Serviks kanseri tedavisinde Radyoterapi

Dr. Ferah Yldz

Serviks kanseri
Genelde pelvise snrl Lokal rekrrens sonras kurtarma tedavileri genelde baarsz

AMA: YKSEK LOKAL-SSTEMK KONTROL, DK TOKSSTE

Lokal Tedavi-prognoz
Evre 0 IA1
IA2

Primer tedavi K. biyopsi, Basit Hist., BRT

Tip II Hist+PLND RT

5y GS (%) >98

95

IB1-IIA Tip III Hist+PLND RT

74-91

Tedavi Sonular
Evre Primer tedavi 5y GS (%)

IB2-IIA
IIB III IVA IVB

RT
RT RT RT KT, palyatif RT

80
65-75 30-50 10-15 0

Evre IB-IIA Radikal cerrahi vs RT ?

3 faz III alma
Raddick ve ark, 1971 Newton ve ark, 1975 Landoni ve ark, 1997

LKont, HS, GS : fark yok Cerrahi kolunda %54-84 hastada adjuvan RT gereksinimi ARTMI TOKSSTE

Erken evre: Hangi lokal tedavi?

Gen hasta, dk risk Over koruma, Vajinal fonksiyon Adjuvant RT riski (+), yal

Cerrahi

RT

Adjuvan RT
Postop Risk faktrleri LN met (+) / yakn C. Snr PRM (+) T4 cm DSI LVSI RT gerekli mi???? Histoloji?

Minr risk faktrleri Adjuvan RT gerekli mi?

277 LN(-), EIB hasta LVSI, T4 cm, DSI izlem: 10 yl LR UM PS GS Gr3/4 compl 14 3 80 97 7

C+RT (%)

Cerrahi(%) 21 8 63 p: 0.009 91 p: 0.07 2 p:0.08

RT ile nks riskinde %46, lm riskinde %26 azalma!!

GOG 92, Rotman et al, 2006

Major risk faktrleri: Konkomittan KT gereklidir

SWOG 8797/GOG109/RTOG 91-12
243 hasta, EI-IIA

LN met, PRM(+), C.snr (+)

RT vs RT+Cispl+5-FU zlem: 5.2yl

5y GS: %80 vs %66

Monk ve ark, 2005

RT vs RT+KT?
5y GS: T 2 cm 1 LN met RT %77 %79 RT+KT %82 %83

Monk ve ark,2005

Adjuvan tedavi- nasl?

LN (-) orta riskli

RT
Tek LN met, kk tm

Sadece RT? RT+KT

LN (+), PRM (+), c.snr (+)

KT+RT

Lokal leri Evre Serviks Kanseri

Primer ted: RT
Eksternal pelvik RT 45-50 Gy Brakiterapi 35-45 Gy LDReq

Toplam Doz: 85-95 Gy

Lokal ileri evre serviks kanseri

RT- 5y sakalm EIB: %75-85 EII: %65-70 EIII: %30-40 EIVA: %10-15

Barillot 1997, Lanciano 1991, Perez 1986, Horiot 1988, Lowrey 1992

Sorun Ne?
Hipoksik hcreler Hzl repopulasyon Hasar tamiri

DREN

Diren nasl nlenir?

Daha yksek RT dozu, daha iyi teknik? Yeni teknoloji RT sresine dikkat! 8 hafta Duyarll arttrc-direnci azaltc ajanlar

Neden Kemoradyoterapi?
Bamsz sitotoksik etki ile hcre saysnn azaltlmas Radyoduyarlatrc etki Daha az diren geliimi Lokal tedavi srasnda sistemik kontrol Farkl toksisite profili

Serviks Kanseri: RT vs RT+KT

5 R alma,2 Metaanaliz
RTOG 9001,2004; GOG 120, 1999; GOG85,1999; GOG 123,1999; NCIC,2002,Green ve ark, 2001

Tek alma hari KRT L.Kont,PS, GS artyor

RT vs KT+RT
1981-2000 19 R alma, 4580 hasta

KT ile mutlak yarar: GS:%12 PS:%16

Etki Cispl. ile daha belirgin

Green ve ark, 2001

Metaanalysis Group, 2008

IPD temelli metaanaliz 15 faz III alma, 3452 hasta RT vs RT+KT KRT ile GS:%6 PS : %8

Metaanalysis Group, 2008

CDDP vs CDDP d konk. KT KT sresi, intensitesi KT rejimi ERT dozu (<45 Gy vs 45 Gy) RT sresi ( 8 hf vs > 8 hf)

Fark yok!!!!!

