HOSPITAL GENERAL OHORN DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA

...cuando el timn no respete ya tu voluntad, Y vayas camino de la muerte, Rotos los zapatos y la esperanza, Con las velas arriadas y desteido, Agurdala en las colinas del sueo...
Fernando Ferreira de Loanda

Dr. BONIFACIO MOLINA ZAMUDIO. Mdico Residente de Medicina Interna

ESCALA CLNICA DE COMA (ESCALA DE GLASGOW) Respuesta ocular: Espontnea: 4 puntos. Al estmulo verbal: 3 puntos. Al dolor: 2 puntos. Sin respuesta: 1 punto. Respuesta motora: Al estmulo verbal: 6 puntos Localiza dolor: 5 puntos Flexin de retirada: 4 puntos. Flexin anormal: 3 puntos. Extensin: 2 puntos. Sin respuesta: 1 punto. Respuesta verbal: Orientada: 5 puntos. Desorientada: 4 puntos. Lenguaje inapropiado: 3 puntos Sonidos: 2 puntos. Sin respuesta: 1 punto.

Somnoliento: 11 a 13 puntos. Estuporoso: 6 a 10 puntos. Coma: 3 a 5 puntos. DISFUNCIN CEREBRAL GLOBAL I: Sin secuelas. II: Con secuelas, pero sin dependencia de terceras personas. III: Con secuelas y dependencia de terceras personas. IV: Con signos de muerte cerebral pero sin muerte cerebral. V: Con muerte cerebral.

Suecos
Coma sin respuesta Apnea Ausencia de reflejos de tallo cerebral EEG isoelctrico No hay llenado de vasos cerebrales en 2 inyecciones aortocraneales de medio de contraste, separados por 15 min.

CRITERIOS DE SUPERVIVENCIA CEREBRAL

Prerrequisito Bsico: Completar todos los procedimientos teraputicos apropiados Coma sin respuesta Apnea Ausencia de reflejos ceflicos con pupilas fijas y dilatadas EEG isoelctrico Persistencia de condiciones anteriores de 30 min. A 1 hora, y posteriormente 6 horas despus del principio del coma y la apnea Pruebas confirmatorias que indican ausencia de circulacin cerebral

CRITERIOS DE MUERTE CEREBRAL Falta de receptividad y respuesta a estmulos sensitivos (dolor). Ausencia de reflejos del tallo cerebral (pupilar, corneal, bucofarngeo). Reflejos culocefalico y culovestibular negativos. Falta de esfuerzo respiratorio al permitir elevacin de la PaCO2 a 60 mmHg. Electroencefalograma plano por 6 horas. Aplicacin de atropina sin elevacin de la frecuencia cardiaca mayor del 20% de la basal.
Coma sin respuesta Apnea Ausencia de reflejos ceflicos Ausencia de reflejos espinales EEG isoelctrico Persistencia de stas condicione por 24 hrs. Ausencia de intoxicacin por drogas hipotermia

CLASIFICACIN DE EFECTOS TXICOS EN SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (CLASIFICACIN DE REED)

Grado 0: Dormido, se despierta y responde. Grado I: En coma, reflejos intactos, respuesta al dolor presente. Grado II: En coma, reflejos intactos, respuesta al dolor negativa. Grado III: En coma, reflejos ausentes, sin depresin respiratoria circulatoria. Grado IV: En coma profundo, reflejos ausentes, depresin respiratoria y circulatoria (Estado de choque).

Harvard

Minnesota
Prerrequisito bsico: Diagnstico de lesin cerebral irreparable Ausencia de movimientos espontneos Ausencia de respiracin espontnea Ausencia de reflejos de tallo cerebral Persistencia de stas condiciones por ms de 24 hrs.

CLASIFICACIN DE EDEMA CEREBRAL (CLASIFICACIN DE KAZNER) I: Edema cerebral de 2 a 3 cm perilesional. II: Edema cerebral que abarca menos del 50% del hemisferio afectado. III: Edema cerebral que abarca ms del 50% con desplazamiento de la lnea media. EVALUACIN CLNICA DEL PACIENTE CON EVENTO VASCULAR CEREBRAL HEMORRGICO (ESCALAS DE HUNT Y HESS) GRADO I II SITUACIN CLNICA
Asintomtico, discreta cefalea y / o meningismo leve. Cefalea moderada a intensa, meningismo, afectacin a pares craneales, sin datos de focalizacin. Apata, desorientacin y / o dficit focal. Estupor, focalidad clara, rigidez de descerebracin, alteraciones vegetativas. Coma profundo, rigidez de descerebracin, moribundo.

CLASIFICACIN DE FISHER DE TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO

1. Antecedente de TCE pero no se acompaa de prdida del conocimiento. Px bueno. 2. TCE con prdida momentnea de la conciencia. Px bueno relativo. 3. TCE con prdida de la conciencia y que slo responde a estmulos dolorosos. Px reservado. 4. TCE con prdida de conciencia y que no responde a estmulos dolorosos. Px malo.

ESCALA DE GLASGOW 15 15

VALORACIN CLNICA PARA TALLO CEREBRAL (PUNTAJE DE GLASGOW PITTSBURGH)

Reflejo de la tos nauseoso: Presente: 2 puntos. Ausente: 1 punto. Reflejo palpebral (De un lado) Presente: 2 puntos. Ausente: 1 punto. Reflejo corneal (Un lado) Presente: 2 puntos. Ausente: 1 punto. Reflejos culocefalicos u culovestibulares: Presente: 2 puntos. Ausente: 1 punto. Reflejo fotomotor derecho Presente: 2 puntos Ausente: 1 punto. Reflejo fotomotor izquierdo Presente: 2 puntos. Ausente: 1 punto. Mejor estado: 15 puntos Mal estado: 6 puntos Al sumar escala de Glasgow: Mejor: 30 puntos. Peor: 9 puntos.

III IV V

13-14 8-12 3-7

ESCALA DE SEDACION (ESCALA DE RAMSAY) Nivel 1: Inquieto, ansioso y agitado inquieto. Nivel 2: Despierto, orientado y cooperador. Nivel 3: Despierto, slo responde a rdenes. Nivel 4: Respuesta intensa a estmulos (Ruido fuerte presin glabelar) Nivel 5: Respuesta leve a estmulos. Nivel 6: Sin respuesta a estmulos. No aplicable a pacientes relajados.

CLASIFICACIN TOMOGRFICA DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (ESCALA DE FISHER) Grado I: No se visualiza hemorragia subaracnoidea en el TAC. Grado II: Hemorragia subaracnoidea de manera difusa (Menos de 1 mm). Grado III: Hematoma localizado presencia de sangre en espacio subaracnoideo (Ms de 1 mm de grosor) Grado IV: Hematoma intracerebral intraventricular y sangrado subaracnoideo difuso.

ESCALA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA FEDERACIN MUNDIAL DE NEUROCIRUJANOS Grado 0: Glasgow 15, sin evidencia de HSA. Grado I: Glasgow 15, sin cefalea ni signos focales. Grado II: Glasgow 15, cefalea, rigidez de nuca, sin signos focales. Grado III: Glasgow 13-14, puede haber cefalea, rigidez de nuca, sin signos focales. Grado IV: a) Glasgow 13-14, puede haber cefalea, rigidez de nuca signos focales. b) Glasgow 9-12, cefalea, rigidez de nuca, signos focales. Grado V: Glasgow menor de 8, cefalea, rigidez de nuca, signos focales.

CLASIFICACIN DE LESIONES TORCICAS (ELA) Grado torcica. Grado Grado Grado Grado Grado I: Dolor muscular rigidez en pared II: Fracturas costal esternal simple. III: Fracturas costales mltiples. IV: Trax inestable. V: Lesin vascular desgarro artico. VI: Lesin mortal de trax. ESCALA DE CRAMS Circulacin: Normal: 2 puntos. Ligeramente anormal: 1 punto. Anormal: 0 puntos. Respiracin: Normal: 2 puntos. Ligeramente anormal: 1 punto. Anormal: 0 puntos. Abdomen: Normal: 2 puntos. Ligeramente anormal: 1 punto. Anormal: 0 puntos. Movilidad muscular y esqueltica: Normal: 2 puntos. Ligeramente anormal: 1 punto. Anormal: 0 puntos. Lenguaje: Normal: 2 puntos. Incoherente: 1 punto. Nula: 0 puntos. Ms de 8 puntos: Gravedad.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL SNDROME DE GUILLAIN-BARR (CRITERIOS DE ASHBURY) Caractersticas Indispensables: - Debilidad motora progresiva de ms de un miembro. - Arreflexia e hiporreflexia. Caractersticas Que Apoyan El Diagnstico: - Progresin en das semanas. - Relativa simetra. - Signos sntomas sensitivos leves. - Ausencia inicial de fiebre. - Compromiso de nervios craneales. - Disfuncin del sistema nervioso autnomo. - Inicio de recuperacin 2 4 semanas despus de cesar la progresin. - Protenas en LCR mayores de 50 mg/dl y pleocitosis mononuclear menor de 50 cel/mm3 despus de la primera semana de evolucin. - Electromiograma con disminucin de la velocidad de conduccin y ondas F prolongadas. Caractersticas Que Descartan El Diagnstico: - Neuropata sensitiva pura. - Electromiograma con signos de denervacin al inicio de la enfermedad. - Neuropata diabtica, hipertiroidismo, LES, polio. - Intoxicaciones por talio, rganofosforados, plomo, botulismo, etc.

VALORES NORMALES DE GASES ARTERIALES EN EL MBITO DE LA CIUDAD DE MXICO (2240 MSNM) I.N.E.R. PH: 7.35 a 7.45 PCO2: 33 +/- 3 mmHg PO2: Mayor de 70 mmHg HCO3-: 21 +/- 3 mEq/l Dficit de base: +/- 3 mEq/l SatO2: Mayor de 97% CLASIFICACION CLNICA DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA I: Insuficiencia respiratoria aguda en pulmones previamente normales

INDICE DE SEVERIDAD DE TRAUMATISMO GRAVE

Escala de Glasgow: 3 a 15 puntos. Frecuencia respiratoria: De 10 a 24 x: 4 puntos. De 24 a 35 x: 3 puntos. De 36 mayor: 2 puntos. De 1 a 9 x: 1 punto. Apnea: 0 puntos. Expansin respiratoria: Normal: 1 punto. Retraccin musculatura accesoria: 0 puntos. Presin sistlica: Menos de 90 mmHg: 4 puntos. De 70 a 89: 3 puntos. De 50 a 69: 2 puntos. De 0 a 49: 1 punto. Inaudible: 0 puntos. Llenado capilar: Menos de 2: 2 puntos. Mayor de 2: 1 punto. Sin llenado: 0 puntos. Grado Grado Grado Grado Grado I (3-4 puntos) Mortalidad 98 a 100%. II (5 a 7) 85-97% III (8-10) 40% IV (11-13) 7% V (14-16) 1%

a) Sin patologa pulmonar inicial (falla de bomba respiratoria) p. Ej. Miastenia, botulismo, parlisis, sobredosis de frmacos. b) Con patologa pulmonar (falla de intercambio gaseoso) p. Ej. Neumona grave, insuficiencia pulmonar postraumtica)

II: Insuficiencia respiratoria aadida enfermedad respiratoria crnica. a) Sin retencin preexistente de CO2,

p. Ej. Bronconeumona en fibrosis pulmonar. b) Con retencin crnica de CO2, p. Ej., Bronconeumona en EPOC.

VALORES NORMALES DE GASES ARTERIALES A NIVEL DEL MAR pH : 7.34 A 7.44 paCO2: 27 a 33 mmHg. PaO2: 60 a 73 mmHg HCO3-: 22 a 26 mEq/l Dficit de base: 0 +/- 2 mEq/l SatO2: 90 a 97%

CITOQUMICO DE LQUIDO PLEURAL PARMETRO Densidad Relacin protenas LP/sricas EXUDADO Ms de 1.015 Ms de 0.5 ms de 3 g/dl TRASUDAD O Menos de 1.015 Menor de 0.5

Relacin DHL LP/srica (normal de 2/3) Leucocitos/PMN

Ms de 0.6 ms de 200 UI/l Ms de 1000/ml y ms de 50% Turbio, sanguinolento

Menor de 0.6 Menos de 1000/ml menos de50% Claro CLASE VI Empiema simple CLASE VII Empiema complejo

trombolticos, toracoscopa esto no es efectivo.

si

Pus franco presente, loculacin simple flujo libre Toracostoma con tubo +/decorticacin. Pus franco presente, loculaciones mltiples Toracostoma con tubo + trombolticos. Usualmente requiere toracoscopa decorticacin.

