y rapidez. La sospecha clnica, asociada a un infiltrado de reciente aparicin, lleva al clnico a iniciar terapia emprica (10, 11). Para l diagnstico de NN y NAV se requiere evidencia en dos o ms radiografas seriadas con al menos uno de los siguientes parmetros: infiltrados nuevos o progresivos, persistentes, cavitacin, o consolidacin. En cuidados intensivos, sin embargo, hay limitantes adicionales que menoscaban la supuesta precisin diagnstica que puede tener la radiografa de trax. La especificidad est afectada por una variedad de patologas, factores no evaluados como la tcnica radiolgica y los parmetros del ventilador. Los signos radiolgicos especficos tienen una variabilidad alta en cuanto a la sensibilidad y especificidad, por tanto, su aporte por separado es pobre y esto hace indispensable que los hallazgos radiolgicos sean evaluados de acuerdo a la probabilidad que tiene cada paciente de tener neumona (12, 13). Wesley, (14) en una serie prospectiva doble ciego aleatorizada evalu los patrones radiolgicos en funcin de los patrones de los ventiladores, encontrando que la Ventilacin Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV), la aplicacin de PEEP (presin positiva al final de la espiracin) y de volmenes corrientes altos, tienden a disminuir la densidad de los infiltrados. Andrews en 1981(15), intentando establecer la seguridad de los hallazgos radiolgicos en pacientes con sospecha de NAV, determin por estudio postmorten, un RP + de 1,9 y negativo de 0,6. En 1992 Wunderink (16), encontr en pacientes con ventilacin mecnica, usando como prueba de la autopsia, que el nico signo radiolgico que se
-21-
La presencia de infiltrados pulmonares ms dos de tres criterios (fiebre, leucocitosis o leucopenia y secreciones purulentas) tienen sensibilidad de 69% y especificidad del 75% para el diagnstico de NAV (95). Para efectos de la discusin de los estudios sobre diagnstico se utilizarn los conceptos de razones de probabilidad positiva y negativa. La razn de probabilidad (RP-LR) mayor de 5 es positiva y menor de 0.5 es negativa, lo que indica en cada caso cambios importantes en la probabilidad postprueba de tener o no la enfermedad, aquellas entre 0.5 y 5 rara vez generan cambios clnicos en la conducta post prueba.
Prueba de oro histopatologa

La histopatologa se ha establecido como una probable prueba de oro para el diagnstico de la NAV; las comparaciones de otros mtodos diagnsticos se han confrontado con los resultados histopatolgicos, como por ejemplo, los criterios radiolgicos, criterios clnicos y las diferentes tcnicas diagnsticas (3, 4, 5, 7, 9),se ha observado que existe gran variabilidad en su interpretacin por diferentes observadores con un coeficiente Kappa de concordancia de 0,91 y una an peor correlacin entre la lectura histopatolgica y el cuadro clnico
correlacion con la presencia de neumona fue el broncograma de aire, el cual predijo en el 64%, en el grupo de pacientes. Este signo fue til para predecir neumona en pacientes sin SDRA, ms no en los de SDRA (Tabla 7). Cuando al hallazgo radiolgico se agreg la presencia de patgenos en el esputo, la precisin diagnstica aument a 72%.
Recomendaciones
Se recomienda practicar la radiografa de trax a todo paciente con sospecha de neumona para ser evaluada en conjunto con los signos clnicos y hallazgos microbiolgicos. Los hallazgos radiolgicos son tiles siempre y cuando se encuentren acompaados de una sospecha clnica con dos a tres cambios consistentes en fiebre, expectoracin purulenta, alteraciones en los parmetros de oxigenacin y leucocitosis. Nivel de evidencia 2B. En pacientes con SDRA la radiografa de trax pierde su valor diagnstico, pues su correlacin con los hallazgos patolgicos es nula. Nivel de evidencia 3C.
Tabla 7. Razones de probabilidad de signos radiolgicos en Neumona Nosocomial

Signo radiolgico Broncograma areo nico Abombamiento de la cisura Infiltrados alveolares Cualquier broncograma Tomado de Wunderink (16) En la tabla ocho se observa la comparacin de diferentes trabajos que evaluaron operacionalmente la placa de trax en el diagnostico de NAV, como se puede observar en el anlisis de los resultados, ninguna de las razones de probabilidad anotadas modifican de manera importante la probabilidad clnica de NAV (Tabla 8). LR+ 3.69 1.89 1.18 1.97 LR0.87 0.96 0.49 0.29
Tomografia axial computarizada (TAC) de trax

La TAC permite visualizar la distribucin, extensin de los infiltrados y presencia de cavitaciones, entre otros hallazgos. En 1995 Winer y Muram encontraron en 56 pacientes con NAV, opacidades confluentes bilaterales tanto en los que tenan SDRA como en los que no lo tenan (26, 30) y en 13 cavidades (21). El mismo autor en 1998 (22) examin la TAC en la evaluacin de NN y los resultados mostraron seguridad para establecer el diagnstico en 69%
Tabla 8. Estudios que evalan la utilidad de los hallazgos radiolgicos en el diagnstico de la NN y NAV
Hallazgo radiolgico Andrews (14) Lefoe (15) Wunderink (16) Broncograma nico Infiltrados alveolares Winner Mural(17) Con broncograma Infiltrados alveolares Lefoe (18) Butler (19) Sensibilidad Especificidad 57.1% 64%-66% 83% 87% 70% 94% 60% 25% 70% 27%-29% 57% 25% 39% 26% 29% 75% 3.69 1.18 1,14 1,23 0,84 1 0.87 0.49 0,76 0,23 1,37 1 RP+ 1.9 RP0,6
-22-
de los pacientes que tenan cultivos diagnsticos. Ningn hallazgo tomogrfico especfico estableci el diagnstico de neumona (asimetra de la ocupacin del espacio areo, reas de necrosis/cavitacin, y/o broncograma areo) ni cualquiera de estas combinaciones. Hahn y Cols (23), usando el muestreo con cepillo protegido como prueba de oro, compararon los hallazgos de la TAC de alta resolucin. Encontraron un RP+ de 1.4 y negativo de 0.75 para los hallazgos globales. Para infiltrados en vidrio esmerilado calcularon una especificidad de 100% y sensibilidad de 45%, para un RP+ infinito. La especificidad reportada no es del todo aceptable desde el punto de vista terico, pues este hallazgo no es especfico de patologas infecciosas, visto en fibrosis pulmonar, alveolitis y hemorragia alveolar. Con estos datos Hahn concluye que la TAC no es el mtodo de eleccin para el diagnstico de la NN. Nivel de evidencia 2B.
mejorar su precisin, con el fin de evitar el subdiagnstico, pero sobre todo el sobrediagnstico que sometera a tratamiento antibitico pacientes sin neumona. El diagnstico de NN y NAV puede ser sugerido en pacientes hospitalizados en la UCI y sometidos a ventilacin mecnica que presenten cambios en el aspecto de las secreciones, presencia de SIRS y cambios radiolgicos (24, 25). Kirthland realiz una evaluacin de los criterios clnicos comparndolos con los estudios de histopatologa y encontr que ninguno de los criterios clnicos tena concordancia con la presencia o ausencia de neumona (26). El Puntaje Clnico de Infeccin Pulmonar (PCIP), descrito por Pugin en 1991 (27) para el diagnstico y manejo de la NAV, tiene como fin reducir el nivel de incertidumbre y sus resultados se han comparado con diferentes mtodos diagnsticos. Papazian (28) enfrent este puntaje con el muestreo ciego bronquial y con las tcnicas broncoscpicas, teniendo como referencia la autopsia. El puntaje de 6 o mayor, logro un RP+ de 4.8 y RP- de 0.32. Posteriormente Fabregas (20) report un RP + de 2.8 mientras el negativo es de 0.4 para la presencia de infiltrados, fiebre, leucocitosis y secreciones purulentas, mientras que el puntaje de infeccin pulmonar aportaba un RP+ de 1,32 y un RP de 0,54. La combinacin de todas las tcnicas logr una sensibilidad de 85% y especificidad de 50%. Este mismo estudio mostr datos individuales para los diferentes signos clnicos y diferentes combinaciones entre s (Tabla 9). En la Tabla 9 es evidente que los criterios son poco tiles en forma aislada, puesto que sus RP+ estn por debajo de 5. Sin embargo, cuando se tienen en cuenta todos los criterios, incluido el ha-
Recomendaciones
La evidencia para el uso rutinario de la TAC en el diagnstico de NN y NAV es insuficiente. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la TAC es de ayuda en el diagnstico de complicaciones asociadas a la neumona como derrames pleurales, cavitaciones. y ante la posibilidad de Rx de trax negativa con clnica sugestiva.
Diagnstico clnico
Desde 1972, cuando Johanson hizo la descripcin inicial de los criterios clnicos para diagnstico de NN, los estudios posteriores se han orientado a
Tabla 9. Utilidad de criterios clnicos y paraclnicos en el diagnstico de NN y NAV

Parmetro Leucocitos Secrecin purulenta Fiebre Infiltrado en Rx + 1/3 criterios Infiltrado en Rx + 2/3 criterios Todos los criterios Sensibilidad (%) 77 69 46 85 69 23 Especificidad (%) 58 42 42 33 75 92 RP+ 1.8 1.2 0.79 1.3 2.8 2.9 RP0.4 0.74 1.3 0.45 0.4 0.8
-23-
llazgo de cualquier infiltrado en la radiografa de trax, se obtiene un RP de 2.9, el cual puede tener mayor utilidad diagnstica. En la Tabla 10 se pueden observar diferentes trabajos que tienen como objetivo, identificar la sensibilidad y la especificidad del puntaje clnico para el diagnstico de la NAV Fartoukh (33) encontr sensibilidad de 50% y especificidad de 58% de los criterios clnicos, mientras que al aplicar el puntaje de infeccin aument la sensibilidad a 60% y especificidad a 59%. Hay gran variabilidad en la sensibilidad y especificidad de los criterios clnicos clsicos y en el PCIP. Los criterios clnicos son de utilidad en el acercamiento inicial de un paciente con fiebre y el PCIP para establecer probabilidades de acuerdo con el seguimiento en el tiempo (tres veces por semana).
terios clnicos va de 1,04 hasta 3,8 Dadas su alta sensibilidad estos criterios son un buen punto de partida para detectar posibles casos de neumona e iniciar manejo temprano y adecuado; el proceso diagnstico por supuesto amerita la realizacin posterior de pruebas especficas que permitan la confirmacin del diagnstico, el aislamiento microbiolgico y la reorientacin de la terapia antibitica (5-7, 1012). Nivel de evidencia 1B.
Hemocultivos
La bacteremia est presente en 5 a 20% de los pacientes con NN y NAV. Los hemocultivos se indican en la evaluacin de pacientes crticos con un nuevo episodio de fiebre, con el fin de establecer el germen causal de la infeccin. Un estudio de Luna (36) report una sensibilidad del 26% y el valor predictivo positivo para detectar el patgeno del 73%. No hubo asociacin entre la positividad de hemocultivos con estancia ni severidad de la enfermedad. En un estudio multicntrico, Brun Buisson (37) encontr una tasa de bacteremia de 9,8 por 1000 admisiones. En este caso el riesgo de morir se relacin con la edad, la presencia de sepsis severa y choque; Taylor encontr una mortalidad del 20% a la semana en pacientes con hemocultivos positivos (44).
Recomendaciones
Los criterios clnicos son el punto de partida de la evaluacin a pesar de que poseen un RP+ bajo que oscila entre 1 y 4,8. No obstante, cuando a estos criterios se suman los hallazgos bacteriolgicos, la posibilidad diagnstica se incrementa. La comparacin entre los criterios clnicos y el PCIP poseen resultados muy semejantes con RP positivo de 1,46 hasta 4,8 para el puntaje mientras que para los cri-
Tabla 10. Sensibilidad y especificidad del puntaje clnico para infeccin pulmonar encontrada por diversos autores.
Autor Fagon Torres Papazian Sutherland Timsit Fabregas Fabregas Fartoukh * * & * Ao 1993 1994 1995 1995 1995 1999 1999 2003 Tipo estudio Prosp Prosp Prosp Prosp Prosp Prosp Prosp Prosp Patrn de Oro Sensibilidad Especificidad Sospecha LBA Autopsia LBA Sospecha Autopsia Autopsia LBA * Luyt CE Schurink CA 2004 2004 Retros Prosp Broncos LBA 61,8% 70% 72% 24% 100% 69% 77% 50% 60% 89% 83% 83,8% 45% 85% 77% 83,6% 75% 42% 58% 59% 47% 17% RP + 3,8 1,27 4,8 1.04 1,19 2,76 1,32 1 1,46 1.67 RP 4.5 0,66 0,32 0,98 0 0,41 0.54 0,87 1 0,23
* Puntaje de infeccin Pulmonar & Criterios clnicos del autor (20, 24,-29, 31 - 33, 96, 97).
-24-
Otras pruebas diagnsticas

En la medida que se activa la respuesta inflamatoria sistmica hay liberacin de mediadores que pueden ser cuantificados y pueden ser de utilidad como marcadores de la enfermedad (34, 35). Kollef (38, 42) compar en 63 pacientes los niveles de endotoxina en el lavado broncoalveolar y los resultados fueron: sensibilidad de 100%, especificidad del 75%; concordancia del 83,1% con el cultivo del lavado broncoalveolar positivo por Gram-negativos. Kragsberg (39), evalu en 14 pacientes las concentraciones de CSF, IL 8 y Lactoferrina en dos grupos, aquellos con neumona bactermica y otros con neumona atpica; en todos los casos hubo aumento de lactoferrina srica, sin poder diferenciar en los agentes etiolgicos, al igual que las concentraciones de GMCSF e IL-8. Duflo evalu en 96 pacientes con sospecha de NAV, el nivel srico de procalcitonina; empleando como prueba de oro utiliz el lavado broncoalveolar, la evaluacin se hizo durante seis das. La sensibilidad fue de 41% y especificidad del 100%, por lo cual resulta til en la evaluacin. Adrie (40) encontr que valores de xido ntrico mayores de 5 ppm podran ayudar a diferenciar entre neumona y otras causas. Dennesen (43) evalu el valor de las mucinas sulfatadas en lavado broncoalveolar en 56 pacientes con NAV y en pacientes en ventilacin mecnica, encontrando que los niveles de este componente estaban elevados en el primer grupo de pacientes, sin ser una diferencia significativa. Las fibras de elastina evaluadas mediante broncoaspirado por Rodrguez y Cols (41), tienen una sensibilidad del 52% con una especificidad del 85%; de los 17 microorganismos aislados 10 eran gram-ne-
gativos, aunque el germen ms frecuentemente hallado fue el Staphylococcus aureus. En un estudio reciente, Gibot y cols (43) evaluaron el uso de la deteccin de receptores gatillo expresados en clulas mieloides (sigla en ingles TREM-1) en lavado broncoalveolar para el diagnstico de neumona adquirida en comunidad o neumona asociada a ventilador. Estos receptores pertenecen a la superfamilia de las inmunoglobulinas y su expresin se aumenta en los monocitos debido al contacto con elementos infecciosos bacterianos o micticos. Llevando a cabo un estudio prospectivo con 148 pacientes, se encuentra que la deteccin del TREM-1 fue ms exacta que el juicio clnico y los hallazgos microbiolgicos en el diagnstico de infeccin pulmonar. Los resultados operacionales de la prueba diagnostica se anotan en la Tabla 11.
Recomendaciones
Los hemocultivos tienen baja sensibilidad y especificidad, sin embargo, son un examen fundamental por su utilidad y valor en caso de ser positivos; por tanto, su uso debe ser rutinario. Nivel de evidencia 2B. Respecto a las dems pruebas para deteccin de mediadores inflamatorios (marcadores) no hay evidencia suficiente que al momento soporte su uso, algunos mtodos diagnsticos como las endotoxinas o la deteccin de TREM-1 no se recomiendan a pesar de resultados aparentemente alentadores por la dificultad tcnica en su ejecucin. Nivel de evidencia 3C.
Investigacin microbiolgica
En el 2001 se mencion que la identificacin del germen es imperativa para guiar la teraputica apropiada; ya que existe amplia evidencia que el tratamiento inapropiado emprico, tiene impacto adverso sobre el pronstico, la mayor dificultad radica en obtener la muestra del tracto respiratorio inferior. Para efectos
Tabla 11. Valor diagnstico de diferentes mtodos paraclnicos.

Autor Luna Kollef Duflo Salata Rodrguez Flanagan
Datos tomados de (34- 44)
Tipo de examen Hemocultivos Endotoxina Procalcitonina Fibras Elastina Fibras Elastina Endotoxina
Sensibilidad 19% 100% 41% 52% 52% 81%
Especificidad 85,8 75% 100% 100% 85% 87%
RP + 1,34 4 Infinito Infinito 3,46 6,23
RP 0,94 0 0.41 0.52 0,56 0,21
-25-
comparativos el aspirado del tubo orotraqueal se considera un mtodo diagnstico no invasivo, mientras que el cepillo telescopado y el lavado broncoalveolar endoscpico son mtodos invasivos (45). En general, el impacto de ambos tipos de mtodos es similar, mientras que el costo del aspirado traqueal es menor. Las bacterias recuperadas de pacientes con NAV varan de acuerdo con el mtodo utilizado y la poblacin estudiada, siendo difcil definir el papel de los microorganismos en la gnesis de la infeccin; los patgenos nosocomiales pueden hacer parte de la flora endgena o ser adquiridos de otros pacientes, del personal de salud, dispositivos o del ambiente hospitalario. El objetivo de la broncoscopia para el diagnstico de la NN es tomar muestras no contaminadas del tracto respiratorio inferior. El procesamiento de tales muestras por cultivos cuantitativos permiten la diferenciacin entre colonizacin e infeccin; las muestras por cepillo telescopado y del lavado broncoalveolar requiere de personal entrenado para el procedimiento.
zado, puede ser obtenida por tcnica de terapia respiratoria. Los cultivos cualitativos del aspirado traqueal tienen buena sensibilidad, pero baja especificidad dado el alto porcentaje de grmenes contaminantes (46). Los cultivos cuantitativos con puntos de corte de 105 UFC o 106 son los ms frecuentes en la literatura mundial, como es lgico a menores puntos de corte mejora la sensibilidad, pero se reduce la especificidad; por el contrario, a mayores puntos de corte se incrementa la especificidad y se reduce la sensibilidad (47). La literatura est inundada de trabajos que evalan cultivos cuantitativos de muestras obtenidas por aspirado traqueal comparados con otras tcnicas utilizadas como patrn de oro y con diversos puntos de corte, para concluir que es aceptable iniciar con este mtodo al utilizar puntos de corte mayores de 105. Marquette (48) en 1995, compar los resultados del aspirado utilizando biopsia abierta como patrn de oro y demostr 55% de sensibilidad y 85% especificidad con punto de corte de 106; al reducir el punto de corte a 105 la sensibilidad aument a 63,1% y especificidad redujo a 75%. Un reciente estudio realizado en 138 episodios de sospecha de NAV en 100 pacientes demostr que el aspirado traqueal tena una sensibilidad del 92% y una especificidad del 85%, concluyendo que esta tcnica parece adecuada para determinar la presencia de patgenos en concentracin significativa en el tracto respiratorio inferior (98).
OBTENCIN DE MUESTRAS RESPIRATORIAS MTODOS NO ENDOSCPICOS Aspirado traqueal

Es una tcnica no invasiva para la obtencin de secreciones respiratorias de un paciente que se presume tiene una NAV; no requiere personal especiali-
Tabla 12. Tabla comparativa de los resultados de diferentes estudios clnicos

Autor Marquette Marquette Estudio 64 28 Punto de corte 1000.000 1000000 100000 Blot91 Valencia Valencia Jourdain Wu Wu Elatrous
Datos tomados de (28, 46-55)
Sensibilidad Especificidad 82% 55% 63% 64% 54% 71% 68% 44,4% 92,8% 92% 83 85% 75% 2,52 75% 58% 84% 95,4% 80% 85%
RP + 4,82 3,66 2,52 0,14 2,16 1,69 4,25 9,65 4,64 6,13
RP 0,21 0,52 0,49
Gram 120 120 39 48 48 138
91% 1000000 100.000 1000000 1000000 100000 10000
0,61 0,5 0,38 0,58 0,0 0,09
-26-
Snchez y Nieto (53) compararon en 51 pacientes el aspirado traqueal contra otro grupo en el que se realiz el aspirado traqueal y pruebas endoscpicas. Los resultados mostraron que el grupo del aspirado traqueal tena menor mortalidad 26% vs. 46% en el que se emplearon mtodos, mientras Mentec (55) report que las tcnicas ciegas son una buena alternativa a las muestras broncoscopicas. En un meta anlisis publicado hace pocos meses (55) se compararon cuatro trabajos independientes que trataron de comparar desenlaces de pacientes que tenan diagnstico de neumona asociada a ventilador utilizando tcnicas invasivas vs. no invasivas y no se pudo demostrar una disminucin de la mortalidad en ninguna de las tcnicas diagnosticas. El nico desenlace que se obtuvo fue un mayor cambio de antibitico asociada a tcnicas invasivas.
endoscpico, con ventajas de relacin costo efectividad, facilidad de aplicacin y disponibilidad. Por otra parte, se podra considerar bajar los puntos de corte para mejorar la sensibilidad. Las especies aisladas con BAL no endoscpico y endoscpico concuerdan en un 75%; no obstante, este valor cambia de acuerdo al uso previo as: 95% si no venan recibiendo antibiticos y 50% si los venan recibiendo. Kollef (57) encontr que el BAL no endoscpico era una tcnica segura y simple para obtener cultivos cuantitativos de la va area. Levy demostr, en un estudio comparativo en 13 pacientes con BAL endoscpico y no broncoscpico, que los resultados son equiparables, los especmenes obtenidos fueron de buena calidad, resultados reproducidos por Marik (56). Como puede verse en la Tabla 13 el lavado broncoalveolar no endoscpico es una opcin diagnstica para el paciente en quien se sospecha NN con un RP desde 2,26 hasta infinito, lo que lo hace confiable.
Recomendacin
Con los datos aportados por la evidencia, la recomendacin del consenso es la realizacin del aspirado traqueal con cultivo cuantitativo usando un punto de corte de 105, y en los pacientes que reciben antibiticos 106 para establecer el diagnstico microbiolgico de NN o NAV, como parte de la evaluacin inicial. Grado de recomendacin 2B.
Recomendaciones
EL consenso recomienda el BAL no endoscpico dado que es una alternativa fcil y accesible a cualquier hora y de bajo costo, que correlaciona bien con los mtodos endoscpicos. Nivel de evidencia 2B.
Bal no endoscpico Cepillado no Endoscpico

