CAPTULO

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Elizabeth Rodrguez

DISTOCIA POR ANOMALAS DE

LAS FUERZAS EXPULSIVAS
ASPECTOS GENERALES CLASIFICACIN Alteracin del tono basal Alteracin de la frecuencia Alteracin de la intensidad Alteracin de la coordinacin Inversin de gradiente Fibrilacin uterina Anillo de constriccin Ttano uterino Disfuncin hipotnica Disfuncin hipertnica Contraccin uterina tnica y retraccin ASPECTOS ETIOLGICOS Factores predisponentes Edad y paridad Factores constitucionales Factores emocionales Cansancio muscular Ruptura de las membranas Anomalas del canal del parto Analgesia y anestesia ANOMALAS DEL TRABAJO DE PARTO Fase latente prolongada Fase activa prolongada Prolongacin del descenso Detencin del descenso Fase de expulsin prolongada Detencin secundaria de la dilatacin Trabajo de parto precipitado Falso trabajo de parto Fuerza expulsiva inadecuada Falta de preparacin de la madre Agotamiento materno Analgesia y anestesia profunda CONCLUSIONES REFERENCIAS

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DE

LAS

FUERZAS

EXPULSIVAS

ASPECTOS GENERALES
Para que ocurra el parto es necesaria la conjugacin de dos fuerzas, la generada por las contracciones uterinas y la producida por el esfuerzo voluntario de pujar. La alteracin de cualquiera de estas fuerzas puede llegar a producir una alteracin del trabajo de parto y de la expulsin. El inicio del trabajo de parto se caracteriza por la aparicin de contracciones uterinas que aumentan progresivamente de intensidad y frecuencia. Estas contracciones producen modificaciones cervicales y promueven el descenso del feto a travs del canal del parto. Cuando el tono, la intensidad, la frecuencia y la coordinacin son normales, el parto ocurre en el tiempo esperado de acuerdo tambin con otros factores: paridad, tipo de pelvis, tamao del feto, etc. La distocia funcional o por anomalas de la contraccin uterina, se produce cuando aparecen alteraciones en la actividad contrctil y el trabajo de parto no ocurre de manera adecuada ni en el tiempo esperado. La cuantificacin de la actividad contrctil se puede realizar por mtodos manuales como la palpacin, que es muy subjetiva y con gran variabilidad interobservador, y por mtodos instrumentales que son los siguientes (ACOG, 1995; Caldeyro-Barcia and Poseiro, 1960).

tersticas y su influencia en el trabajo de parto (Hendricks et al, 1959).

Alteracin del tono basal

Cuando la medida de la presin uterina sin contraccin es menor de 8 mmHg, se denomina hipotona y cuando es mayor de 12 mmHg, se denomina hipertona. Esta anomala se presenta en combinacin con otras y sus posibles causas y consecuencias son analizadas ms adelante en este captulo.

Alteracin de la frecuencia
Las alteraciones en el nmero de contracciones que se producen en un perodo de 10 minutos pueden generar complicaciones materno-fetales. Bradisistolia es cuando ocurren menos de 2 contracciones uterinas en 10 minutos y puede producir un trabajo de parto prolongado, con alteraciones del equilibrio cidobase materno y sufrimiento fetal. La taquisistolia es cuando se producen ms de 5 contracciones uterinas en 10 minutos, en este caso los perodos de relajacin uterina disminuyen, con la consecuente disminucin del flujo tero-placentario e hipoxia fetal (Brindley and Sokol, 1988).

Alteracin de la intensidad
Durante el trabajo de parto la intensidad de las contracciones uterinas vara entre 15 y 60 mmHg. La hiposistolia consiste en la disminucin de la intensidad de las contracciones uterinas para un determinado perodo del parto. Entre los factores etiolgicos se encuentran la anestesia conductiva realizada con dilatacin menor de 3 a 4 cm, que puede ocasionar un alargamiento del trabajo de parto. La hipersistolia, consiste en una elevacin en la intensidad para un determinado perodo y, generalmente, se debe a causas iatrognicas por exceso en la administracin de oxitcicos o por el uso de prostaglandinas. Puede ocasionar rotura uterina, sufri-miento fetal, desprendimiento prematuro de placenta, etc.

Tocodinamometra externa: que mide los

cambios en la presin abdominal por medio de transductores colocados a nivel de la pared abdominal.

