Insuficiencia renal Aguda en Pediatra

Christian Prez Pulgar

Definicin
Disminucin brusca de la funcin renal que determina una alteracin de balance del LEC, equilibrio cido-base y electroltico. Acumulacin de sustancias nitrogenadas y la declinacin del dbito urinario. Mltiples causas Puede ser irreversible

Dr. Jos Rodrguez C. y Dr. Felipe Cavagnaro: 7s Jornadas Pediatria Antofagasta. Septiembre del 2010

Definicin:
Interrupcin o disminucin de la funcin renal traducido en:
Elevacin de residuos nitrogenados y metabolismo Trastornos hidroelectrolticos: Hipercalemia. Hiponatremia. Hipocalcemia.

Las causas pueden ser potencialmente

Reversibles: origen tubular. No reversibles: origen glomerular.

Epidemiologa:
Incidencia:
En RN 19/100,000 RN vulnerables de 3-10%. En nios de 0 a 15 aos: 4.9/100,000 En adultos: 17.2 / 100,000

Pacientes en riesgo de IRA

Pacientes cursando cuadros de deshidratacin Pacientes en tratamiento con aminoglicsidos Pacientes con cuadros de sepsis/FOM Pacientes con patologa renal previa/ malformaciones Cardipatas sometidos a ciruga Pacientes en tratamientos oncolgicos Pacientes politraumatizados Diabticos o con enf. vascular

Dr. Jos Rodrguez C. y Dr. Felipe Cavagnaro: 7s Jornadas Pediatria Antofagasta. Septiembre del 2010

Nefrologa peditrica 3 edicin; Gustavo Gordillo Paniagua ,2009

Etiologa de la insuficiencia renal Aguda

No existe un agente patognico nico, sino ms bien mltiples situaciones que propician su desarrollo. En general se trata de patologas graves.

Condiciones patolgicas o situaciones especiales que preceden al desarrollo de insuficiencia renal aguda I
Shock hipovolmico Deshidratacin aguda (gastroenteritis) Hemorragias agudas (heridas, lesiones por armas de fuego, etc) Sndrome de compresin (aplastamientos por derrumbes) Politraumatismos (accidentes de automvil)

Shock traumtico

Shock quirrgico

Intervenciones quirrgicas prolongadas Ciruga cardiovascular, resecciones intestinales, etc.

Transfusin de sangre incompatible Frmacos, alimentos, picadura de abejas o arcnidos

Shock hemoltico Shock anafilctico

Shock sptico
Quemaduras extensas intoxicaciones

Infeccin por Clostridium, E. coli, estreptococo, etc.

Metales pesados, insecticidas, herbicidas, solventes, anticongelantes

Nefrologa peditrica 3 edicin; Gustavo Gordillo Paniagua ,2009

Condiciones patolgicas o situaciones especiales que preceden al desarrollo de insuficiencia renal aguda II
Agentes nefrotxicos Frmacos (aminoglucsidos) Anticancerosos (cisplatino) Medios de contraste radiolgicos Oxalosis Hiperuricosuria (post tratamiento oncolgico)

Trastornos metablicos con cristaluria

Enfermedades renales (al inicio)

Glomerulonefritis aguda Nefropata lpica Pielonefritis aguda Sndrome hemoltico urmico Trombosis vascular renal Rechazo del trasplante renal

Nefrologa peditrica 3 edicin; Gustavo Gordillo Paniagua ,2009

Adecuada Funcin renal

Para una funcin renal normal son necesarios 3 elementos:
a) adecuado flujo plasmtico b)integridad del parnquima c)Libre salida al exterior de la orina formada.

An Pediatr Contin. 2006;4(3):151-8

Clasificacin de IRA
Pre-renal o isqumico (60-70%): deshidrataciones, hemorragias, quemaduras, 3er espacio, sepsis. Renal o intrnseco (25-40%): isquemia o hipoxia mantenidas, glomerulopatas, nefrotxicos, vasculares, inmunolgicos, pielonefritis

Post-renal u obstructivo (5-10%): litiasis, vlvulas uretrales, estenosis de uretra, ureterocele, vejiga neurognica, prepucio imperforado.
An Pediatr Contin. 2006;4(3):151-8

Etiologa por edad

RN: Sufrimiento Fetal Agudo:
Necrosis segmentaria cortical con anuria u oliguria, hematuria. Puede asociarse con CID.

Trombosis Vasculares:
Cateterismo umbilical, SFA, Hipovolemia.

Frmacos durante embarazo:

AINES. Indometacina. IECA.

Cardiopatas

Etiologa por edad

Lactantes y nios menores de 3 aos:
SUH 90% de los casos : instauracin sbita por dao endotelial, tpicamente post diarreico. Hipoperfusin renal.

Etiologa por edad

Nios mayores de 4 aos: Isqumicas:
Tubulonefritis aguda en la mayora de los casos.

Frmacos:
Toxicidad directa: aminoglucsidos y vancomicina. Obstruccin tubular: foscarnet, aciclovir. Hipoperfusion: AINE y IECA.