El Lavado Broncoalveolar (BAL) endoscpico y no endoscpico tienen efectividad similar; sin embargo, el ltimo es ms costo-efectivo porque requiere menos recursos y puede facilitar la toma de muestras antes de iniciar antibiticos. En el subgrupo de pacientes que estn recibiendo antibiticos los mtodos para estudio de aislamiento bacteriano podran tener menor rendimiento diagnstico, por tanto, la recomendacin es realizar BAL. La decisin de realizar BAL no endoscpico o endoscpico es discrecional dependiendo de la disponibilidad del recurso. El acercamiento diagnstico del BAL no endoscpico es similar al BAL Wearden (62) en 15 pacientes estableci, empleando el cepillado telescopado como prueba de oro, que en el cepillado no endoscpico crecan grmenes en el 67%, similar al resultado con el lavado broncoalveolar endoscpico, siendo la concordancia del lavado con el cepillado no endoscpico del 93%.
Recomendacin
En nuestro medio, por costos y disponibilidad no se recomienda su uso.
Tabla 13. Tabla comparativa de resultados de los diferentes estudios clnicos con BAL no endoscpico
Autor Barreiro Flanagan Pugin Duflo Sirvent
Datos tomados de (56-61)
Pacientes 102 145
Punto de corte
sensibilidad 87%
especificidad 91% 70% 100% 100% 82%
RP+ 9,66 2.26 Infinito Infinito 4,44
RP0,14 0,42 0,07 0,23 0,24
10000 100000
68% 93% 76,2% 80%
116ptes 82
Gram >2%
-27-
Mtodos endoscpicos Cepillado Endoscpico

El cepillado endoscpico fue el primer procedimiento invasivo utilizado para tomar muestras para estudio bacteriolgico en pacientes con sospecha de NN o NAV y las primeras correlaciones fueron realizadas por Chastre (9). El punto de corte de 103 ufc. Este procedimiento ha sido evaluado contra otros como equivalente al diagnstico o como un procedimiento diagnstico individual. Rodrguez de Castro (70), en pacientes sin neumona, no encontr crecimiento significativo, aunque algunos pocos s lo presentaban, lo cual puede hablar del proceso infeccioso en evolucin.
que oscilaron entre 103 y 104 colonias en el recuento del cultivo cuantitativo y el ndice bacteriano. Al realizar este procedimiento siempre debe ser evaluada la calidad de la muestra, que consiste en determinar la contaminacin de la va area superior con el recuento de clulas escamosas, las cuales deben ser menores del 1%; el recuento de polimorfonucleares. En relacin con los aportes diagnsticos del LBA se recomienda la practica de una coloracin de gram en el directo del LBA que nos ayudar a orientar la terapia antibitica y se pueden tener resultados en un lapso no mayor de una hora, para no retardar el inicio del tratamiento y el recuento de clulas con bacterias fagocitadas (valor de referencia en la literatura entre el 1% y el 5%) el cual tiene una excelente correlacin con los resultados del cultivo cuantitativo. El recuento cuantitativo del lavado broncoalveolar permite establecer la diferencia entre colonizacin y verdadera infeccin. En la evaluacin comparativa de este mtodo se han tomado como estndar de oro la patologa, el cepillo telescopado o los criterios clnicos. Guerra (77) en 1990 encontr que ningn paciente sin el diagnstico clnico de neumona tena un recuento en el LBA >10 4 colonias. Luna (79) report que la informacin aportada por el lavado broncoalveolar era tarda, por lo que no afectaba los desenla-
Recomendacin
El cepillado endoscpico nos ofrece una tcnica con excelente especificidad, mientras que la sensibilidad es variable con un LR+ que vara desde 0,72 a infinito, a su vez el LR vara desde 0 a 1,28. A pesar de su efectividad diagnstica, en nuestro medio por factores econmicos no se recomienda su uso.
Lavado Broncoalveolar (LBA)

Desde la dcada de los 80, el lavado broncoalveolar se ha empleado para establecer el diagnstico de NAV; se han utilizado diferentes puntos de corte
Tabla 14. Cepillado endoscpico. Tabla comparativa de diferentes estudios clnicos

Autor Chastre Fagon Chastre Torres Violan Jaeger Marquette Blot Marquette Papazian Sole Violan Pacientes 25 147 20 30 45 Meta-analisis 52 51 28 38 33 Punto de corte Sensibilidad Especificidad 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 Gram 1000 1000 1000 64% 70% 57% 33% 75% 96% 96% 88% 95% 100% 16 7,5 4,75 6,6 Infinito 0,37 0,31 0,48 0,70 0,25 100% 100% 82% 36% 64% 60% 95% 77% 50% 100% LR + 2,5 25 3,5 0,72 Infinito LR - Evidencia 0 0 0,23 1,28 0,36 1B 2B 1B 1B 1B 1A 2B 3A 1B 1B 2B
Datos tomados de (9, 25, 47, 48, 63-70)
-28-
Tabla 15. Tabla comparativa de resultados de los diferentes estudios clnicos

Autor Aubas Chastre Kirthland Papazian Jourdain Valles Sole Violan Sole Violan El Biary Guerra Torres Pacientes 80 20 39 38 141 42 33 9 102 60 41 10000 10.000 10000 10000 10000 10000 10000 1000 Corte Indice >4 10.000 Sensibilidad Especificidad 89,3% 91% 63% 58% 82% 89% 87% 86% 57% 53% 64% 82,7% 78% 96% 95% 84,5% 100% 100% 50% 87% 100% 71% RP + 5,16 4,13 15,75 11,6 5,29 Infinito Infinito 1,72 4,38 Infinito 2,20 RP0,12 0,11 0,38 0,44 0,21 0,11 0,13 0,28 0,49 0,47 0,50 Evidencia 2B 2B 2B 1A 2B 2B 1B 2B 2B 3C 2B
Datos tomados de (3, 9, 25, 27, 50, 64, 66, 71- 80)
ces clnicos. Tales resultados son dependientes de la adecuada eleccin y temprano inicio de la terapia antibitica. Contrariamente Chastre (80) encontr que los pacientes evaluados invasivamente presentaban una mortalidad menor. Este trabajo esta incluido en el metaanlisis que ha sido mencionado anteriormente (55). Un reciente estudio retrospectivo en 108 pacientes con 171 episodios de NAV, realizado por Dupont y colaboradores, pretendi evaluar y comparar la exactitud del porcentaje de clulas infectadas en el LBA para diagnosticar NAV de acuerdo con la aparicin de la misma, el inicio de la ventilacin mecnica y de antibiticos. Es el primer trabajo que evala la validez del porcentaje de clulas infectadas, obtenidas por LBA, junto con el tiempo de aparicin de la NAV y de acuerdo al tiempo de inicio de la ventilacin mecnica. Se concluye que a mayor nmero de das en ventilacin mecnica, menor ser el porcentaje de clulas infectadas obtenidas por LBA. El porcentaje de clulas infectadas se ve afectado tambin por el uso de antibiticos y es diferente en el tiempo en pacientes con NAV por Pseudomona aeruginosa o Staphylococcus aureus (78).
Tratamiento previo
Dotson (81) evalo en 49 pacientes el recuento de clulas infectadas y el cultivo del cepillado, los cuales mostraron una sensibilidad del 6% cuando el paciente haba recibido antibiticos, mientras sin antibiticos fue del 54%. Posteriormente, Soweine (2) en 63 pacientes con sospecha de NAV evalo la situacin del cepillo protegido y el lavado broncoalveolar en pacientes que reciban antibiticos y encontr que la sensibilidad de los dos procedimientos se disminua notoriamente, mientras la especificidad se mantena mayor del 90% y propuso que, cuando el paciente estuviera recibiendo antibiticos, se deba disminuir el punto de corte para obtener un adecuado perfil diagnstico (82). Pereira (83) en 62 pacientes tratados por 72 horas realiz lavado broncoalveolar encontrando una positividad en 45 de ellos (72,6%). De los 45 positivos, 42 tenan recuentos mayores de 104, mientras tres casos presentaban recuentos menores 103; basado en esta informacin sugiri que el lavado broncoalveolar poda ser un mtodo sensible para evaluar neumonas con falla de tratamiento, an si se realizaba con antibioticoterapia. Sirvent (61) con minilavado broncoalveolar report 70% de sensibilidad y 75% de especificidad cuando el paciente estaba recibiendo antibiticos y por otra parte 80% de sensibilidad y 82% de especificidad cuando no haba antibioticoterapia previa.
Recomendacin
Con base en la evidencia disponible se recomienda la realizacin del LBA siempre y cuando las instituciones tengan la disponibilidad del recurso.
-29-
Recomendaciones
Los estudios diagnsticos invasivos aumentan la certidumbre del diagnstico y tratamiento para el mdico y le permite mayor libertad para limitar o descontinuar el tratamiento antibitico, por tanto el LBA endoscpico puede ser utilizado en aquellos pacientes en los que se sospecha falla del tratamiento, aclarndose claro, que la literatura no soporta diferencias en los desenlaces con una tcnica invasiva versus una estrategia clnica, el mayor cambio en los antibiticos en la estrategia invasiva podra favorecer la terapia de deescalacin (55).
ma ms de 1 ml diluido en el lquido que se aspira, lo que viene a suponer un factor de dilucin de 1/ 10 - 1/100 de las secreciones respiratorias originales. El umbral ha oscilado entre 104 y 105 UFC/ ml de al menos uno de los microorganismos aislados en el cultivo. Croce y colaboradores publicaron un estudio prospectivo en 526 pacientes con trauma en el cual plantearon que 105 UFC/ml era el umbral adecuado para diagnstico de NAV en pacientes con trauma pero recomiendan que sea de 104 UFC/ml para pacientes con lesiones severas con especies como Pseudomona o Acinetobacter (100). Obtener un cultivo cuantitativo, con alguno de los puntos de corte aceptados previamente, ayuda a confirmar el diagnstico de la neumona asociada al ventilador. Esta carga bacteriana debe interpretarse a la luz del contexto clnico del paciente. Los recuentos de colonias bajos reduce la probabilidad de neumona y los recuentos altos hace que esta probabilidad sea mayor, por lo que se considera necesario recalcar que estos puntos de corte de los recuentos bacterianos sirven para seleccionar los pacientes con mayor probabilidad de tener una neumona; este anlisis debe apoyarse y considerar adems aspectos importantes como los criterios clnicos, tiempo de evolucin, exposicin previa a antibiticos, grupos de pacientes crnicamente colonizados, variabilidad de las tcnicas, factores en la toma, procesamiento y transporte de la muestra
Criterios diagnsticos de cada muestra

Las vas areas en pacientes, son colonizadas rpidamente bajo la ventilacin mecnica, por lo que las tcnicas basadas en cultivos cualitativos son inespecficas y conllevan a un nmero elevado de falsos diagnsticos, esta es la razn para indicar la realizacin de cultivos cuantitativos, lo que nos lleva a comprender el significado de los patgenos presentes cuando ellos se encuentran en cantidades significantes. Umbral diagnstico de las diferentes pruebas microbiolgicas No invasivas En el aspirado traqueal el umbral diagnstico que ms se acepta es 105 UFC/ml. En el minilavado broncoalveolar o lavado broncoalveolar no endoscpico el punto de corte aceptado es entre 103 y 104, siendo este ltimo valor el que ms frecuentemente se referencia. En el cepillado no endoscpico el valor aceptado universalmente es el de 103 UFC/ ml. Cuando el paciente recibe antibiticos se recomienda incrementar el umbral en mltiplo de 10.
Recomendaciones
El consenso recomienda que todo diagnstico microbiolgico de muestras respiratorias, independiente de la tcnica con la cual sean tomadas, se debe reportar con base en un recuento cuantitativo. Los cultivos cualitativos en lo posible deben evitarse en la prctica clnica. En caso de utilizarse deben ser analizados juiciosamente con base a la condicin clnica del paciente y dems estudios paraclnicos. Los resultados de los cultivos cuantitativos se deben interpretar de acuerdo a las caractersticas del paciente, enfermedades de base, comorbilidad, necesidad de previa antibioticoterapia y tiempo de evolucin. La presencia de criterios de sospecha y uno de los criterios bien sea radiolgico, bacteriolgico, teraputico o histolgico anteriores permiten establecer el diagnstico definitivo de NAV, en caso contrario debe expresarse como sospecha de NAV.
Endoscpicos
En el cepillado telescopado el volumen de muestras tomado es de 0,01 a 0,001ml. Despus de obtener la muestra se coloca en un volumen de 1 ml de suero fisiolgico, con lo que se obtiene una solucin de secreciones respiratorias diluidas entre 100 y 1.000 veces, al realizarse el cultivo y con un crecimiento de 103 UFC/ml equivale a una concentracin inicial de 100.000 a 1000.000 de organismos por mililitro de la secrecin respiratoria original. El punto de corte aceptado corresponde a 103 UFC/ ml. En el caso del lavado broncoalveolar, el volumen de las secreciones respiratorias recuperadas se esti-
-30-
Recomendaciones y evidencia
Tabla 17. Niveles de Evidencia
Diagnstico Clnico Radiolgico Aspirado traqueal. BAL no endoscpico BAL endoscpico Cepillado no endoscpico Cepillado endoscpico Evidencia- Recomendacin 2A 2B 2B 2B 2A 2B 3C
SOSPECHA CLNICA
PUNTAJE CLNICO INFECCIN PULMONAR CULTIVO MICROBIOLGICO
INICIAR ANTIBIOTICOTERAPIA
Da 3 Puntaje Clnico Infeccin pulmonar <6 REVISAR CULTIVOS Puntaje Clnico Infeccin pulmonar >6 REVISAR CULTIVOS
NEGATIVO
POSITIVO
NEGATIVO
POSITIVO
Considere Suspender Tratamiento
Tratamiento y Evaluacin
Evaluacin Clnica Puntaje Infeccin
Tratamiento
Grfica 1: Neumonia nosocomial
-31-
SOSPECHA CLNICA
ESTUDIOS MICROBIOLGICOS
ASPIRADO TRAQUEAL
LAVADO BRONCOALVEOLAR
CEPILLADO
> 100.000 Confirma
<100.000 Descarta
>10.000 Confirma
<10.000 Descarta
>1.000 Confirma
<1.000 Descarta
Grfica 2. Criterios diagnsticos bacteriolgicos
TRATAMIENTO NEUMONA NOSOCOMIAL

Introduccin
Las dificultades teraputicas y pobres resultados en el manejo de la neumona adquirida en el hospital, inician en la imprecisin diagnstica para definir presencia o ausencia de infeccin y determinacin de grmenes causales. El contexto clnico real es imperfecto, lo que condiciona sistemas caticos donde se toman decisiones de gran trascendencia. Un anlisis de regresin logstica mltiple para estudiar qu factores influyeron en la mortalidad, demostr que la terapia inadecuada estaba fuertemente asociada con la mortalidad con un riesgo relativo 5.8 veces mayor, al comparar con aquellos que han recibido tratamiento adecuado (1). De manera que las recomendaciones para el tratamiento son tan complejas y equivocas como el problema en s mismo. Las guas de consenso para el tratamiento tienen como objetivo principal reducir los niveles de incertidumbre a valores aceptables. Es ampliamente conocido que la comorbilidad con sus diversos espectros clnicos, antecedente de enfermedades pulmonares, patrones de susceptibilidad en lugares especficos, tiempo de aparicin de la infeccin, severidad, uso previo de antibiticos, restricciones para la formulacin o contraindicacin, son todos los domi-32-
nios que afectan la decisin teraputica en cada caso y cuyo impacto es ponderado de manera diferente. La precisin diagnstica requiere definir la enfermedad, diferenciar entre colonizacin e infeccin, y determinar el germen causal. El primer principio en terapia antibitica es tratar una enfermedad bien reconocida, lo que no siempre sucede con la NN por la superposicin con otras enfermedades coexistentes (edema pulmonar, SDRA, hemorragia alveolar, etc.) y el segundo, es dirigir la terapia a un germen causal, lo cual no siempre es factible, por las dificultades para obtener el aislamiento bacteriano. Hay un 30% de casos de pacientes sobre tratados, es decir, sin neumona y con antibacterianos, otra proporcin ligeramente menor de pacientes con la indicacin y sin antibacterianos y un porcentaje bastante grande, de pacientes con diagnstico adecuado pero tratamiento incorrecto (1). Estas inexactitudes llevan a equvocos que terminan en presin selectiva sobre las cepas, aumento de los costos y en el peor de los casos en la muerte del paciente. Hay consenso acerca de la mayor probabilidad de mortalidad en pacientes cuyo tratamiento emprico ha sido mal enfocado desde el principio (1). En la actualidad hay serias dudas sobre algunos aspectos relacionados con la credibilidad de los resultados de exmenes microbiolgicos como pilar para iniciar la terapia, la utilidad de los mtodos invasivos
para diagnstico, el seguimiento a las guas de prctica clnica, momento de inicio y duracin de la terapia, uso de monoterapia o politerapia, tipos de asociacin, aumento y/o disminucin de espectro o numero de molculas, asociacin de anaerobicidas, antimicticos, iniciacin de terapia anti SAMR y el conocimiento de perfiles de resistencia bacteriana. De acuerdo con los diagramas de flujo actuales, lo ms recomendable es iniciar con antibiticos ante la sospecha clnica, intentar el aislamiento bacteriano cualquiera sea el mtodo diagnstico utilizado y reevaluar las medidas iniciadas segn los resultados de los cultivos. Por otra parte, cuando los resultados son negativos o no conclusivos, la recomendacin es continuar la terapia de acuerdo con las guas, especialmente en casos de alta probabilidad de mortalidad; no obstante, esta ltima recomendacin es la ms empleada y la que genera mayor controversia (2). Finalmente, las recomendaciones teraputicas estn limitadas por la debilidad en la evidencia que sustente una recomendacin confiable, ya que la mayora de los estudios tienden a demostrar igualdad o superioridad de un antibitico sobre otro, pero no sobre variables de desenlace clnicamente relevantes.
E. Consideraciones farmacocinticas y farmacodinmicos. F. Factores farmacoeconmicos.
Tratamiento emprico
Los esquemas de inicio de tratamiento antibitico para NN y NAV generalmente son empricos. El problema de iniciar terapia emprica es la eleccin del mejor esquema para cada caso en particular y sobre esto hay una serie de variables tanto del husped, el agente y el ambiente, que afectan esta decisin. En varias publicaciones se ha intentado dar una aproximacin racional a la mejor eleccin basada en la epidemiologa local, presencia o ausencia de factores de riesgo, tiempo de estancia en el hospital y en la UCI. En este orden de ideas la Sociedad Americana del Trax (1) ha establecido criterios para definir los antibiticos que pueden emplearse de acuerdo con la presencia o ausencia de factores de riesgo para microorganismos multirresistentes. Una vez se ha tomado la decisin de iniciar el tratamiento, la forma de abordar el manejo se basa en la determinacin de existencia de factores de riesgo que hagan ms probable la presencia de microorganismos multirresistentes en el hospedero o en el paciente. Son considerados factores de riesgo la presencia de las siguientes condiciones: a. Uso de antibiticos en los 90 das anteriores al evento. b. Hospitalizacin actual mayor de cinco das. c. Estimacin de alta probabilidad de presencia de microorganismos multirresistentes por alta prevalencia de los mismos en la comunidad, hogar comunitario o centro hospitalario o cualquier otro contexto donde se encuentre el paciente. d. Presencia de factores de riesgo de neumona asociada a cuidados mdicos (Health Care Associated Pneumonia HCAP). Hospitalizacin de dos o ms das en los 90 das anteriores. Aplicacin de antibiticos por programa de hospitalizacin domiciliaria, o dilisis en los 90 das anteriores, cuidados de heridas recientes en centros hospitalarios, o exposicin a familiares portadores de microorganismos multirresistentes.
Consideraciones generales
Ante la sospecha clnica de NN y NAV, se decide iniciar tratamiento dirigido si hay aislamiento bacteriano o presuntivo; si no lo hay, otros aspectos para considerar son el tiempo de terapia, dosis y formas de administracin, mono o politerapia y mtodos de seguimiento. Para la eleccion de los antibiticos se debe tener en cuenta los siguientes aspectos: A. Patrones de susceptibilidad de los agentes etiolgicos potenciales, de acuerdo con los datos epidemiolgicos locales y los aportados por los sistemas de vigilancia de cada institucin. En caso de no existir, se debe tener en cuenta el perfil regional (18). El consenso recomienda que cada institucin y regin implementen programas de vigilancia epidemiolgica. B. Comorbilidad y uso previo de antibiticos u otros medicamentos. C. Informacin especfica de los exmenes directos y cultivos tomados de secreciones respiratorias. D. Actividad intrnseca especfica de los antibacterianos sobre esos grmenes.
e. Pacientes con inmunosupresin por enfermedad o medicamentos, que tiene riesgo de infeccin por grmenes oportunistas.
-33-
De esta manera, se definen dos poblaciones: la primera sin factores de riesgo para infeccin por grmenes multirresistentes y, la segunda, con alta probabilidad. El tratamiento emprico inicial para pacientes sin factores de riesgo, inicio temprano, independiente a la severidad es as (Tabla 18): Aunque el consenso recomienda el uso de cefalosporinas de tercera generacin su uso ha demostrado el aumento de la incidencia de BLES, por lo cual debe evitarse su uso indiscriminado y en el caso de hacerlo tener en cuenta las medidas de aislamiento de contacto, para que aquellos pacientes colonizados con dichos grmenes despus de su uso, no sean fuentes de diseminacin en la institucin. Por el contrario, cuando existe algn factor de riesgo de infeccin por grmenes multiresistentes y ms de cinco das de hospitalizacin, la recomendacin se hace considerando las siguientes (Tabla 19).
Recomendacin
Aunque estos son los grmenes probables y los antibiticos recomendados para ellos (Tablas 18 y 19), el consenso no recomienda el inicio de tratamiento triconjugado, sino la seleccin de acuerdo al juicio clnico y la prevalencia local de cada institucin.
CONSIDERACIONES ANTIBITICAS
La importancia de hacer una buena eleccin es fundamental en el pronstico, la mortalidad es mayor cuando la eleccin es inadecuada. De acuerdo a los resultados de estudios de anlisis de regresin logstica entre las variables de antibiticos elegidos y mortalidad, se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre grupos con tratamientos adecuados e inadecuados. Nivel de Evidencia IB (2-8).
Tabla 18. Grmenes factibles y esquema de antibitico sugerido