Color

Amilasa elevada: Pancreatitis, neoplasia, rotura de esfago Anticuerpos antinucleares mayor 160, complemento disminuido: LES. Eritrocitos: Traumatismo, tromboembolia pulmonar, neoplasias. Glucosa de 10 a 30 mg/dl: Artritis reumatoide, mesotelioma, TBP, empiema Linfocitos: Neoplasias, TBP pH menor de 7.30: Empiema. Neoplasia, paraneumnico, LES, TBP, rotura esofgica De causa desconocida: Neoplasia (carcinoma linfoma) Criterio de drenaje: pH menor de 7.20, DHL mayor de 1000 UI/l, glucosa menor de 40 mg/dl.

ETAPAS CLNICAS EN LA EVOLUCIN DEL EMPIEMA I: Serofibrinoso: De 18 a 72 horas. II: Fibrosopurulento: De 4 a 7 das. III: Organizacin: Ms de 7 das. IV: Tabicacin: Ms de 10 das. CLASIFICACIN DE LAS NEUMONAS (AMIM) a) Neumonas nosocomiales a. Con ventilacin mecnica. b. Sin ventilacin mecnica. b) Neumonas adquiridas en la comunidad a. De tratamiento hospitalario i. En el anciano ii. En pacientes con SIDA iii. En pacientes graves iv. Sndromes de neumonas atpicas b. De tratamiento ambulatorio c) Neumona por aspiracin d) Neumonas eosinfilicas CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN PARA NEUMONAS
1. Ancianos mayores de 65 aos 2. Morbilidad colateral: Enfermedad renal, cardiaca, inmunosupresin, diabetes mellitus 3. Leucopenia menor de 5000 4. Sospecha de neumona por S. Aureus , Gram negativos y anaerobios 5. Complicaciones supurativas: Empiema, artritis 6. Fracaso al tratamiento ambulatorio 7. Imposibilidad de tratamiento oral 8. FR mayor 30x, FC mayor 140x, T/A sistlica menor de 90, PaO2 menor de 60 mmHg, alteraciones agudas del estado mental

CLASIFICACIN Y ESQUEMA TERAPUTICO DE LAS EFUSIONES PARANEUMNICAS Y EMPIEMA CLASE I No significativo CLASE II Paraneumnico tpico CLASE III Limtrofe complicado CLASE IV Simple complicado
Pequeo. <10 mm grosor en Rx decbito. Toracocentesis no indicada. en

>10 mm en Rx en decbito, Glucosa >40 mg/dl, pH >7.2, tincin de Gram y cultivo negativos Slo antibiticos. 7.00<pH<7.2 DHL >1000 y glucosa >40 mg/dl, tincin de Gram y cultivo negativos Antibitico + toracocentesis. PH <7.00 glucosa <40 mg/dl tincin de Gram cultivo positivos, no loculado, sin pus franco Toracostoma con tubos + antibiticos PH <7.00 glucosa <40 mg/dl tincin de Gram cultivo positivos, multiloculado Toracostoma con tubo +

CLASE V Complejo complicado

CLASIFICACIN DE HEMOPTISIS Hemoptoicos: Menor 20 ml/da. Hemoptisis franca: De 20-200 ml/da. Hemoptisis mayor: De 200-600 ml/da. Hemoptsis masiva: Ms de 600 ml/16 hrs. Hemoptisis exsanguinante: Ms de 1000 ml/da ms de 150 ml/hr. CLASIFICACIN DE TROMBOEMBOLIA PULMONAR (CLASIFICACIN DE ANZARI) Evolucin: EXPOSICIN A TUBERCULOSIS PULMONAR (COMBE) I: Exposicin espordica a tosedor crnico sin diagnstico de tuberculosis pulmonar por bacilos copia. II: Exposicin estrecha a tosedor sin diagnstico de tuberculosis pulmonar, con tuberculosis pulmonar remitida. III: Exposicin estrecha a tosedor con diagnstico de tuberculosis pulmonar por baciloscopa. CLASIFICACIN CLNICA DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR AMERICAN THORACIC SOCIETY Grado I: Sin exposicin ni evidencia de infeccin. Grado II: Con exposicin pero sin evidencia de infeccin. Grado III: Con infeccin pero sin enfermedad. Grado IV: Con exposicin, infeccin y enfermedad. CLASIFICACIN DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR (AMERICAN LUNG ASSOCIATION)
0: Sin exposicin a TBP, no infectado, PPD negativo. I: Contacto con TBP, sin datos de infeccin, PPD negativo. II: Infeccin tuberculosa sin enfermedad evidente, PPD positivo, bacilos copia negativa. III: Tuberculosis pulmonar con cultivo positivo, baciloscopa positiva negativa, evidencia radiolgica de enfermedad pulmonar. IV: Tuberculosis sin enfermedad activa, antecedentes de tuberculosis pulmonar, radiografa anormal con lesiones estabilizadas, PPD positivo, cultivo negativo. V: Sospecha de tuberculosis pulmonar. a) b) c) d) Agudo ( Menos de 24 hrs.) Subagudo (24 a 72 horas) Crnica (Ms de 72 horas Repeticin (En menos de una semana ocurre un nuevo evento) Menor del 50% (Obstruccin menor) Hasta el 50% (Obstruccin mayor) Ms del 50% (Obstruccin masiva) Con manifestaciones clnicas. Sin manifestaciones clnicas.

Grado de Obstruccin por arteriografa:

a) b) c) a) b)

Repercusin pulmonar:

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN DE PACIENTES CON ASMA BRONQUIAL (NDICE DE FISH)

Disnea Sibilancias audibles Frecuencia respiratoria mayor de 32x Frecuencia cardiaca mayor de 120x Uso de musculatura accesoria Pulso paradjico VEF1 disminuido a menos del 25% Ms de 3 factores debe hospitalizarse.

GRADOS GASOMTRICOS DE ASMA BRONQUIAL GRADO pH pCO2 pO2

0 I II III IV Normal Elevado Elevado Normal Bajo Normal Baja Baja Normal Elevada Normal Normal Baja Baja Baja

SEVERIDAD DE DAO PULMONAR NDICE DE MURRAY

I: Radiografa de trax
Normal: 0 puntos. Consolidacin en un cuadrante: 1 Consolidacin en 2 cuadrantes: 2 Consolidacin en 3 cuadrantes: 3 Consolidacin pulmonar total: 4 Mayor 300: 0 puntos. 225 a 299: 1 175 a 224: 2 100 a 174: 3 Menor de 100: 4

II: IV/P

ETAPAS CLNICAS Lesin: Sin signos clnicos evidentes Estabilidad: Alteraciones en Rx, redistribucin de flujo, edema intersticial Insuficiencia respiratoria (12-24 hrs.): Infiltrados intersticiales y alveolares, crepitantes, taquipnea, hipoxemia Terminal: Infiltrados generalizados, imagen reticulonodular, fibrosis

III. Compliance (VC / Pres. pico) Mayor 80 cmH2O: 0 puntos.

60 a 79: 1 40 a 59: 2 20 a 39: 3 Menos de l9: 4

IV. Nivel de PEEP Menos de 5 cmH2O: 0 puntos

6 a 8: 1 9 a 11: 2 Mayor de 11: 3

El puntaje se suma y se divide entre componentes y se interpreta: Sin lesin pulmonar: 0 puntos. Lesin leve a moderada: 0.1 a 2.5 puntos. Lesin severa / SIRPA: Ms de 2.5 puntos.

DEFINICIONES DE LA CONFERENCIA USA-EUROPA EN CONSENSO SOBRE SIRPA

o

Lesin pulmonar aguda

Perturbaciones pulmonares de comienzo agudo PaO2/FIO2 <300 mmHg (Independientemente del

PEEP) o Infiltrados bilaterales en Rx frontal de trax o Presin de oclusin de arteria pulmonar (POAP): <18 mmHg al ser medida, ningn dato clnico de hipertensin de aurcula izquierda.

Sx de disfuncin respiratoria del adulto S.I.R.P.A CRITERIOS DIAGNSTICOS

Igual que lesin pulmonar aguda, excepto que PaO2/FIO2 <200 mmHg

1. Antecedentes de hecho catastrfico (Trauma, sepsis, quemadura) 2. Exclusin de edema pulmonar cardiogenico 3. Cuadro clnico con taquipnea e hipoxemia 4. Presencia de infiltrado pulmonar en la Rx de trax

INDICACIONES PARA INICIO DE VENTILACIN MECNICA 1. Frecuencia respiratoria mayor de 35x menor de 10x. 2. Patrones respiratorios anormales (Esfuerzo respiratorio inefectivo, signos de fatiga muscular). 3. Capacidad vital menor de 10-15 ml/kg. 4. Volumen corriente menor de 5 ml/kg. 5. Volumen espiratorio forzado del primer segundo menor de 10 ml/kg. 6. Esfuerzo inspiratorio mximo menor de 25 cmH2O. 7. Presin arterial de oxgeno menor de 60 mmHg. 8. Presin arterial de dixido de carbono mayor de 45 mmHg. 9. pH menor de 7.25 10. Hipoxemia que no se corrige con otros mtodos. 11. Hipercapnia progresiva con acidosis respiratoria. 12. Alteraciones del sistema nervioso central. 13. Lesiones de mdula espinal con compromiso de msculos respiratorios. 14. Insuficiencia respiratoria dada por enfermedad pulmonar aguda (Edema pulmonar, SIRPA). 15. Pacientes con alto riesgo operatorio (Obesos, neumpatas). 16. Lesiones significativas asociadas (Ciruga toracoabdominal, ciruga cardiovascular, trax inestable)

VALORACIN DEL ESTADO DE PACIENTES CON CASI-AHOGAMIENTO (CLASIFICACIN DE CONN) a) Grupo A (Awoke): Pacientes despiertos aparentemente normales al llegar al hospital. b) Grupo B (Blunted): Vctimas en estado de estupor. c) Grupo C (Coma): Pacientes en estado de coma. ASMA POTENCIALMENTE MORTAL MODOS DE VENTILACIN
Ventilacin con soporte de presin: Mejora el trabajo respiratorio impuesto, aumenta el esfuerzo respiratorio del enfermo; para pacientes con EPOC, como protocolo de retiro de ventilacin mecnica. Ventilacin con hipercapnia permisiva: En lesin pulmonar aguda grave (SIRPA), IV/P menor de 200, posoperatorio (excepto ciruga cardiaca neurociruga), EPOC, neumonas, politraumatizados, preparacin para retiro difcil de ventilacin mecnica, estado de mal asmtico. o Tcnica: VC bajo (5-7 ml/k) IMVS A/C (el segundo con sedacin-relajacin) Sensibilidad baja (0.5 a 1.5) Flujo alto (Ms 80 l/min.) FR baja (5 a 12 l/min.)

Insuficiencia respiratoria por asma Intubacin endotraqueal por asma Dos ms episodios de estado asmtico a pesar del uso de esteroides orales Dos ms episodios de neumotrax neumomediastino por asma.

MANEJO DE VENTILADORES

PEEP CPAP (PaO2 mayor 60 mmHg, FIO2 menor 0.5) Ventilacin de alta frecuencia: Frecuencias respiratorias por arriba de 60x con VC pequeo normal o Presin positiva o En jet o Oscilatoria Ventilacin de presin negativa: Se aplica presin subatmosfrica a la pared torcica en la inspiracin. Indicaciones en insuficiencia respiratoria aguda secundaria (enfermedades neuromusculares, de la caja torcica, destete posoperatorio, terapia intermitente en EPOC. o Presin negativa cclica o Presin negativa continua o Presin negativa-positiva Ventilacin pulmonar independiente: Intubacin selectiva de cada pulmn y manejo ventilatorio independiente. Indicaciones en fstula traqueoesofgica, fstula broncopleural, proteccin selectiva de va area. Puede ser o Sincrnica o Asincrnica Intercambio de gas extracorpreo Insuflacin de gas traqueal Inhalacin de xido ntrico Terapia con surfactante Ventilacin en lquido o Parcial o Total

Volumen Corriente (VC): 6 a 8 ml/k Volumen suspiro: 20 a 25 ml/k Presin: Ms de 55 k de peso 20 a 25 cm de agua; menos de 55 k de peso: 10 a 15 cm de agua Oxemia esperada para la fraccin inspirada de oxgeno: FIO2*3 a 5 PEEP fisiolgico: 2 cm de agua PEEP inicial: Doble del fisiolgico basal del paciente PEEP ptimo: El que asegure la mejor oxigenacin con el menor compromiso hemodinmico. Sper PEEP: Para manejo del trax inestable.

