Historia Clinica Psiquiatrica

MODELO HISTORIA CLNICA PSIQUIATRIA HISTORIA CLINICA NOMBRE: Carlos ESTADO CIVIL: Casado OCUPACIN: Pensionado del ejercito RELIGIN: Cristiano-evangelico FECHA NACIMIENTO: 17 de Junio de 1962 LUGAR DE NACIMIENTO: Neiva, Huila LUGAR DE PROCEDENCIA: Bogota D.C DIRECCIN: San Mateo- SOACHA CLASE DE ADMISIN: Urgencias FUNTES DE INFORMACIN: EL ENTREVISTADO VALIDEZ: No confiable. MOTIVO DE CONSULTA: SE ME ACABARON LOS MEDICAMENTOS ENFERMEDAD ACTUAL Paciente de 40 aos de edad, quien ingresa a la clinica Inmaculada, el dia viernes 7 de mayo de 2010, acompaado de su mam, al presentar un episodio de ansiedad, llanto continuo, pensamientos de muerte inminente, e insomnio de conciliacion desde hace 8 dias. El paciente refiere agotamiento del medicamento. Sin actividad psictica, agresividad o autoagresividad. HISTORIA PERSONAL Madre, con signos de transtorno de ansiedad no identificado, el paciente refiere una buena relacin familiar, con su padre y sus hermanas. No ingestion de drogas durante el embarazo. INFANCIA

ALIMENTACIN RECIBIDA: adecuada. DESARROLLO MODALIDADES FSICAS: No refiere DORMIR: No refiere DESARROLLO LENGUAJE: no refiere NACIMIENTO HERMANOS: refiere que tiene 2 hermanas menores SEPARACIN DE LOS PADRES: no NIEZ ENTRENAMIENTO HBITOS HIGINICOS: adecuados. DESARROLLO FSICO: adecuado. RELACIN CON PARES Y ADULTOS: adecuada. EDAD INGRESO AL COLEGIO, ADAPTACIN, CAPACIDAD INTELECTUAL Y XITO O FRACASO ESCOLAR: estudios escolares hasta 3ro de primaria, por referir que no le gustaba el colegio. HOSPITALIZACIONES: no refiere. 3. ADOLESCENCIA Y EDAD ADULTA JVEN a) EDUCACIN: hasta 3ro de primaria NIVEL DE EDUCACIN: PRIMARIA EDAD A LA CUAL TERMIN: Inconcluso RAZONES PARA FINALIZAR: no le gusta el estudio....