Grmenes Antibiticos sugeridos Cefalosporinas de segunda o tercera generacin no antipseudomona (Ceftriazona, Cefotaxime) o beta lactmico asociado inhibidor de beta Lactamasa (ampicilina/sulbactam), o fluoroquinolona (Moxifloxacina, Levofloxacina)
Streptococcus pneumoniae Haemophylus influenzae Staphylococcus aureus sensible

a oxacilina Gram negativos entricos
Escherichia coli Klebsiella spp Tabla 19. Grmenes probables y esquema de antibitico sugerido
Grmenes probables Patgenos listados en el cuadro anterior + grmenes multirresistentes Antibiticos sugeridos penicilinas antipseudomona (antipseudomona) asociado inhibidor de beta Lactamasa ( piperacilina/Tazobactam) o Enterobacterias incluyendo cefalosporina de cuarta generacin generacin (Cefepime) o Carbapenem (Imepem/Cilastatina o Meropenem) con o sin Amikacina o Ciprofloxacina
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter baumanii Staphylococcus aureus

resistente a oxacilina
Sulbactam asociado a Betalactmico (Ampicilina o) o carbapenems (Imepenem/cilastatina, Meropenem) Beta lactmico antipseudomona asociado a: Glicopptidos (Vancomicina) o linezolide
-34-
1. Impacto del tratamiento antibitico

a. Impacto del tratamiento adecuado de pacientes con NN Se considera que un tratamiento es adecuado cuando los antibiticos administrados para la enfermedad son aquellos con actividad demostrada para los grmenes causantes de la infeccin, en el tiempo y dosis apropiada, con el menor riesgo de interacciones y toxicidad. El tratamiento adecuado de la neumona nosocomial reduce la mortalidad. Sterling y Cols, en un estudio de anlisis de decisin clnica basado en seguimiento de cohortes pareadas demostr que los pacientes tratados de forma adecuada tienen una mortalidad del 45% mientras que en el caso contrario la mortalidad aumenta al 78% (9). Celis y Moore, en forma adicional demostraron en dos estudios diferentes que el tratamiento adecuado aumenta la sobrevida al doble (10,11). Un estudio diseado para evaluar factores de riesgo que influyeron en la mortalidad, revel que la terapia inadecuada estaba fuertemente asociada con la mortalidad, con un riesgo relativo 5.8 veces mayor al comparar con aquellos que han recibido tratamiento adecuado (12). El exceso de mortalidad por el uso inadecuado de antibiticos no se reduce al cambiar el tratamiento inicial con el resultado de los cultivos (13-15). Adicionalmente se encontr que el retardo en el inicio de la terapia, mayor de ocho horas, incrementa la mortalidad (OR 7.68 IC 4.5 13.09) (15). b. Impacto de la administracin de antibiticos en pacientes sin NN El impacto del empleo de antibiticos en pacientes sin infeccin pulmonar adquirida en el hospital y el uso indiscriminado de los mismos aumenta la probabilidad de desarrollar neumona en 28% y de morir por esta causa entre un 53 a 71%, dado que incrementa la resistencia bacteriana por presin selectiva de la flora propia del paciente como de la existente en el entorno y microambiente hospitalario.
1.
Estancia hospitalaria
De acuerdo con la definicin en la seccin de epidemiologa, la seleccin del antibitico depender en gran parte del tiempo de estancia hospitalaria 2. dad: Caractersticas del paciente y comorbili-
Las caractersticas del paciente incluyen factores o enfermedades que pueden reducir la inmunidad o afectar la biodisponibilidad del medicamento. Para efectos del consenso no se incluirn recomendaciones en huspedes inmunocomprometidos, aunque es un factor a tener en cuenta para efectos teraputicos dada la alta probabilidad de infeccin por grmenes oportunistas. 3. Epidemiologa local
Hay evidencia suficiente acerca de las diferencias en el perfil de susceptibilidad de los grmenes entre instituciones e incluso entre servicios clnicos; por tanto, se recomienda que cada una conozca sus caractersticas microbiolgicas, perfiles de resistencia y su evolucin el tiempo endmico y epidmico (17-22). El conocimiento de estos datos y eleccin de los antibiticos en terapia presuntiva mejora los resultados y reducen la morbimortalidad (8, 89). 4. Mantenimiento de la ecologa hospitalaria
2. Qu antibiticos usar?
Tratamiento antibitico sin aislamiento bacteriano En este grupo de pacientes con diagnstico de NN y NAV hay varios dominios que inciden en la decisin teraputica inicial que contemplan variables como tiempo de estancia hospitalaria, comorbilidad y los factores epidemiolgicos propios de cada institucin y uso previo de antibiticos (1).
Aunque la efectividad de varias molculas es similar, otro factor a tener en cuenta es la capacidad de algunas de ellas para seleccionar grmenes multirresistentes o de inducir mecanismos de resistencia, modificndolos de forma adversa y, por ende, disminuir las posibilidades teraputicas en la atencin de futuros pacientes. Dada la emergencia de resistencia en varias de las instituciones colombianas (17-22), el consenso recomienda el uso con precaucin de Imepenem ciprofloxacina, vancomicina y cefalosporinas de tercera generacin, especialmente Ceftazidime, por estar asociados a la presencia de Acinetobacter multirresistente, Staphylococcus aureus meticilino resistente, Enterococo resistente a Vancomicina, y enterobacterias productoras de beta lactamasas de espectro extendido respectivamente (23-32). En caso de ser necesario su uso, se recomienda mantener un estricto cumplimiento del aislamiento de contacto desde el inicio para evitar la posible diseminacin de cepas multirresistentes. 5. Tratamiento dirigido
En los casos en los cuales fue posible hacer aislamiento bacteriano, ste debe reorientar el manejo anti-35-
bitico de acuerdo al perfil de susceptibilidad, teniendo en cuenta la interpretacin adecuada del antibiograma. En la Tabla 20 solamente se mencionan las recomendaciones antimicrobianas para grmenes multirresistentes.
3. Monoterapia vs. politerapia:

La evidencia sobre el empleo de monoterapia o terapias combinadas es limitada, por tanto no hay consenso sobre la superioridad de una de las dos
Tabla 20. Terapia dirigida para grmenes multirresistentes

Grmen resistente Antibiticos sugeridos Glicopptidos o linezolide Dosis muy altas de penicilina o amoxacilina, Ceftriazona o Cefotaxime, o Moxifloxacina o Levofloxacina Ceftriazona o Moxifloxacina o Levofloxacina Carbapenem (imipemem/cilastatina, Meropenem) Polimixina B o Colistina o Sulbactam asociado a Beta lactmico a dosis altas ms Meropenem ms Amikacina Terapias combinadas de Ciprofloxacina ms Amikacina ms betalactmicos con actividad antipseudomona (Piperazilina Tazobactam)
Staphylococcus aureus resistente a oxacilina Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina (resistencia intermedia mayor de 0.1 y menor de 1) Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina (resistencia alta) Klebsiella pneumoniae productora de beta lactamasas de espectro extendido Acinetobacter baumannii multirresistente Pseudomonas aeruginosa resistente a Carbapenmicos
Tabla 21. Dosis indicadas para el tratamiento emprico de la neumona adquirida en el hospital, neumona adquirida en el ventilador y neumona asociada a cuidados mdicos, por grmenes multirresistentes
Antibitico Cefalosporinas antipseudomona Cefepime Carbapenems Imipenem Meropenem Betalactmico asociado a inhibidor Piperazilina Tazobactam Amikacina Quinolonas Levofloxacina Ciprofloxacina Vancomicina Linezolide 750 mg da 400 mg cada 8 horas 15 mg/kg cada 12 horas 600 mg cada 12 horas 4.5 gm cada 6 horas 20 mg/ kg da 500 mg cada 6 horas o 1 gm cada 8 horas 1 gm cada 8 horas Dosis 1 2 gm cada 8 12 horas
-36-
modalidades. Hay dos estudios (33) que demuestran que la asociacin de aminoglicsidos a otro antibitico no reduce la mortalidad ni genera impacto sobre la aparicin de resistencia en infecciones por Gram negativos, con riesgo relativo 0.86 (IC95% 0.72 a 1.02), y 0.95 (IC95% 0.84 a 1.24), respectivamente. Cometa no encontr ninguna ventaja del empleo de terapia combinada (imipemem asociado a Netilmicina vs. imipemem). (34,35) Un estudio en 140 con diagnstico de NAV comparando Meropenem vs. Ceftazidime ms Amikacina encontr una superioridad de la monoterapia (68% Vs. 54.9%) (36). No obstante, en casos de infecciones pulmonares nosocomiales por Pseudomonas y Acinetobacter hay dos estudios que demuestran mejores resultados con terapia combinada evidenciado por una mortalidad de 88% vs 35% (serie de casos) y en otro estudio observacional, con bacteremia por Klebsiella, la mortalidad con terapia combinada fue 24% vs. 50% con la monoterapia (37, 38). Hay dos estudios (39, 40) que refuerzan el empleo de terapia combinada emprica en infecciones nosocomiales en la UCI por modelos matemticos y por anlisis de decisin de casos. En un anlisis de decisin de Ost y colaboradores, el modelo matemtico sugiere el uso de politerapia con beneficios sobre costo efectividad y mortalidad (41). La evidencia existente sobre uso de monoterapia vs. biterapia (Betalactmico ms aminoglicsido o quinolona) es insuficiente dado que la mayora de los estudios son series de casos con nmero limitado de pacientes, cuyas nicas variables de desenlace son mortalidad o aparicin de cepas multirresistentes. Sin embargo, por acuerdo de expertos internacionales, la terapia combinada puede ser necesaria al menos en las fases iniciales y en casos de neumona severa, en aquellos casos con sospecha de Pseudomonas y o Acinetobacter multirresistentes; de otra forma, no es claro que aporten valor agregado al pronstico (Evidencia IC). La mayora de los estudios que dan soporte a terapia combinada han sido realizados con betalactmicos de menor potencia que los disponibles en la actualidad. Por otra parte, no hay evidencia que soporte el empleo de terapia combinada en infecciones pulmonares nosocomiales causadas por grmenes Gram positivos.
el tratamiento de NN y NAV tarda se recomienda el uso de monoterapia o terapia combinada en aquellos casos con sospecha de grmenes multiresistentes o ms de un germen.
4. Utilidad de usar anaerobicidas

Dada la baja incidencia de anaerobios en neumona asociada a ventilador y en neumona aspirativa el uso de antibiticos anaerobicidas, no es necesario su uso en forma rutinaria (Evidencia C) (41).
5. Utilidad de usar glicopptidos

Slo se justifica su uso en infecciones pulmonares causadas por grmenes Gram positivos Staphylococcus aureus oxacilino resistentes. No se aconseja su empleo rutinario, a excepcin de instituciones con alta tasa de resistencia y cuyos pacientes tengan alto riesgo de colonizacin (estancia hospitalaria prolongada, uso prolongado de dispositivos intravasculares como, uso previo de glicopptidos, malas tcnicas de aislamiento) (42). Hay estudios doble ciegos aleatorizados que no demuestran diferencias entre antiestafilococcicos, glicopptidos o linezolide para NN o NAV. Wunderink, en un anlisis retrospectivo de dos estudios prospectivos aleatorizados doble ciegos, compar linezolide 600 mg vs. Vancomicina 1 gm 2 veces al dia (7 a 21 das) concluyeron que el primero se asoci con mayor mejora clnica y sobrevida, OR 3.3 (IC 1.3 a 8.3) en infecciones causadas por Staphylococcus aureus meticilino resistentes (43).
Recomendacin del consenso

El consenso no recomienda el uso rutinario de anaaerobicidas ni Glicopeptidos en el inicio de NN y NAV, excepto en grupos de pacientes con alta sospecha clnica de SAMR o anaerobios. En caso de su inicio puede seleccionarse cualquiera de los dos grupos de antibiticos para estafilococo (Glicopptidos o Linezolide) y para el caso de anaerobios, si el antibitico inicial no tiene cobertura para dichos grmenes, se puede adicionar clindamicina.
6. Utilidad de usar antimicticos

Dada la baja incidencia de infecciones micticas nosocomiales en pacientes inmunocompetentes no se justifica el uso rutinario de antimicticos en el tratamiento emprico de neumona nosocomial o neumona asociada a ventilador.
-37-

Con base en la informacin disponible para el tratamiento emprico de la NN y NAV temprana, el consenso recomienda el uso de monoterapia. Para
7. Formas de administracin 7.1 Consideraciones farmacocinticas y farmacodinmicas

Entre las condiciones que se deben tener en cuenta en la seleccin de un antibitico se resalta la importancia de lograr concentraciones adecuadas en el tejido pulmonar no solo para lograr la curacin clnica sino para evitar la aparicin de resistencia. En general, las molculas recomendadas a las dosis recomendadas alcanzan concentraciones en el tejido pulmonar que superan las concentraciones inhibitorias mnimas (CIM) de los grmenes frecuentes de NN (44-51). Sin embargo, la penetracin de los aminoglicsidos en secreciones bronquiales es del 3040% de los niveles sricos y adems actan mal a pH cidos lo que hara indeseable su empleo como monoterapia en neumonas nosocomiales. Los betalactmicos alcanzan un 50% de los niveles plasmticos y las quinolonas y fluoroquinolonas poseen el mximo nivel de concentracin en tejidos que se pueda lograr. El estado ideal es que los niveles en secrecin bronquial sean lo ms cercano a los plasmticos. Por otra parte, se recomienda, especialmente en los pacientes atendidos en cuidado intensivo, ajustar los antimicrobianos teniendo en cuenta las interacciones medicamentosas, funcin renal, uso de hemofiltros, estado nutricional, etc. (52). Los aspectos relacionados con farmacodinamia de los antibiticos, que implican la accin del mismo sobre los grmenes, depende de la naturaleza de la clase teraputica (53). Los antibiticos se pueden clasificar en dependientes de tiempo o dependientes de concentracin. Los primeros (dependientes de tiempo) se caracterizan en que su accin bactericida (o bacteriosttica) depende del tiempo que se logren concentraciones superiores a la CIM, siendo ideal mantenerlos ms del 50% de ste, por encima de la CIM y obtenindose resultados ptimos cuando se consigue que la concentracin en el tejido se mantenga 4 veces la CIM (54, 55). A este grupo pertenecen los beta lactmicos y en caso de buscar optimizar el manejo, se recomienda disminuir los intervalos de administracin ms que aumentar la dosis (56-60). El otro grupo lo constituyen los antibiticos dependientes de la concentracin y su efecto bactericida depende de la mayor concentracin conseguida por encima de la CIM sin importar el tiempo. Las estrategias para optimizar efectividad son incrementar la dosis para aumentar el pico de la misma, ms que modificar los intervalos de administracin. Este grupo lo constituyen las fluoroquinolonas y los aminoglicsidos.
-38-
7.2 Infusin intermitente vs. Infusin continua

Varios autores han propuesto administrar los antibiticos beta lactmicos en infusin continua teniendo en cuenta el concepto de dependencia de tiempo para lograr concentraciones ms estables y superiores a las conseguidas con la administracin intermitente. Los resultados de estos estudios han mostrado que efectivamente s se pueden lograr concentraciones similares y en algunos casos superiores, o al menos mantener concentraciones tisulares y plasmticas por un tiempo mayor por encima de la CIM; no obstante, el impacto de estas medidas sobre los resultados globales no ha sido evidente, dado que no se han reflejado en una mayor curacin clnica. Otros estudios han demostrado beneficios farmacoeconmicos de la infusin continua por mejor costo/efectividad (72-76). Hanes y colaboradores realizaron una comparacin de dosis intermitente vs. Infusin contina con Ceftazidime en pacientes con trauma (77). Se analizaron ambos esquemas de dosificacin en funcin al tiempo sobre las CIM y desenlaces teraputicos. La comparacin se hizo con una serie de pacientes politraumatizados quienes fueron distribuidos en dos grupos de manera aleatoria, para recibir dosis intermitente o infusin continua, a su vez ambos grupos fueron comparados con un grupo de voluntarios sanos previamente estudiados. Los pacientes politraumatizados tenan incrementos significativos del volumen de distribucin y depuracin renal al compararlos con el grupo de voluntarios sanos. El tiempo sobre las CIM fue de ms del 92% para quienes haba recibido dosis intermitente y los desenlaces fueron similares para ambos grupos. Por tanto, concluye que los resultados de ambas modalidades de administracin del antibitico fueron similares. Sin embargo, los autores previenen a extrapolar estos datos a bacterias tipo Pseudomona aeruginosa o Acinetobacter que requieren CIMs mucho mayores, que pueden no ser logrados con esquemas de dosis intermitentes.

En resumen, en pacientes crticos la infusin continua es una alternativa de administracin de antibiticos dependientes del tiempo, considerando que los beneficios son por costo/ efectividad; sin embargo, se debe tener en cuenta la estabilidad de las molculas usadas, especialmente en las regiones de Colombia con altas temperaturas.
8. Seguimiento y duracin del tratamiento

Por recomendacin de expertos se ha establecido empricamente que la duracin del tratamiento sea de 14 a 21 das en la mayora de los casos (12). Lo anterior se basa en la presuncin de presencia de bacterias tipo Pseudomonas y Staphylococcus aureus cuyos tiempos de tratamiento son prolongados. Singh (81) demostr que limitar la duracin de terapia emprica a tres das para pacientes con sospecha de NN/NAV y PICP menor de seis redujo la colonizacin e infeccin por grmenes resistentes. Ibrahim (82), demostr que aplicar una gua clnica incrementa la frecuencia de tratamiento adecuado, redujo la duracin de antibiticos con menos infecciones secundarias por grmenes resistentes. Dennesen (83) sugiri que mantener un tratamiento antibitico adecuado por ms de siete das aumentaba la colonizacin por grmenes resistentes. Un estudio clnico aleatorizado doble ciego en 51 UCI en Francia en 401 pacientes con NAV, probada por microbiologa compar la efectividad del tratamiento adecuado por 8 das vs. 15 das, no hubo diferencias significativas en cuanto al exceso de mortalidad 18.8% vs. 17.2% (IC90% -3.7 a 6.9) ni infecciones recurrentes (28.9% vs. 26% IC -3.2 a 9.1), los resultados de eficacia fueron similares para ambos esquemas de duracin del tratamiento; sin embargo, hubo mayor frecuencia de resistencia bacteriana en el grupo que recibi tratamiento ms prolongado. El subgrupo de pacientes con infecciones por Gram negativos no fermentadores, tuvieron mayor incidencia de recurrencia con el tratamiento corto; no obstante, la recomendacin de los autores es seguir el tratamiento por ocho das en todos los pacientes y hacer monitora especial en pacientes con Gram negativos no fermentadores de lactosa (84). El estudio ms reciente es una investigacin clnica aleatoria controlada, en la cual se evalu un protocolo de retiro de antibiticos para pacientes con sospecha clnica de NAV, el cual fue completado en 290 casos; no hubo diferencias significativas en los desenlaces de episodios de NAV secundarios, mortalidad hospitalaria y estancia. La conclusin es que el curso corto de antibiticos puede ser seguro (85).
9. Impacto de terapias no antibiticas

Hay estudios que han demostrado el papel de algunas citoquinas como terapia coadyuvante. Se ha estudiado TNF, IL8, IL10, IL12, factor estimulante de colonias granulocito macrfago. Algunas han demostrado potencial en reducir mortalidad y estn bajo investigacin. La manipulacin de la inmunidad es muy importante como terapia coadyuvante en pacientes con inmunocompromiso o con inmunoparesia por infeccin severa (86). El papel del factor estimulante de colonias de granulocitos en neumona nosocomial severa ha sido motivo de controversia (87) y no existen tratamientos que demuestren xito significativo, como tampoco hay consenso sobre el mtodo ptimo ni sobre su duracin. Nathens y colaboradores (88) evaluaron la efectividad de la administracin temprana de alfa-tocoferol y cido ascrbico para reducir el compromiso pulmonar y disfuncin multiorgnica en pacientes crticos. El racional del estudio se basa en la potencial contribucin del estrs oxidativo en el desarrollo del SDRA y disfuncin multiorgnica, ya sea por lesin directa o activacin de genes responsables de la codificacin de produccin de mediadores de respuesta inflamatoria sistmica. Los pacientes fueron aleatorizados en dos grupos, quienes recibieron los dos compuestos versus terapia estndar. El desenlace primario de compromiso pulmonar fue el desarrollo de neumona nosocomial y/o SDRA y los desenlaces secundarios fueron desarrollo de falla orgnica mltiple, tiempo de ventilacin mecnica, estancia hospitalaria y mortalidad. Para los desenlaces de neumona y SDRA, los resultados no fueron diferentes en ambos grupos y el riesgo relativo de desarrollar compromiso pulmonar fue de 0.81 (IC 95% 0.60 1.1) un valor considerado no significativo; por tanto, no fue factor protector; sin embargo, consigui posicionarse como factor protector de desarrollo de disfuncin multiorgnica (riesgo relativo fue de 0.43 (IC 0.19 0.96)) y menor estancia hospitalaria.