CRITERIOS PARA DIAGNSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

Criterios mayores:
Disnea paroxstica nocturna u ortopnea. Disnea tos con el ejercicio. Ingurgitacin yugular. Estertores. Cardiomegalia. Edema agudo pulmonar. Ritmo de galope. PVC mayor de 16 cmH2O. Derrame pleural.

o o

Prinzmetal (Vasoespstica) Prolongada (Sx intermedio)

CLASIFICACIN DE LA ANGINA INESTABLE (Braunwald) GRAVEDA CIRCUNSTANCIA TRATAMIENTO D S CLNICAS RECIBIDO

Clase I: De reciente inicio (Un mes antes) Clase II: En reposo subaguda: Dolor en reposo en ltimo mes, pero no en ltimas 48 hrs. Clase III: De reposo agudo: Dolor en reposo en las ltimas 48 horas. Clase A: Angina inestable secundaria (Anemia, fiebre, hipotensin) Clase B: Angina inestable sin factores causales identificados. Clase 1: Angina sin tratamiento con tratamiento mnimo Clase 2: Angina con tratamiento convencional (Dosis habituales de nitratos BB.

Criterios menores:
Tos nocturna. Edema de tobillos. Hepatomegalia. Capacidad vital reducida a un tercio. Taquicardia persistente (FC mayor 120x)

Criterio mayor menor:

Prdida de peso mayor de 4.5 kg tras 5 das de tratamiento.

Se establece diagnstico de insuficiencia cardiaca congestiva con 2 criterios mayores un criterio mayor y 2 menores. CLASES FUNCIONALES DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA (NEW YORK HEART ASSOCIATION) I:
Enfermedad cardiaca que no resulta en limitacin de la actividad fsica. La actividad fsica ordinaria no causa fatiga, palpitaciones, disnea angina. II: Limitacin leve de la actividad fsica. Cmodo en reposo, aunque la actividad fsica usual da fatiga, disnea, palpitaciones angor. III: Limitacin notable. Se encuentran cmodos durante el reposo, las actividades menores que las habituales causan fatiga, palpitaciones, disnea angina. IV: Enfermedad cardiaca incapacitante. Sntomas de insuficiencia cardiaca o de angina que pueden presentarse en reposo, el malestar aumenta al realizar cualquier actividad fsica.

Clase C: Angina posinfarto, angina en reposo esfuerzo las 2 semanas posinfarto.

Clase 3: Angina con dosis mximas de tratamiento antiisqumico.

CLASIFICACIN DE LA ANGINA DE LA CANADIAN CARDIOVASCULAR SOCIETY CLAS E

I II III IV

ESFUERZO QUE LA CAUSA

Ejercicio prolongado. Caminata de ms de 2 cuadras. Caminata de menos de 2 cuadras. Mnimo en reposo.

LIMITACIN FUNCIONAL
Sin limitacin. Limitacin ligera. Limitacin moderada. Limitacin grave.

CLASES FUNCIONALES DEL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO VARIEDADES Y TIPOS DE ANGOR Estable: o De esfuerzo o De reposo o Mixta Inestable: o De reciente inicio o De patrn cambiante (Creciente) o Post infarto o Post revascularizacin (Postquirrgico angioplasta) o Nocturna Clase I: Hemodinmicamente estable. Clase II: Insuficiencia cardiaca congestiva grado I a II de la NYHA. Clase III: Hipovolemia, ndice cardiaco disminuido. Clase IV: Insuficiencia cardiaca congestiva grado III a IV de la NYHA. Clase V: Hipotensin arterial. Clase VI: Gravemente enfermo; ndice cardiaco disminuido.

Clase VII: Grado extremo de hipovolemia, volumen corriente, retorno venoso , presin de llenado ventricular e ndice cardiaco disminuidos. Clase VIII: Choque cardiognico.

CLASIFICACIN DE EXTRASSTOLES VENTRICULARES (CRITERIOS DE LOWN) Clase 0: Sin extrasstoles. Clase Ia: Ocasionales, menos de 20 por hora y menos de 1 por minuto. Clase Ib: Frecuentes, menos de 30 por hora pero ms de una por minuto. Clase II: Extrasstoles frecuentes ms de 30 por hora. Clase III: Extrasstoles multifocales (Ms de 2 focos). Clase IVa: Pares de extrasstoles ventriculares. Clase Ivb: Extrasstoles ventriculares repetitivas (en salvas de ms de 3) Clase V: Extrasstoles ventriculares tempranas (Fenmeno de R/T).

CLASIFICACIN CLNICA DE PACIENTES CON INFARTO DEL MIOCARDIO (CLASIFICACIN DE KILLIP-KIMBALL) Clase I: Pacientes sin signos de congestin pulmonar ni choque, sin estertores. Mortalidad del 0 a 5%. Clase II: Paciente con ritmo de galope por tercer tono y / o congestin pulmonar mnima con estertores en menos del 50% de ambos campos pulmonares. Mortalidad del 10 a 20%. Clase III: Edema agudo de pulmn por disfuncin de ventrculo izquierdo insuficiencia mitral aguda. Mortalidad 35-45%. Clase IV: Paciente con choque cardiognico. Mortalidad 80-95%. CLASIFICACIN CLNICA Y HEMODINMICA INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (CLASIFICACIN DE FORRESTER)
CLASE CLNICA PRESIN EN CUA NDICE CARD. MORT.

I II III IV

Sin congestion ni hipoperfusin Congestin pulmonar Hipoperfusin sin congestin. Congestin ms hipoperfusin

12 +/- 7 23 +/- 5 12 +/- 5 27 +/- 8

2.7 +/- 0.5 2.3 +/- 0.4 1.9 +/- 0.4 1.6 +/- 0.6

3% 9% 23% > 90%

6. 7. 8. 9.

Hiperglicemia mayor de 200 mg/dl. Hipocalcemia mayor de 8 mg/dl. Acidosis metablica. Elevacin de urea mayor de 5 mg/dl.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA (DUKES UNIVERSITY) MAYORES: 1. Hemocultivos positivos:

i. ii. en ausencia de foco primario,

Dos signos menos: Pancreatitis leve. Ms de 2 signos: Pancreatitis grave. CRITERIOS DE RANSON EN PANCREATITIS AGUDA ALCOHLICA Al ingreso:
1. Edad mayor de 55 aos.

a. Microorganismos tpicos de endocarditis infecciosa de 2 hemocultivos separados.

S. Viridans, bovis, grupo HACEK, S. Aureus enterococos adquiridos en la comunidad,

2.

i. ii.

b. Hemocultivos persistentemente positivo, definido como aislamiento de microorganismo compatible con endocarditis infecciosa de
Hemocultivos tomados con ms de 12 hrs. de diferencia, primero y el ltimo al menos por una hora. Tres de 4 ms hemocultivos separados entre el

Leucocitos mayor de 16000/mm3. 3. Glucosa mayor de 200 mg/dl sin historia previa de diabetes mellitus. 4. DHL mayor de 350 UI/l. 5. TGO srica mayor de 250 UI/l.

A las primeras 48 horas:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

2.
i. ii. iii. iv. v.

a.

Evidencia de dao endocrdico:

Ecocardiograma positivo:
Masa intracardiaca oscilante en valvas estructuras de En va de jets de regurgitacin, En material implantado en ausencia de explicacin Absceso, Dehiscencia parcial nueva de valva protsica,

apoyo, anatmica alternativa,

Descenso del hematocrito mayor del 10%. Aumento del nitrgeno ureico mayor de 5 mg/dl. Calcio srico menor de 8 mg/dl. PO2 arterial menor de 60 mmHg. Secuestro estimado de lquidos mayor de 6 l. Dficit de bases mayor de 4 mEq/l.

b. Regurgitacin valvular nueva (No es suficiente el aumento cambio en el soplo existente)

MENORES:
Predisposicin: Condicin cardiaca predisponente uso de drogas IV. Fiebre >= 38C (100.4F) Fenmenos vasculares: mbolos arteriales mayores, infarto pulmonar sptico, aneurismas micticos, hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales, lesiones de Janeway. Fenmenos inmunolgicos: Glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide. Evidencia microbiolgica: Hemocultivo positivo pero que no cumple criterios mayores (*) evidencia serolgica de infeccin activa con microorganismos consistentes con endocarditis infecciosa. Ecocardiograma: Consistente con endocarditis infecciosa pero sin cumplir criterio mayor.

Mortalidad: Menos de 3 factores: 1%. De 3 a 4 factores: 15%. De 5 a 6 factores: 40%. Ms de 7 factores: 100%.

(*)

Se excluye hemocultivos aislados nicos para S. Coagulasa negativo y microorganismos que nocausan EI.

CRITERIOS PRONSTICOS EN PANCREATITIS AGUDA NO ALCOHLICA (CRITERIOS DE RANSON) Al ingreso:

Edad mayor de 70 aos. Leucocitos mayor de 18000/mm3. Glucosa mayor de 220 mg/dl. DHL srica mayor de 400 UI/l. TGO mayor de 250 UI/l.

A las 48 horas:
Descenso del hematocrito mayor del 10%. Elevacin del BUN mayor de 2 mg/dl. Dficit de base mayor de 5 mEq/l. Calcio srico menor de 8 mg/dl. Secuestro de lquido estimado mayor de 4 litros.

PARMETROS DE USCANGA-ROBLES PARA PANCREATITIS AGUDA NO ALCOHLICA

1. 2. Taquicardia mayor de 100x Hipotensin menor de 100 mmHg de sistlica. Leucocitosis mayor de 16000 por mm3. Bandemia mayor de 10%. Ascitis clnica.

3.
4. 5.

CRITERIOS PRONSTICOS DEL INSTITUTO NACIONAL DE LA NUTRICIN DR. SALVADOR ZUBIRN PARA PANCREATITIS AGUDA Alteraciones hemodinmicas:
Taquicardia mayor de 100x. Hipotensin sistlica menor de 100 mmHg.

Alteraciones hematolgicas:

1.

Leucocitosis mayor de 16000 mm3. Bandemia mayor del 10%. Glicemia mayor de 200 mg/dl. Calcio srico menor de 8 mg/dl. Elevacin del BUN ms de 5 mg/dl (a las 48 hrs. Del

Alteraciones metablicas: Alteraciones renales:

ingreso).

Alteraciones abdominales:
Ascitis.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE PANCREATITIS NECROHEMORRGICA (CRITERIOS DE BANKS)

Cardiaco: Choque, taquicardia mayor 130x, arritmia, cambios en el ECG

CLASIFICACIN DE OSBORNE PANCREATITIS AGUDA GRAVE NO ALCOHLICA Durante las 48 horas iniciales: Leucocitosis mayor de 15000/mm3.

Hiperglicemia mayor de 180 mg/dl (Sin historia previa). BUN mayor de 45 mg/dl (Con buena hidratacin). PaO2 menor de 60 mmHg. Calcio menor de 8 mg/dl. Albmina srica mayor de 3.2 g/dl. DHL mayor de 600 UI/l. TGO TGP mayor de 200 UI/l.

Pulmonar: Disnea, estertrores, PaO2 menor de 60, S.I.R.P.A Renal: Gasto urinario menor de 50 ml/h, aumento de azoados Metablico: Hipocalcemia, hipoalbuminemia, acidosis metablica Hematolgico: Disminucin de hematcrito mayor del 10%, CID. Neurolgico: Irritabilidad, confusin, focalizacin Hemorrgico: Signos de hemorragia en lavado peritoneal Gastrointestinal: Distensin abdominal intensa, leo grave, lquido ++.