Konkomittan KRT: hangi ajan?

GOG 165 EIIB-IVA, Klinik (-) PA LN KRT: haftalk 40 mg/m2 CDDP vs 225 mg/m2/d /5 d/hf PVI 5FU

Lanciano ve ark 2005

Sisplatin vs PVI 5FU

PVI-5FU: progresyon riski %35 fazla

Lanciano ve ark 2005

Sisplatin vs Sisplatin+5FU
526 Hasta, EIIB-IVA,(-)PA LN RT+HU vs RT+40 mg/m2/h Sisplatin vs RT+50 mg/m2 Sispl+4g/m2/96h 5FU, 1.-29.gn

GOG 120
Rose ve ark, 1999

Sisplatin vs Sisplatin+5FU
35 ay izlem KRT: PS, GS anlaml stn lm veya progresyon riski: 0.55-0.57

KT kollar arasnda fark yok

GOG 120 Rose ve ark, 1999

Konk KRT
GOG: Standart yaklam RT+haftalk 40 mg/m2 Sisplatin

Neodjuvan KT-Cerrahi RTnin yerini alabilir mi?

NAKT: AMA Tmrde klme lokal tedaviyi kolaylatrmak Cerrahi ans Mikromet. kontrol: GS da artma? Konk. KRT gre toksisitede azalma?

Neoadjuvant chemotherapy for cervical cancer meta-analysis Collaboration, 2003

Literatr taramas, hasta verileri (IPD)

2 farkl deerlendirme Neoadj KT+lokal ted. vs ayn lokal ted Neoadj KT+C+/-RT vs. Radikal RT

Neoadj KT+lokal ted.vs.ayn lokal ted

DOZ <25mg/m2/hf 25mg/m2/hf

HR Sisplatin dozu-lm >14 gn 1.25 14 gn 0.83

18 R alma: 2074 hasta Medyan izlem: 5.7y (1.5-9y) Medyan ya: 48y (40-59y) KT siklus %44 evre uzunluu- lm riski III
HR 1.35 0.91
p riski 0.0009 0.046

p 5y GS 0.0002 11(%4534) 0.2 NACCMA, 2003 %3(%45 48)

5y GS %8(%4537) %7(%45 52)

Neoadj KT+S+/-RT vs Radikal RT

5R alma:872 hasta Medyan ya: 49(42-58) %74 EIb-II Medyan izlem: 5y (3.9-9y) 2 almada %90 hastada RT Neoadj KT-RSK ANALZ 2 almada %30 hastada RT HR p
0.65 0.68 0.63 0.0004 0.0001 0.00001

GS HS UMS

5y sakalm

%14(%5064) %13(%4558) %15(%4560)

NACCCMA,2003

Cochrane metaanaliz, 2010

1987-2005, 6 faz III alma, EIB-IIIB NAKT: CDDP 2 alma: NAKT-C /RT vs C / RT 4 alma: NAKT- C RT vs C RT GS, LRR, UM: fark yok PS HR: 0.73 p: 0. 030

Lokal leri evre Cx Ca

Kemoradyoterapi standart yaklam Sorular
Konkomittan KT de yeni ajanlar ne olabilir? Lenfatik evrelemede hangi metod? RT de yeni ne var?

Yeni ajanlar
Paclitasel Nedaplatin Capecitabine rinotekan Tripazamin Gemsitabin

Lenfatik evrelemede hangi metod?

Metaanaliz

Test
SLNB PET MRI

alisma #
31 8 24

Duyarllk (%) 91.4

75 55.5

zgllk PPV (%) (%) 100 100

98 93.2 90 64

Kesinlik olarak PET, MRI dan 4 kat daha iyi BT 32 58 92

Selman ve ark 2008

Cerrahi Evreleme gerekli mi?

Ne zaman sakalm avantaj ? Makroskopik LAP rezeksiyonu !! 5y GS LN (-): % 67 - 80 Mikroskobik (+): % 58 - 60 Mak.(+), km: % 30 - 48 Unrezektabl: % 6 - 7
Cosin ve ark 1998, Potish ve ark, 1989, Kim ve ark, 1998,
Fine ve ark, 1995, Cunningham ve ark 1991, Goff ve ark 1999

Cerrahi Evreleme Gerekli mi?