Con base a la evidencia actual, no se recomienda su uso rutinario.
Recomendacin
La evidencia no justifica el uso de tratamientos prolongados, los tratamientos cortos son tan seguros como los prolongados; por tanto, el consenso recomienda, si la respuesta clnica es adecuada, suspender el tratamiento entre el 7 y 8 da.
CONCLUSIN
Conceptos claves sobre tratamiento antibitico inicial
-39-
a. Empleo del algoritmo propuesto que separa los grmenes segn la ausencia o presencia de factores de riesgo para patgenos multirresistentes b. Definir perodos mayores a cinco das, admisin a centros relacionados con el cuidado mdico y antibiticoterapia prolongada como factores de riesgo. c. Eleccin de agentes especficos de acuerdo a microbiologa local, costo, disponibilidad, y restricciones de formularios. d. Tratamiento de pacientes con neumona asociada a centros de cuidados mdicos como multirresistentes independiente al tiempo de evolucin. e. Terapia inadecuada como factor de riesgo de exceso de mortalidad y prolongacin de la estancia hospitalaria. f. Eleccin de otra clase teraputica a la que se vena empleando en terapia emprica para quienes vienen en tratamiento antibitico. g. El retardo en el inicio de la terapia se asocia con excesos de mortalidad. h. Inicio de la terapia emprica con base en los criterios de las tablas anteriores (18 20) pero haciendo ajustes de acuerdo a la epidemiologa local. Conceptos clave sobre recomendaciones para el manejo antibitico ptimo a. Dosis ptimas para asegurar eficacia en terapia emprica. b. Inicio de terapia por va intravenosa a todos los pacientes con paso a va oral cuando hay respuesta clnica adecuada y tracto digestivo funcional, las quinolonas y linezolide poseen alta biodisponibilidad y pueden pasarse a va oral fcilmente. c. No hay pruebas que sustenten el empleo de antibiticos por va inhalada; sin embargo, pueden ser terapia adyuvante en el manejo de pacientes con neumonas por Gram negativos que no responden a la terapia sistmica. d. La terapia combinada debe ser usada si hay alta probabilidad de microorganismos multirresistentes. e. Ningn dato ha comprobado superioridad de la terapia combinada sobre la monoterapa, excepto para aumentar la probabilidad de hacer inicio adecuado de la terapia emprica.
-40-
f. Aminoglicsidos como parte de la terapia combinada deben ser suspendidos a los cinco a siete das si hay respuesta. g. Monoterapia con agentes para microorganismos especficos puede ser indicada en casos de neumona severa si no son microorganismos. h. Los pacientes en el grupo de riesgo anterior deben seguir terapia combinada hasta no demostrar que se puede utilizar un agente nico. i. Con tratamientos adecuados deber hacerse el esfuerzo para acortar el tiempo de tratamiento desde la recomendacin clsica de 14 a 21 das, a perodos tan cortos como siete das, siempre y cuando el patgeno causal no sea P. aeruginosa y bajo la condicin de mejora clnica con parmetros indicadores de resolucin del problema. Conceptos clave sobre recomendaciones para el manejo de grmenes multirresistentes. a. Terapia combinada cuando se demuestra P. aeruginosa, dada la alta probabilidad de desarrollo de resistencia con monoterapia. b. Carbapenems y sulbactam son los agentes ms activos para especies de Acinetobacter, ningn dato ha comprobado mejores desenlaces con terapia combinada c. En Gram negativos productores de beta lactamasas de amplio espectro, deben emplearse los carbapenems. Se recomienda no administrar cefalosporinas de tercera o cuarta generacin y penicilinas antipseudomonas. d. Linezolide es alternativa de vancomicina para el tratamiento de S. aureus resistente, siendo mucho ms deseable cuando hay insuficiencia renal o nefrotoxicidad potencial. e. Restricciones de antibiticos limitan la aparicin de epidemias por grmenes multirresistentes. La heterogeneidad de las prescripciones y el uso cclico pueden reducir la resistencia bacteriana. Conceptos clave sobre recomendaciones para seguimiento y valoracin de la respuesta teraputica. a. Valoracin seriada de parmetros clnicos para evaluar la respuesta al tratamiento. b. Las modificaciones de la terapia emprica con base en los parmetros clnicos y resultados microbiolgicos.
c. La respuesta adecuada se observa a las 48 a 72 horas y no debe hacerse cambios en el tratamiento a menos que las condiciones del paciente empeoren. d No respuesta se define el da tercero con base en la valoracin de parmetros clnicos seriada. e. El paciente que responde se debe desescalar y enfocar con esquemas dirigidos con base en cultivos. f. En quienes no responden hay que evaluar otros diagnsticos diferenciales que simulan neumona, o considerar grmenes oportunistas, infecciones en otra localizacin, resistencia bacteriana adquirida durante el tratamiento y complicaciones. La terapia de las infecciones pulmonares nosocomiales son y sern materia de controversia, dada las limitaciones para desarrollar investigaciones con resultados vlidos que permitan hacer recomendaciones basadas en niveles de evidencia aceptables; el tema no acepta dogmas sino principios que deben seguirse con el fin de conseguir mejores resultados. No hay hasta el momento ningunas medidas eficaces que reduzcan la mortalidad, diferentes a aquellas tendientes a evitar que la infeccin nosocomial suceda; es por esto que el paciente que llega a la fase de tratamiento se puede considerar un fracaso en la medida en que la infeccin no pudo ser evitada. No obstante, los pacientes que llegan a estas fases finales deben recibir la terapia con mayor efectividad y seguridad, teniendo como base la mejor evidencia disponible tomada de los estudios existentes.
Aspirado traqueal a travs tubo orotraqueal. Al volumen aspirado se adiciona una cantidad igual de N acetil cisteina al 1%. Se mezcla por dos minutos. Se remite al laboratorio para recuento cuantitativo.
Mtodos Endoscpicos
La broncoscopia es una herramienta importante en el diagnstico y manejo de varias condiciones pulmonares en pacientes crticamente enfermos; es necesario el adecuado manejo del instrumento, conocimiento del impacto sobre la mecnica respiratoria, la transferencia gaseosa y las condiciones hemodinmicas. La utilidad est en aislar grmenes de la va area distal en concentraciones significantes, que nos permita diferenciar entre colonizacin e infeccin.
Requerimientos:
Instrumento adecuado (fibrobroncoscopio). Revisar calibre tubo orotraqueal, debe ser mayor 1,5 mm mayor que el dimetro del broncoscopio. Codos adecuados para introduccin broncoscopio. Lubricante hidrosoluble externo para el paso del broncoscopio. Lidocana con y sin epinefrina. Epinefrina. Elementos de monitoreo * Oximetria. * Capnografa. * Monitoreo no invasivo de tensin arterial. Ajuste parmetros ventilador: * Disminuir volumen corriente en 33%. * Mantener el volumen minuto previo a broncoscopio manipulando la frecuencia respiratoria. * Disminuir el flujo inspiratorio. * Vigilar AutoPEEP. * FIO2 100%. Medicacin sedante. Medicacin relajante muscular de accin ultracorta, para minimizar incrementos en presin pico. Sistemas de succin apropiados. Jeringas de 20 y 50 cc. Trampas. Recipientes. Solucin salina.
ANEXOS A MTODOS DIAGNSTICOS

Tcnicas para la adecuada obtencin de las muestras
Aspirado traqueal Elementos utilizados

1. 2. 3. 4. 5. 6. Catter de succin. Succionador. Trampa. Recipiente recolector. N Acetil Cisteina. Sedacin.
Procedimientos
Paciente previamente oxigenado al 100%. Sedado.
El procedimiento es tolerado adecuadamente en la mayora de los pacientes, sin embargo, hay pacientes de alto riesgo para complicaciones, tales como arritmias malignas, hipoxemia refractaria, isquemia miocrdica en pacientes con enfermedad coronaria inestable.
-41-
Procedimiento:
Suspender nutricion enteral con suficiente anticipacion antes del procedimiento!!!!! 1. Preparar los elementos necesarios. 2. Adecuar el monitoreo. 3. Establecer los parmetros ventilatorios durante el procedimiento. 4. Medicacin preoperatorio: - Sedantes: Midazolan, Lorazepan, Propofol, Fentanyl, Vecuronio, Rocuronio. - Lidocana nebulizada para anestesiar la orofaringe si es necesario. 5. Lubricar broncoscopio.
adiciona al volumen aspirado una cantidad igual de N-acetilcistena salina al 1% la combinacin de las secreciones se mezcla dos minutos e incuba a temperatura ambiente, cuatro diluciones de las secreciones respiratorias homogenizadas se preparan y alcuotas de 0,01 ml se colocan en los discos de 4 petri. El lavado broncoalveolar protegido emplea un catter con oclusin distal con un baln que es eyectable; ste se aplica a travs del canal de trabajo y en sitio donde se realizar el procedimiento se avanza liberndolo del tapn con inyeccin de tres cc de solucin salina; despus de realizada esta maniobra se procede a realizar el lavado broncoalveolar.
Cepillado
6. Evitar instilacin de lidocana a travs del canal de trabajo. 7. Posicionar el Broncoscopio en el sitio elegido para la toma de la muestra. El cepillo telescopado puede ser posicionado antes de avanzar el broncoscopio. Evitar instilar lidocana y aspirar secreciones. Se posiciona el broncoscopio en el sitio elegido para el procedimiento. Se avanza el cepillo telescopado 3 cm fuera del extremo distal del broncoscopio. Se empuja la cnula interna del cepillo para retirar el protector de polietilen glicol. Se toma muestra con el cepillado. Se retrae el cepillo en la cnula interna que est en la superficie externa del cepillo, y se remueve del broncoscopio. Una vez retirado el cepillo, la porcin interna de la cnula interna se lava con solucin de alcohol al 70%. El cepillo es avanzado y cortado, se coloca en una solucin estril que contenga solucin salina 1cc. Puede ser escogido cualquier segmento para la toma de la muestra.
LAVADO BRONCOALVEOLAR
Es una tcnica que nos permite la recuperacin de elementos celulares y no celulares de la superficie epitelial del tracto respiratorio inferior. Se realiza al avanzar el broncoscopio en un bronquio de tercera o cuarta generacin hasta que la va area es ocluida proximalmente; seguidamente se instilan alcuotas de entre 20 a 50 ml de solucin salina en la periferia del pulmn, seguida de aspiracin; se han utilizado volmenes entre 100 y 240 ml en la evaluacin de la neumona, nunca menor de 60 ml, para lograr obtener secreciones pulmonares perifricas; la muestra se toma basndose en la localizacin de los infiltrados, la primera alcuota instilada al aspirarse debe ser desechada, ya que suele ser escasa y contaminada. Existen mtodos adicionales en los que se avanza un catter en el canal del broncoscopio, en general el procedimiento es bien tolerado, los efectos adversos estn relacionados con el deterioro de oxigenacin que puede durar varias horas acompaado de fiebre. El procesamiento de la muestra, se enva a cultivo sin diluirse. Previamente sedados, oxigenados al 100%, se obtiene por aspirado con trampa y posteriormente se evala cuantitativamente o cualitativamente; se
-42-
Meduri en 1992 di las siguientes recomendaciones para la realizacin de procedimientos endoscpicos diagnsticos en pacientes con sospecha de Neumona asociada a ventilador: Establecer los pacientes de alto riesgo para la realizacin del procedimiento diagnstico PaO 2 < 70 mm Hg con FIO 2 > 70%, PEEP > 15, broncoespasmo activo. Infarto reciente < de 48 horas; arritmia inestable, presin arterial media menor de 65 mm Hg con terapia vasopresora.
Recuento de plaquetas menor de 20.000.

Mientras que un relativo alto riesgo lo dan: 1. Peep > 10, autopeep > 15 cm H2O. 2. PT o PTT mayor 1,5 veces el control. 3. Aumento de la presin intracraneal. El procedimiento debe ser realizado con monitoreo de oximetra, de volmenes exhalados; aportar altas FIO2, frecuencias respiratorias de 15 a 20, flujo pico menor de 60; adicionar sedantes con agentes paralticos de corta accin. Para el lavado broncoalveolar deben ser instilados ms de 140 cc.
5. Se introduce lentamente el catter hasta la graduacin del tubo y de la sonda para que coincidan, asegurando que el catter ha llegado al extremo del tubo. 6. Se cierra el catter accionando la llave en el codo conector. 7. Se desliza el catter interno hasta el tope. 8. Se inicia la irrigacin con solucin salina con jeringa de 20 cc, colocada en uno de los accesos de la llave de tres vas. 9. Se recolectan las muestras. 10. Al finalizar el lavado, se desliza la llave del codo conector y se retira el sistema conectando nuevamente el circuito del ventilador al tubo endotraqueal. 11. Considerar la toma de Rx trax una vez terminado el procedimiento.
Lavado Broncoalveolar no endoscpico

El sistema Bal cath est diseado para facilitar el diagnstico precoz de la NAV, por un procedimiento eficaz, rpido, seguro, alto beneficio y reduccin de costos y bajos riesgos para el paciente.
Cepillado telescopado no endoscpico

Por una tcnica similar al lavado no endoscpico, se avanza el catter a la va area hasta que no se pueda seguir avanzando, se retira unos pocos centmetros, el catter interno se avanza para retirar el tapn y se aplican tres aspiraciones breves para tomas la muestra, se reintroduce el catter interno y se retira el cepillo. Despus de retirarse la superficie interna es lavada con 1 cc de solucin salina y se remite la muestra al laboratorio (85).
Requerimientos:
Catter Bal cath o sonda calibre 16. Guantes. Tapabocas. Jeringa de recoleccin (recipiente). Jeringa 20 cc. Solucin salina normal. Sistema de succin.
Puede ser realizado por mdico y personal paramdico.
Procedimiento
1. Paciente en decbito supino, se eleva cabecera a 30. 2. Se abre paquete, se retira catter, se coloca conector adaptador para el sistema de succin y la trampa recolectora. 3. Una vez ubicado el catter en el pulmn, se determina el pulmn a lavar, se coloca codo conector del tubo orotraqueal. 4. Se desconecta el circuito ventilatorio y se introduce catter previamente dirigido y posteriormente se conecta codo al tubo e inmediatamente el circuito al acceso lateral del mismo.
TOMA DE MUESTRA Y PROCESAMIENTO DE HEMOCULTIVOS

El pronto y seguro aislamiento e identificacin de microorganismos presentes en un proceso de septicemia es una de las funciones ms importantes de un laboratorio de microbiologa. Las indicaciones para obtener cultivos representativos de sangre estn relacionadas con las condiciones clnicas del paciente: Sospecha de bacteremia. Sndrome febril de etiologa desconocida. Infecciones crnicas. Endocarditis bacteriana. Fiebres entricas. Pacientes leucopnicos febriles, etc.
-43-
Elementos utilizados
1. Tapa bocas. 2. Guantes estriles. 3. Jeringas estriles. 4. Medios de cultivo (Frascos de cultivo BACTER PEDS PLUS/F; Mycosis - IC/F (hongos), plus + anaero BIC/F* (anaerobios)). 5. Antisptico (solucin de yodo). 6. Alcohol 90%. 7. Algodn estril.
en el laboratorio), BACTEC o BacTAlert para hemocultivos automatizados. En caso de sospecha de hongos utilizar medios especficos para ello. Se deben incubar a 35C. Por cinco das observando turbidez u observando curvas de crecimiento en los equipos automatizados. Cuando se observe positividad se debe hacer coloracin de gram debe ser informado inmediatamente- y llevar a cultivo en medios primarios selectivos para su identificacin y antibiograma.
TOMA DE MUESTRA Y PROCESAMIENTO DE ESPUTO

Condiciones del paciente
1. Recolectar la muestra en la maana. 2. Preferiblemente en ayunas. 3. Lavado y enjuague de la cavidad oral.
Toma de muestra
1. Lavado de manos. 2. Colocarse guantes. 3. Colocar tapa bocas. 4. Preparacin de la piel del paciente. Se determina el sitio de la puncin. Se desinfecta la zona elegida primero con alcohol al 90% dejando actuar por un tiempo, se hace en forma concntrica de adentro hacia afuera. Luego colocar la solucin de yodo en la misma forma que el alcohol dejando actuar por un tiempo. 5. Practicar la venopuncin colocando el bisel hacia arriba y aspirar, para adultos 10 ml de sangre en medio de cultivo aerobio y, para nios se toman 1-3 ml de sangre. 6. Inocular la sangre extrada inmediatamente en el medio de cultivo, pero antes de hacerlo se debe desinfectar el tapn de caucho en alcohol al 90%. 7. Mezclar suavemente el medio con la muestra. La muestra se puede tomar de arteria o vena o catter (purgar previamente) siendo siempre de lugares diferentes con intervalos de 10 minutos. 8. Se deben tomar como mnimo dos hemocultivos; adems se toman muestras para cultivo de hongos y anaerobios si el mdico lo solicita.
Elementos
1. Frasco estril de boca ancha. 2. Inductores: cloruro de sodio hipertnico 3%. 3. Escobillones estriles.
Toma de la muestra
1. La muestra ideal es por expectoracin espontnea. 2. Si no es posible, utilizar nebulizadores con los inductores. Tomar la muestra de esputo en el frasco de boca ancha y remitir al laboratorio (tiempo mximo 1 hora). 3. En nios: a. Se mantiene delante de la boca una caja de agar sangre y se le pide que tosa. b. Rotunda de la tos. Lavar las manos. Usar guantes. Presionar la lengua con un depresor. Tocar la epiglotis con un escobillon. Depositar muestra en el frasco estril o medio de transporte y remitir al laboratorio (tiempo mximo una hora). c. Aspirado gstrico. Lavado de manos. Usar guantes. Pasar sonda nasogstrica la noche anterior a la toma de muestra. A la maana siguiente aspirar con jeringa el contenido gstrico.
Procedimiento
Las muestras a analizar se colocan en el medio de cultivo: cerebro/corazn bifsico (medios preparados
-44-
Depositar lo aspirado en un recipiente estril. Enviar al laboratorio la totalidad de la muestra recogida.
PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS

Todas las muestras son sometidas a inspeccin visual, considerndose como aptas muestras que contienen moco y no saliva. Posteriormente se hace una coloracin de Gram en la que se debe poner particular atencin a la presencia de leucocitos y clulas epiteliales (clasificacin de Murray) observando en campo de bajo poder (10x ) - < de 10 clulas epiteliales y ms de 25 PMN -. Aunque la presencia de polimorfonucleares sugiere con mayor probabilidad la presencia de un proceso infeccioso, la ausencia de ellos no excluye una infeccin bacteriana. La presencia de microorganismos es un buen indicador del posible microorganismo implicado si la muestra es representativa (Murray 5).
El umbral diagnstico propuesto para CEP y LBA es el siguiente: 103 CFU/ml. para CPE, el cual colecciona 0.001 a 0.01 ml de secrecin (quedando una dilucin de 1 : 1000 a 1 : 100 cuando es pasado a 1 ml de diluyente), en realidad representa 105 a 106 CFU/ml. Similarmente, 104 CFU/ ml de LBA, el cual colecciona 1 ml de secreciones en 10 a 100 ml de diluyente, representando 105 o 106 CFU/ml, para BTB se tomar como positivo cualquier crecimiento.
Mtodos de cultivos cuantitativos

Para los cultivos cuantitativos de CEP y BAL, han sido empleadas dos tcnicas denominadas Dilucin Seriada y Asa Calibrada:
Dilucin seriada
Este es el esquema ms comn en la preparacin de diluciones con volmenes utilizados de 0.1 ml. que son esparcidos en la superficie del agar; el conteo se realiza en la dilucin que contiene el mayor nmero de colonias que no se encuentren superpuestas, los resultados son dados en CFU/ml. La ventaja de este mtodo es la capacidad de muchas diluciones de las cuales se selecciona la mejor para el conteo.
Procesamiento de cultivos Asa calibrada

Para la mayor parte de tipos de organismos, los cultivos constituyen el mtodo de diagnstico definitivo. El medio y las condiciones de incubacin deben ser apropiados para cada grupo de organismos. Es un mtodo prctico similar al usado en los cultivos de orina que involucra la seleccin de una o dos cantidades medidas de muestra, que permite la discriminacin de 103 CFU/ml para CEP y 104 CFU/ml para LBA. Los resultados con este mtodo son comnmente dados como rangos de log 10.
Base de cultivo cuantitativo

Debido a la contaminacin orofarngea que ocurre en la coleccin de las muestras broncoscpicas, los cultivos cuantitativos han sido usados para diferenciar contaminantes orofarngeos presentes en una baja cantidad, de organismos infectivos en una cantidad alta.
Interpretacin de cultivos cuantitativos

Para ambos mtodos, cada morfotipo presente debera ser cuantificado individualmente y reportado, la
Tabla 22. Interpretacin del resultado de los cultivos cuantitativos.