GMN: Postestreptoccicas

Fisiopatologa
La lesin anatomopatolgica descrita como clsica en la hipoperfusin renal es la necrosis tubular aguda. Tendra un papel relevante el xido ntrico, prostaglandinas, pptido natriurtico atrial, promotores de apoptosis, factores de crecimiento, mediadores de inflamacin, etc Los resultados de los estudios han sido diversos y muchas veces contradictorios .
An Pediatr Contin. 2006;4(3):151-8

Fisiopatologa del dao en insuficiencia renal

ALTERACIONES HEMODINAMICAS

NEFROTOXINAS

Vasoconstriccin renal

Lesin tubular directa

Activacin mcula densa

Cilindros Intratubulares

Retrodifusin de fluidos

DISMINUCIN FILTRADO GLOMERULAR

Diagnstico
Diagnstico de disfuncin renal
La oliguria es un sntoma precoz de IRA. Se define como volumen urinario menor de 1 ml/kg/h en menores de 1 ao e inferior a 0,8 ml/kg/h (o < 500 ml/da/1,73 m2) en el paciente de mayor edad 1 La alteracin en la depuracin de sustancias nitrogenadas suele diagnosticarse por la cifra de creatinina plasmtica (CP).

1.-Espino Hernndez M, Antn Gamero M. Fallo renal agudo. Enfoque diagnstico. En: Garca Nieto V, Santos F, editores. Nefrologa peditrica. Madrid: Aula Mdica; 2000. p. 251-61 2.- Acute Dialysis Quality Initiative. ADQI Workgroup. Acute renal failure definition. Crit Care. 2002;8:204-12

Diagnstico

Santos F, Garca Nieto V. Exploracin basal de la funcin renal. Garca Nieto V, Santos F, editores. Nefrologa peditrica.Madrid: Aula Mdica; 2000. p. 3-14.

Diagnstico
El simple anlisis elemental de orina puede aportar datos diferenciales importantes. La proteinuria puede existir tanto en la hipoperfusin como en la lesin parenquimatosa, pero cantidades superiores a 100 mg/dl sugieren lesin renal. La microhematuria es frecuente en ambas formas. Cuando es macroscpica, en ausencia de sangrado vesical, indica siempre IRA intrnseca.

Diagnstico diferencial entre IRA prerrenal e intrnseca

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Diagnstico diferencial
PRERRENAL
Na orina (mEq/L) FENa OSMOLARIDAD URINARIA Cr Orina/ Cr plasma Urea/Cr plasma Densidad urinaria

RENAL

POSTRENAL

<20

> 40

>40

<1 > 500

> 40 >20 > 1.015

>2 <300
<20 < 10 20 <1.015

>2 < 400

< 20 < 10 20 <1.015

Tratamiento

Tratamiento conservador

Agua

Los lquidos deben restringirse a la suma de las prdidas insensibles + diuresis + prdidas extrarrenales. Control estricto del peso corporal, aparicin de hiponatremia dilucional y aumento de la presin venosa central

Sodio

No debe sobrepasar los 0,3 mEq/kg y deben evitarse las sales potsicas. Las reposiciones deben ser cuidadosamente calculadas por determinaciones bioqumicas en plasma y orina. Slo en los casos en que el Na+ descienda por debajo de 120 mEq/l o aparezcan signos de afectacin neurolgica (sopor, convulsiones, coma, etc.) deben administrarse soluciones salinas hipertnicas y, posteriormente, iniciar la depuracin extrarrenal.

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Tratamiento conservador
Potasio
La hipercaliemia superior a 6,5 mEq/l es indicacin de tratamiento con resinas intercambiadoras de iones. Cifras superiores, o cuando existen trastornos electrocardiogrficos (ST elevado y ondas T picudas), requieren una actuacin urgente

Alimenta cin

El aporte energtico mnimo debe ser superior a 50 kcal/kg. La supresin total de ingesta proteica produce hipercatabolismo y destruccin tisular, por lo que deben administrase protenas (1-2 g/kg/da)

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Tratamiento conservador
Hipocalcemia
Debe prevenirse con la administracin de sales de calcio (carbonato clcico, 30-50 mg/kg/da si existe tolerancia digestiva; gluconato clcico intravenoso al 10%, 1 ml/kg, y repetir la dosis segn la evolucin de la calcemia).

Hiperfosfatemia

Cuando la fosfatemia est muy elevada, la administracin de calcio induce la formacin de calcificaciones metastsicas, que son indicacin de depuracin extrarrenal

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Tratamiento conservador
Si es leve o moderada no debe tratarse. Tratar slo si

Acidosis metablica

pH < 7,25. Concentracin de bicarbonato plasmtico < 12 mEq/l. Compensacin respiratoria mxima, con pCO2 < 25 mmHg. Coexistencia de otras alteraciones metablicas, especialmente hipercaliemia.

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Complicaciones

Terapia de reemplazo renal

 No est orinando !

No hay valor determinado de algn parmetro de laboratorio que defina el momento exacto en que se deba iniciar una Terapia de reemplazo renal An Pediatr Contin. 2006;4(3):151-8

An Pediatr Contin. 2006;4(3):151-8

Terapia de reemplazo renal

Intermitentes
Hemodilisis Dilisis peritoneal intermitente Hemofiltracin intermitente

Contnuas

Dilisis peritoneal continua automatizada Hemofiltracin y hemodiafiltracin

Dr. Jos Rodrguez C. y Dr. Felipe Cavagnaro:7s Jornadas Pediatria Antofagasta. Septiembre del 2010

 Gracias