NDICE TOMOGRFICO DE GRAVEDAD EN PANCREATITIS AGUDA (NDICE DE BALTHAZAR) Grado de pancreatitis aguda:

CRITERIOS DE GLASGOW PARA PANCREATITIS AGUDA

Edad mayor de 55 aos. Leucocitos mayor de 15000/mm3. Glucosa mayor de 180 mg/dl. BUN mayor de 96 mg/dl. PO2 menor de 60 mmHg. Calcio srico menor de 8 mg/dl. Albmina menor de 3.2 g/dl. DHL mayor de 600 UI.

1. Pncreas normal: 0 puntos. 2. Slo agrandamiento pancretico: 1 pt. 3. Inflamacin comparada del pncreas y grasa peripancretica: 2 puntos. 4. Acumulacin peripancretica de lquido: 3 puntos. 5. Dos ms acumulaciones de lquido: 4 puntos.

Grado de necrosis pancretica:

1. 2. 3. 4.

Sin necrosis: 0 puntos. Necrosis de un tercio del pncreas: 2 pts. Necrosis de la mitad del pncreas: 4 puntos. Necrosis de ms de la mitad del pncreas: 6 puntos.

CLASIFICACIN PRONOSTICA DE MORTALIDAD EN INSUFICIENCIA HEPTICA (NDICE DE ORREGO) CLNICOS:

Encefalopata: Grado I a II: 1 punto. Grado III a IV: 2 puntos. Circulacin colateral Grado 1 a 2: 1 punto. Grado 3: 3 puntos. Edema: Grado I: 1 punto. Grado 2 a 3: 2 puntos. Ascitis: Grado I a III: 2 puntos. Telangiectaias: Ms de 10: 1 punto. Desnutricin:: 1 punto. Anorexia: 1 punto.

CLASIFICACIN DE ASCITIS
I: Detectable slo por USG. II: Presencia de signos clnicos positivos como matidez cambiante, iceberg, ola. III: Ascitis a tensin sin comprometer la mecnica ventilatoria. IV: Ascitis que interviene en la mecnica ventilatoria con dificultad respiratoria.

LABORATORIO:

CLASIFICACIN DE HIPERTENSIN PORTAL

I: Slo esplenomegalia. II: Hepatosplenomegalia y red venosa colateral. III: Vrices esofgicas no sangrantes. IV: Hemorragia digestiva por vrices esofgicas.

EVALUACIN CLNICA DEL GRADO DE INSUFICIENCIA HEPTICA (ESCALA DE CHILD-PUGH) Encefalopata:

Ausente: 1 punto Grado I a II: 2 puntos. Grado III a IV: 3 puntos. Ausente: 1 punto. Ligera: 2 puntos. A tensin: 3 puntos. 2 mg/dl: 1 punto. Hasta 3 mg/dl: 2 puntos. Ms de 3 mg/dl: 3 puntos Hasta 3.5 g/dl: 1 punto. De 2.8 hasta 3.5 g/dl: 2 puntos. Menos de 2.8 g/dl: 3 puntos. Hasta 50%: 1 punto. De 30 a 50%: 2 puntos. Menos del 30%: 3 puntos.

TP: 4 a 5 seg.: 1 punto. Ms 5 seg.: 2 puntos. Hemoglobina: De 7.5 a 8.99 g/dl: 1 punto. Menos de 7.5: 3 puntos. Albmina: De 2.5 a 9 g/dl: 2 puntos. Menos de 2.5 g/dl: 3 puntos. Bilirrubinas: De 2.1 a 8 mg/dl: 2 puntos. Ms de 8 mg/dl: 3 puntos. Fosfatasa alcalina Ms de 330 UI/dl: 2 puntos. Puntos y mortalidad a un ao De 1-5 puntos: 0-5% De 6-10 puntos: 5-20% De 11-15 puntos: 20-60% De 16-20 puntos: 60-90% De 21-25 puntos: 90-100%

Ascitis:

Bilirrubina:

Albmina:

TP

Clase A: De 5-6 puntos, mortalidad 1% Clase B: De 7 a 9 puntos, mortalidad 25% Clase C: 10 a 15 puntos, mortalidad 50%

NDICE DE RIESGO DE RESANGRADO POR VRICES ESOFGICAS (NDICE DE NIEC) Clasificacin de Child-Pugh:
Clase A: 6.5 puntos. Clase B: 13 puntos. Clase C: 19.5 puntos.

o o o o o o

Coagulacin o choque: 5 puntos. Incremento de presin intracraneana: 5 puntos. Transfusin mayor de 5 unidades: 5 puntos. Edad mayor de 65 aos: 5 puntos. Heparinizacin: 3 puntos. Corticoides: 2 puntos. leo prolongado: 2 puntos. Choque sptico, hipovolmico, anafilctico: 2 puntos. Trauatismo craneoenceflico: 2 puntos.

Terciarios:
o o o

Tamao de las vrices:

Pequeas: 8.7 puntos. Medianas: 13 puntos. Grandes: 17.4 puntos.

Lneas rojas:

Ausentes: 3.2 puntos. Leves: 6.4 puntos. Moderadas: 9.6 puntos. Severas: 12.8 puntos. CLASE NIEC 6 MESES I -20 0 II 20-25 5.4 III 25.1-30 8 IV 30.1-35 13.1 V 35.1-40 21.8 VI +40 58.5

Paciente con ms de 10 y menos de 20 puntos, manejo profilctico con antiH2 Paciente con ms de 20 puntos se agregar sucralfato 500 mg por sonda nasogstrica cada 6 hrs. UN AO 1.6 11 14.8 23.3 37.8 58.9 DOS AOS 6.8 16 25.5 27.8 58.8 68.9

Estadio I: Alteraciones mnimas de la conducta caracterizadas por inversin del ciclo sueo-vigilia, prdida de inters por el medio, estado depresivo eufrico. Existe asterixis, dificultad para escribir y realizar maniobras manuales finas. Estadio II: Paciente confuso y desorientado, asterixis, ataxia, disartria, hedor heptico. Estadio III: Paciente estuporoso, marcada confusin, responden pobremente a estmulos dolorosos, asterixis, hiperreflexia, clonus, rigidez de extremidades y reflejos anormales (Bqueda, chupeteo, Babinsky) Estadio IV: Coma profundo, sin respuesta a estmulos externos, acompaado de prdida del tono muscular e hiporreflexia.

CLASIFICACIN CLNICA DE ENCEFALOPATA HEPTICA

CLASIFICACIN DE ACIDOSIS LCTICA A) Con hipoxia tisular (P.

Ej. Choque de cualquier etiologa, quemaduras, isquemia mesentrica, anemia grave, trabajo muscular intenso, cetoacidosis diabtica y coma hiperosmolar)

B)

Sin hipoxia tisular :

RIESGO DE SANGRADO POR LCERAS AGUDAS EN UCI Primarios:

o o o o o Historia de lcera: 20 puntos. Sepsis severa: 10 puntos. Politraumatismo grave: 10 puntos. Choque cardiognico: 10 puntos. Insuficiencia renal aguda Creatinina 2-5 mg: 7 puntos. Creatinina mayor de 5 mg: puntos. Pancreatopata nefropata: 10 puntos.

1. En asociacin con patologas con alto riesgo de desarrollarla espontneamente (DM, hepatopatas, neoplasias, feocromocitoma, deficiencia de tiamina, sepsis) 2. Secundaria a medicamentos (Biguanidas, salicilatos, alcohol, adrenalina) 3. Por errores innatos del metabolismo p.Ej. Deficiencia de glucosa 6 fosfatasa (Enfermedad de Von Gierke.

15

Criterios diagnsticos de acidosis lctica: 1. pH menor de 7.35. 2. Lactato srico mayor de 6 mg/l

3.
4.

Secundarios

HCO3- srico menor de 15 Brecha aninica incrementada.

SNDROME DE SECRECIN INADECUADA DE HORMONA ANTIDIURTICA

Retencin de agua Hipoosmolaridad menor 270 mOsm/l Orina hiperosmolar, sodio urinario menor de 20 Sodio srico menor de 130, el BUN, creatinina y cido rico disminuidos

DIABETES INSPIDA CENTRAL Y NEFROGNICA

Poliuria hasta 16 lts. Osmolaridad urinaria menor de 290 mOsm/lt. Densidad urinaria menor 1.010

CLASIFICACIN ETIOLGICA DE LA DIABETES MELLITUS

Diabetes mellitus tipo 1 (Deficiencia absoluta de insulina) a) De mediacin inmunitaria. b) Idioptica. Diabetes mellitus tipo resistencia a la insulina) 2 (Secrecin inadecuada

1.

a. b. c. d. e. f. g. reumatoide h. hipokalemia

ACIDOSIS TUBULAR RENAL Tipo I (Distal)

Defecto de la acidificacin en nefrona distal Acidosis metablica con brecha aninica normal PH urinario mayor 5.5 Osteomalacia, raquitismo, nefrocalcinosis Hipokalemia, hipercalciuria, hiperfosfaturia Bicarbonato variable, puede ser menor de 10 Asociada a Sx Sjgren, mieloma, artritis Tx.: bicarbonato 1-2 mEq/k/da, correccin de

2.

a. Disminuye la capacidad del tbulo distal para reabsorber bicarbonato b. PH urinario menor 5.5 c. Bicarbonato entre 14-20 d. Potasio plasmtico normal disminuido e. Asociado a mieloma, enfermedades autoinmunes, Sx Sjgren, LES, hepatitis crnica activa, nefritis intersticial, metales pesados, ifosfamida f. Tx.: lcalis en forma de sal potsica, diurticos tiacdicos

Tipo 2 (Hiperclormica)

3.

a. Insuficiencia de tampones urinarios, generalmente bicarbonato b. Bicarbonato mayor 15 mEq/l c. Potasio normal aumentado d. Asociado con Sx de hipoaldosteronismo hiporreninmico, insuficiencia renal leve moderada e. Tx.: Restriccin de potasio 40-60 mEq/da, diurticos de asa, suplementos de bicarbonato 1.5 a 2 mEq/da, poliestirenosulfonato sdico, fludrocortisona 0.1-0.2 mg VO

Tipo 4 (Hiperkalmica)

Otros tipos especficos Defectos genticos de la funcin de clulas B. o Cromosoma 12, HNF 1alfa (Antes MODY 3) o Cromosoma 7 (Antes MODY 2) o Cromosoma 20 (Antes MODY 1) Defectos genticos en la accin dela insulina o Resistencia a la insulina o Diabetes mellitus lipoatrfica. Enfermedades pancreticas o Pancreatitis, traumatismo, neoplasia pancretica, fibrosis qustica, hemocromatosis. Endocrinopatas o Sndrome de Cushing o Hipertiroidismo o Feocromocitoma o Aldosteronoma. Inducida por frmacos o Betabloqueadores adrenrgicos o Esteroides Infecciones o Rubola congnita o Citomegalovirus Formas poco comunes de mediacin inmunitaria o Sndrome de hombre rgido Otros sndromes asociados o Sndrome de Klinefelter o Sndrome de Down o Sndrome de Turner o Porfirias Diabetes mellitus gestacional

II

III

GRAD O 0 I II III IV V

CLASIFICACIN DE LESIONES EN PI DIABTICO

CARACTERSTICAS Neuropata clnica y alteracin musculoesqueltica lcera superficial sin infeccin lcera profunda con infeccin lcera profunda, absceso, osteomielitis. Gangrena localizada Gangrena de pi

IV

OBSERVACIONES Y TRATAMIENTO Profilaxis, zapato cmodo de suela elstica gruesa y platilla suave. Limpieza; reconocer y evitar factores predisponentes. Cultivo, debridacin. Hospital, debridacin amplia, reseccin sea Amputacin, ciruga vascular. Amputacin.

normal. Menos de 5 aos de DM, TFG normal, albuminuria menor 20 mg/min con ejercicio. DM de 5 a 10 aos, albuminuria de 20-200 mg/min, hipertensin arterial DM de 20 a 30 aos, albuminuria mayor de 300 mg/24 hrs., TFG menor 80 ml/min, Sx nefrtico Moderada: IFG menor 50 ml/min, HTAS, creatinina elevada Tarda: Creatinina 5-10 mg, IFG 20 ml/min. Sndrome urmico franco, IFG menor 10 ml/min, depuracin de creatinina menor 10 ml/min, hipertensin arterial, oliguria

nefromegalia. Engrosamiento de la membrana basal, expansin mesangial. Cambios ms marcados que en II. Gran engrosamiento de la membrana basal, zonas de esclerosis glomerular.