Cepillado lavado bronquio alveolar >1 ml en 10-100 ml 1:10 - 1:100 10000 UFC/ml 105-106 UFC/ml aspirado traqueal >1 ml en 10-100 ml 1:10 - 1:20 100000 UFC/ml nd biopsia transbronquial 0.1 gramos 1 10o -
Cantidad de secreciones Factor de dilucin Umbral diagnstico Concentracin original
0-01-0.001 ml 1:100 - 1:1000 1000 UFC/ml 105-106 UFC/ml
-45-
identificacin y la prueba de sensibilidad pueden ser determinadas sobre la base de la cualificacin de los cultivos con respecto a los umbrales de CFU/ml dados anteriormente. Los resultados cerca a los umbrales deberan ser interpretados cautelosamente, muchos factores tcnicos, incluyendo medios, incubacin adecuada, antibiticos u otros componentes txicos pueden influenciar los resultados.
6. En forma anloga, inocule 10 l (0,01 ml) de muestra diluida en cada placa B, diseminado de igual manera (dilucin final placas B): 1 en 20.000). 7. Incube en atmsfera aerbica a 35 C hasta 72 horas. 8. Cada colonia presente en las placas A equivale a 2.000 UFC/ml, la presencia de 50 o ms colonias en las placas B equivale a 20.000 UFC/ml. 9. Realice lectura de las placas diariamente hasta completar el perodo de observacin. En caso de existir crecimiento bacteriano, realice el recuento respectivo. 10.La ausencia de colonias equivale a un recuento < 105 UFC/ml, la presencia de 50 o ms colonias en las placas B equivalen a un recuento > 106 UFC/ml. 11.En las placas A: 1 colonias = 2.000 UFC/ml (2 x 103); 5 colonias = 10.000 UFC/ml (1x104); 50 colonias = 100.000 UFC/ml (1x105). 12.En las placas B: 1 colonia = 20.000 UFC/ml (2 x 104); colonias = 100.000 UFC/ml (1 x 105 ); 50 colonias = 1.000.0000 UFC/ml (1 x 106). 13.La identificacin bacteriana y el estudio de susceptibilidad deben realizarse de acuerdo a tcnicas estandarizadas (Grficas 5 y 6).
Procesamiento y metodologa del cultivo cuantitativo de AET

1. Diluya la muestra a la mitad, con igual volumen de NaCl 9%, estril (dilucin 1:2). 2. Homogenice con perlas de vidrio estriles y agitador durante 2 minutos. 3. Extraiga 100 l (0,1 ml) de la muestra clnica y diluya en 9.9 ml de NaCl 9%, agite en vortex (dilucin 1:100). 4. Rotule una placa de agar sangre y una de Mc Conkey como placas A y otro set como placas B. 5. Siempre 100 l (0,1 ml) de la muestra diluida en cada placa A, diseminado por medio de bagueta de vidrio doblada y deje secar (dilucin final placas A: 1 en 2.000).
Tabla 23. Transporte de muestras relacin entre tiempo y volumen de bacterias procedente del tracto respiratorio
Tipo de espcimen Esputo Material de aspirado o succionado Frotis Biopsias Sistema de transporte Frasco estril bien sellado Vial o tubo con agar base Atmosfera reducida e indicador de anaerobiosis Escobillones en tubo con atmsfera anaerbica Bolsa de transporte anaerbico, plstica y estril Tiempo de tranporte al laboratorio 24 h < 1 ml 10 min > 2 ml 2 3 horas ~ 1 ml 30 min <1h < 30 min <23h
-46-
LAVADO BRONQUIOALVEOLAR
Alcuota para estudios adicionales 10%: almacenar a -70 a -80oC
50 % Citologa 40% Microbiologa
Vortex
Cultivo cuantitativo (Diagramas 2 y 3)
Mucolisis (dihidrotreitol, cistena)
Centrfuga (1500-1800 g, 15- 20 minutos)
anlisis de eritrocitos
Resuspender sedimento Solucin salina
Sobredanante para anlisis qumico
Ajuste de conteo celular
Cito centrifugacin (600 -1000 rpm, 10-20 minutos)
Estudios microbiolgicos adicionales: Chlamydia Legionella Mycobacterias Hongos Virus
Coloraciones: Gram Wright- Giemsa cido alcohol Hongos Inmunofluorescencia Inmunoperoxidasa Elastina cidos nucleicos
Grfica 3. Nominar
-47-
LBA o Cepillado
Dilucin final Vortex Placa 0.1 ml Agar Chocolate 1:10
Diluir 0. 1 ml a 9.9 ml SSN Placa 0.1 ml
Agar Chocolate
1:1000
Diluir 0. 1 ml a 9.9 ml SSN Placa 0.1 ml Agar Chocolate
1:100.000
Grfica 4. Lavado bronquioalveolar. Gua para microscopia, cultivo y otros anlisis.
Cepillado Vortex 30 60 seg
LBA
Placa 0.1 ml
Placa 0.01 ml
Placa 0.001 ml
Agar Chocolate
Agar Chocolate
Agar Chocolate
Dilucin final
1: 10
1 : 100
1 : 1000
Grfica 5. Cultivo cuantitativo. Mtodo de dilucin seriada.
-48-
Tabla 24. Validacin de las muestras respiratorias.

Espcimen Esputo Aspirado endotraqueal Mtodo de evaluacin Coloracin de Gram Coloracin de Gram Aceptable < 10 clulas epiteliales /campo 10 < 10 clulas epiteliales/ campo 10 x y al menos 1 bacteria /10 campos (100 x) No aceptable* >10 clulas epiteliales /campo 10x > 10 clulas epiteliales/campo 10 x y al menos 1 bacteria /10 campos (100 x)
Lavado Broncoalveolar
Coloracin de Gram
< 1% de clulas presentes > 1% de clulas son clulas epiteliales presentes son clulas epiteliales
(*) No deben ser procesadas por el laboratorio
Cultivo cuantitativo. Mtodo con asa calibrada.
CULTIVO DE LAS MUESTRAS

