STATUS UJIAN ILMU PENYAKIT MATA

Dosen Penguji : Dr. MED. dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

Disusun oleh : Daniel Dale Ambo ( 0661050149 )

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA PERIODE 25 JULI 2011 20 AGUSTUS 2011 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA JAKARTA

STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama Pemeriksa NIM Tanggal Pemeriksaan Dokter Penguji

: Daniel Dale Ambo : 0661050149 : 4 Agustus 2011 : Dr. MED. dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

I. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. S

Jenis Kelamin : Pria Umur Alamat Pekerjaan : 33 tahun : Jl. Blimbing, Sukarno RT 02/ RW 08 no. 14, Yogyakarta : Pegawai Swasta

II. ANAMNESIS ( Tanggal 4 Agustus 2011) Keluhan Utama : Nyeri pada mata kanan

Keluhan tambahan : Mata kanan merah, silau, penglihatan kabur, seperti melihat plastik

Perjalanan Penyakit Pasien Tn. S, laki-laki, umur 33 tahun, datang ke RSM dr. YAP dengan keluhan utama perih pada mata kanan. Perih dirasakan sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu setelah mata pasien terkena lumpur saat berkendara sepeda motor. Keluhan awalnya tidak mengganggu, tetapi lama kelamaan semakin berat sehingga pasien memutuskan berobat ke RSM dr. YAP. Perih bertambah terutama saat mata terkena cahaya misalnya saat menonton TV dan terkena sinar matahari yang disertai dengan silau. Pasien juga mengeluh mata merah,

penglihatan kabur dan seperti melihat adanya plastik di depan mata. Pasien mengatakan sebelumnya sudah pernah mengobati sendiri dengan obat tetes mata yang dibeli di warung, tetapi tidak ada perubahan. Sebelumnya pasien tidak pernah punya keluhan seperti ini, dan dalam keluarga juga tidak ada yang mempunyai keluhan yang sama.

Riwayat Penyakit Terdahulu Pasien tidak memiliki riwayat menggunakan kaca mata sebelumnya. Riwayat kencing manis, darah tinggi, dan alergi disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS GENERALIS Keadaan umum Kesadaran : Baik : Compos mentis

Penyakit/Gejala klinik yang ada hubungan dengan keluhan : Disangkal

B. STATUS OFTALMOLOGI Pemeriksaan Umum OD Keadaan Sekitar Mata Keadaan Umum Mata Posisi Bola Mata Pergerakan Bola Mata Tenang Tenang Simetris Normal OS Tenang Tampak sakit ringan Simetris Normal

Pemeriksaan Sistematik OD Asies Visus Sebelum dikoreksi Sesudah dikoreksi Supersilia Silia Margo Palbebra Sup/Inf Konjungtiva Tarsalis Konjungtiva Forniks Konjungtiva Bulbi 6/6 Tidak dikoreksi Tenang Tenang Tenang Tenang Tenang Tenang 6/6 Tidak dikoreksi Tenang Tenang Tenang Tenang Tenang Terdapat selaput tipis yang meradang, berbentuk segitiga dengan dasar di bagian nasal dan bagian apeks pada kornea bagian limbus. Kornea Jernih Bagian limbus sedikit tertutup selaput tipis COA Iris Dalam Radier, Coklat Dalam tua, Radier, Coklat tua, OS

Sinekia ( - ) Pupil

Sinekia ( - )

Bulat, isokor, Reflek Bulat, isokor, Reflek cahaya ( + ) cahaya ( + ) Jernih

Lensa

Jernih

IV. RESUME

Seorang laki-laki, usia 39 tahun, datang ke poli mata RS. Dr. YAP dengan keluhan utama mata kiri merah sejak 1 hari yang lalu, disertai rasa mengganjal, gatal dan perih. Keluhan dirasakan terutama terpapar angin dan terasa perih dan silau bila terpapar sinar matahari. Tajam penglihatan tidak berkurang dan tidak kabur. Penyakit terdahulu Keadaan umum Kesadaran : Disangkal : Tampak sakit sedang : Compos mentis

Dari pemeriksaan Oftalmologis didapatkan : OD Asies Visus Sebelum dikoreksi Sesudah dikoreksi Konjungtiva Tarsalis Konjungtiva Forniks Konjungtiva Bulbi 6/6 Tidak dikoreksi Tenang Tenang Tenang 6/6 Tidak dikoreksi Tenang Tenang Terdapat selaput tipis yang meradang, berbentuk segitiga dengan dasar di bagian nasal dan bagian apeks pada kornea bagian limbus. Kornea Jernih Bagian limbus sedikit tertutup selaput tipis OS

V. DIAGNOSA KLINIS Pterigium Derajat I OS

VI. DIAGNOSA BANDING

 Pinguekulum Pseudopterigium

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN Pemeriksaan Tes Air Mata Pemeriksaan Mikrobiologi

VIII. PENATALAKSANAAN Pemberian air mata buatan : Sodium Hyaluronate 0,1%, 1 tetes mata 5- 6x / hari.

VIII. PROGNOSIS

OD Ad vitam Ad sanationum Ad functionum Bonam Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam

OS Bonam Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam

IX. KOMPLIKASI Gangguan Penglihatan Gangguan Pergerakan Bola Mata Timbul jaringan parut kronis dari konjungtiva dan kornea Dry Eyes Sindrom