Esclerosis glomerular.

CLASIFICACIN DE LCERAS DE PRESIN (NATIONAL PRESSURE ULCER)

I. II. III. IV. Piel intacta, eritematosa. Prdida parcial de espesor cutneo, se encuentra afectada la epidermis y dermis. Prdida completa del espesor de la piel, afectacin de tejido celular subcutneo. Lesin profunda que afecta msculo y hueso.

CLASIFICACIN DE DIABETES Y EMBARAZO (WHITE)

Diabetes gestacional: Diagnstico con curva de tolerancia a la glucosa, tratamiento con dieta, en ocasiones insulina. Clase A: Cualquier tipo de evolucin edad de inicio de la diabetes; tratamiento con dieta. Clase B: Inicio de la diabetes despus de los 20 aos y duracin de menos de 10 aos. Clase C: Inicio de la diabetes despus de los 20 aos y duracin de 10 aos. Clase D: Inicio de la diabetes antes de los 20 aos duracin de ms de 20 aos, presencia de retinopata NO proliferativa hipertensin (Sin toxemia). Clase R: Presencia de retinopata proliferativa hemorragia vtrea. Clase F: Presencia de nefropata con proteinuria de 500 mg/da. Clase FR: Coexistencia de las clases F y R. Clase H: Evidencia clnica de cardiopata isqumica. Clase I: Trasplante renal previo.

CLASIFICACIN DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMICA (COMIT NACIONAL CONJUNTO)

CATEGORA Normal Normal alta I II III IV SISTLICA -130 130-139 140-159 160-179 180-209 +210 DIASTLICA -85 85-89 90-99 100-109 110-119 +120

CLASIFICACIN DE LA PRESIN ARTERIAL POR DAO A RGANOS BLANCO (O.M.S.) CARACTERSTICAS DE LA NEFROPATA DIABTICA (CLASIFICACIN DE MOGENSEN)
ESTADI O I CARACTERSTICAS CLNICAS Y FUNCIONALES Hiperfiltracin, TFG mayor 150 ml/min, glicemia CARACTERSTICAS ANATMICAS Hipertrofia glomerular, I. II. Sin datos objetivos de dao orgnico. Al menos uno de los siguientes: a. Hipertrofia ventricular izquierda (por ECG EcoCG) b. Estrechamiento focal y generalizado de las arterias retinianas. c. Proteinuria, elevacin de creatinina (1.2-2 mg/dl) ambas.

d. II.

Demostracin por USG Rx de placas ateroesclerticas (cartida, aorta, iliaca, femoral) Signos y sntomas resultado de dao a rgano blanco. a. Corazn (angina, infarto, insuficiencia cardiaca) b. Cerebro (Ataque isqumico transitorio, encefalopata hipertensiva, apopleja). c. Fondo de ojo (Hemorragias y exudados en la retina, con sin papiledema). d. Rin (Creatinina en plasma mayor de 2 mg/dl, insuficiencia renal). e. Vasos (Aneurisma disecante, sntomas de enfermedad arterial oclusiva, microaneurismas de Charcot.

CLASIFICACIN DE GRAVEDAD DEL SNDROME DE HELLP (CRITERIOS DE MARTN)

Clase I: Cifra de plaquetas menor de 50000/mm3. Clase II: Plaquetas entre 50000 y 100000/mm3. Clase III: Plaquetas entre 100000 a 150000/mm3 ms.

CATEGORAS DE INGRESO A UCI CATEGORA I II III DEFINICIN Paciente que cursa con evento agudo que pone en peligro su vida, sin patologa previa. Paciente con enfermedad previa con factores que ponen en peligro su vida. Paciente con enfermedad crnica con exacerbacin aguda y que ingresa para estabilizacin de su patologa. Paciente que ingresa como donador de rganos.

CLASIFICACIN DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN EL EMBARAZO

Grupo I: Preeclampsia-Eclampsia Preeclampsia leve: T/A 139/89 y proteinuria menor de 1.5 g/l. Preeclampsia severa: T/A mayor 160/100, proteinuria mayor de 3 g/l, uresis menor de 400 ml/da, junto con alteraciones visuales, cerebrales, edema pulmonar, cianosis. Inminencia de eclampsia: Al agregarse dolor epigstrico, proteinuria mayor de 5 g/l, alteraciones visuales cerebrales, oliguria trombocitopenia. Eclampsia: Lo anterior ms crisis convulsivas. Grupo II: Hipertensin arterial crnica. Antecedente previo de hipertensin arterial sistmica por deteccin de 2 cifras altas antes de la semana 20 de gestacin. Grupo III: Hipertensin arterial crnica con preeclampsia sobreaadida. Aumento de la T/A sistlica mayor de 30 mmhg y de diastlica mayor de 15 mmHg, junto con proteinuria edema generalizado. Grupo IV: Hipertensin arterial transitoria. Cuando se determina aumento de la T/A en una sola ocasin durante el embarazo posparto sin datos de vasoespasmo ni antecedentes de hipertensin arterial. Grupo V: Alteraciones hipertensivas no clasificables.

IV

I: Paciente sano, normal. Mortalidad 0.06%. II: Paciente con enfermedad sistmica leve. Mortalidad 0.4%. III: Paciente con enfermedad grave que limita su actividad pero no la invalida. Mortalidad 4.3%. IV: Paciente con enfermedad invalidante que es una amenaza constante para su vida. Mortalidad 23.4%. V: Paciente moribundo que no puede vivir ms de 24 horas con sin ciruga. Mortalidad mayor del 50%. A: Ciruga menor de 30 minutos. B: Ciruga mayor de 30 minutos. E: Electiva. U: Urgencia

CLASIFICACIN DEL ESTADO FSICO PREOPERATORIO (A.S.A.)

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE SNDROME DE HELLP (CRITERIOS DE TENESSEE) Hemlisis:

a) Anormalidades en el extendido de sangre perifrica.(Esquistocitos). b) Bilirrubina total de 1.2 mg/dl. c) Ausencia de haptoglobina en plasma (0 mg/dl).

Elevacin de enzimas hepticas:

a) b) c)

TGO en suero mayor de 72 U/l. DHL mayor de 600 UI/l. TGP mayor de 45 U/l. Plaquetas menores de 100,000/mm3.

Plaquetopenia: a)

(NDICE DE GOLDMAN) Antecedentes:

Edad mayor de 70 aos: 5 puntos. Infarto de miocardio en los ltimos 6 meses: 10 puntos. Galope por 3 ruido pltora yugular. 11 puntos. Estenosis valvular artica significativa: 3 puntos.

Examen Fsico: Electrocardiograma: NDICE MULTIFACTORIAL PREOPERATORIO (CLASIFICACIN DE DETSKY) Enfermedad arterial coronaria:
IAM en los 6 meses previos: 10 puntos. IAM de ms de 6 meses: 5 puntos. Angor segn la Sociedad Canadiense de Cardiologa: Clase III (Angina con ejercicio leve): 10 puntos. Clase IV (Angina en reposo): 20 puntos. Angina inestable en 6 meses previos: 10 puntos. Ritmo no sinusal (ausencia de onda P) extrasstoles auriculares en ltimo EKG preoperatorio: 7 puntos. Ms de 5 extrasstoles ventriculares por minuto documentado en cualquier momento antes de la ciruga: 7 puntos.

Estado General: PaO2 menor 60

mmHg, PaCO2 mayor de 50 mmHg, potasio menor 3 mEq/l, HCO3- menor de 20 mEq/l, creatinina mayor de 20 mg/dl BUN mayor de 50 mg/dl, TGO anormal, signos de hepatopata crnica postrado por causas no cardiacas: 3 puntos.

Tipo de Ciruga:
Intraperitoneal, intratorcica artica: 3 puntos. Ciruga de emergencia: 4 puntos.

Edema alveolar pulmonar:

En algn momento: 5 puntos. A la semana de la Iqx: 10 puntos. Sospecha de estenosis arica crtica: 20 puntos.

Enfermedad vascular: Arritmias:

Ritmo sinusal con extrasstoles auriculares ritmo no sinusal en electrocardiograma preoperatorio: 5 puntos. Ms de 5 extrasstoles por minuto en cualquier momento preoperatorio.5 puntos.

RIESGO DE COMPLICACIONES CARDIACAS EN PACIENTES NO SELECCIONADOS MAYORES DE 40 AOS SOMETIDOS A CIRUGA MAYOR NO CARDIACA
CLASE I II III IV PUNTO S 0-5 6-12 13-25 Ms de 25 SIN COMPLICACIONE S O MINIMAS 99% 96% 86% 49% MUY GRAVE S 0.6% 3% 11% 12% MUERTE CARDIACA 0.2% 1% 3% 39%

Estado mdico general: PO2 menor 60 mmHg, pCO2 mayor

3

de 50 mmHg, K menor 3 mEq/l, HCO 20 mEq/l, BUN 50 mg/dl, creatinina 3 mg/dl, TGO anormal, hepatopata crnica: 5 puntos. Edad mayor de 70 aos: 5 puntos. Ciruga urgente: 10 puntos. Clase I: 0 a 15 puntos. Clase II: 20 a 30 puntos. Clase III: Ms de 30 puntos.

RIESGO TROMBOEMBOLICO PREOPERATORIO

Sexo femenino: 1 punto. Edad mayor de 50 aos: 1 punto. Sobrepeso mayor del 20%: 1 punto. Padecimiento cardiaco: 1 punto. Diabetes mellitus: 1 punto. Uso de estrgenos y progesterona: 1 punto. Reposo prolongado (Sedentarismo): 1 punto. Ciruga menor de 2 horas: 1 punto. Crecimiento cardiaco y / o fibrilacin auricular: 5 puntos. Arteritis: 5 puntos. Flebitis: 5 puntos. Vrices en miembros inferiores: 5 puntos. Neoplasia: 5 puntos. Ciruga mayor de 3 horas: 5 puntos. Ciruga de cadera: 15 puntos. Ciruga de fmur: 15 puntos. Ciruga de prstata: 15 puntos.

NDICE MULTIFACTORIAL DE RIESGO EN CIRUGA NO CARDIACA

Riesgo mnimo: Menor de 5 puntos. Moderado: De 5 a 14 puntos. Alto: Ms de l4 puntos. I RIESGO RESPIRATORIO PREOPERATORIO

Edad menor de 50 aos, sin patologa respiratoria, pruebas de funcin respiratoria normales, buen estado general, sin sobrepeso, sin sedentarismo, no fumador. II Alteraciones mnimas de pruebas de funcin respiratoria, fumador, sin bronquitis crnica, sedentarismo, sobrepeso del 20% a 30%, mayor de 50 aos. III Paciente con alteraciones moderadas de pruebas de funcin respiratoria, mayores de 60 aos, obesidad mayor del 30%, sedentarismo infecciones respiratorias, padecimientos cardiacos. IV Alteracin grave de pruebas de funcin respiratoria, padecimientos respiratorios agudos crnicos, capacidad pulmonar total menor del 50%, volumen espiratorio forzado del primer segundo menor de 2 l.

Dos ms apartados positivos dan el riesgo respiratorio.

CLASIFICACIN DE ESTADOS DE CHOQUE (CLASIFICACIN DE SUBIN-WEIL-HENNING) TIPO I: HIPOVOLMICO Ia. Por prdidas endgenas. Ib: Por prdidas exgenas. (Ver clasificacin de choque
del Colegio Americano de Cirujanos)

TIPO II: DISTRIBUTIVO IIa: Gasto cardiaco aumentado, Resistencias vasculares disminuidas normales, capacitancia venosa normal disminuida. IIb: Gasto cardiaco disminuido, Resistencias vasculares aumentadas normales, capacitancia venosa muy aumentada. TIPO III: CARDIOGNICO IIIa: Primario, ms del 40% de masa miocrdica infartada (Ver clasificacin hemodinmica de Forrester). IIIb: Secundario, sin necrosis de ms del 40% TIPO IV: NORMOTENSIVO HIPERTENSIVO En pacientes con crisis hipertensivas.