Todas las muestras deben ser llevadas a los medios de aislamiento primario: agar sangre, agar chocolate, agar McConkey; para la bsqueda de Haemophilus se puede usar agar chocolate y llevar a cmara de CO2.
MICROORGANISMOS GRAM NEGATIVOS FACULTATIVOS QUE DEBEN BUSCARSE EN MUESTRAS DEL TRACTO RESPIRATORIO
Este tipo de microorganismos se puede agrupar en fermentadores y no fermentadores (oxidadores de glucosa).
Muestra CULTIVO Medios especficos (agar sagre)
FROTIS DIRECTO COLOREADO CON GRAM: COCOS GRAM POSITIVOS
COLONIAS AISLADAS Observar hemlisis
COLONIAS AISLADAS Observar hemlisis GRAM C.G.P.en cadena de diferenttes tamaos ALFA S.pneumoniae (diplococos) optoquina sensible catalasa
TIPO DE HEMOLISIS
BETA S.pyigenes grupo A Bacirtacina, 0.04U 95% (+) catalasa (-)
Grfica 6 7: Identificacin de Streptococcus spp. en muestras del tracto respiratorio.
-49-
Muestra
GRAM Cultivos de medios especficos
Fermentacin de la glucosa
Fermetador
No fermetador
Citogromooxidasa
Oxicidacin e la glucosa
(-)
(+) (+) (-)
helicobacer Bordetelia parapertusis
Bordetella bronchisptica Bordetella pertusis Klesiella peumomoiae
Moraxella catarrhalis movilidad(-) maltosa(-) Sucrosa
Grfica 7 u 8: Esquema de identificacin de microorganismos Gram negativos facultativos en muestras del tracto respiratorio
Muestras en codiciones anaerbicas
GRAM
Cultivos
GRAM
Directo
GRAM
Indirecto
Grfica 8 9: Procesamiento de muestras del tracto respiratorio en la bsqueda de grmenes anaerobios.
-50-
Muestra
Cultivo medios especficos
Mortalidad (+) formacin de pigmentos
GRAM colonias aisladas B.G.N.
Negativo
Mortalidad (+) formacin de pigmentos
Positivo
Stenotrophomonas maltophilia Burichoideria cepacia
Pseudomonas aeruginosa
Citocromo-oxidasa
Grfica 9 10. Identificacin de pseudomonas en muestra del tracto .
BIBLIOGRAFIA
6. Rello J, Paiva J, et al. International Conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia. Chest 2001; 120: 3. 7. Hubmayer R.D, et al. Statement of the 4 th International Consensus Conference in Critical Care on ICU-Acquired Pneumonia. Intensive Care Med 2002; 28: 1521-1536. 8. Jencks SF, Curedon T, et al. Quality of medical care delivered to Medicare beneficiaries: A profile at State and National Levels. JAMA 2000; 284: 1670-1676. 9. Niederman M. Guidelines for the management of Community acquired pneumonia. Medical Clinics of North America 2001; 85: 1493-1509. 10. Finch RG, Woodhead MA. Practical considerations and guidelines for the management of community acquired pneumonia. Drugs 1998; 55: 31-45. 11. Mandell L, Bartlett J, et. al. Update of practice guidelines for the management of community acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin. Infec Dis 2003; 37: 1405-1433. 12. Respiratory Infections. Second Edition. Edited by M. S. Niederman G A. Sarosi. J. Glassroth. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia 2001.
1. CDC. Guidelines for preventing the trasmission of tuberculosis in health-care-facilities. MMWR 1994; 43 (N RR 13). 2. CDC. Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia: MMWR 1997; 46(N RR 1). 3. CDC. Monitoring hospital-acquired infections to promote patient safety: United States, 1990-1999. MMWR 2000; 49: 149-153. 4. CDC. Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia.2003: recommendations CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR 2004; 53(N RR 3). 5. American Thoracic Society. Hospital-acquired pneumonia in adults: Diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventative strategies. Am J Respir Crit Care Med 1995; 153: 1711-1725.
-51-
SEVERICHE H.D. Y COLS. 13. Scott R, Jerry S. Ventilator-associated pneumonia. Arch Intern Med 2000; 160: 1926-1936. 14. Koeman M, et al. Ventilator-associated pneumonia: recent issues on pathogenesis, prevention and diagnosis. J Hosp Infect 2001; 49: 155-162. 15. Ibrahim E, Tracy L, et al. The occurrence of ventilator-associated pneumonia in a community hospital. Risk factors and clinical outcomes. Chest 2001; 120: 555-561. 16. Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 867 903. 17. Kollef MH, Silver P, et. al. The effect of late-onset ventilatorassociated pneumonia en determining patient mortality. Chest 1995; 108: 1655-1662. 18. Craven D, Steger K. Epidemiology of Nosocomial Pneumonia. New perspectives on an old disease. Chest 1995; 108 suplement. p. 1-165. 19. Vincent JL, Bighari D, Suter P, et. al. The prevalence of nosocomial infections in Intensive Care Units en Europe. Results of the European prevalence of infection in Intensive care study. JAMA 1995; 274: 639-644. 20. Legras A, Malvy D, Quinioux A, et al. Nosocomial infections: prospective survey of incidence in five French intensive care units. Intensive Care Med 1998; 24: 1040-1046. 21. George D, Falk P, et al. Epidemiology of ventilator-acquired pneumonia based on protected bronchoscopic sampling. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1839-1847. 22. Richards M, Edwards J, Culver D, et. al. Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States. Crit. Care Med 1999; 27: 887- 892. 23. Ponce de Len S, Molinar, Ramos F, et al. Prevalence of infections in intensive care units in Mexico: A multicenter study. Crit Care Med 2000; 28: 1316-1321. 24. Eggimann P, Pittet D. Infection control in the ICU. Chest; 2001; 120: 2059-2093. 25. Rello J, Ollendorf D, Oster G, et. al. Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database. Chest 2002; 122: 2115-21. 26. Chastre J, Fagon J. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 867-903. 27. Cook DJ, Walter SD, et. al. Incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Ann Intern Med 1998;129: 433-440. 28. Rosenthal V, Guzman S, Orellano P. Nosocomial infections in medical-surgical intensive care units in Argentina: Attributable mortality and length of stay. Am J Infect Control 2003; 31: 291295. 29. Saad C, Matiz C. Evaluacin del sistema de vigilancia en salud pblica de las infecciones hospitalarias de la Secretara de Salud de Santaf de Bogot D.C 1997. Publicacin personal. 30. Alonso AS. Secretaria de Salud de Bogot. Sntesis de la situacin de las infecciones intrahospitalarias en Bogot; 2000 2003. 31. Leal A, Buitrago G, Cruz C, Corts J, lvarez C. Creacin de una red para la vigilancia de la resistencia bacteriana en unidades de cuidado intensivo de 15 hospitales de tercer nivel de atencin en Bogot, D.C durante 2001, 2002, 2003. Publicacin personal. 32. Comit de Infecciones. Fundacin Valle de Lili. Informe anual 2003. 33. Kollef MH. Ventilator-associated pneumonia. A multivariate analysis. JAMA 1993; 270: 1965-70. 34. Baker A, Meredith W, Haponik E. Pneumonia in intubated trauma patients. Am J Resp Crit Care Med 1996; 153: 343-349. 35. Papazian L, Bregeon F, Thirion X, et al. Effect of ventilatorassociated pneumonia on mortality and morbidity. Am J Resp Crit Care Med 1996; 154: 91-97. 36. Timsit J, Chevret S, Valcke J, et al. Mortality of nosocomial pneumonia in ventilated patients: Influence of diagnostic tools. Am J Resp Crit Care Med 1996; 154: 116-23. 37. Bregeon F, Cials V, Carret V. Is ventilator-associated pneumonia an independent risk factor for death? Anesthesiology 2001; 94: 554- 560. 38. Heyland D, Cook D, Griffith L, et al. The attributable morbidity and mortality of ventilator- associated pneumonia in the critically ill patient. Am J Resp Crit Care Med 1999; 159: 1249-1256. 39. Bercault N, Boulain T. Mortality rate atributable to ventilatorassociated nosocomial pneumonia in an adult intensive care unit: A prospective case-control study. Critical Care Med 2001; 29: 2303-2309. 40. Moine P, Timsit J, Lassence A. Mortality associated with lateonset pneumonia in the intensive care unit: results of a multicenter cohort study. Intensive Care Med 2002; 28; 154-163. 41. Rosenthal V, Guzman S, Orellano P. Nosocomial infections in medicalsurgical intensive care units in Argentina: Attributable mortality and lenght os stay. Am J Infect Control 2003; 31: 291-295. 42. Alvarez-Lerma F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. Intens Care Med 1996; 22: 387-394. 43. Wunderink R. Pharmacoeconomics of pneumonia. Am J Surg 2000; 179: S51 S57. 44. Warren D, Shukla S, Olsen M, et al. Outcome and attributable cost of ventilator-associated pneumonia among intensive care unit patients in a suburban medical center. Crit. Care Med 2003; 31; 1312-1317. 45. Shorr A, Wunderink R. Dollars and sense in the intensive care unit: The costs of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2003; 31: 1582 1583. 46. Pingleton SK. Fagon JY. Leeper KV. Patient selection for clinical investigation of ventilator associated pneumonia. Criteria for evaluating diagnostic techniques. Chest 1992; 102: S553-S556. 47. Pugin J, Auckenthaler R, et. al. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic blind bronchoalveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis 1991; 143: 1121-29. 48. Fartoukh M, Matre B, et al. Diagnosing pneumonia during mechanical ventilation. The clinical pulmonary infection score revisited. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 173-179. 49. Garner JS, Emori WR, Horan TC, Hughes JM. CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect control 1998; 16: 128-140.
-52-
PRIMER CONSENSO NACIONAL PARA LA PREVENCIN... 50. Horan T. Draft nosocomial pneumonia definitions. Presented at: Meet the Consultant session at the Decennial Conference. 2000; Atlanta (GA): March 5 9. 51. ATS and IDSA. Guidelines for the management of adults with Hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcareassociated pneumonia. Am J Respir Crit Care 2005; 171: 388416. 52. Tulleken E, Zijlstra JG, et al. Ventilator-associated pneumonia: caveats for benchmarking. Intensive Care Med 2004; 30: 996997. 53. Leroy O, Soubrier S. Hospital-acquired pneumonia: risk factors, clinical features, management, and antibiotic resistance. Curr Opin Pulm Med 2004; 1: 171-175. 54. Afessa B. From Pro and Con Debate to evidence-based practice. Ventilator-associated pneumonia. Chest 2004; 125: 1600-1602. 55. Brun-Buisson C. Guidelines for Treatment of Hospital- Acquired Pneumonia. Seminars in resp.. Care Med. 2.002; 23, (5): 457 469. 10. Torres A, Carlet J. Ventilator-associated pneumonia. European Task Force on ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J 2000; 17: 1034-45. 11. Fleming CA, Balaguera HU, Craven DE. Risk factors for nosocomial pneumonia. Med Clin of NA. 2001; 85: 15451563. 12. Kollef MH. Epidemiology and risk factors for nosocomial pneumonia. Clin in Chest Med. 1999; 20: 653 670. 13. Collard HR, Saint S, Matthay MA. Prevention of ventilatorAssociated Pneumonia: An evidence-Based Systematic Review. Ann Inten Med 2003; 138 501. 14. McCrory R, Jones DS, Adair CG, Gorman SP. Pharmaceutical strategies to prevent ventilator-associated pneumonia. JPP 2003; 55: 411 428. 15. Kollef M. Prevention of hospital-associated pneumonia and ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 32; 6: 13961405. 16. Houston S, Hougland P, Anderson JJ, La Rocco M, Kennedy V, Gentry LO. Effectveness of 0.12% chlorhexidine gluconate oral rinse in reducing prevalence of nosocomial pneumonia in patients undergoing heart surgery. 2002; 11: 567 570. 17. Lomas J, Haynes RB. A taxonomy and clinical review of tested strategies for the application of clinical practice recomendations: from official to individual clinical policy. Am JPrev Med 1998; 4: S77S94. 18. Selective Decontamination of the Digestive Tract Trialists Collaborative Group. Meta-analysis of randomised controlled trials of selective decontamination of the digestive tract. Br Med J 1993; 307: 525-532. 19. Girov E, Schortgen F, Declaux C, Brun-Buisson C, et al. Association of noninvasive ventilation with nosocomial infections and survival in critically ill patients. JAMA 2000; 284: 2361-7. 20. Cook D, Ricard JD, Reeve B, et al. Ventilator circuit and secretion management strategies: a Franco-Canadian survey. Crit Care Med 2000; 28: 35473554. 21. Rello J, Lorente C, Body M, IDaz E, Ricart M and Kollef MH: Why Do Physicians Not Follow Evidence-Based Guidelines for Preventing Ventilator-Associated Pneumonia?: A Survey Based on the Opinions of an International Panel of Intensivists. Chest 2002; 122: 656661. 22. Nathwani D, Rubinstein E, Barlow G, et al. Do guidelines for community-acquired pneumonia improve the costeffectiveness of hospital care? Clin Infect Dis 2001; 32: 728 741. 23. Kollef MH, Von Harz B, Prentice D, et al. Patient transport from intensive care increases the risk of developing ventilatorassociated pneumonia. Chest 1997; 112: 765-73. 24. Ferrer R, Artigas A: Clinical review: non-antibiotic strategies for preventing ventilator-associated pneumonia. Critic Care 2002; 6: 45-51. 25. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines: improving the quality. Washington, DC: US Department ofHealth and Human Services, 1996. 26. Eisenberg JM, Williams SV. Cost containment and changing physicians practice behavior. JAMA 1981; 246: 2195 2201.
PREVENCIN
1. Wunderink, RG: Attributable mortality of ventilator-associated pneumonia. Sepsis 1998; 1: 211-221. 2. Heyland, DK, Cook, DJ, Griffith, L, et al. The attributable morbidity and mortality of ventilator-associated pneumonia in the critically ill patient. Am J Respir Crit Care Med 1999. 59: 1249-1256. 3. Kollef, MH: The prevention of ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 1999; 340: 627-634. 4. Valles, J, Artigas, A, Rello, J, et al. Continuous aspiration of subglottic secretions in preventing ventilator-associated pneumonia. Ann Intern Med 1995; 122; 179-186. 5. Torres, A, Serra-Batles, J, Ros, E, et al. Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation: the effect of body position. Ann Intern Med 1992; 116: 540-543. 6. Rello, J, Sonora, R, Jubert, P, et al. Pneumonia in intubated patients: role of respiratory airway care. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 111-115. 7. Brun-Buisson, C, Legrand, P, Rauss, A, et al. Intestinal decontamination for control of nosocomial multiresistance gram negative bacilli: study of an outbreak in an intensive care unit. Ann Intern Med.1989; 110:873-881. 8. Ely, EW, Baker, AM, Dunagan, DP, et al. Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously. N Engl J Med 1996; 335: 1864-1869. 9. Tablan OC, Anderson LI, Arden NH, et. al. Guideline for prevention of nosocomial pneumonia. The hospital infection control practices advisory committee, centers for disease control and prevention. Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15: 588625.
-53-
SEVERICHE H.D. Y COLS. 27. Greco PI, Eisenberg JM. Changing physician practices.N Engl J Med 1993; 329: 12711274. 28. Solomon DH, Hashimoto H, Daltroy L, et al. Techniques to improve physicians use of diagnostic test. JAMA 1998; 280: 20202027. 29. Lundberg GD. Perseverance of laboratory test ordering: a syndrome affecting clinicians [editorial]. JAMA 1983; 249: 639. 30. Lunberg GD. Changing physicians behavior in ordering diagnostic tests [editorial]. JAMA 1998; 280: 2036. 31. Wunderink RG. Prevention of ventilator-associated pneumonia. Chest 1999; 116: 1155-1156. 32. Mandelli M, Mosconi P, Langer M, Cigada M. Prevention of pneumonia in an intensive care unit: a randomized multicenter clinical trial. Crit Care Med 1989; 17: 501-5. 33. Ewig S, Bauer T, Torres A. Nosocomial Pneumonia. Thorax 2002; 57: 366-71. 34. Dodek P, Keenan S, Cook D, Heylan D, Jacka M, Hand L. Evidence-based clinical practice guideline for the prevention of ventilator-associated pneumonia. Ann Int Med 2004; 141; 4: 30513. 35. Guidelines for the managementr of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.36. T o rres A, Aznar R, Gatell JM, et al. Incidence, risk, and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 523-8. 37. Fosephson A, Karanfil L, Alonso H, Watson A, Blight J. Riskspecific nosocomial infection rates. Am J Med 1991; 91: S131S7. 38. Horan TC, White JW, Jarvis WR, et al. Nosocomial infection surveillance, 1984. MMWR 1986; 35: S17-S29. 39. Schaberg DR, Culver DH, Gaynes RP. Major trends in the microbial etiology of nosocomial infection. Am J Med 1991; 91: S72-S75. 40. Zack JE, Garrison T, Trovillion E, Clinkscale D, et al. Effect of an education program aimed at reducing the occurrence of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2002; 30: 24072412. 41. Craven DE, Kunches LM, Kilinsky V, Lichtenberg DA, Make BJ, McCabe WR. Risk factors for pneumonia and fatality in patients receiving continuous mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1986; 133: 792-796. 42. Celis R, Torres A, Gatell JM, et al. Nosocomial pneumonia: a multivariate analysis of risk and prognosis. Chest 1988; 93: 318324. 43. Haley RW, Culver DH, White JW, et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol 1985; 121: 182-205. 44. Gross AS, Roup B. Role of respiratory assistance devices in endemic nosocomial pneumonia. Am J Med 1981; 70:681-685. 45. Hall JC, Tarala RA, Hall JL, Mander J. A multivariate analysis of the risk of pulmonary complications after laparotomy. Chest 1991; 99: 923-927. 46. Freeman J, McGowan JE. Methodologic issues in hospital epidemiology. I. Rates, case finding and interpretation. Rev Infect Dis 1981; 3: 658-667. 47. Madison R, Afifi AA. Definition and comparability of nosocomial infection rates. Am J Infect Control 1982; 10: 49-52. 48. Babcock H, Zack J, Garrison T, Trovillion E, Jones M, Fraser V. An educational intervention to reduce ventilatorassociated pneumonia in an integrated health system. Chest; 125: 22242231 49. Cross AS, Roup B. Role of respiratory assistance device in endemic nosocomial pneumonia. Am J Med 1981; 70: 681-5. 50. American Hospital Association Committee on Infection within Hospitals.Statement on microbiologic sampling. Hospitals.1974; 48:125-6. 51. Favero MS, Bond WW: Clinical disinfection of medical and surgical materials. In: Block S, ed. Disinfection, Sterilization, and Preservation. 4th ed. Philadelphia: Lea and Febiger, 1991: 617641. 52. American Hospital Association Committee on Infection within Hospitals. Statement on microbiologic sampling. Hospitals 1974; 48: 125-126. 53. Eickhoff TC. Microbiologic sampling. Hospitals 1970; 44: 86-87. 54. Comhaire A, Lamy RM: Contamination rate of sterilized ventilators in an ICU. Crit Care Med 1981; 9: 546-8. 55. Du Moulin GC, Sauberman AJ. The anesthesia machine and circle system are not likely to be sources of bacterial contamination. Anesthesiology 1977; 47: 353-8. 56. Craven DE, Connolly MG, Lichtenberg DA, Primeau PJ, McCabe WR. Contamination of mechanical ventilators with tubing changes every 24 or 48 hours. N Engl J Med 1982; 306:15059. 57. Goularte TA, Manning M, Craven DE. Bacterial colonization in humidifying cascade reservoirs after 24 and 48 hours of continuous mechanical ventilation. Infect Control 1987; 8: 200203. 58. Craven DE, Connolly MG, Lichtenberg DA, Primeau PJ, McCabe WR. Contamination of mechanical ventilators with tubing changes every 24 or 48 hours. N Engl J Med 1982; 306: 15051509. 59. Dreyfuss D, Djedaini K, Weber P, et al. Prospective study of nosocomial pneumonia and of patient and circuit colonization during mechanical ventilation with circuit changes every 48 hours vs no change. Am Rev Respir Dis 1991; 143: 738-743. 60. Dreyfuss D, Djedaini K, Weber P, et al. Prospective study of nosocomial pneumonia and of patient and circuit colonization during mechanical ventilation with circuit changes every 48 hours vs no change. Am Rev Respir Dis 1991; 143: 738-743. 61. Arnow PM, Chou T, Weil D, Shapiro EN, Kretzschmar C: Nosocomial Legionnairesdisease caused by aerosolized tap water from respiratory devides. J Infect Dis 1982; 146: 460-7. 62. Thompson AC, Wilder BJ, Powner DJ. Bedside resuscitation bags a source of bacterial contamination. Inect Control 1985; 6: 231-2.
-54-
PRIMER CONSENSO NACIONAL PARA LA PREVENCIN... 63. Spaulding EH. Chemical sterilization of surgical instruments. Surg Gynecol Obstet 1939; 69: 738-744. 64. Roberts FJ, Cockcroft WH, Johnson HE. A hot water disinfection method for inhalation therapy equipment. Can Med Assoc J 1969; 101: 30-32. 65. Craig DB, Cowan SA, Forsyth W, Parker SE. Disinfection of anesthesia equipment by a mechanical pasteurization method. Can Anaesth Soc J 1975; 22: 219-223. 66. Favero MS, Bond WW. Clinical disinfection of medical and surgical materials. In: Block S, ed. Disinfection, Sterilization, and Preservation. 4th ed. Philadelphia: Lea and Febiger, 1991: 617641. 67. Carson LA, Favero MS, Bond WW, Petersen NJ. Morphological, biochemical, and growth characteristics of Pseudomonas cepacia from distilled water. Appl Microbiol 1973; 25: 476-483. 68. Favero MS, et al. Pseudomonas aeruginosa: Growth in distilled water from hospitals. Science 1971; 173: 836-838. 69. Mastro TD, Fields BS, Breiman RF, Campbell J, Plikaytis BD, Spika JS. Nosocomial Legionnaires disease and use of medication nebulizers. J Infect Dis 1991; 163: 667-670. 70. Institute for Health Policy Analysis. Proceedings of International Conference on the Reuse of Disposable Medical Devices in the 1980s. Washington, D.C.: Georgetown University Medical Center, 1984. 71. Bosomworth PP, Hamelberg W. Effect of sterilization on safety and durability of endotracheal tubes and cuffs. Anesth Analg 1965; 44: 576-586. 72. Reinarz JA, Pierce AK, Mays BB, Sanford JP. The potential role o 44:831-839. 73. Christopher KL, Saravolatz LD, Bush TL. Cross-infection: a study using a canine model for pneumonia. Am Rev Respir Dis 1983; 128: 271-275. 74. Craven DE, Goularte TA, Make BA. Contaminated condensate in mechanical ventilator circuitsrisk factor for nosocomial pneumonia? Am Rev Respir Dis 1984; 129: 625-628. 75. Dyer ED, Peterson DE. How far do bacteria travel from the exhalation valve of IPPB equipment? Anesth Analg 1972; 51: 516-519. 76. Rhame FS, Streifel A, McComb C, Boyle M. Bubbling humidifiers produce microaerosols which can carry bacteria. Infect Control 1986; 7: 403-407. 77. Arnow PM, Chou T, Weil D, Shapiro EN, Kretzschmar C. Nosocomial Legionnaires disease caused by aerosolized tap water from respiratory devices. J Infect Dis 1982; 146: 460-467. 78. Reinarz JA, Pierce AK, Mays BB, Sanford JP. The potential role of inhalation therapy equipment in nosocomial pulmonary infection. J Clin Invest 1965; 44: 831-839. 79. Pierce AK, Sanford JP, Thomas GD, Leonard JS. Long-term evaluation of decontamination of inhalation-therapy equipment and the occurrence of necrotizing pneumonia. N Engl J Med 1970; 292: 528-531. 80. Edmondson EB, Reinarz JA, Pierce AK, Sanford JP. Nebulization equipment: a potential source of infection in gram-negative pneumonias. Am J Dis Child 1966; 111: 357-360. 81. Mertz JJ, Scharer L, McClement JH. A hospital outbreak of Klebsiella pneumonia from inhalation therapy with contaminated aerosols. Am Rev Respir Dis 1967; 95: 454-460. 82. Arnow PM, Chou T, Weil D, Shapiro EN, Kretzschmar C. Nosocomial Legionnaires disease caused by aerosolized tap water from respiratory devices. J Infect Dis 1982; 146: 460-467. 83. Mastro TD, Fields BS, Breiman RF, Campbell J, Plikaytis BD, Spika JS. Nosocomial Legionnaires disease and use of medication nebulizers. J Infect Dis 1991; 163: 667-670. 84. Moffet HL, Williams T. Bacteria recovered from distilled water and inhalation therapy equipment. Am J Dis Child 1967; 114:7-12. 85. Smith PW, Massanari RM. Room humidifiers as the source of Acinetobacter infections. JAMA 1977; 237: 795-797. 86. Cunha BA, Klimek JJ, Gracewski J, McLaughlin JC, Quintiliani R. A common source outbreak of Acinetobacter pulmonary infection traced to Wright respirometers. Postgrad Med J 1980; 56: 169-172. 87. Irwin RS, Demers RR, Pratter MR. An outbreak of Acinetobacter infection associated with the use of a ventilator spirometer. Respir Care 1980; 25: 232-237. 88. Fierer J, Taylor PM, Gezon HM. Pseudomonas aeruginosa epidemic traced to delivery-room resuscitators. N Engl J Med 1967; 276: 991-996. 89. Stone JW, Das BC. Investigation of an outbreak of infection with Acinetobacter calcoaceticus in a special care baby unit. J Hosp Infect 1986; 7: 42-48. 90. Weber DJ, Wilson MB, Rutala WA, Thomann CA. Manual ventilation bags as a source for bacterial colonization of intubated patients. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 892-894. 91. Spaulding EH. Chemical sterilization of surgical instruments. Surg Gynecol Obstet 1939; 69: 738-744. 92. Snow JC, Mangiaracine AB, Anderson ML. Sterilization of anesthesia equipment with ethylene oxide. N Engl J Med 1962; 266: 443-445. 93. Nelson EJ, Ryan KJ. A new use for pasteurization: disinfection of inhalation therapy equipment.. Respir Care 1971; 16: 97-103. 94. Craig DB, Cowan SA, Forsyth W, Parker SE. Disinfection of anesthesia equipment by a mechanical pasteurization method. Can Anaesth Soc J 1975; 22: 219-223. 95. Smith MD, Box T, Pocklington ML, Kelsey MC. An evaluation of the Hamo LS-76 washing, drying and disinfecting machine for anaesthetic equipment. J Hosp Infect 1992; 22: 149-157. 96. Favero MS. Principles of sterilization and disinfection. Anesth Clin N Am 1989; 7: 941-949. 97. Favero MS, Bond WW. Clinical disinfection of medical and surgical materials. In: Block S, ed. Disinfection, Sterilization, and Preservation. 4th ed. Philadelphia: Lea and Febiger, 1991: 617641. 98. Weeks A. Hand washing. BMJ1999; 319: 518. 99. Doebbeling GN, Stanley GL, Sheetz CT, Pfaller MA, et al. comparative efficacy of alternative hand-wahing agents in reducing nosocomial infections in intensive care units. N Engl J Med.1992; 327: 88-93.
-55-
SEVERICHE H.D. Y COLS. 100. Lowbury EJL, Lilly HA, Bull JP. Disinfection of hands: removal of transient organisms. Br Med J 1964; 2230-233. 101. Sprunt K, Redman W, Leidy G. Antibacterial effectiveness of routine handwashing. Pediatrics 1973; 52: 264-271. 102.Knittle MA, Eitzman DV, Baer H. Role of hand contamination of personnel in the epidemiology of gram-negative nosocomial infections. J Pediatr 1975; 86: 433-437. 103.Reybrouck G. Role of the hands in the spread of nosocomial infections. J Hosp Infect 1983; 41: 103-110. 104.LeClair JM, Freeman J, Sullivan BF, Crowley CM, Goldmann DA. Prevention of nosocomial respiratory syncytial virus infections through compliance with glove and gown isolation precautions. N Engl J Med 1987; 317: 329-333. 105.Doebbeling BN, Pfaller MA, Houston AK, Wenzel RP. Removal of nosocomial pathogens from the contaminated glove. Ann Intern Med 1988; 109:394-398. 106.Patterson JE, Vecchio J, Pantelick EL, et al. Association of contaminated gloves with transmission of Acinetobacter calcoaceticus var. anitratus in an intensive care unit. Am J Med 1991; 91: 479-483. 107.Sutter VL, Hurst V, Grossman M, Calonje R. Source and significance of Pseudomonas aeruginosa in sputum. JAMA 1966; 197: 854-856, 692. 108.Bernard M, Braunstein N, Stevens R, et al. Incidence of aspiration pneumonia in enteral hyperalimentation. J Parent Enter Nutr 1982; 6: 588.(abstract) 109.Harvey P, Bell P, Harris O. Accidental intrapulmonary clinifeed. Anesth Analg 1981; 36: 518-522. 110.Hand R, Kempster M, Levy J, Rogol R, Spirin P. Inadvertent transbronchial insertion of narrow-bore feeding tubes into the pleural space. JAMA 1984; 251: 2396-2397. 111.Dorsey J, Cogordan J. Nasotracheal intubation and pulmonary parenchymal perforation: an unusual complication of nasoenteral feeding with small-diameter feeding tubes. Chest 1985; 87: 131-132. 112.Olivares L, Segovia A, Revuelta R. Tube feeding and lethal aspiration in neurologic patients: A review of 720 autopsy cases. Stroke 1974; 5: 654-657. 113.Spray SB, Zuidema GD, Cameron HL. Aspiration pneumonia: incidence of aspiration with endotracheal tubes. Am J Surg 1976; 131: 701-703. 114.Cameron JL, Reynolds J, Zuidema GD. Aspiration in patients with tracheostomies. Surg Gynecol Obstet 1973; 136: 68-70. 115.Winterbauer RH, Durning RB, Barron E, McFadden MC. Aspirated nasogastric feeding solution detected by glucose strips. Ann Intern Med 1981; 95:67-68. 116.Treolar DM, Stechmiller J. Pulmonary aspiration of tube-fed patients with artificial airways. Heart Lung 1984; 13: 667-671. 117.Metheny NA, Eisenberg P, Spies M. Aspiration pneumonia in patients fed through nasoenteral tubes. Heart Lung 1986; 15: 256-261. 118.Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, et al. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial. Lancet 1999; 354: 1851-8. 119.Kollef MH. Ventilator-associated pneumonia. JAMA 1993; 270: 1965-1970. 120.Bernard M, Braunstein N, Stevens R, et al. Incidence of aspiration pneumonia in enteral hyperalimentation. J Parent Enter Nutr 1982; 6:588.(abstract) 121.Lee B, Chang RWS, Jacobs S. Intermittent nasogastric feeding: A simple and effective method to reduce pneumonia among ventilated ICU patients. Clin Intensive Care 1990; 1: 100-102. 122.Dohbie RP, Hoffmeister JA. Continuous pump-tube enteric hyperalimentation. Surg Gynecol Obstet 1976; 143: 273-276. 123.Strong RM, Condon SC, Solinger MR, et al. Equal aspiration rates from postpylorus and intragastric-placed feeding tubes: a randomized, prospective study. J Parent Enter Nutr 1992; 16: 59-63. 124.Montecalvo M, Steger KA, Farber HW, et al. Nutritional outcome and pneumonia in critical care patients randomized to gastric versus jejunal tube feedings. Crit Care Med 1992; 20: 13771387. 125.Heymsfield SB, Bethel RA, Ansley JD, Nixon DW, Rudman D. Enteral hyperalimentation: an alternative to central venous hyperalimentation. Ann Intern Med 1979; 90: 63-71. 126.Mahul Ph, Auboyer C, Jospe R, et al. Prevention of nosocomial pneumonia in intubated patients: respective role of mechanical subglottic drainage and stress ulcer prophylaxis. Intensive Care Med 1992; 18: 20-25. 127.Kappstein I, Friedrich T, Hellinger P. Incidence of pneumonia in mechanically ventilated patients treated with sucralfate or cimetidine as prophylaxis for stress bleeding: bacterial colonization of the stomach. Am J Med 1991; 91: S125-S131. 128.Cook DJ, Reeve BK, Guyatt GH, Heyland DK, Griffith LE, Buckingham L, Tryba M. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients. Resolving discordant meta-analyses. JAMA 1996; 275: 308-14. 129.Cook DJ, Guyatt G, Marshall J, Leasa D, Fuller H, et als: A Comparison of Sucralfate and Ranitidine for the Prevention of Upper Gastrointestinal Bleeding in Patients Requiring Mechanical Ventilation. N Engl J Med 1998; 338: 791-7. 130.Driks MR, Craven DE, Celli BR, et al. Nosocomial pneumonia in intubated patients given sucralfate as compared with antacids or histamine type 2 blockers. N Engl J Med 1987; 317: 13761382. 131.Messori A, Trippoli S, Vaiani M, Gorini M, Corrado A. Bleeding and pneumonia in intensive care patients given ranitidine and sucralfate for prevention of stress ulcer: meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ 2000; 321: 1-7. 132. Fennerty MB. Pathophysiology of the upper gastrointestinal tract in the critically ill patient. Crit Care Med 2002; 30: S351-S5. 133.Steinberg KP. Stress-related mucosal disease in the critically ill patinent: risk factors and strategies to prevent stress-related bleeding in the intensive care unit. Crit Care Med 2002; 30: S362-S4. 134.Conrad SA. Acute upper gastrointestinal bleeding in critically ill patients: causes and treatment modalities. Crit Care Med 2002; 30: S365-S8. 135.Morgan D. Intravenous proton pump inhibitors in the critical care setting. Crit Care Med 2002; 30: S369-S72.
-56-
PRIMER CONSENSO NACIONAL PARA LA PREVENCIN... 136Martin LF, Booth FV, Karlstadt RG. Continuous intravenous cimetidine decreases stress-related gastrointestinal hemorrhage without promoting pneumonia. Crit Care Med 1993, 21: 19-30. 137.Metz CA, Livingston DH, Smith JS, Larson GM, Wilson TH: Impact of multiple risk factors and ranitidine prophylaxis on the development of stress-related gastrointestinal bleeding: a prospective, multicenter, double-blind randomized trial. Crit Care Med 1993, 21: 1844-1849. 138.Ledingham IM, Alcock SR, Eastaway AT, McDonald JG, Mckay I, Ramsay G. Triple regimen of selective decontamination of the digestive tract, systemic cefotaxime, and microbiological surveillance for prevention of acquired infection in intensive care. Lancet 1988; 332.issue 8614: 785790. 139.Bornstain C, Azoulay E, De Lassence A, Cohen Y, Costa MA, Mourvillier B. Sedation, sucralfate, and antbiotic use are potential means for protection against early-onset-ventilatorassociated pneumonia. CID 2004; 38: 1401-8. 140.Brun-Buisson C, Legrand P, Rauss A, et al. Intestinal decontamination for control of nosocomial multiresistant gramnegative bacilli: Study of an outbreak in an intensive care unit. Ann Intern Med 1989; 110: 873-881. 141.Ulrich C, Harinck-de Weerd JE, Bakker NC, Jacz K, Doornbos L, de Ridder VA. Selective decontamination of the digestive tract with norfloxacin in the prevention of ICU-acquired infections: a prospective randomized study. Intensive Care Med 1989; 15: 424-431. 142.Flaherty J, Nathan C, Kabins SA, Weinstein RA. Pilot trial of selective decontamination for prevention of bacterial infection in an intensive care unit. J Infect Dis 1990; 162: 1393-1397. 143.Godard J, Guillaume C, Reverdy ME, et al. Intestinal decontamination in a polyvalent ICU. Intensive Care Med 1990; 16: 307-311. 144.McClelland P, Murray AE, Williams PS, et al. Reducing sepsis in severe combined acute renal and respiratory failure by selective decontamination of the digestive tract. Crit Care Med 1990; 18: 935-939. 145.Rodriguez-Roldan JM, Altuna-Cuesta A, Lopez A, et al. Prevention of nosocomial lung infection in ventilated patients: use of an antimicrobial pharyngeal nonabsorbable paste. Crit Care Med 1990; 180: 1239-1242. 146.Tetteroo GWM, Wagenvoort JHT, Casterlein A, Tilanus HW, Ince C, Buining HA. Selective decontamination to reduce gramnegative colonization and infections after oesophageal resection. Lancet 1990; 335: 704-707. 147.Aerdts SJA, van Daelen R, Clasener HAL, Festen J, Van Lier HJJ, Vollaard EJ. Antibiotic prophylaxis of respiratory tract infection in mechanically ventilated patients: A prospective, blinded, randomized trial of the effect of a novel regimen. Chest 1991; 100: 783-791. 148. Blair P, Rowlands BJ, Lowry K, Webb H, Armstrong P, Smilie J. Selective decontamination of the digestive tract: A stratified, randomized, prospective study in a mixed intensive care unit. Surgery 1991; 110: 303-10. 149. Fox MA, Peterson S, Fabri BM, Van Saene HKF, Williets T. Selective decontamination of the digestive tract in cardiac surgical patients. Crit Care Med 1991; 19: 1486-90. 150. Hartenauer U, Thulig B, Diemer W, et al. Effect of selective flora suppression on colonization, infection, and mortality in critically ill patients: A one-year, prospective consecutive study. Crit Care Med 1991; 19: 463-473. 151.Pugin J, Auckenthaler R, Lew DP, Suter PM. Oropharyngeal decontamination decreases incidence of ventilator-associated pneumonia: A randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trial. JAMA 1991; 265: 2704-2710. 152.Vandenbroucke-Grauls CMJE, Vandenbroucke JP. Effect of selective decontamination of the digestive tract on respiratory tract infections and mortality in the intensive care unit. Lancet 1991; 338: 859-862. 153.Cockerill FR, Muller SM, Anhalt JP, et al. Prevention of infection on critically ill patients by selective decontamination of the digestive tract. Ann Intern Med 1992; 117: 545-553. 154. Gastinne H, Wolff M, Destour F, Faurisson F, Chevret S. A controlled trial in intensive care units of selective decontamination of the digestive tract with nonabsorbable antibiotics. N Engl J Med 1992; 326: 594 -99. 155.Hammond JMJ, Potgieter PD, Saunders GL, Forder AA. A double blind study of selective decontamination in Intensive Care. Lancet 1992; 340: 5-9. 156.Rocha LA, Martin MJ, Pita S, et al. Prevention of nosocomial infection in critically ill patients by selective decontamination of the digestive tract. Intensive Care Med 1992; 18: 398-404. 157.Winter R, Humphreys H, Pick A, MacGowan P, Wilatts SM, Speller DCE. A controlled trial of selective decontamination of the digestive tract in intensive care and its effect on nosocomial infection. J Antimicrob Chemother 1992; 30: 73-87. 158.Korinek AM, Laisne MJ, Nicolas MH, Raskine S, Deroin V, Sanson-Lepors MJ. Selective decontamination of the digestive tract in neurosurgical intensive care unit patients: A double-blind, randomized, placebo-controlled study. Crit Care Med 1993; 21: 1466-1473. 159.Ferrer M, Torres A, Gonzalez J, et al. Utility of selective decontamination in mechanically ventilated patients. Ann Intern Med 1994; 120:389-395. 160.DAmico R, Pifferi S, Leonetti C, et al. Effectiveness of antibiotic prophylaxis in critically ill adult patients: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 1998; 316: 1275-85. 161.Verwaest C, Verhaegen J, Ferdinande P, et al. Randomized, controlled trial of selective digestive decontamination in 600 mechanically ventilated patients in a multi-disciplinary intensive care unit. Crit Care Med 1997; 25: 63-71. 162.Nathens AB, Marshall JC: Selective decontamination of the digestive tract in surgical patients. A systematic review of the evidence. Arch Surg 1999; 134; 170-6. 163.Baines P, van Saene H. Selective decontamination of the digestive tract and prevention of ventilator associated pneumonia. Ann Int Med 2.004;141; 7: 577. 164.Nau R, Ruchel R, Mergerian H, Wegener U, Winkelmann T, Prange HW. Emergence of antibiotic-resistant bacteria during selective decontamination of the digestive tract. J Antimicrob Chemother 1990; 25: 881-883. 165.Fagon JY: Prevention of ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 2002; 28: 822823.
-57-
