----------------------------------------------------Assinatura do Emitente

Endereo :
Cidade : Estado : Bairro :
Telefone : Fax : CEP :

CNPJ : Insc. Estadual :

Insc. Municipal :
Data Emisso :

FATURA N.

FATURA
VALOR R$

DUPLICATA
NR.DP

DUPLICATA
VALOR R$

VENCIMENTO

Desconto de
Condies Especiais

Nome do Sacado :

Endereo :

Municpio :

Praa de Pagamento :
CPF/CNPJ(MF) N.:

VALOR POR
EXTENSO

Para uso da Instituio

Financeira

At

Estado :
Insc. Estadual :

Bairro :
CEP :
Contato :

Reconheo(emos) a exatido desta Duplicata de na importncia acima, que pagarei(emos)

ou sua ordem na praa e vencimentos indicados.
No sendo pago no vencimento sero
cobrados juros de mora

Em, /
Formulrio Duplicata.doc 06/2003

NO Dispensar juros de Mora e Taxa de permanencia nem mesmo condicionalmente

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Assinatura do Sacado