CRITERIOS PARA DEFINIR DISFUNCIN ORGNICA MLTIPLE CLASIFICACIN DE ESTADOS DE CHOQUE (CLASIFICACIN DE SIEGEL)
IC FC TAM Phven. PCO2 ven Tm Td t. eyecc PVC Da-vO2 PO2ven. COMPEN. Nl > > Nl Nl Nl < < < Nl Nl > Nl DESBALAN. Nl > > Nl < Nl < Nl > < < < Nl > < > DESCOMP. Nl >> < << >> < Nl Nl << > > Nl HIPODIN. << Nl > < << Nl > >> >> << >> >> < Glasgow menor de 6 en ausencia de sedacin. mecnica asistida.

Disfuncin

del

sistema

nervioso

central:

Disfuncin respiratoria:

Dependencia de ventilacin

Disfuncin cardiovascular: Infusin de frmacos vasoactivos requeridos para hipotensin gasto cardiaco bajo. Disfuncin heptica: Concentracin de bilirrubinas totales mayores de 2.3 mg/dl y transaminasas mayor de 40 UI/l. Disfuncin renal: Creatinina srica mayor de 2.3 g/dl, uresis menor de 750 ml en 24 horas en ausencia de hipovolemia dilisis.
000, leucocitos menores de 3500/mm3. alta macroscpica, leo.

Disfuncin hematolgica:

Plaquetas menores de 80 Hemorragia digestiva

Disfuncin gastrointestinal:

CRITERIOS DIAGNSTICOS FALLA ORGNICA Cardiovascular:

Frecuencia cardiaca menor de 54x Presin arterial media menor de 49 mmHg (sistlica de 60 mmHg) Ocurrencia de taquicardia y / o fibrilacin ventricular. pH srico menor 7.24 con pCO2 menor de 49 mmHg. Frecuencia respiratoria menor de 5x mayor de 49x. pCO2 mayor de 50 mmHg. Dependencia de ventilador mecnico (PEEP CPAP) en el segundo da de falla. Gasto urinario menor de 479 ml/da menor de 159 ml en 8 horas. BUN mayor de 100 mg/dl (36 micromoles/l) Creatinina srica mayor de 3.5 mg/dl. Hematocrito menor del 20%. Leucocitos menores de 1000/mm3. Plaquetas menores de 20000/mm3. Glasgow menor de 6 sin sedacin.

CLASIFICACIN DEL CHOQUE HIPOVOLMICO COLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOS Grado I:

Prdida sangunea de 750 ml menos del 15% de dficit de volumen, sin descompensacin hemodinmica, ansioso. Grado II: Prdida sangunea de 1000 a 1250 ml dficit del 15 a 25%, taquicardia mayor de 100x, FR 20 a 30x, gasto urinario de 20 a 30 ml/h, muy ansioso. Grado III: Prdida sangunea de 1500 a 1900 ml dficit del 25 a 40%, taquicardia mayor de 120x, hipotensin, FR 30 a 40x, uresis 5 a 15 ml/h, confuso. Grado IV. Prdida sangunea de 2000 a 2500 ml mayor de 40% de dficit, taquicardia 140x galope, hipotensin extrema, FR mayor de 35x, anuria, letargia.

Respiratoria:

Renal:

Hematolgica:

Grados I y II manejo con cristaloides. Grados III y IV manejo adems con coloides

Neurolgica:

SISTEMA DE CLASIFICACIN REVISADO DE DEFINICIN DE CASOS DE ADOLESCENTES Y ADULTOS CON VIH Y VIGILANCIA EXTENDIDA DE SIDA

CLULAS T CD4+ 500/microl 200-499 -200

CATEGORAS CLNICAS A B C A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3

Neumona por Pneumocystis carinii. Toxoplasmosis cerebral en edades por arriba de un mes.

VRICAS
Infecciones por CMV de un rgano diferente al hgado, bazo ganglios linfticos en un paciente mayor de un mes de edad. Retinitis por CMV. Infeccin por HSV causante de lcera mucocutnea por ms de un mes de evolucin, bronquitis, neumonitis esofagitis de cualquier duracin, que afecten a un paciente de ms de un mes de edad. Leucoencefalopata multifocal progresiva.

ENFERMEDADES RELACIONADAS CON LA INFECCIN POR VIH INCLUDAS EN LA CATEGORA CLNICA B a. Angiomatosis bacilar. b. Candidasis oral. c. Candidiasis vulvovaginal persistente, frecuente con mala respuesta al tratamiento. d. Displasia cervical (moderada severa) carcinoma in situ. e. Fiebre >38.5C diarrea persistente por ms de un mes. f. Leucoplasia oral vellosa g. Herpes zster, dos episodios uno que afecte ms de un dermatoma. h. Prpura trombocitopnica idioptica. i. Listeriosis. j. Enfermedad inflamatoria plvica, sobre todo si se complica con absceso tuboovrico. k. Neuropata perifrica.

COMPLICACIONES TUMORALES
Carcinoma de cervix invasivo. Sarcoma de Kaposi. Linfoma inmunoblstico equivalente. Linfoma cerebral primario.

OTRAS
Encefalopata por VIH. Sx de desgaste.

SITUACIONES CLNICAS DIAGNSTICAS DE SIDA COMPLICACIONES INFECCIOSAS

Bacterianas. Neumona recurrente. Sepsis por especies de salmonella no typhi.

MICOBACTERIAS
diseminada

Infeccin por MAC M. Kansasii extrapulmonar. Tuberculosis pulmonar. TB extrapulmonar diseminada. Infeccin por otras micobacterias extrapulmonar.

diseminada

FNGICAS
Candidiasis traqueal, bronquial pulmonar. Candidiasis esofgica. Coccidioidomicosis diseminada en una localizacin diferente adems de pulmn y ganglios linfticos cervicales hiliares. Criptococosis extrapulmonar. Histoplasmosis diseminada.

PARASITARIAS
Criptosporidiasis, con diarrea por ms de un mes. Isosporidiasis crnica por ms de un mes.

Anticuerpos antinucleares:

Ttulos positivos por inmunofluorescencia equivalente en cualquier momento de la evolucin de la enfermedad y en ausencia de frmacos relacionados con la aparicin de seudolupus.

El diagnstico se establece con 2 ms criterios.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE ARTRITIS REUMATOIDEA (COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGA)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Rigidez Articular matutina de por lo menos una hora, por ms de 6 semanas. Edema de 3 ms articulaciones por ms de 6 semanas: interfalngicas proximales, metacarpofalngicas, muecas, codos, rodillas, tobillos, metatarsofalngicas. Artritis de las articulaciones de la mano. Artritis simtrica Ndulos reumatoideos. Factor reumatoide positivo. Cambios radiolgicos: Osteoporosis yuxtaarticular erosiones en placa posteroanterior de las manos.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO (AMERICAN RHEUMATOLOGY ASSOCIATION)

El diagnstico se establece con 4 ms criterios. CLASE FUNCIONAL DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA I: Paciente controlado. II: Deformidad anatmica observable. III: Limitacin de la actividad fsica. IV: Incapacidad total para realizar actividad fsica.

Exantema malar:
eminencias malares nasolabiales.

Eritema fijo, liso elevado sobre con tendencia a respetar surcos

Lupus discoide:

Placas eritematosas elevadas con escamas queratticas adherentes y espculas foliculares; en lesiones antiguas puede existir cicatrizacin atrfica.

Fotosensibilidad:

Exantema cutneo como resultado de una reaccin anormal a la luz solar segn historia clnica u observacin mdica.

lceras: Orales nasofarngeas,

indoloras, observadas por un mdico.

en

general

Artritis:
o o

No erosiva, que afecte 2 ms articulaciones perifricas, caracterizada por dolor, tumefaccin derrame.

Serositis:

Pleuritis: Historia compatible de dolor pleurtico roce auscultado por mdico evidencia de derrame pleural. Pericarditis: Confirmada por EKG, roce evidencia de derrame pericrdico. Proteinuria persistente superior a 500 mg/24 hrs. de +++ Cilindros celulares integrados por eritrocitos hemoglobina, de tipo granular, tubular mixto.

Afectacin renal:
o o

Afectacin neurolgica:

en ausencia de frmacos inductores alteraciones del metabolismo (uremia, cetosis, desequilibrio electroltico) puede haber o Convulsiones, o Psicosis.

Afectacin hematolgica:
o o o o

Anemia hemoltica con reticulocitosis Leucocitos menores de 4000/ml en 2 ms determinaciones Linfocitos menores de 1500/dl en 2 ms determinaciones, Trombocitopenia menor de 100000 en ausencia de frmacos inductores. Clulas LE positivas Anticuerpos anti-DNA nativo ttulo positivo Anticuerpos anti-SM VDRL falso positivo por 6 meses confirmado por inmovilizacin de treponema FTA abs.

Afectacin inmunolgica:
o o o o

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE POLIMIOSITIS-DERMATOMIOSITIS 1. 2. 3. 4. 5. Debilidad Muscular simtrica proximal que progresa de semanas a meses. Aumento de las concentraciones sricas de enzimas derivadas del msculo. Electromiografa anormal. Biopsia de msculo anormal. Presencia de enfermedad cutnea compatible con dermatomiositis. CLASIFICACION CLNICA DE DERMATOMIOSITIS-POLIMIOSITIS (CLASIFICACIN DE BOHAN Y PETER) Clase I: Polimiositis idioptica primaria. Clase II: Dermatomiositis idioptica primaria. Clase III: Dermatomiositis polimiositis asociado a neoplasia. Clase IV: Dermatomiositis polimiositis de la infancia asociado a vasculitis. Clase V: Dermatomiositis polimiositis con enfermedad vascular de la colgena asociada. Clase VI: Miositis con cuerpos de inclusin. Clase VII: Dermatomiositis sin miositis (Dermatomiositis amioptica)

escasa respuesta a frmacos, alta incidencia de timomas y alta mortalidad. IV. Miastenia gravis tarda: De clase I a II que progresa a sntomas graves, con crisis respiratoria y escasa respuesta a frmacos. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE ARTERITIS DE TAKAYASU
Edad menor de 40 aos Claudicacin de las extremidades Disminucin de pulsos de arterias braquiales Diferencia de T/A sistlica mayor de 10 mmHg entre un brazo y otro Soplo de arterias subclavias aorta abdominal Alteraciones arteriogrficas

Dos ms criterios: Sensibilidad diagnstica 90%, especificidad 97%

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA Presuntivos:

Plaquetas menores de 80000. Fibringeno bajo. TP y TTP prolongado. Tiempo de trombina alargado Monmeros de fibrina ++. Lisis de euglobina. Fg/Fa elevados.

Confirmatorios:

CLASIFICACIN DE MIASTENIA GRAVIS (CLASIFICACIN DE OSSERMAN) I. Miastenia ocular. II. Generalizada: a) Leve: Con progresin lenta, sin crisis miastnica, buena respuesta a frmacos. b) Moderada: Afeccin bulbar y esqueltica grave, pero sin crisis miastnica, respuesta a frmacos menor. III. Miastenia aguda fulminante: Progresin rpida con sntomas graves, con crisis respiratoria y

Tres criterios presuntivos, 2 presuntivos y un confirmatorio son diagnsticos de CID. CLASIFICACIN DE LEUCEMIAS AGUDAS (F.A.B.) Leucemias linfoblsticas:

L1: L2:

Linfoblstica Linfoblstica

tpica. atpica:

Clulas Clulas

pequeas grandes y

homogneas. heterogneas.

L3: Parecida al linfoma de Burkitt:

Clulas grandes, homogneas, con ndice mittico alto y vacuolacin citoplsmica importante.

Leucemias mieloblsticas: M0: Mnimamente diferenciada (2-3%) M1: Sin maduracin (20%) M2: Con maduracin (25-30%) M3: Promieloctica hipergranular (8-15%) M4: Mielomonoblstica (20-25%) M5: Monoblstica pura (20-25%)
o o M5A: Indiferenciada. M5B: Diferenciada

M6: Eritroleucemia enfermedad de Di Guglielmo (5%) M7: Megacarioblstica (1-2%)

ESTADIFICACIN DE ENFERMEDAD DE HODGKIN Y LINFOMA NO HODGKIN (CLASIFICACIN DE ANN ARBOR)

1. 2. 3. 4. Afectacin de una nica regin ganglionar de una localizacin extralinftica. Afectacin de 2 ms regiones ganglionares del mismo lado del diafragma, tambin puede incluir la afectacin localizada de una localizacin extralinftica (2-E) Afectacin de regiones ganglionares localizaciones extralinfticas a ambos lados del diafragma, inclusive bazo. Afectacin diseminada de uno ms rganos extralinfticos, afectacin del hgado de la mdula sea

CLASIFICACIN DE LEUCEMIA LINFOCTICA CRNICA (R.A.I.)