Tocodinamometra interna: en la que se usan

sensores de presin colocados dentro del tero que permiten una medicin ms exacta de la contraccin uterina. El otro factor para que ocurra el parto espontneo, es la fuerza generada por los esfuerzos de la madre al pujar en la etapa expulsiva del trabajo de parto. Existen muchos factores que pueden alterar esta fuerza y ocasionar una expulsin prolongada.

Alteracin de la coordinacin CLASIFICACIN

Las medidas del tono, frecuencia, intensidad y coordinacin de la actividad uterina han permitido establecer valores normales (Caldeyro-Barcia and Poseiro, 1960) y clasificar las anomalas de la actividad contrctil de acuerdo con la alteracin de cada una de sus caracLa actividad uterina bien coordinada es aquella en la que la intensidad de las contracciones uterinas es constante, con perodos de actividad y relajacin muy semejantes en duracin. En la incoordinacin uterina aparecen zonas de hipertona que alteran la polaridad de la contraccin y hacen que una parte del miometrio permanezca siempre en contraccin y otra en rela-

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jacin incompleta, de manera que las contracciones son inefectivas para hacer progresar el parto. Se caracteriza clnicamente por un trabajo de parto prolongado, dilatacin lenta y la presencia de contracciones uterinas aparentemente normales. La sensacin de pujar es frecuente cuando la dilatacin es incompleta y el tratamiento ideal consiste en la sedacin o colocacin de anestesia epidurall. Dentro de los cuadros de incoordinacin uterina se encuentran los siguientes.

Inversin de gradiente. Se caracteriza porque

las contracciones uterinas se originan en el segmento uterino inferior y, aunque las contracciones sean normales, el feto no desciende, la dilatacin es lenta, el parto no progresa y existe una sensacin permanente de dolor en las caderas que se acenta con las contracciones uterinas (fig. 37-1).
Figura 37-2.

Fibrilacin o clico uterino.

Anillo de constriccin. Se produce cuando en

el miometrio existen zonas de constriccin que no transmiten la polaridad y le confiere al tero la forma de reloj de arena. El sitio ms frecuente de aparicin es la unin del segmento y cuerpo uterino, aunque tambin pueden aparecer entre el cuerpo y el orificio cervical interno. El cuadro se puede producir en ausencia de obstruccin y nunca se produce la ruptura uterina (fig. 37-3).

Figura 37-1. Hipertona del segmento uterino inferior como una consecuencia de una inversin de gradiente.

Fibrilacin uterina. Conocido tambin con el

nombre de clico uterino, se caracteriza porque las contracciones uterinas se producen de forma desordenada en diferentes zonas del msculo uterino. Clnicamente se caracteriza por un estado de hipertona persistente que puede llevar a sufrimiento fetal (fig. 37-2).
Figura 37-3.

Anillo de constriccin.

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Ttano uterino. Aparece en las grandes hipertonas por taquisistolia y se caracteriza por un tono basal muy elevado, con pequeos ascensos que corresponden a mltiples contracciones uterinas. Ocurre en muy pocos casos y representa una emergencia obsttrica porque puede producir la muerte fetal en pocos minutos.

12. 13.

Cansancio fsico. Causas desconocidas.

Disfuncin hipertnica. Se caracteriza por

presentar ms de 6 contracciones en 10 minutos, intensidad variable mayor de 50 mmHg, tono mayor de 20 mmHg y son asincrnicas por inversin del gradiente desde el segmento medio hasta el fondo. Tambin son ineficaces porque hacen que el trabajo de parto no progrese. Son ms frecuentes en nulparas y el cuadro clnico es el de un trabajo de parto prolongado, con dilatacin lenta y presencia de contracciones uterinas aparentemente normales alternadas con contracciones intensas que provocan en la madre un estado de angustia. Pueden producir sufrimiento fetal y el tratamiento es con sedacin o anestesia epidural porque, generalmente, no responden bien al uso de oxitcicos. Los factores etiolgicos ms frecuentes son los siguientes: posicin fetal anormal, tumores previos, desproporcin feto-plvica, desprendimiento prematuro de placenta, etc.

