Departamento de Formacin

Oficina Autonomica de Madrid

FICHA DE PREINSCRIPCIN

CONVOCATORIA CURSO COMUNICACION RADIOFONICA EM EMERGENCIAS CDIGO 190052

FECHA 29 y 30 DE OCTUBRE HORARIO
Sbado de 9:00-14:00h // 15:00-20:00 Domingo de 9 a 14 h

LUGAR Asamblea Local de Madrid C/ Muguet 7 28044 Madrid

FECHA DE RECEPCIN SELECCIONADO NO SELECCIONADO

ORDEN DE PRIORIDAD

NOTA: A cumplimentar en caso necesario por Dpto. o Comit Local de procedencia del alumno/a .

INFORMACIN GENERAL
OFICINA AUTONMICA OFICINA PROVINCIAL ASAMBLEA LOCAL NOMBRE Y APELLIDOS FECHA NACIMIENTO DOMICILIO PARTICULAR LOCALIDAD TELEFONO CORREO ELECTRNICO ESTUDIOS CURSADOS: TITULOS OBTENIDOS Primarios Secundarios Universitarios CDIGO POSTAL TELFONO MOVIL NIF / NIE MADRID MADRID

CURSOS MS SIGNIFICATIVOS REALIZADOS EN CRUZ ROJA

NOMBRE DEL CURSO
FICHA DE SOLICITUD / INSCRIPCIN

LUGAR
FORCRE 40601

FECHA
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Oficina Autonmica Madrid. Departamento de Formacin. C/Muguet n 7. 28044 MADRID Telf.: 91 532 55 55/ Fax: 91522 17 99 formacion-madrid@cruzroja.es

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OTROS CURSOS RECIBIDOS RELACIONADOS CON EL REA

NOMBRE DEL CURSO LUGAR FECHA

EN CASO DE CURSOS DE ACTUALIZACIN/RENOVACIN DEL PLAN DE SOCORROS Y EMERGENCIAS

INDICAR NMERO HORAS QUE FALTAN PARA LA RENOVACIN INDICAR FECHA DE CADUCIDAD DE LA TARJETA DE TEM

VINCULACIN A CRUZ ROJA

FUNCION QUE DESARROLLA EN CRUZ ROJA

VOLUNTARIO REMUNERADO

desde: desde:

hasta: hasta:

En __________________a______ de______________ de 2011

El/la Interesado/a. El/la Coordinador/a de Programa o Presidente/a Local. VB El/la Director/a Provincial de Departamento.

La Asamblea de Madrid se pondr en contacto va telefnica con las personas seleccionadas con el objetivo de confirmar su asistencia.
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