Faz III alma 61 hasta, EIIB-IVA
UM, CT/MRI da 3 cm LN, Bx ile (+) PA met

ALIMA DII

Cerrahi Evreleme (LAP vs EPLND) vs Klinik evreleme:CT/MRI zlem: 58 ay

Lai ve ark, 2003

Cerrahi vs radyolojik evreleme

GOG 85, GOG 120, GOG 165 Retrospektif deerlendirme Lokal ileri evre Cx Ca: RT vs RT+KT GOG 85, 120: PALND rutin GOG 165: opsiyonel LND(555) vs Radyoloji(130) 4y PS %49 %36 p: 0.055 4y GS %54 %40 p: 0.04
Gold ve ark, 2008

Cerrahi Evreleme Gerekli mi?

Ciddi komplikasyon: nekroz, fistl, obstr. Transperitoneal: Retroperitoneal: Laparoskopik: Laparotomi yks: % % % % 9-38 3-4 4 30(RP) - % 62(TP)

Cosin ve ark 1998, Kim ve ark, 1998, Fine ve ark, 1995, La Polla ve ark 1986, Wesser ve ark 1989, Sonada ve ark, 2003

Radyasyon Onkolou gzyle

Ekstraperitoneal /laparoskopik LND

PET/BT

RT de yeni ne var?
2BRT3BRTYARTIGRT SBRT

Serviks kanseri BRT Neler yapyorduk?

ntrakaviter aplikasyon Ortogonal film Planlama

Ne biliyorduk?
Hedef volm
ERT:Blgesel LN lar, PRM, Uterus, vajen BRT: Uterus+Vajen kubbesi+medial PRM

Ne yapyorduk?
Doz tanmlamas: A noktas B noktas Kritik organ: mesane, rektum

Ne oldu ?
3 Boyutlu planlama sistemleri BT, MRI uyumlu aplikatrler Yeni tanmlamalar GEC ESTRO WG mage guided BRT Working Group

IGABT

IG-BRT: Ne getirdi?
DVH: Hedef volm, riskli organlar D90, D100, V100, V150, V200 Kritik organlar: D2cc, D 1cc, D5cc, D10cc

Nokta doz hesaplar yerine tm tedavi hacminde doz-volm parametreleri

3D-IGBRT
Viyana Uni.,zlem 51 ay
2D BRT (%) 3DBRT(%)

GS
T>5 cm

54
28 64

68
58 p: 0.003 82 p:0.09

Lok Kont
T>5 cm

Uzak met

Fark yok
Potter, 2007

YART

YART ne getirdi?
CTV de daha homojen doz dalm Etkin yksek dozlara kma olana Normal dokularn korunmas Lok. Kontrol, kr oranlar artt, Akut komplikasyon doz volmleri artt Dk oranlar AMA

Sekonder malignansi riski????

YART
Organ hareketleri sorunu Fraksiyonlar aras hareket GTV, serviks:0.5-3 cm Uterus: 0.5-4.5 cm Mesane: 0.5-3.2 cm Rektosigmoid: 0.7-4 cm
Lim ve ark, 2009

Stereotaktik RT
Cyberknife Robotik kol, 1200 farkl noktadan tedavi 6MV foton demetleri Gerek IGRT Ne zaman: Nks olgular LAP blgesine ek doz

Hacettepe deneyimi
Nks jinekolojik tm: 14 hasta 11 hasta: min 6 ay izlem (medyan 12 ay) Primer tedavi Cerrahi: 6 RT+KT: 4 C-RT-KT: 1

Hacettepe deneyimi
15-35 Gy/3-5 fr, medyan 28 Gy zlem: 12 ay Yant: Radyolojik tam yant: 3/11(%27) yi Parsiyel yant: 2(%18) Stabl hst: 1(%9) Progresyon:5 (%45) Komplikasyon Akut G3-4 GI, G kompl: %26-36 Ciddi ge kompl: 4/11(%36)

zet olarak
Serviks kanseri tedavisinde RT Erken evrede Radikal Cerrahi ile edeer Cerrahi sonras %54-84 hastada adjuvan RT gereksinimini unutmamal! Postop adjuvan Minr risk faktrleri : RT Major risk faktrleri : KRT

zetle.
Lokal ileri evrede Primer LOKAL tedavi ekli: RT ERT+BRT STANDART YAKLAIM: KONKOMTTAN KRT Konkomittan KT de yeni ajanlar, leri teknoloji mit veriyor

Tmr hcreleri
TEDAV EKB:
Cerrah, Rad. Onkologu Medikal Onkolog Radyolog Patolog