Disfuncin hipotnica. Es aquella que se

desarrolla cuando ocurren contracciones uterinas con una intensidad menor de 15 mmHg, una frecuencia inferior a 4 contracciones en 10 minutos y un tono menor de 10 mmHg, pueden ser sincrnicas y coordinadas. Se observa tanto en nulparas como en multparas y puede aparecer en cualquier momento del trabajo de parto, aunque son ms frecuentes en la fase activa. El diagnstico no es sencillo porque ocasiona molestias leves a la paciente y, en muchos casos, una paciente que no est en trabajo de parto es tratada como si tuviera una disfuncin hipotnica. En general no es un cuadro peligroso, aunque puede causar problemas cuando las membranas estn rotas, por la posibilidad de corioamnionitis o, en caso de persistir en el alumbramiento, se puede producir una hemorragia importante por atona uterina. El tratamiento es con oxitcicos y las causas de esta alteracin se sealan a continuacin (Brindley and Sokol, 1988).
1. 2. 3. 4.

Contraccin uterina tnica y retraccin.

El fenmeno esencial lo constituye la retraccin y se produce en respuesta a una obstruccin mecnica del parto (fig. 37-4). Estos casos suelen comenzar con un patrn normal de contraccin, pero la presencia de un obstculo hace que el tero se vuelva irritable, las contracciones aumenten en frecuencia e intensidad y el segmento uterino inferior se retraiga. Como consecuencia de esto, el anillo fisiolgico de retraccin, normalmente un poco por encima del pubis, asciende llegando casi a nivel del ombligo, lo que se ha llamado anillo patolgico de retraccin o signo de Bandl. Los ligamentos redondos, formados por fibra uterina, tambin se vuelven tnicos y se palpan fcilmente a ambos lados del tero y cerca del canal inguinal. Este signo se conoce con el nombre de signo de Frommell. Entre las causas tenemos las situaciones transversas que se han dejado evolucionar, estrechez plvica, desproporcin, etc. El tratamiento es mediante cesrea porque dejados evolucionar espontneamente pueden conducir a ruptura uterina y trauma fetal. La coexistencia de ambos signos se conoce como sndrome de Bandl-Frommel y asociados con sufrimiento fetal agudo conforman el cuadro clnico de inminencia de rotura uterina (ver cap. 19).

Posiciones fetales anormales. Desproporcin feto-plvica. Desarrollo atpico de la musculatura uterina. Sobredistensin uterina (polihidramnios, embarazo mltiple, etc.). Miomas uterinos. Cuellos uterinos rgidos. Embarazos sucesivos a intervalos pequeos. Enfermedades maternas debilitantes. Enfermedades crnicas. Factores hormonales (deficiente produccin de oxitcicos o prostaglandinas). Respuesta emocional inadecuada al parto.

5. 6. 7. 8. 9. 10.

11.

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La diferenciacin de todas estas alteraciones es ms que todo con fines didcticos, porque lo ms frecuente es que se produzca una alteracin combinada y el diagnstico diferencial sea muy difcil. No existe una causa nica de distocia, por lo general existe una combinacin de factores maternos, fetales y funcionales.

Factores emocionales. Las lesiones del sistema nervioso central no provocan trastornos; sin embargo, los factores emocionales juegan un papel importante en su etiologa. El mecanismo por el cual influencian la funcin del tero se puede explicar por un aumento de los niveles de adrenalina, que tiene un efecto inhibidor, y de noradrenalina, que tiene un efecto estimulante (Caldeyro-Barcia and Poseiro, 1960); estas sustancias son liberados por las suprarrenales y las terminaciones nerviosas simpticas ante situaciones de estrs.

Cansancio muscular. La acumulacin de cido lctico y los cambios electrolticos producidos por el trabajo prolongado pueden inducir alteraciones de la contractilidad del miometrio. La manifestacin clnica ms frecuente es en la forma de una hipotona postparto con hemorragia, que se ve con el uso prolongado de estimulantes de la contraccin y el trabajo de parto prolongado. Ruptura de las membranas. La accin uterina ineficiente puede ocurrir antes y despus de la ruptura de las membranas pero, en la mayora de los casos, el parto se acelera con la amniotoma (Fraser et al, 1991).
Figura 37-4.

Contraccin uterina tnica y retraccin

Anomalas del canal del parto. Las disfunciones uterinas de cualquier tipo son ms frecuentes en las presentaciones viciosas. Aunque no se conoce el mecanismo de accin, se considera que cualquier obstculo que interfiera con un buen encajamiento de la parte que se presenta en el primer perodo del parto y en el tercio inferior de vagina y perin en el segundo perodo, puede influir por va refleja en la calidad de la contraccin (Cibils and Hendricks, 1965).