SEVERICHE H.D. Y COLS. 166.Heyland D, Bradley C, Mandell LA. Effect of acidified enteral feedings on gastric colonization in the critically ill patient. Crit Care Med 1992; 20: 1388-1394. 167.Djokovic JL, Hedley-White J. Prediction of outcome of surgery and anesthesia in patients over 80. JAMA 1979; 242: 23012306. 168.Tisi GM. Preoperative evaluation of pulmonary function: validity, indications and benefits. Am Rev Respir Dis 1979; 119: 293310. 169.Gould AB. Effect of obesity in respiratory complications following general anesthesia. Anesth Analg 1962; 41: 448-452. 170.Cain HD, Stevens PM. Preoperative pulmonary function and complications after cardiovascular surgery. Chest 1979; 76: 130135. 171.Ntoumenopoulos G, Presneill JJ, McElholum M, Cade JF: Chest physiotherapy for the preventionof ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 2002; 28: 850856. 172.Rigg JDA. Pulmonary atelectasis after anaesthesia: Pathophysiology and management. Can Anaesth Soc J 1981; 28: 306-311. 173.Simonneau G, Vivien A, Sartene R, et al. Diaphragm dysfunction induced by upper abdominal surgery. Am Rev Respir Dis 1983; 128: 899-903. 174.Wasylak TJC, Abbott FV, English MJM, Jeans ME. Reduction of postoperative morbidity following patient-controlled morphine. Can J Anaesth 1990; 37: 726-731. 175.Egbert AM, Leland HP, Short LM, Burnett ML. Randomized trial of postoperative patient-controlled analgesia vs. intramuscular narcotics in frail elderly men. Arch Intern Med 1990; 150: 18971903. 176.Lange MP, Dahn MS, Jacobs LA. Patient-controlled analgesia versus intermittent analgesia dosing. Heart Lung 1988; 17: 495498. 177.Addison NV, Brear FA, Budd K, Whitaker M. Epidural analgesia following cholecystectomy. Br J Surg 1974; 61: 850-852. 178.Rawal N, Shostrand U, Christofferson E, Dahlstrom B, Arvill A, Rydman H. Comparison of intramuscular and epidural morphine for postoperative analgesia in the grossly obese: Influence on postoperative ambulation and pulmonary function. Anesth Analg 1984; 63: 583-592. 179.Cushieri RJ, Morran CG, Howie JC, McArtle CS. Postoperative pain and pulmonary complications: comparison of three analgesic regimens. Br J Surg 1985; 72: 495-498. 180.Morran CG, Finlay IG, Mithieson M, McKay AJ, Wilson N, McArdle CS. Randomized controlled trial of physiotherapy for postoperative pulmonary complications. Br J Anaesth 1983; 55: 1113-1116. 181.Castillo R, Haas A. Chest physical therapy: comparative efficacy of preoperative and postoperative in the elderly. Arch Phys Med Rehabil 1985; 66: 376-379. 182.Celli BR, Rodriguez KS, Snider GL. A controlled trial of intermittent positive pressure breathing, incentive spirometry, and deep breathing exercises in preventing pulmonary complications after abdominal surgery. Am Rev Respir Dis 1984; 1304: 12-15. 183.Roukema JA, Carol EJ, Prins JG. The prevention of pulmonary complications after upper abdominal surgery in patients with noncompromised pulmonary status. Arch Surg 1988; 123: 30-34. 184.Stock MC, Downs JB, Gauer PK, Alster JM, Imrey PB. Prevention of postoperative pulmonary complications with CPAP, incentive spirometry, and conservative therapy. Chest 1985; 87: 151-157. 185.Stein M, Cassara EL. Preoperative pulmonary evaluation and therapy for surgery patients. JAMA 1970; 211: 787-790. 186.Advisory Committee on Immunization Practices. Pneumococcal polysaccharide vaccine. MMWR 1989; 38: 64-76. 187.Shapiro ED, Clemens JD. A controlled evaluation of the protective efficacy of pneumococcal vaccine for patients at high risk of serious pneumococcal infections. Ann Intern Med 1984; 101: 325-330. 188.Williams WW, Hickson MA, Kane MA, Kendal AP, Spika JS, Hinman AR. Immunization policies and vaccine coverage among adults: the risk for missed opportunities. Ann Intern Med 1988; 108: 616-625. 189.Kelley RE, Vibulsresth S, Bell L, Duncan RC. Evaluation of kinetic therapy in the prevention of complications of prolonged bed rest secondary to stroke. Stroke 1987; 18: 638-642. 190.Gentilello L, Thompson DA, Tonnesen AS, et al. Effect of a rotating bed on the incidence of pulmonary complications in critically ill patients. Crit Care Med 1988; 16: 783-786. 191.Summer WR, Curry P, Haponik EF, Nelson S, Elston R. Continuous mechanical turning of intensive care unit patients shortens length of stay in some diagnostic-related groups. J Crit Care 1989; 4: 45-53. 192.Fink MP, Helsmoortel CM, Stein KL, Lee PC, Cohn SM. The efficacy of an oscillating bed in the prevention of lower respiratory tract infection in critically ill victims of blunt trauma: a prospective study. Chest 1990; 97: 132-137. 193.Nelson LD, Choi SC. Kinetic therapy in critically ill trauma patients. Clin Intensive Care 1992; 37: 248-252. 194.DeBoisblanc BP, Castro M, Everret B, Grender J, Walker CD, Summer WB. Effect of air-supported, continuous, postural oscillation on the risk of early ICU pneumonia in nontraumatic critical illness. Chest 1993; 103: 1543-1547. 195.Gentinello L, Thompson DA, Tonnesen AS, et al. Effect of a rotating bed on the incidence of pulmonary complications in critically ill patients. Crit Care Med 1988; 16: 783-786. 196.Nourdine K, Combe P, Carton MJ, et al. Does noninvasive ventilation reduce the ICU nosocomial infection risk? A prospective clinical survey. Intensive Care Med 1999; 25: 567-73. 197.Bonten MJM. Controversies on diagnosis and prevention of ventilator-associated pneumonia. Diagn microbiol infect dis 1999; 34: 199 204. 198.Schweickert W, Gehlbach B, Polhman A, Hall J, Kress J. Daily interruption of sedative infusions and complications of critical illness in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2.004; 32; 6: 1272-6 199.Daley R, Rebuck J, Welage L, Rogers F. Prevention of stress ulceration: current trends in critical care. Crit Care Med. 2.004; 32; 10: 2008-13.
-58-
MTODOS DIAGNSTICOS
1. Fabregas. Histopathologic and microbiologic aspects of ventilator associated Pneumonia. Anesthesiology 1996; 84: 760-61. 2. Marquette CH. Relationship between microbiologic and histologic features in bacterial Pneumonia. AJRCCM 1996; 154: 1784-1787. 3. Kirthland SH. The diagnosis of ventilator associated pneumonia: a comparison of histologic, microbiologic, and clinical criteria. Chest 1997; 112: 445-457. 4. Fabregas. Clinical Diagnosis of ventilator associated Pneumonia revisited: comparative validation using immediate post-mortem lung biopsies. Thorax 1999: 54: 867-873. 5. Papazian L. Bronchoscopic or blind Sampling techniques for the diagnosis of ventilator associated pneumonia. AJRCCM 1995; 152: 1982-1991. 6. Corley D. Reproducibility of the histologic diagnosis of pneumonia among panel of four pathologists: analysis of a gold standard. Chest 1997; 112: 458-465. 7. Torres A. Sampling Methods for ventilator associated pneumonia: validation using different histologic and microbiologic references. Crit Care Med 2000; 28: 2799-2804. 8. Jean R. Nosocomial infection in the critically Ill: The lung as a target organ. Anestehesiology 1996; 84: 757-759. 9. Chastre J. Evaluation of bronchoscopic techniques for the diagnosis of nosocomial Pneumonia. AJRCCM 1995; 152: 231-240. 10. Douglas K. Radiology of Pneumonia. Clinics in Chest Medicine. 1999; 20: 549-562. 11. Wunderink R. Radiologic diagnosis of ventilator associated Pneumonia. Chest 2000; 117: S188-S190. 12. Muram H. Guidelines for reading and interpreting chest radiographs in patients receiving mechanical ventilation. Chest; 1992; 102: S565-S570. 13. Wunderink M. Use and limitations of clinical and radiologic diagnosis of Pneumonia. Semin Resp Infec 2003; 18: 72-79. 14. E. Wesley E. Chest X ray changes in air space disease are associated with parameters of mechanical ventilation in IC patients. AJRRCM 1996; 154: 1543-1550. 15. Andrews CP. Diagnosis of nosocomial Pneumonia in acute diffuse lung injury. Chest 1981; 80: 254-258. 16. Wunderinmk R. The radiologic diagnosis of autopsy proven ventilator associated pneumonia. Chest 1992; 101: 458-63. 17. Murran W. Pneumonia and ARDS in patients receiving mechanical ventilation: diagnostic accuracy of chest radiography. Radiology; 1993; 188: 479-485. 18. Lefoe M. Accuracy of portable chest radiography in the critical care setting. Chest 1994; 105: 885-887. 19. Butler. The chest radiograph in critically ill surgical patients is inaccurate in predicting ventilator associated Pneumonia. Am surg1999; 805-809. 20.Fabregas. Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited: comparative validation using immediate postmortem lung biopsies. Thorax 1999; 54: 867-873.
21. Muram W. Ventilator associated Pseudomonas aeruginosa Pneumonia: radiographic findings. Radiology 1995; 195: 247-252. 22. Muram W. Ventilator Associated Pneumonia in patients with adult respiratory distress Syndrome. Radiology 1998; 208: 193. 23. Hahn U. Refo Forttschs pontgonst, Neven Bildgeb Verfahn 1999; 170: 150-55. 24. Joshi N. A predictive risk index for nosocomial pneumonia in the intensive care unit. Am J Med 1992: 93: 135-1142. 25. Fagon JY. Evaluation of clinical judgement in the identification and treatment of nosocomial pneumonia in ventilated patients. Chest 1993; 103: 547-53. 26. Kirthland SH. The diagnosis of ventilator associated Pneumonia: a comparison of histologic, microbiologic, and clinical criteria. Chest 1997; 112: 445-457. 27. Pugin. Diagnosis of ventilator associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoalveolar lavage and nonbronchoscopic blind bronchoalveolar lavage fluid. ARRD 1991; 143: 1121-1129. 28. Papazian. Bronchoscopic or Blind sampling Techniques for the diagnosis ventilator associated pneumonia. AJRCCM 1995; 152: 1981-1991. 29. Fagon JY. Evaluation of clinical judgement in the identification and treatment of nosocomial pneumonia in ventilated patients. Chest 1993; 103: 547-553. 30. Meduri. Causes of fever and pulmonary densities in patients with clinical manifestations of Ventilator Associated pneumonia. Chest 1994; 1006: 221-235. 31. Wunderink RG. Clinical Criteria in the diagnosis of VAN. Chest 2000; 117: S191-S194. 32. Kathleen Sutherland Pulmonary Infection during the acute respiratory distress Syndrome. AJRCCM 1995; 150: 550-556. 33. Fartouk. 34. Rello J. The value of routine microbial investigation in ventilator associated pneumonia. AJRCCM 1997; 156: 196-200. 35. Rello J. Incidence, etiology, and outcome of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. Chest 1991; 100: 439-444. 36. Luna C. Blood Cultures have limited value in predicting severity of illness and as a diagnostic tool in ventilator associated pneumonia. Chest 1999; 116: 1075-1084. 37. Christhian Brun Buisson. Bacteremia and severe sepsis in adults. A multicenter prospective survey in ICUs and Wards of 24 hospitals. AJRCCM 1996; 154: 617-624. 38- Kollef M. The accuracy of elevated concentrations of endotoxin in bronchoalveolar lavage fluid for the rapid diagnosis of gramnegative Pneumonia. AJRCCM 1996; 154: 1020-28. 39. Kragsbjerg P. Diagnostic value of blood cytokine concentrations in acute Pneumonia. Thorax 1995; 50: 1253-1257. 40. Adrie. Exhaled and nasal nitric oxyde as a marker of pneumonia in ventilated patients. AJRCCM 2001; 163: 1143-1149. 41. Rodrguez de Castro. The usefulness of elastin fibers as a diagnostic marker in ventilator associated Pneumonia. Arch Bronconeumol 1994; 30: 188-191.
-59-
SEVERICHE H.D. Y COLS. 42. Flanagan PG. Diagnosis of gramnegative, ventilator associated pneumonia by assaying endotoxin in bronchial lavage fluid. J Clin Pathol 2001; 54: 107-110. 43. Dennesen P. High levels of sulfated mucins in bronchoalveolar lavage fluid of ICU patients with ventilator associated Pneumonia. Intensive Care Med 2003; 29: 715-719. 44. Taylor G. Bacteremic Nosocomial Pneumonia. Chest 1995; 108: 786-788. 45. Bonten MJ. Controversies on diagnosis and prevention of ventilator associated pneumonia. Diagnostic microbiology and infectious diseases 1999; 34: 199-204. 46. Violan S. Impact quantitative invasive diagnostic techniques in the management and outcome of mechanically ventilated patients with suspected pneumonia. Crit Care Med 2000; 28: 2737-2741. 47. Marquette CH. Diagnostic efficiency of endotracheal aspirates with quantitative bacterial cultures in intubated patients with suspected pneumonia. ARRD 1993; 148: 138-144. 48. Marquette CH. Diagnostic tests for pneumonia in ventilated patients: prospective evaluation of diagnostic accuracy using histology as a diagnostic gold standard. AJRCCM 1995; 151: 1878-1888. 49. Valencia Arango. Diagnostic Value cultures of endotracheal aspirate in ventilator associated pneumonia. Arch Bronconeum 2003; 39: 394-399. 50. Jourdain B. Role of quantitative cultures of endotracheal aspirates in the diagnosis of nosocomial Pneumonia. AJRCCM 1995; 152: 241-246. 51. Blot F. Value of gram stain examination of lower respiratory tract secretions of early diagnosis of nosocomial pneumonia. AJRCCM 2000; 162: 171-1737. 52. Elatrous. Diagnosis of ventilator associated pneumonia: agreement between quantitative cultures of endotracheal aspiration and plugged telescoping Catheter. Inte Care Med 2004; 30: 853-58. 53. Sanchez Nieto. Impact of invasive and noninvasive quantitative culture sampling on outcome of ventilator associated pneumonia. AJRCCM 1998; 157: 371-376. 54. Wu. Quantitative culture of endotracheal aspirate in the diagnosis of ventilator associated pneumonia in patients with respiratory failure. Chest 2002; 122: 662-668. 55. Mentec H. Blind and bronchoscopic sampling methods in suspected ventilator associated pneumonia. A multicenter prospective study. Intensive Care Med 2004;30;7; 1319 - 1326. 56. Paul M. A comparison of bronchoscopic vs blind protected specimen brush sampling in patients with suspected ventilator associated pneumonia. Chest 1995; 108: 203-207. 57. Kollef. The safety and diagnostic accuracy of minibronchoalveolar lavage in patients with suspected ventilator associated pneumonia. Ann Inter Med 1995: 122: 743-748 58. Rodrguez R. An Emergency department based randomized trial of nonbronchoscopic bronchoalveolar lavage for early pathogen identification in severe community acquired pneumonia. Ann Emerg Med 2001; 38: 357-363. 59. Flanagan PG. The diagnosis of ventilator associated pneumonia using nonbronchoscopic, non directed lung lavages. Inten Care Med 2000; 26: 20-30. 60. Duflo F. An evaluation of the gram stain in protected bronchoalveolar lavage fluid for the early diagnosis of ventilator associated pneumonia. Anesthesia and analgesia 2001; 92: 442-447. 61. Sirvent J. Microscopic examination of intracellular organisms in protected bronchoalveolar minilavage fluid for the diagnosis of ventilator associated pneumonia. Chest 2003; 123: 518-523. 62. Wearde PD. Comparisson of nonbronchoscopic techniques with bronchoscopic brushing in the diagnosis of ventilator associated pneumonia. Trauma 1996; 41: 1-5. 63. Chastre J. Prospective evaluation of the protected specimen brush for the diagnosis of pulmonary infections in the ventilated patients. ARRD 1984; 130: 924-929. 64. Fagon J. Detection of nosocomial lung infection in ventilated patients: use of protected specimen brush and quantitative cultures techniques in 147 patients. ARRD 1988:138:110-116. 65. Blot F. Value of gram stain examination of lower respiratory tract secretions of early diagnosis of nosocomial pneumonia. AJRCCM 2000; 162: 171-1737. 66. Torres A. Validation of different techniques for the diagnosis of ventilator associated pneumonia: comparison with immediate postmortem pulmonary biopsy. AJRCCM 1994; 149: 324-331. 67. Torres A. Diagnostic value of telescoping plugged catheters in mechanically ventilated patients with bacterial pneumonia using the metras catheter. ARRD 1988; 138: 117-120. 68. Violan S. Usefulness of microscopic examination of intracelleular organisms lavage fluid in ventilator associated pneumonia. Chest 1994; 106: 889-894. 69. Violan S. Comparative efficacy of bronchoalveolar lavage and telescoping plugged catheter in the diagnosis of pneumonia in mechanically ventilated patients. Chest 1993; 103: 386390. 70. Rodrguez de Castro. Quantitative cultures of protected brush specimens and bronchoalveolar lavage in ventilated patients without suspected pneumonia. AJRCCM 1994: 149: 320-323. 71. Aubas. Bronchoalveolar Lavage for diagnosis bacterial pneumonia in mechanically ventilated patients. AJRCCM 1994; 149: 860-6. 72. Chastre. Evaluation of bronchoscopic techniques for the diagnosis of nosocomial pneumonia. AJRCCM 1995; 152: 231-240. 73. Violan S. Comparison of bronchoscopic diagnostic techniques for the diagnosis ventilator associated pneumonia. Thorax 1996; 51: 929-931. 74. Elbiary. Quantitative cultures of endotracheal aspirates for the diagnosis of ventilator associated pneumonia. ARRD 1993; 148: 1552-1557. 75. Valles. Role of Bronchoalveolar lavage in mechanically ventilated patients with suspected of pneumonia. Eur J Clin Microb 1994; 13: 549-558. 76. Jaeger A. Protected specimen brush or bronchoalveolar lavage to diagnose bacterial nosocomial pneumonia in ventilated adults. Crit Care Med 1999; 27: 2548-2560. 77. Guerra. Use of bronchoalveolar lavage to diagnose bacterial pneumonia in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 1990; 18: 169-173.
-60-
PRIMER CONSENSO NACIONAL PARA LA PREVENCIN... 78. Dupont. Variation of infected cell count in bronchoalveolar lavage and timing of ventilator associated pneumonia. Intensive Care Med 2004:30; 8; 1557. 1563. 79. Luna. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator associated pneumonia. Chest 1997; 111: 676-685. 80. Fagon. Invasive and noninvasive strategies management of suspected ventilator associated pneumonia, a randomized controlled trial. Ann Inter Med 2000; 132: 621-630. 81. Dotson R. The effect of antibiotic therapy on recovery of intracellular bacteria from bronchoalveolar lavage in suspected ventilator associated pneumonia. Chest 1993; 103: 541-546. 82. Soweine. Diagnostic accuracy of protected specimen brush and bronchoalveolar lavage in nosocomial pneumonia: impact of previous antimicrobial treatments. Crit Care Med 1998; 26: 198-9. 83. Pereira. Impact of BAL in the management of Pneumonia with treatment failure. Chest 2000; 118: 1739-1746. 84. Heyland D. The clinical utility of invasive diagnostic techniques in the setting of ventilator associated pneumonia. Chest 1999; 115: 1076-1084. 85. Liebler J. Fiberoptic Bronchoscopy for diagnosis and treatment. Critical Care Clinics 2000; 16: 2000: 83-100. 86. Ewig S. Flexible Bronchoscopy in Nosocomial Pneumonia. Clinic Chest Med 2001; 22: 263-79. 87. Torres A. Invasive Diagnostic techniques for pneumonia: Protected specimen brush, Bronchoalveolar lavage, and lung biopsy methods. Infectious Clinics of NA 1998; 12: 701-721. 88. Gianfranco Humberto Meduri. Diagnosis of ventilator associated pneumonia. Infec Clinics of NA. 1993; 7:295-329. 89. Meduri H. Patient selection for clinical investigation of VAP. Chest 1992; 102: 557-564. 90. Reed L. Contemporary issues with bacterial infection in the intensive care unit. Surg Clin NA 2000; 80: 895-909. 91. Trouillet JL. Fiberoptic Bronchoscopy in ventilated patients. Chest 1990; 97: 9127- 933. 92. Martin C. Analysis of charges associated with diagnosis of nosocomial Pneumonia: Can routine bronchoscopy be justified? Journal of Trauma 1994; 37: 721- 727. 93. ATS statement. Clinical role of bronchoalveolar lavage in adults with pulmonary disease. ARRD 1990: 142: 481-486. 94. Balows A, Hausler W, Hemmans K, Isenarg H, Sitadony et al. Manual of Clinical Microbiology. Am Society for Microbiology. Washington 1992. 95. Torres A, Ewig S. Diagnosing ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 2004; 350: 433-5. 96. Luyt CE, Chastre J, Fagon JY. Value of the clinical pulmonary infection store for the identification and management of ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 2004; 30: 844-52. 97. Schurink CA, Van Nieuwenhoven CA, Jacobs JA, RozenbergArska M, et al. Clinical pumonary infection store for ventilatorassociated pneumonia: accuracy and inter-observer variability. Intensive Care Med 2004; 30: 217-24. 98. Elatrous S, Boukef R, Ouanes L, et al. Diagnosis of ventilatorassociated pneumonia: agreement between quantitative cultures of endotracheal aspiration and plugged telescoping catheter. Intensive Care Med 2004; 30: 853-8. 99. Dupont H, Chalhoub V, Plantefeve G, Vaumas C, et al. Variation of infected cell count in bronchoalveolar lavage and timing of ventilator.associated pneumonia. Intensive Care Med 2004; 30: 1557-63. 100.Croce MA, Fabian TC, Mueller EW, Maish GO, et al: The apropiate diagnostic threshold for ventilator-associated pneumonia using quiantitative cultures. J Trauma 2004; 56: 931-6.
TRATAMIENTO
1. American Thoracic Society. Hospital acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy and preventative strategies. Am J Respir Crit Care Med 1995; 153: 1711-25. 2. Heyland DK, Cook DJ, Griffith L, Keenan S, Brun-Bruisson C. The Attributable morbidity and mortality of ventilador-associated pneumonia in the critically ill patient. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1249-56. 3. Celis R, Torres A, Gatell JM, Almcla M, et al. Nosocomial pneumonia: a multivariate analisis of risk and prognosis. Chest 1988; 93: 318-24. 4. Kollef MH, Ward S. The influence of mini-BAL cultures on patients outcomes implications for the antibiotic management of ventilator-associated pneumonia. Chest 1998; 113: 412-20. 5. Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of infections. A risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999; 115: 462-74. 6. Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, Vay C, Gherardi C, Matera J, Jolly EC. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 1997; 111: 676-85. 7. Alvarez-Lerma F, and the ICU acquired pneumonia study group. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. Intensive Care Med 1996; 22: 387-94. 8. Rello J, Gallego M, Rariscal D, Soora R, Valles J. The value of routine microbiological investigation in ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 196-200. 9. Sterling TR, Ho EJ, Brchm WT, Kirkpatrick MB: Diagnosis and treatment of ventilador-associated pneumonia-impact on survival: a decision analisis.Chest 1996;110:1025-34. 10. Moore RD, Smith CR, Lietman PS. Association of aminoglycoside plasma levels with therapeutic outcome in Gram negative pneumonia. Am J Med 1984; 77: 657662. 11. Chastre J, Fagon JY. Ventilator associated pneumonia. State of the art. Am J Resp Crit Care Med. 2002; 165: 867-903. 12. Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, Vay C, Gherardi C, Matera J, Jolly EC. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 1997; 111: 676-85. 13. Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequate antimicrobialtreatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999; 115: 462474.
-61-
SEVERICHE H.D. Y COLS. 14. Evans RS, Pestotnik SL, Classen DC, Clemmer TP, Weaver LK, OrmeJF JR, Lloyd JF, Burke JP. A computer-assisted management program for antibiotics and other antiinfective agents. N Engl J Med 1998; 338: 23238. 15. Diekema DJ, Pfaller MA, Scmitz FJ et al. Clin Infect Dis 2001, 15; 32; S14-32. 16. Arias CA, Reyes J, Ziga M, Corts L, Cruz C, Rico L, Paneso D. Multicentre surveillance of antimicrobial resistance in enterococci and staphylococci from Colombian hospitals, 20012002. JAC 2003; 51: 59-68. 17. Robledo J, Calle D, Realpe T y col. Un programa de Vigilancia de resistencia a antibiticos utilizando WHONET en seis hospitales de Medelln: resultados de los aos 2001-2002. Infectio 2003; 7:107. 18. Leal Al, Corts JA, Alvarez CA, GREBO. Resistencia antimicrobiana en hospitales de tercer nivel en Bogot, 20012002. Infectio 2003; 7:2:108. 19. Espinal PA, Alpuche C, Saavedra C, Leal AL, Mantilla JR. Epidemiologa molecular de infeccin por Klebsiella pneumoniae productora de betalactamasas de espectro extendido tipo SHV-5 en el Hospital Universitario Clinica San Rafael. Infectio 2003; 7:2:109. 20. Woodford N, Sinclair A, Kaufmann ME, Velez JD, Castaeda CR, Reclade M, Livermore D, Crespo MP. Outbreak of pseudomonas aeruginosa producing a VIM-type Carbapenemase in a tertiary Hospital in Cali, Colombia. In 43th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Chicago; 2003. Abstract C2-2017. 21. Prez MV, Villegas MV, Correa MC et al. First CTX-M Enzyme extended spectrum -lactamase (ESBL) producing Enterobacteriaceae from Colombian Hospitals. In 43th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Chicago; 2003. Abstract C2-56. 22. Patterson JE. Extended-Spectrum Beta-Lactamases. Sem Resp Crit Care Med 2003; 24: 79-87. 23. Bradford P. Extended-Spectrum -Lactamases in the 21st Century: Characterization, Epidemiology, and Detection of This Important Resistance Threat. Clin Microbiol Rev. 2001; 14: 933 951. 24. Lin MF, Huang ML, Lai SH. Risk factors in the acquisition of extended-spectrum beta-lactamase Klebsiella pneumoniae: a case-control study in a district teaching hospital in Taiwan. J Hosp Infect 2003; 53: 39-45. 25. Du B, Long Y, Liu H, Chen D, Liu D, Xu Y, Xie X. Extendedspectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae bloodstream infection: risk factors and clinical outcome. Intensive Care Med 2002; 28: 1718-23. 26. Phillips I, Shannon K. Importance of beta-lactamase induction. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1993; 12: S19-S26. 27. Mulgrave L. The changing ecology of hospital bacteria and the selective role of cephalosporins. Epidemiol Infect 1991; 106: 121-32. 28. Lautenbach E et al. Risk factors for fluoroquinolone resistance in nosocomial E. coli and K. pneumonie infections. Arch Intern Med 2002; 162: 2469-77. 29. Guyot A, et al. Molecular epidemiology of multi-resistant Escherichia coli. J Hosp Infect 1999; 43: 39-48. 30. Scott F, Edwards JR, Courval JM, et al. The effect of vancomycin a third-generation cephalosporins on prevalence of vancomycinresistant enterococci in 126 U.S Adult intensive. Ann Intern Med 2001; 135: 175-183. 31. Quintiliani R, Sahm D, Courvalin P. Mechanisms of resistance to antimicrobial agents. In Murray P, Baron E, Pfaller M, Tenover F Eds. Manual Of Clinical Microbiology. Washington ASM press 1999: 1506-1527. 32. Sieger B, Berman SJ, Geckler RW, Fragas SA. Meropenem lower respiratoria infection group. Empiric treatment of hospitalacquired lower respiratory tract infections with meropenem or ceftazidime with tobramycin: a randomised study. Crit Care Med 1997; 25: 1663-70. 33. Cometta A, Baumgartner JD, Lew D, et al: Prospective randomized comparison of imipenem monotherapy with imipenem plus metilmicin for treatment of severe infections in nonneutropenic patients. Antimicrob Agents Chemother 1994; 38: 1309-13. 34. Hilf M, Yu VL, Sharp J, Zuravleff JJ, Korvick JA, Muder RR. Antibiotic therapy for Pseudomonas aeruginosa bacteremia: outcome correlations in a prospective study of 200 patients. Am J Med 1989; 87: 540546. 35. Alvarez Lerma. Efficacy of meropenem as monotherapy in the treatment of ventilator associated pneumonia. J Chemother 2001; 13: 70-81. 36. Korvick JA, Bryan CS, Farber B, Beam TR, Schenfeld L, Muder RR,Weinbaum D, Lumish R, Gerding DN, Wagener MM, et al. Prospective observational study of Klebsiella bacteremia in 230 patients: outcome for antibiotic combinations versus monotherapy. Antimicrob Agents Chemother 1992; 36: 2639 2644. 37. Bonhoeffer S, Lipsitch M, Levin BR. Evaluating treatment protocols to prevent antibiotic resistance. Proc Natl Acad Sci. 1997; 94: 12106-11. 38. Bellomo R, Bersten AD, Boots RJ, et al: The use of antimicrobials in ten australian and new zealand intensive care units. The australian and new zealand intensive care multicentre studies group investigators. Anaesth Intensive Care 1998; 26: 648-53. 39. Marik P, Careau P. The role of anaerobes in patients with ventilador-associated pneumonia and aspiration pneumonia. A prospective study. Chest 1999; 115: 178-83. 40. Ost DE, May ChS, Josph G, Ginocchio Ch, et al: Decision Analysis of Antibiotic and Diagnostic Strategies in Ventilatorassociated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 10601067. 41. Garrouste Orges Infect Control 2001, Saoyama Brasil. J Infect Dis. 2000. 42. Wunderink RG, Rello J, Cammarata SK, et al: Linezolid vs Vancomycin: analysis of two double-blind studies of patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia. Chest. 2003; 124: 1789-97. 43. Breilh D, Saux MC, Delaisement C, Fratta A, Ducint D, Velly JF, Couraud L. Pharmacokinetic population study to describe cefepime lung concentrations. Pulm Pharmacol Ther 2001; 14: 69-74. 44. Bergogne-Berezin E. Pharmacodynamics of antibiotics in the respiratory tree. Expert Opin Pharmacother 2004; 5: 15-23.
-62-
PRIMER CONSENSO NACIONAL PARA LA PREVENCIN... 45. Tomaselli F, Maier A, Smolle-Juttner FM. Pharmacokinetics of antibiotics in inflamed and healthy lung tissue. Wien Med Wochenschr 2003;153: 342-4. 46. Rodvold KA, Danziger LH, Gotfried MH. Steady-state plasma and bronchopulmonary concentrations of intravenous levofloxacin and azithromycin in healthy adults. Antimicrob Agents Chemother 2003; 47: 2450-7. 47. Tomaselli F, Dittrich P, Maier A, Woltsche M, Matzi V, Pinter J, Nuhsbaumer S, Pinter H, Smolle J, Smolle-Juttner FM. Penetration of piperacillin and tazobactam into pneumonic human lung tissue measured by in vivo microdialysis. Br J Clin Pharmacol 2003; 55: 620-4. 48. Nix DE. Intrapulmonary concentrations of antimicrobial agents. Infect Dis Clin North Am 1998; 12: 631-46. 49. Boselli E, Breilh D, Cannesson M, Xuereb F, Rimmele T, Chassard D, Saux MC, Allaouchiche B. Steady-state plasma and intrapulmonary concentrations of piperacillin/tazobactam 4 g/0.5 g administered to critically ill patients with severe nosocomial pneumonia. Intensive Care Med 2004; 30: 976-9. 50. Byl B, Jacobs F, Roucloux I, de Franquen P, Cappello M, Thys JP. Penetration of meropenem in lung, bronchial mucosa, and pleural tissues. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: 681-2. 51. Pea F, Furlanut M. Pharmacokinetic Aspects of Treating Infections in the Intensive Care Unit: Focus on Drug Interactions. Clin Pharmacokinet 2001; 40: 833-868. 52. Soriano F. Aspectos farmacocinticos y farmacodinmicos para la lectura interpretada del antibiograma. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002; 20: 407-12. 53. Estes L. Review of pharmacokinetics and pharmacodynamics of antimicrobial agents. Mayo Clin Proc 1998; 73: 1114-22. 54. Ambrose P, Owens R, Grasela D. Antimicrobial pharmacodynamics. Med Clin North Am 2000; 84: 1431-46. 55. Schentag J, Gilliland K, Paladino J. What have we learned from pharmacokinetic and pharmacodynamic theories? Clinical Infectious Diseases 2001; 32: S39-S46. 56. Ali MZ, Goetz MB. A meta-analysis of the relative efficacy and toxicity of single daily dosing versus multiple daily dosing of aminoglycosides. Clin Infect Dis 1997; 24: 756-809. 57. Baily TC, Little JR, Littenberg RB, et al. A meta-analysis of extended-interval dosing versus multiple daily dosing of aminoglycosides. Clin Infect Dis 1997; 24: 786-795. 58. Barza M, Loannidis JPA, Cappelleri JC, et al. Single or multiple daily doses of aminoglycosides: A meta-analysis. BMJ 1996; 312: 338-345. 59. Blaser J, Konig C. Once-daily dosing of aminoglycosides. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2.004 ; 39:1029-1038. 60. Burgess DS, Waldrep T. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of piperacillin/tazobactam when administered by continuous infusion and intermittent dosing. Clin Ther 2002; 24: 1090-104. 61. Buijk SL, Gyssens IC, Mouton JW et al. Pharmacokinetics of ceftazidime in serum and peritoneal exudate during continuous versus intermittent administration to patients with severe intraabdominal infections. J Antimicrob Chemother 2002; 49: 121-8. 62. Wysocki M, Delatour F, Faurisson F. Continuous versus intermittent infusion of vancomycin in severe Staphylococcal infections: prospective multicenter randomized study. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45: 2460-7. 63. Nicolau DP, McNabb J, Lacy MK, Quintiliani R, Nightingale CH. Continuous versus intermittent administration of ceftazidime in intensive care unit patients with nosocomial pneumonia. Int J Antimicrob Agents 2001; 17: 497-504. 64. Georges B, Archambaud M, Saivin S et al. Continuous versus intermittent cefepime infusion in critical care. Preliminary results. Pathol Biol 1999; 47: 483-5. 65. Byl B, Jacobs F, Wallemacq P, Rossi C, de Francquen P, Cappello M, Leal T, Thys JP. Vancomycin penetration of uninfected pleural fluid exudate after continuous or intermittent infusion. Antimicrob Agents Chemother 2003; 47: 2015-7. 66. Thalhammer F, Traunmuller F, El Menyawi I, Frass M, Hollenstein UM, Locker GJ, Stoiser B, Staudinger T, Thalhammer-Scherrer R, Burgmann H. Continuous infusion versus intermittent administration of meropenem in critically ill patients. Antimicrob Chemother 1999; 43: 523-7. 67. Keil S, Wiedemann B. Antimicrobial effects of continuous versus intermittent administration of carbapenem antibiotics in an in vitro dynamic model. Antimicrob Agents Chemother 1997; 41: 1215-9. 68. Tegeder I, Schmidtko A, Brautigam L, Kirschbaum A, Geisslinger G, Lotsch J.Tissue distribution of imipenem in critically ill patients. Clin Pharmacol Ther 2002; 71: 325-33. 69. Burgess DS, Waldrep T. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of piperacillin/tazobactam when administered by continuous infusion and intermittent dosing. Clin Ther 2002; 24: 1090-104. 70. Jaruratanasirikul S, Sriwiriyajan S, Ingviya N. Continuous infusion versus intermittent administration of cefepime in patients with Gram-negative bacilli bacteraemia. J Pharm Pharmacol 2002; 54: 1693-96. 71. McNabb JJ, Nightingale CH, Quintiliani R, Nicolau DP. Costeffectiveness of ceftazidime by continuous infusion versus intermittent infusion for nosocomial pneumonia. Pharmacotherapy 2001; 21: 549-55. 72. Nicolau DP, McNabb J, Lacy MK, Quintiliani R, Nightingale CH. Continuous versus intermittent administration of ceftazidime in intensive care unit patients with nosocomial pneumonia. Int J Antimicrob Agents 2001; 17: 497-504. 73. Grant EM, Kuti JL, Nicolau DP, Nightingale C, Quintiliani R. Clinical efficacy and pharmacoeconomics of a continuousinfusion piperacillin-tazobactam program in a large community teaching hospital. Pharmacotherapy 2002; 22: 471-83. 74. Florea NR, Kotapati S, Kuti JL, Geissler EC, Nightingale CH, Nicolau DP. Cost analysis of continuous versus intermittent infusion of piperacillin-tazobactam: a time-motion study. Am J Health Syst Pharm 2003; 60: 2321-7. 75. Boselli E, Breilh D, Duflo F, Saux MC, Debon R, Chassard D, Allaouchiche B. Steady-state plasma and intrapulmonary concentrations of cefepime administered in continuous infusion in critically ill patients with severe nosocomial pneumonia. Crit Care Med 2003; 31: 2102-6.
-63-
SEVERICHE H.D. Y COLS. 76. Hanes SD, Wood GC, Herring V, Croce MA, Fabian TC, Pritchard E, Boucher BA. Intermittent and continuous ceftazidime infusion for critically ill trauma patients. Am J Surg 2000; 179: 436-40. 77. Beaucaire G, Nicolas MH, Martin C, Offenstadt G, Philippon A, Holzapfel L, Pean Y, Leophonte P, Le Fur D, Renard S. Phare study. Comparative study of combined cefepime-amikacin versus ceftazidime combined with amikacin in the treatment of nosocomial pneumonias in ventilated patients. Multicenter group study Ann Fr Anesth Reanim 1999; 18: 186-95. 78. C. Jaccard, N. Troillet, S. Harbarth, G. Zanetti, D. Aymon, R. Schneider, R. Chiolero, B. Ricou, J. Romand, O. Huber, P. Ambrosetti, G. Praz, D. Lew, J. Bille, M. P. Glauser, and A. Cometta Prospective randomized comparison of imipenemcilastatin and piperacillin-tazobactam in nosocomial pneumonia or peritonitis. Antimicrob Agents Chemother. 1998; 42: 296672. 79. Joshi M, Bernstein J, Solomkin J, Wester BA, Kuye O. Piperacillin/tazobactam plus tobramycin versus ceftazidime plus tobramycin for the treatment of patients with nosocomial lower respiratory tract infection. Piperacillin/tazobactam Nosocomial Pneumonia Study Group. J Antimicrob Chemother 1999; 43: 389-97. 80. Singh N, Rogers P, Atwood ChW, Wagener MM, Yu VL. Shortcourse empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in the intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 505-11. 81. Ibrahim Eh, Ward S, Sherman G, Scaf R, Fraser VJ, Kollef MH. Experience with a clinical guideline for the treatment of ventilador-associated pneumonia. Crit Care Med 2001;29: 1109-15. 82. Dennesen PJ, Van Der VA, Kessels AG, Ramsay G, Bonten MJ. Resolution of infectious parameters alter antimicrobial therapy in patients with ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1371-5. 83. Chastre J, Wolf M, Fagon JY, Chevret S, et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults. JAMA 2003; 290: 2588-98. 84. Micek ST, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH: A randomized controlled trial o fan antibiotic discontinuation policy for clinically suspected ventilator-associated pneumonia. Chest 2004; 125: 1791-99. 85. Nelson S. Novel Nonantibiotic Therapies for Pneumonia Cytokines and Host Defense Chest 2001; 119: 419S425S. 86. Niedermann M. Granulocyte colony-stimulating factor for severe pneumonia: What do we do when the best laid plans for men? Crit Care Med 2003; 31: 635-636. 87. Nathens AB, Neff MJ, Jurkovich GJ, Klotz P, Farver K, Ruzinski JT, Radella F, Garcia I, Maier RV. Randomized, prospective trial of antioxidant supplementation in critically ill surgical patients. Ann Surg 2002; 236: 814 22. 88. Rello J., et al. International Conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator associated pneumonia. Chest 2001;120; 120:955-970
-64-

