Cd. FO.03.

02 Revisin: 7 Fecha: 06/11/11 Pgina 1 de 1

PROGRAMA DE FORMACIN PROFESIONAL Y EMPRESARIAL FICHA DE SOLICITUD

ACCIN SOLICITADA DATOS PERSONALES Apellidos: N.I.F.: Domicilio particular: C.P.: Localidad:
Cod. 22 23 32 33 NIVEL ACADMICO Certificado de escolaridad Graduado escolar de secundaria Bachillerato F.P. 1

F. Nacimiento:

Nombre: Telfonos: Provincia:

Cod. 51 54 55 56

NIVEL ACADMICO F.P. 2 Estudios Universitarios (Diplomatura) Estudios Universitarios (Licenciatura) Estudios Oficiales de Especializacin Profesional

Otras Titulaciones y/o cursos SITUACIN LABORAL

Trabajador ocupado: Trabajador desempleado: Perceptor/a prestaciones No Perceptor/a prestaciones

DATOS DE LA EMPRESA Nombre /Razn Social: Sector/Actividad: Domicilio Empresa: Localidad: Puesto que desempea E-mail:
CNAE: (Cod. actividad de la empresa)
4320 4322 2331 4100 2400 4941

CIF: N Trab.: C.P. Provincia: Tlf: Fax.:

Instalaciones Elctricas, de fontanera y otras instalaciones en obras de construccin Fontanera Fabricacin de Azulejos y Baldosas Cermicas Construccin de edificios Metalurgia Transporte de Mercancas por carretera

Castelln, a....... de................................ de 2011 Firma del solicitante

La solicitud debe ser original y estar cumplimentados TODOS los campos. Deber ir acompaada de: Autnomos o Profesionales: fotocopia del D.N.I. , copia y del ltimo pago a la Seguridad Social Trabajadores por cuenta ajena: fotocopia del D.N.I. y copia de la ltima nmina o contrato Trabajadores desempleados: fotocopia del D.N.I. y copia del DARDE. El arriba firmante : a efectos de lo dispuesto en la ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre de Proteccin de datos de Carcter Personal y dems normativa de desarrollo, autoriza la utilizacin de los datos personales contenidos en el presente documento y su tratamiento informtico para la gestin de la solicitud a que se refiere el mismo. Asimismo declara, no simultanear su participacin en este curso con otra accin formativa subvencionada por la Generalitat Valenciana o el Fondo Social Europeo.