ASPECTOS ETIOLGICOS
En la etiologa de las anomalas de la contraccin existen factores hormonales, neurolgicos, etc., pero no se ha podido determinar la causa exacta por la que se producen; sin embargo, existen una serie de factores predisponentes que se analizan a continuacin.

Factores predisponentes Edad y paridad. Es ms frecuente en primigestas que en multparas y dentro de las primeras, es ms frecuente en aosas y precoces. Las grandes multparas con embarazos muy seguidos tambin pueden presentar anomalas de la contraccin, sobre todo del tipo hipotnico. Factores constitucionales. La hipertona es
ms frecuente en mujeres obesas y subfrtiles; en algunos casos se observa tendencia familiar. La inercia, contrario a lo esperado, no es ms frecuente en mujeres desnutridas o con debilidad general.

Analgesia y anestesia. Aunque se puede pensar que la analgesia induce inercia uterina, el efecto es ms que todo de apreciacin, porque el sentir que la paciente se relaja y alivia por efecto de la sedacin puede hacer pensar que las contracciones son menos intensas. La anestesia peridural si puede producir inercia uterina, pero es un fenmeno pasajero que ocurre en los primeros minutos de su administracin.

ANOMALAS DEL TRABAJO DE PARTO

De acuerdo con la clasificacin de Friedman, el trabajo de parto tiene dos fases: latente y activa. La anomala de la fase latente es la prolongacin de la misma, y las anomalas de la fase activa son la pro-

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longacin y las alteraciones del descenso (Friedman, 1978). A conti-nuacin se analizan cada una de ellas.

Fase latente prolongada

Tambin llamada inercia primaria, se produce cuando la fase latente se prolonga por ms de 20 horas en las nulparas y por ms de 14 horas en las multparas y no hay progreso de la dilatacin mayor de 3 cm. En la mayora de las nulparas, la causa ms frecuente es un cuello inmaduro al comienzo del trabajo de parto, mientras que en las multparas es el falso trabajo de parto. Otras causas son: sedacin excesiva, anestesia conductiva administrada antes del inicio de la fase activa del trabajo de parto, disfuncin uterina tipo hipodinamia con contracciones uterinas dbiles e incoordinadas y las causas desconocidas (Thorp et al, 1993). El pronstico de esta anomala es bueno y, en la mayora de los casos, termina en un parto normal, aunque se puede presentar agotamiento materno y alteraciones hidroelectrolticas producto de un trabajo de parto prolongado (Chelmow et al, 1993). La conducta teraputica depende de las condiciones del cuello uterino. Si es desfavorable y no hay contraindicacin para retrasar el parto por 6 a 10 horas, se prefiere el descanso teraputico que consiste en colocar a la paciente en decbito lateral izquierdo, mantenerla bien hidratada con soluciones endovenosas, con monitoreo de la frecuencia cardaca fetal y, en caso de ser necesario, administrar sedantes opiceos tipo morfina o meperidina (ver cap. 13). Si las condiciones cervicales persisten y desaparece la dinmica uterina, se debe considerar que se trata de un falso trabajo de parto y se da de alta a la paciente. Si el cuello uterino permanece desfavorable, a pesar de persistir la dinmica uterina, se pueden administrar sedantes opiceos y oxitcicos porque se puede tratar de una alteracin de la coordinacin uterina; se debe realizar monitoreo de la frecuencia cardaca fetal y de la dinmica uterina. En caso de que el cuello sea favorable se realiza la conduccin del trabajo con oxitcicos, amniorrexis y monitoreo fetal intraparto.

cia con una fase latente prolongada. Las causas ms frecuentes son las malposiciones fetales, la desproporcin feto-plvica, las contracciones hipotnicas y la anestesia conductiva. El tratamiento y pronstico depende de la causa.

Prolongacin del descenso

Ocurre cuando la velocidad de descenso es menor de 2 cm/hora, en las multparas y menor de 1 cm/hora en las nulparas. Al igual que en el caso anterior, el tratamiento depender de la etiologa. Las causas ms frecuentes son las que se enumeran a continuacin.
1. Desproporcin feto-plvica. 2. Presentaciones fetales anmalas. 3. Sedacin excesiva o anestesia de conduccin mal 4. 5. 6. 7. 8.

administrada. Cuello rgido. Tumores plvicos que bloquean el canal del parto. Rotura prematura de membranas. Polihidramnios. Desconocidas.