Consenso Neumonia Nosocomial AÑO 2005

Загружено:

Сведения о документе

Исходное описание:

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Consenso Neumonia Nosocomial AÑO 2005

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

PRIMER CONSENSO NACIONAL PARA LA PREVENCIN...

SEVERICHE H.D. Y COLS.

PRIMER CONSENSO NACIONAL PARA LA PREVENCIN...

Tabla 1. Niveles de evidencia.

SEVERICHE H.D. Y COLS.

PRIMER CONSENSO NACIONAL PARA LA PREVENCIN...

SEVERICHE H.D. Y COLS.

PRIMER CONSENSO NACIONAL PARA LA PREVENCIN...

Tabla 2. Puntaje clnico de infeccin pulmonar

SEVERICHE H.D. Y COLS.

Tabla 3. Criterios de CDC de neumonia nosocomial.

FACTORES DE RIESGO, PREVENCIN Y PROFILAXIS DE NEUMONA NOSOCOMIAL

PRIMER CONSENSO NACIONAL PARA LA PREVENCIN...

SEVERICHE H.D. Y COLS.

2. Interrumpir la transmisin de microorganismos:

PRIMER CONSENSO NACIONAL PARA LA PREVENCIN...

SEVERICHE H.D. Y COLS.

3. Interrumpir la transmisin bacteriana persona-persona

4. Modificar los factores de riesgo del husped para infeccin

PRIMER CONSENSO NACIONAL PARA LA PREVENCIN...

SEVERICHE H.D. Y COLS.

PRIMER CONSENSO NACIONAL PARA LA PREVENCIN...

Tabla 4: Recomendaciones no farmacolgicas para la prevencin de neumona nosocomial

SEVERICHE H.D. Y COLS.

Tabla 5: Recomendaciones farmacolgicas para la prevencin de la neumona nosocomial

PRIMER CONSENSO NACIONAL PARA LA PREVENCIN...

Prueba de oro histopatologa

SEVERICHE H.D. Y COLS.

Tabla 7. Razones de probabilidad de signos radiolgicos en Neumona Nosocomial

Tomografia axial computarizada (TAC) de trax

PRIMER CONSENSO NACIONAL PARA LA PREVENCIN...

Tabla 9. Utilidad de criterios clnicos y paraclnicos en el diagnstico de NN y NAV

SEVERICHE H.D. Y COLS.

PRIMER CONSENSO NACIONAL PARA LA PREVENCIN...

Otras pruebas diagnsticas

Tabla 11. Valor diagnstico de diferentes mtodos paraclnicos.

Sensibilidad 19% 100% 41% 52% 52% 81%

Especificidad 85,8 75% 100% 100% 85% 87%

RP + 1,34 4 Infinito Infinito 3,46 6,23

RP 0,94 0 0.41 0.52 0,56 0,21

SEVERICHE H.D. Y COLS.

OBTENCIN DE MUESTRAS RESPIRATORIAS MTODOS NO ENDOSCPICOS Aspirado traqueal

Tabla 12. Tabla comparativa de los resultados de diferentes estudios clnicos

RP 0,21 0,52 0,49

Gram 120 120 39 48 48 138

91% 1000000 100.000 1000000 1000000 100000 10000

0,61 0,5 0,38 0,58 0,0 0,09

PRIMER CONSENSO NACIONAL PARA LA PREVENCIN...

Bal no endoscpico Cepillado no Endoscpico

Pacientes 102 145

especificidad 91% 70% 100% 100% 82%

RP+ 9,66 2.26 Infinito Infinito 4,44

RP0,14 0,42 0,07 0,23 0,24

68% 93% 76,2% 80%

SEVERICHE H.D. Y COLS.

Mtodos endoscpicos Cepillado Endoscpico

Lavado Broncoalveolar (LBA)

Tabla 14. Cepillado endoscpico. Tabla comparativa de diferentes estudios clnicos

Datos tomados de (9, 25, 47, 48, 63-70)

PRIMER CONSENSO NACIONAL PARA LA PREVENCIN...

Tabla 15. Tabla comparativa de resultados de los diferentes estudios clnicos

SEVERICHE H.D. Y COLS.