0. 1. 2. 3. 4.

Linfocitos mayores de 15000, infiltracin medular ms del 40%. Supervivencia mayor de 150 meses. Linfocitosis ms adenopatas. Sobrevida 105 meses. Linfocitosis ms hepatomegalia y / o esplenomegalia (Con sin adenopatas).Sobrevida 71 meses. Linfocitosis y anemia (Hemoglobina menor de 11) con sin adenopata y / o organomegalia. Sobrevida 19 meses. Linfocitosis y trombocitopenia (Menor 100000), con sin anemia, adenopata u organomegalia. Sobrevida 19 meses.

Sntomas B: Fiebre mayor de 38C, sudoracin nocturna que requiere cambio de ropa, prdida ponderal del 10% por 6 meses; stos sugieren tumor voluminoso y peor pronstico. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE MIELOMA MLTIPLE MAYORES:
o o o o Plasmocitomas en biopsia de tejido Plasmocitomas en mdula sea (ms de 30 clulas plasmticas) con 90% de especificidad Espiga de inmunoglobulina monoclonal en la electroforesis srica IgG mayor 3.5 g/dl IgA mayor 2 gr/dl Excrecin de cadenas ligeras mayor de 1 gr/da en la electroforesis de protenas en orina de 24 hrs. Plasmocitosis de mdula sea (10 a 35% clulas plasmticas) Espiga de inmunoglobulina monoclonal presente de menor cantidad Lesiones osteolticas IgM menor 50 mg/dl, IgA menor de 100 mg/dl, IgG menor 600 mg/dl

Estadios clnicos de L.L.C.: A: Menos de 3 zonas ganglionares afectadas B: Ms de 3 zonas ganglionares afectadas C: Menos de 10 gr. De hemoglobina y / o menos de 100 000 plaquetas. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LEUCEMIA GRANULOCTICA CRNICA Leucocitosis Esplenomegalia Fosfatasa alcalina leucocitaria Cromosoma Fildelfia

MENORES
o o o o

ESTADIOS CLNICOS DEL MIELOMA MLTIPLE

Hemoglobina Calcio Componente M A: Funcin renal normal. B: Creatinina mayor 2 mg/dl I >10 9-11 >4 II >8.5 >11 4-7 III <8 >12 >7

Perodo de Coles mayor de 48 hrs.: 1 punto. Temperatura de 38C al ingreso: 1 punto. ESCALA 0 puntos 1 punto 2 puntos 3 puntos 4 puntos 5 puntos MORTALIDAD 0% 4% 8% 22.6% 56.7% 74.5%

CRITERIOS PRONSTICOS EN ANEMIA APLSICA (CRITERIOS DE CAMITTA)

1) 2) Evolucin menor de 3 meses. Reticulocitos corregidos menores de 1%. Plaquetas menores de 20000/mm3. neutrfilos totales menores de 500/mm3. Aspirado de mdula sea con celularidad menor del 25%. TIPO Leve Moderado Severo

CLASIFICACIN DE GRAVEDAD TTANOS

PERODO DE INCUBACIN Ms de 14 das 10 a 14 das Menor de 10 das PERODO DE COLE Ms de 8 das 3 a 7 das Menor de 3 das

3) 4)
5)

CLASIFICACIN DE HEMOGLOBINURIA PAROXSTICA NOCTURNA I: Grupo aplsico. II: Grupo citopnico III: Grupo hemoltico. IV: Grupo trombtico. NDICE DE PRODUCCIN DE RETICULOCITOS IPR = {(Htto paciente/Htto ideal)*%retis] /1+Una dcima por cada 2 volmenes de diferencia entre Htto, mximo hasta 2. Htto paciente: El hematocrito medido. Htto ideal: En hombres 42, en mujeres 39 FRMULAS DE REPOSICIN DE FACTORES DE COAGULACIN 1 crioprecipitado: 80 a 100 U factor VIII 1 ml de plasma: 1 U de factor VIII 1 U coagulante/k: Aumenta 2% actividad coagulante del paciente. Volumen plasmtico: Peso * 40 Unidades requeridas de crioprecipitados {Volumen plasmtico * (%nivel deseado-%nivel actual)}/100 DERIVADOS SANGUNEOS QUE CONTIENEN FACTOR VIII
Volumen Factor VIII Protenas totales Dosis inicial Actividad factor VIII Plasma normal 200 ml 200 U 14 gr 15 ml/k 30% Plasma fresco congelado 200 ml 140 U 14 gr 15 ml/k 20% Crioprecipitado 13 ml 100 U 0.42 gr 3 ml/k 50%

Perodo de Cole: Tiempo entre manifestaciones cnicas de ttanos y presencia de trismus.

CLASIFICACIN DE SERPIENTES POR FORMA DE COLMILLOS Aglifas: No tienen colmillos. Opistoglifas: Colmillos pequeos posteriores Proteroglifas: Colmillos pequeos y anteriores Solenoglifas: Colmillos retrctiles GRADO DE ENVENENAMIENTO OFDICO (CLASIFICACIN DE CHRISTOPHER-RODNIS)

CRITERIOS DE GRAVEDAD DEL TTANOS (CLASIFICACIN DE PATHEL Y METAL)

Presencia de trismus: 1 punto. Perodo de incubacin corto menor de 72 horas: 1 punto. Presencia de espasmo: 1 punto.

GRADO 0

Sin datos de envenenamiento, edema slo en sitio de mordedura

CARACTERSTICAS CLNICAS

VIALES A ADMINISTRAR Sin tratamiento.

I II III

IV

Sin datos de envenenamiento, edema 10 cm a partir de sitio de mordedura Sin datos de envenenamiento, edema 10 cm a partir de sitio de mordedura Con datos de envenenamiento: dolor abdominal, hemorragias, falla renal, edema +10 cm a partir de sitio de mordedura Datos de envenenamiento graves, puede llegar a falla orgnica mltiple.

5 viales de antiviperino 10 viales de antiviperino 15 viales de antiviperino

20 viales ms de antiviperino.

INTOXICACIN POR ORGANOFOSFORADOS 1. Sntomas muscarnicos

a. b. c. d. e. f. g. h. a. b. c. d. e. f. a. b. c. d. e. Vmito Diarrea Incontinencia urinaria Sudoracin Sialorrea Lagrimeo Secreciones abundantes Miosis Opresin torcica Calambres abdominales Temblores Debilidad extrema Bradilalia Arritmias Cefalea Mareo Ataxia Condiciones psicticas Convulsiones

2.

Sntomas nicotnicos

GRADO DE ENVENENAMIENTO OFDICO (CLASIFICACIN DE WOOD-PARRISH)

0. 1. Ausencia de envenenamiento. Una ms marcas de colmillo, dolor mnimo, menos de 2.5 cm de edema y eritema a las 12 horas, sin afectacin sistmica. Envenenamiento mnimo: Una ms marcas de colmillo, dolor moderado a intenso, entre 2.5 a 12 cm de edema y eritema a las 12 horas, no suele haber afectacin sistmica. Envenenamiento moderado: Marcas de colmillo, dolor intenso, de 15 a 30 cm de edema y eritema a las 12 horas, nuseas, vmito, sntomas neurotxicos. Envenenamiento grave: Marcas de colmillo, dolor intenso, ms de 30 cm de edema y eritema, sntomas como en grado 2 y adems petequias y / o equimosis generalizadas. Envenenamiento muy grave: Afeccin sistmica, insuficiencia renal, secreciones teidas de sangre, coma, edema local desde extremidad afectada a tronco ipsolateral.

3.

Sntomas centrales

Tratamiento especfico
Pralidoxima 1 gr IV lento y diluido cada 8 a 12 hrs. (2050 mg/k en nios) Sulfato de atropina: 0.5 a 2 mg IV cada 10 min. Hasta atropinizar, posteriormente cada 2 a 8 hrs.

2.

3.
4.

INDICACIONES DE DIURESIS FORZADA EN INTOXICACIONES Alcalina

o o o o o Barbitricos Salicilatos Isoniazida Tricclicos (con arritmias) Bicarbonato de sodio 1 a 2 mEq/k IV + furosemide 40 mg hasta lograr pH urinario de 7.5 a 8.5, puede repetirse en forma horaria Fenciclidina Anfetaminas Derivados de quinidina Vitamina C 2 gr IV + furosemide 40 mg horarios hasta alcanzar pH urinario de 5.5 Alcoholes (Etanol, metanol, isoproterenol) Salicilatos

GRADO DE ENVENENAMIENTO POR ELPIDOS (PARRISH) Grado 0: Sin envenenamiento:

Rasguos seales de colmillos, hinchazn local mnima asociada a sntomas generales en las 24 hrs. Siguientes a la mordedura. Grado I: Envenenamiento moderado: Seales de picadura de los colmillos, hinchazn mnima, sntomas generales pero sin parlisis respiratoria completa en las 36 hrs. Siguientes a la mordedura. Grado II: Envenenamiento grave: Igual que grado I pero con parlisis completa en las 36 horas siguientes a la mordedura.

cida
o o o o

Dilisis
o o

o o

Barbitricos Litio

SUPERFICIE CORPORAL TOTAL S.C.T. = [(Peso * 4)+9] / 100 Peso en Kg SCT en metros cuadrados. FRMULAS PARA CLCULO DE NUTRICIN PARENTERAL TOTAL Gasto Energtico basal (ecuaciones de Harris y Benedict)
o o Hombres: 66.47 + (13.7 * peso) + (5 * estatura) (6.8 * edad) Mujeres: 665.1 + (9.56 * peso) + (1.7 * altura) (4.7 * edad)

FRMULAS Y CLCULOS USUALES EN MEDICINA INTERNA Y TERAPIA INTENSIVA

REQUERIMIENTOS PROTEICOS EN HEPATOPATA CRNICA GRADO DE REQUERIMIENTOS ENCEFALOPATA (gr/kg/da) Sin encefalopata 0.8 Grado I a II 0.6 Grado III a IV 0.4 REQUERIMIENTOS PROTEICOS EN NEFROPATA CRNICA SEGN TASA DE FILTRACIN GLOMERULAR TASA DE FILTRACIN REQUERIMIENTOS GLOMERULAR (%) (gr/kg/da) 5 a 25% 0.4 a 0.8 25 al 50% 0.8 a 1 50 al 80% 1 a 1.2 Dilisis peritoneal 1.2 a 1.4 hemodilisis ESQUEMA DE REPOSICIN HDRICA (ESQUEMA DE GIOVANNI) Diuresis mayor de 200 ml/h: Aportar el 50% con solucin salina al 0.9%. Diuresis entre 100 a 200 ml/h: Reponer el 75% con solucin salina al 0.9%. Diuresis menor de 100 ml/h,: Reponer al 100% con solucin salina. NDICE DE MASA CORPORAL: I.M.C. = Peso /talla2 Peso en Kg Talla en centmetros CLASIFICACIN DEL PESO CORPORAL SEGN NDICE DE MASA CORPORAL CATEGORA Bajo peso Peso normal Sobrepeso Obeso Obeso severo NDICE DE MASA CORPORAL Menor de 20 20 a 24.9 25 a 29.9 30 a 39.9 Ms de 40

Factor de actividad o En cama: 1.2 o Deambulando: 1.3 Factor de estrs

o o o o o o o

Inicio leve: 1.0 Posoperatorio: 1.2 Peritonitis: 1.3 Fractura de huesos largos: 1.35 Cncer: 1.45 Infeccin grave y traumatismo: 1.6 Quemaduras: 10-30% SCT: 1.5 30-50% SCT: 1.75 >50% SCT: 2