Detencin del descenso

Consiste en la falta de progresin en el avance fetal a lo largo del canal del parto y el diagnstico se hace cuando, mediante dos exploraciones vaginales distanciadas por 1 hora, la presentacin permenece en el mismo plano. Las causas ms frecuentes son contracciones uterinas inadecuadas, malposicin fetal, desproporcin feto-plvica y anestesia regional. El tratamiento y pronstico depender del agente causal.

Fase de expulsin prolongada

Llamada tambin fase de desaceleracin prolongada es una alteracin difcil de detectar, a no ser que se realicen tactos frecuentes al final de la fase activa. En condiciones normales la duracin media de la fase de desaceleracin es de 54 minutos en la nulpara y de 14 minutos en la multpara. Se habla de fase de desaceleracin prolongada cuando dura ms de 3 horas en nulparas y de 1 hora en multparas. Las causas ms frecuentes son las presentaciones en occpito-posterior y occpito-tranversa.

Fase activa prolongada

Tambin llamada fase activa lenta, se caracteriza por una velocidad de dilatacin menor de 1,5 cm/hora en multparas y de 1,2 cm/hora en nulparas. El diagnstico requiere de, al menos, dos tactos con un mnimo de una hora de separacin y, frecuentemente, se aso-

Detencin secundaria de la dilatacin

Es la alteracin ms frecuente de la fase activa y ocurre cuando se interrumpe la dilatacin cervical por

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2 horas o ms. En la mayora de los casos se debe a desproporcin feto-plvica y el tratamiento es con cesrea. Todos estos trastornos se producen de forma combinada y, frecuentemente, es difcil distinguir uno de otro.

(Mahon et al, 1994). Las consecuencias maternofetales del parto precipitado se sealan en la tabla 371 y se deben a la falta de adaptacin de los tejidos y rganos materno-fetales al trabajo de parto.

Trabajo de parto precipitado

El trabajo de parto precipitado es aquel en el cual existe una actividad uterina exagerada, bien coordinada y con una duracin del trabajo de parto, desde su inicio hasta la expulsin del feto, de menos de 3 horas (Huges, 1972). Se caracteriza por dilatacin muy rpida con contracciones uterinas intensas y frecuentes que producen un descenso precipitado (fig. 37-5).

El tratamiento del parto precipitado se logra suspendiendo la administracin de estimulantes de la contraccin uterina. La analgesia no modifica el patrn de contraccin, la anestesia epidural puede tener un efecto sedante pasajero, slo la anestesia con halotano e isoflurano pueden tener un efecto ms prolongado, pero no se utiliza en la prctica.
Figura 37-5.

Falso trabajo de parto

Es una entidad frecuente y causa de consulta de muchas pacientes cerca del trmino de la gestacin. El dolor es producido porque las contracciones de Braxton-Hicks se hacen ms intensas a partir de la semana 30 y provocan distensin del segmento uterino y del cuello. Las diferencias entre las contracciones del falso trabajo y las del trabajo verdadero se pueden apreciar en la tabla 37-2. El tratamiento del falso trabajo se hace con analgsicos convencionales.

A: contraccin uterina normal, el punteado que indica la intensidad de la contraccin es mayor en el fondo uterino. B: accin uterina exagerada, el punteado es intenso en toda la extensin del msculo uterino.

Ocurre en el 2% de los casos y se presenta cuando existe una disminucin de la resistencia de las partes blandas maternas, asociado a contracciones uterinas y abdominales anormalmente vigorosas que no producen dolor intenso (Ventura et al, 1995). En ocasiones es provocado en forma iatrognica por el uso indiscriminado de estimulantes de la contraccin. Si se realiza el diagnstico antes del parto y si el monitoreo electrnico revela signos de sufrimiento fetal, se debe administrar anestesia peridural, omitir los estimulantes de la contraccin y usar agentes tocolticos que inhiben las contracciones uterinas

Fuerza expulsiva inadecuada

Para que ocurra la expulsin del feto es necesaria una presin aproximada de 100 a 110 mmHg (fig. 9-4), la contraccin uterina suministra una presin de 50 a 60 mmHg y la diferencia de 50 mmHg es ejercida por la fuerza de contraccin de los msculos abdominales y

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del diafragma, por eso el parto vaginal es materialmente imposible slo por efecto de las contracciones uterinas. El deseo de pujar ocurre por la presin perineal que ejerce la parte fetal que se presenta y ocasiona una sensacin inevitable de pujar durante las contracciones. Bajo condiciones ideales, la paciente debe pujar luego de haber comenzado la contraccin, respirar profundamente y producir la maniobra de Valsalva, cerrando la glotis y contrayendo los msculos abdominales. La contraccin de los msculos diafragmticos es involuntaria, pero al evitar la salida de aire de los pulmones, el diafragma desciende y aumenta la presin intraabdominal y, por tanto, la fuerza expulsiva. Sin embargo, la mayora de las veces estas condiciones ideales no ocurren por las causas que se analizan a continuacin.

