ESCUELA NORMAL SUPERIOR DEL ESTADO DE COAHUILA

CICLO ESCOLAR 2011-2012

MATEMTICAS TERCER SEMESTRE

ESTUDIO SOCIOECONMICO
ESCUELA:
PROFESOR PRACTICANTE:

TURNO:

I. DATOS GENERALES DEL ALUMNO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

EDAD

SEXO

NOMBRE (S)
GRADO Y SECCIN

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO

DOMICILIO
CALLE Y NMERO

COLONIA

TELFONO

ESCUELA DE PROCEDENCIA _______________________________________________________

II. DATOS SALUBRES DEL ALUMNO
TIPO DE SANGRE __________
PADECE ALGUNA ENFERMEDAD? SI ____ NO ____ DE QU TIPO? _____________________
DEFICIENCIAS FSICAS QUE PRESENTA: VISTA ____ ODO _____ HABLA _____ OTRA _______
MENCIONE CUL ________________________________________________________________
III. DATOS GENERALES DEL PADRE
APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRE (S)

EDAD
LUGAR DONDE TRABAJA
DIRECCIN DEL LUGAR DONDE TRABAJA
CALLE Y NMERO

COLONIA

TELFONO

ESCOLARIDAD:
PRIMARIA ___ SECUNDARIA ___ PREPARATORIA ___ PROFESIONAL ___ TCNICO ___
SALARIO MENSUAL QUE APORTA AL HOGAR: $ ____________ pesos.

IV. DATOS GENERALES DE LA MADRE

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRE (S)

EDAD
LUGAR DONDE TRABAJA
DIRECCIN DEL LUGAR DONDE TRABAJA
CALLE Y NMERO

COLONIA

TELFONO

ESCOLARIDAD:
PRIMARIA ___ SECUNDARIA ___ PREPARATORIA ___ PROFESIONAL ___ TCNICO ___
SALARIO MENSUAL QUE APORTA AL HOGAR: $ ____________ pesos.
V. DATOS FAMILIARES
NMERO DE INTEGRANTES EN LA FAMILIA: (NMERO) _____ (LETRA) _____________________
NMERO DE INTEGRANTES QUE VIVEN EN LA CASA: (NMERO) _____ (LETRA) _____________
NOMBRE

PARENTESCO

LUGAR QUE OCUPA EL ALUMNO EN LA FAMILIA:

MAYOR ___

TRABAJA (SI / NO)

MEDIO ___

MENOR ___

VI. CONTEXTO SOCIAL

TU CASA ES: PROPIA ____ RENTA ____ PRESTADA ____ NMERO DE HABITACIONES: ______
APARATOS ELECTRODOMSTICOS: T.V ___ RADIO ___ COMPUTADORA ___ VIDEO ____ SKY ____
INTERNET____ SERVICIO DE TELEVISIN DE PAGA___
SERVICIOS BSICOS: ELECTRICIDAD ___ AGUA ___ DRENAJE ___ TELFONO ____ BIBLIOTECA ____
PAVIMENTACIN ___
RECOLECCIN DE BASURA ___
ALUMBRADO ___
MEDIO DE TRANSPORTE QUE UTILIZAS:
PBLICO ___ PRIVADO ___

VII. PREFERENCIAS
TIPO DE MSICA QUE ESCUCHAS: __________________________________________________________
TIPO DE PELCULAS QUE TE AGRADAN: _____________________________________________________
VIDEO JUEGOS: _________________________________________________________________________
TEMAS QUE TE GUSTA ESCRIBIR: ___________________________________________________________
REVISTAS QUE LEES: _____________________________________________________________________
BAILES QUE PRACTICAS: __________________________________________________________________
LECTURAS QUE REALIZAS: ________________________________________________________________
RESPONSABILIDADES DENTRO DE HOGAR:___________________________________________________

FIRMA DEL ALUMNO