Gasto energtico basal * Factor de actividad * factor de estrs: Requerimientos calricos en 24 hrs. AGUA Agua Corporal Total Normal A.C.T. = 0.6 * peso Peso en Kg ACT en litros Agua Corporal Total Real ACT real = {Sodio ideal/medido} * ACT ACT real en litros Sodio ideal y medido en mEq/l Dficit de Agua DA = ACT normal ACT real; bien DA = [ACT * {Sodio medido normal} /140 DA en litros Sodio medido y normal en mEq/l Dficit de Agua Libre DAL = {(Sodio medido 140)/140}*2/3(Peso) DAL en litros Sodio medido en mEq/l Peso en Kg Exceso de agua EA = (Osm medida-Ideal)*ACT/OmIdeal bien EA = {(Na normal-Real)*ACT}/140 Exceso de Agua Libre

EAL = ACT*{1-(Na/140)} Prdidas insensibles PI: 0.5 ml/k/h En caso de fiebre se suma: 0.9 * kg peso * hrs. de fiebre * cada C arriba de 36.5 En caso de polipnea se agrega 0.06 * kg peso * Hrs. de polipnea * cada 5 respiraciones arriba de 20 OSMOLARIDAD Srica total Osm = 2(Na+ + K+)+(Glucosa/18)+(Urea/2.8) Srica efectiva Osm = 2(Na++K+)+(Glucosa/18) Osmolaridad en mOsm/l Na, K en mEq/l Glucosa, urea en mg/dl PRESIN COLOIDOSMTICA PCO = (1.4*Globulina)+(5.5*Albmina) Normal: 20-28 mOsm BRECHA ANINICA (ANION GAP) BA = (Na++K+)-(Cl-+HCO3-) Todos en mEq/l. Normal de 12.4+/- 2 SODIO Sodio srico Na srico = (Na corporal+K corporal)/ACT Dficit de Sodio DS = (Na ideal-real)*ACT; bien DS = ACT * {(Na 1)/140} Exceso de Sodio ES = (Na medido 140)*ACT Sodio Corregido para Lpidos Na corr. = 99 1.03*(lpidos g/l) Protenas Na corr. = 99-0.73*(Protenas g/l) Glucosa Na corr. = {(glucosa/18)*0.33}+Na medido Fraccin excretada de sodio FENA = (Naurinario*Creatininaplasmtica)/ (Creatininaurinaria*Sodioplasmtico)

POTASIO Dficit de Potasio DK = (K normal alto-Medido)*70 CLORO Dficit de cloro DCl = (103-Cl reportado)*0.5*Peso kg BICARBONATO Dficit de HCO3DHCO3- = (HCO3- ideal-real)*(0.4*Peso); bien: DHCO3- = (Dficit de base * peso)/4 Resultado en mMol/l (mEq/l) Un mpula 10 ml: 8.9 mEq Un mpula 50 ml: 44.5 mEq CREATININA Depuracin Estimada de Creatinina (Frmula de Cockoft-Gault) DepCreat= (140-Edad*Peso )/72*Creat srica En mujeres el resultado multiplicar por 0.33 Aplicable a partir de los 70 aos de edad

EXCESO DE GLUCOSA Eglc. = (Vol. Circulante)*(Glicemia arriba 200) El reporte es glucosa en gramos, dividir entre 4 estima unidades de insulina rpida en 24 horas. PRDIDAS INSENSIBLES PI = 0.06*Peso*hrs polipnea*5 respiraciones arriba de 20x NDICE ALCOHLICO IA = (Vol.ingerido*Graduacin*0.8)/100 Reporte en gramos de alcohol Vodka: 44, Ron: 40, Tequila: 60, Cerveza 6 NDICE TABQUICO IT = (No. Cigarrillos*Aos hbito)/20 ndice 5: Riesgo de bronquitis crnica ndice ms 10: Riesgo de Ca pulmonar. FRECUENCIA RESPIRATORIA IDEAL EN VENTILADOR FR = (pCO2real Ideal)*Frec. Respiratoria actual COMPLIANCE (DISTENSIBILIDAD) C = (Volumen corriente/Presin pico)-PEEP

Normal: 30-45 FRMULAS DE CORRECCIN PARA EDAD DE: pO2 = (Edad real 0.21)*0.24 pCO2 = 0.2 a 0.3 * cada ao a partir de 20 REQUERIMIENTO DE LQUIDOS EN 24 HORAS PARA ADULTOS Por primeros 10 kg: 100 ml/kg Por segundos 10 kg: 50 ml/kg Por resto del peso: 25 ml/kg Se suma el total y se obtienen mililitros en 24 horas. NDICE CARDIOTORCICO GRADO VALORES 0 0.49 menor I 0.50-0.54 II 0.55-0.59 III 0.60-0.64 IV 0.65 y mayor FRMULAS DE REPOSICIN DE LQUIDOS EN PACIENTES QUEMADOS Frmula de Parkland Primeras 24 horas: Solucin Hartmann 3 a 5 ml7K/% superficie corporal quemada o Primeras 8 hrs. : 50% del total o Siguientes 16 horas: el restante 50%. Segundas 24 horas: o Primeras 8 horas: 0.3-0.5 ml/k/% superficie corporal quemada de solucin Hartmann ms coloide o Siguientes 16 horas: Solucin glucosada 5% a requerimientos. Frmula de Brooke Primeras 24 hrs.: o Coloides: 0.5 ml/k/%superficie corporal quemada o Solucin Hartmann: 1.5 ml/k/% superficie corporal quemada o Solucin glucosada 5% 2000 ml Segundas 24 horas: El 50% de lo indicado en las primeras 24 horas.

TALLER DE HEMODINMICA Presin arterial media (PAM) T/A diastlica + 1/3 (sistlica-diastlica) Normal: 93 mmHg Presin de perfusin coronaria T/A diastlica pres. cua pulmonar Normal: 60-70 mmHg Doble producto FC * T/A sistlica Normal: Menor de 15000 Triple producto FC * T/A sistlica * pres. cua pulmonar Normal: Menor 150 000 Gasto cardiaco (frmula de Fick) (VO2 * Sup. Corp) / 8.5 * Da-vO2 Normal: 4 a 6 l/min. ndice cardiaco GC/Sup. Corp. Normal: 2.5 a 3.5 l/min. Resistencia vascular sistmica (PAM PVC) / GC * 79.92 Normal: 1200 a 1400 dinas/cm ndice de resistencia vascular sistmica (PAM PVC) / IC * 79.92 Normal: 1760 a 2600 dinas/cm Volumen latido (GC/FC) *1000 Normal: 60-70 ml/latido ndice de volumen latido (IC/FC) * 1000 Normal: 46 +/- 5 ml/lat/m2 Trabajo latido ventricular izquierdo VL * PAM * 0.0144 Normal: 75 a 115 gr/k/m2

ndice de trabajo latido ventricular izquierdo IVL * PAM * 0.0144 Normal: 44 a 68 gr./k Trabajo latido ventricular derecho VL * Presin media arteria pulmonar *0.0144 Normal: 9-12 ndice de trabajo latido ventricular derecho IVL * PMAP * 0.0144 Normal: 4-8 ndice de trabajo de corazn izquierdo IC * PAM * 0.0144 Normal: 6.29 a 3.8 +/- 0.4 Kgm/m2 ndice de trabajo de corazn derecho IC * PMAP * 0.0144 Normal: 0.6 +/- 0.06 Kgm/m2

Gradiente Alveolo Arterial de Oxgeno GA-aO2 = PAO2 PaO2 Normal: -20 con FIO2al 21%, de 20 a 60 con FIO2 del 100% Contenido Capilar de Oxgeno CCO2 = (1.34*Hb)+(PaO2*0.0034) Normal: 16-20 ml de oxgeno Contenido Arterial de Oxgeno CaO2 = (1.34*Hb*SartO2)+(PaO2*0.0034) Normal: 14 a 19 ml de oxgeno Contenido Venoso de Oxgeno CvO2 = (1.34*Hb*SvenO2)+(PvO2*0.0034) Normal: 11 a 16 ml de oxgeno Diferencia arterio venosa de Oxgeno Da-vO2 = CaO2 CvO2 Normal: 4.5 a 5 ml de oxgeno por 100 ml de sangre. Cortocircuitos Arteriovenosos Qs/Qt = {(CCO2-CaO2)/(CCO2-CvO2)}*100 Normal: Con ventilacin mecnica y FIO2 al 100% menor de 1%, con FIO2 menor del 100% 8%, con punta nasales menor de 15%. ndice de Ventilacin/perfusin (ndice de Kirby) IV/P = (PaO2/FIO2)*100 Normal: Mayor de 300 Porcentaje de Extraccin de Oxgeno %ExtO2 = (Da-vO2/CaO2)*100 Normal: 20-30% Consumo de Oxgeno VO2 = 140*Superficie corporal total Normal: 240+/-25 ml/min./m2SC Gasto Cardiaco Q = VO2/(Da-vO2*10) Normal: 3 - 5 l/min. ndice Cardiaco

TALLER DE GASES EN SANGRE Y MEDICIONES HEMODINMICAS INDIRECTAS Presin Inspirada de Oxgeno PIO2 = (PGS * FIO2 )/100 Normal: 112 mmhg. Presin Alveolar de Oxgeno PAO2 = PIO2 PaCO2 Normal: 73-78 mmHg.

IC = Q/Superficie corporal total Normal: 3-3.4 l/min/m2SC Resistencia Vascular Perifrica RVP = {(T/A media PVC)*80}/Q Normal: 900-1200 dinas Disponibilidad de oxgeno DO2 = Q*CaO2*10 Normal: 950-1105 ml/min.

ndice de Disponibilidad de Oxgeno IDO2 = IC*CaO2*10 Normal: 550-650 ml/min/m2SC Indice respiratorio GA-aO2 / PaO2 Normal: Menor de 1 Presin Baromtrica: 760 mmHg. Presin de vapor de agua: 47 mmHg. Presin de gas seco (PGS): 713 mmHg.

Osmolaridad urinaria/osmolaridad srica Normal: 1.8 a 2.2 Presin coloidosmtica (1.4* Globulina)+(5.5 * Albmina), (PT*2.1)+(PT2*0.16)+(PT3*0.009) Normal: 25 mmHg Depuracin osmolar (Dosm, Cosm) (Osmolaridad urinaria*V)/srica Normal: 1.8 a 2.2 Depuracin de agua libre(DH2O, CH2O) V-Dosm Normal: -0.5 a 1.5 ml/min Negativos: Ahorro de agua Positivos: Hipervolemia, diabetes inspida, administracin de lquidos, diurticos Fraccin de excrecin de agua libre (%FEH2O) (DH2O/Dcr)*100 Normal: 0.3-1.3% Depuracin de sodio(Dna, Cna) (Na urinario * V)/ Na srico Normal: 0.5-1 ml/min Fraccin de excrecin de sodio (%FENA) (Dna/Dcr)*100, (U/P Na)/U/P creatinina)*100 Normal: 0.3 a 1% ndice de insuficiencia renal (IxIR) Na urin./U/P creatinina Normal: 0.3 a 1 Depuracin de potasio (DK) (Kurinario*V)/K srico Normal: 7-10% Fraccin excretada de potasio (%FEK) (DK/DCr)*100 Normal: 7-15%; en pacientes crticos hasta 30%

PRUEBAS DE FUNCIN RENAL Diuresis horaria Vol. Urinario / horas de recoleccin Normal: 0.5 a 1 ml/k/h, 0.86 ml/k/h +/- 30% Volumen minuto (V, Vol/min) Vol. Urinario / minutos de recoleccin Normal: 0.5-1 ml/min Creatinina urinaria total Mg creatinina/kg/da Normal: Nios menor de 8, mujeres 9-27 (Media 18), hombres 16-32 (Media 23) Depuracin de creatinina endgena(DCr, CCr) (Creatinina urinaria*V)/creatinina srica Normal: 125+/- 25 ml/min Depuracin de creatinina calculada (Frmula de Haves) (Talla(cm)*0.55)/creatinina srica Relacin creatinina urinaria/srica (U/P creatinina) Creatinina urinaria/Creatinina srica Normal: 60-100 (con volumen normal) Relacin urea urinaria/srica Urea urinaria/Urea srica Normal: Mayor de 30 Osmolaridad urinaria Normal: Mayor de 550 mOsm, el doble de la plasmtica. Relacin osmolaridad urinaria/srica (UP osmolar)