Agotamiento materno. El trabajo de parto es

un acto prolongado de varias horas, en el cual existen contracciones dolorosas que van agotando a la paciente; de tal manera que, es comn que llegue al momento de la expulsin con agotamiento fsico y mental que ocasiona alteracin de la fuerza expulsiva. Una buena sedacin durante el trabajo de parto, una anestesia adecuada y una buena preparacin durante el embarazo van a facilitar este momento.

Analgesia y anestesia profunda. La

administracin indiscriminada de sedantes opiceos y la anestesia profunda, son factores importantes en la alteracin de las fuerzas expulsivas. Si bien las contracciones no son afectadas significativamente, la contraccin voluntaria s lo es porque la paciente no siente el deseo de pujar y porque la intensidad de la contraccin de los msculos est alterada por la profundidad de la analgesia o anestesia. Por otra parte, la falta de una analgesia o anestesia inadecuada puede hacer que la paciente se desespere y no colabore con el momento de la expulsin; por tanto, lo ideal es seleccionar adecuadamente el tipo de analgesia y anestesia a utilizar.

Falta de preparacin de la madre. Se

considera que el dolor ocasionado por la expulsin es, junto con el clico nefrtico y el infarto del miocardio, uno de los dolores ms intensos que puede sentir el ser humano; por tanto, es difcil pedirle a la madre que mantenga la compostura y colabore en este momento tan crucial. As es comn como ver a la paciente desesperada, pujando entre contracciones o en el comienzo de la misma, respirando durante la contraccin o gritando en ese momento, lo cual altera la efectividad de la maniobra de Valsalva y moviendo el perin hacia los lados, lo que dificulta las maniobras de ayuda que puede realizar el mdico. Lo ideal es prepararse para ese momento mediante los cursos de entrenamiento que se dictan durante el embarazo, con el fin de conocer a lo que se va a enfrentar y como es el mecanismo de la expulsin, para que colabore con el mdico en este difcil momento y hacerlo lo ms corto posible.

CONCLUSIONES
Una de las condiciones para que ocurra un trabajo de parto normal es la accin de las contracciones uterinas, las cuales, durante el embarazo preparan el segmento uterino inferior y maduran el cuello uterino, y durante el trabajo de parto producen el descenso de la presentacin y la dilatacin cervical. La contraccin uterina normal debe llenar una serie de requisitos como tener un tono, frecuencia, intensidad y duracin normal, pero lo ms importante es que debe ser coordinada es decir que se debe iniciar en el fondo uterino

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y difundirse hacia la parte inferior del tero, de manera que produzca el descenso de la presentacin. Las anomalas de la contraccin uterina se diagnostican sobre la base de la deteccin de las alteraciones del tono, frecuencia, intensidad, duracin y coordinacin de la actividad contrctil; sin embargo, esta diferenciacin es ms que todo con fines didcticos porque lo ms frecuente es que se produzca una alteracin combinada y el diagnstico diferencial sea muy difcil. No existe una causa nica de distocia, por lo general existe una combinacin de factores maternos, fetales y funcionales. El diagnstico clnico se hace sobre la base de la evolucin de la dilatacin cervical y del descenso de la presentacin en funcin del tiempo. El diagnstico es ms preciso cuando a lo anterior se le aade la tocodinamometra externa, que es menos precisa que la interna, pero esta ltima slo se realiza con fines de investigacin. El tratamiento adecuado de las distocias permite disminuir la morbi-mortalidad materna y fetal, al hacer que el parto ocurra en el tiempo esperado. El otro factor indispensable para que ocurra el parto, es el esfuerzo voluntario de pujar ejercido por la madre en la etapa culminante de la expulsin. Son muchos los factores que ocasionan alteraciones de esta fuerza, pero el ms importante es la educacin y la prctica de este momento durante la gestacin.

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