ACCIDENTES PROVOCADOS POR OFIDIOS, ARAAS Y ESCORPIONES DR.

TOMAS AGUSTN ORDUNA PATOLOGAS REGIONALES Y MEDICINA TROPICAL HOSPITAL DE INFECCIOSAS F. J. MUIZ BUENOS AIRES XII CONGRESO ARGENTINO DE TOXICOLOGA, CURSO PRE-CONGRESO: TOXICOLOGA CLNICA. ROSARIO, 24 DE SEPTIEMBRE DE 2001

1) OFIDISMO Se consideraron los accidentes producidos por los Gneros Bothrops, Crotalus y Micrurus ACCIDENTE BOTHROPICO (VBORA YARAR) El Gnero Bothrops ("yarar") pertenece a la Familia Crotalidae. En nuestro pas se encuentra representado por varias especies: neuwiedi ("yarar chica"), alternatus ("yarar de la cruz o grande"), ammodytoides ("yarar ata"), jararaca (yararaca"), jararacussu ("yarar-cuz") y moojeni (caisaca"). Se distribuyen en todo el pas desde las zonas fronterizas con Brasil, Paraguay y Bolivia hasta la Patagonia inclusive. Ms del 97% de los accidentes debidos a ofidios venenosos que se producen en la Argentina se deben a este gnero. Accin del veneno El veneno tiene tres acciones principales: -Proteoltica -Coagulante -Hemorrgica Cuadro clnico Manifestaciones locales: dolor de intensidad variable, edema, equimosis, ampollas de contenido sero-hemtico y la marca de los dientes inoculadores. En ocasiones evoluciona a la necrosis. Manifestaciones sistmicas: trastornos de la coagulacin sangunea hasta incoagulabilidad, con o sin sangrados a nivel cutneo o mucoso, o de rganos vitales. Nuseas, vmitos, taquicardia, hipotensin arterial hasta el choque. Compromiso renal y alteraciones hidroelectrolticas que pueden llegar a la insuficiencia renal aguda. Clasificacin del cuadro clnico Leve: dolor y edema local leve o ausente, manifestaciones hemorrgicas discretas o ausentes, con o sin alteracin del tiempo de coagulacin. Moderado: dolor y edema que afecta ms de un segmento anatmico, acompaado o no de alteraciones hemorrgicas locales o sistmicas. Grave: edema extenso que puede comprometer todo el miembro acompaado de dolor intenso. Independientemente del cuadro local existen manifestaciones sistmicas como hipotensin arterial, oligo-anuria, shock y hemorragias intensas. Diagnstico

Se basa en el antecedente de la mordedura (de manera excepcional puede faltar) asociado al cuadro clnico compatible y a las alteraciones de los exmenes de laboratorio, principalmente la alteracin del tiempo de coagulacin. Tratamiento Adems de las medidas de orden general, Con un adecuado manejo del medio interno y la funcin renal, debe realizarse asepsia del rea injuriada, elevacin del miembro afectado y la utilizacin del antiveneno especfico administrado por va endovenosa. La dosis depender de la caracterizacin por gravedad del cuadro clnico. La edad o peso del individuo no son variables que modifiquen la dosis a suministrar. Leve: 2 a 4 ampollas; Moderado: 4 a 8 ampollas; Grave: 12 ampollas. En el momento de administrar el antiveneno se deben tener preparadas las medidas necesarias para el manejo de un shock anafilctico ya que se trata de un suero heterlogo. ACCIDENTE CROTLICO (VBORA DE CASCABEL) El Gnero Crotalus ("cascabel") pertenece a la Familia Crotalidae. En nuestro pas se encuentra representado por la especie durissus subespecie terrificus Se distribuyen en todo el Norte y Centro del pas, hasta Crdoba, Norte de Santa Fe y la Llanura cuyana. Accin del veneno El veneno tiene tres acciones principales: -Neurotxica -Miotxica -Coagulante: (en alrededor de la mitad de los accidentes) Cuadro clnico Manifestaciones locales: leve eritema, acompaado o no de discreto edema a nivel del sitio de hincamiento de los dientes inoculadores. Manifestaciones sistmicas: visin borrosa, diplopa, disminucin de la agudeza visual, ptosis palpebral (facies miastnica), mialgias y oscurecimiento de la orina (mioglobinuria). Pueden presentarse trastornos de la coagulacin sangunea hasta incoagulabilidad. Nuseas, vmitos, sudoracin, somnolencia o agitacin. Puede producirse parlisis respiratoria e insuficiencia renal aguda. Clasificacin del cuadro clnico Leve: escasa signo-sintomatologa neurotxica, sin mialgias ni alteracin del color de la orina. Moderado: signo-sintomatologa neurotxica de instalacin precoz. Mialgias discretas con o sin alteracin del color de la orina. Grave: neurotoxicidad evidente e importante, facies miastnica, debilidad muscular, mialgias generalizadas, orina oscura, oligoanuria hasta la instalacin de insuficiencia renal aguda. Diagnstico Se basa en el antecedente de la mordedura (de manera excepcional puede faltar) asociado al cuadro clnico compatible y a las alteraciones de los exmenes de laboratorio, principalmente la constatacin de mioglobinuria.

Tratamiento

Adems de las medidas de orden general, para un adecuado manejo del medio interno y la funcin renal, debe realizarse asepsia del rea injuriada, y la utilizacin del antiveneno especifico administrado por va endovenosa. La dosis depender de la caracterizacin por gravedad del cuadro clnico. La edad o peso del individuo no son variables que modifiquen la dosis a suministrar. Leve: neutralizar 100 mg. de veneno. Moderado: neutralizar 150 mg. de veneno. Grave: neutralizar 200 mg de veneno. En el momento de administrar el antiveneno se deben tener preparadas las medidas necesarias para el manejo de un shock anafilctico ya que se trata de un suero heterlogo. ACCIDENTE ELAPIDICO (SERPIENTE DE: CORAL) El Gnero Micrurus (''coral") pertenece a la Familia Elapidae. En nuestro pas se encuentra representado por varias especies: pyrrhocryptus, frontalis, baliocoryphus (ex frontalis mesopotamicus), altirrostris y corallinus. Se distribuyen de preferencia en climas clidos y hmedos, con lluvias frecuentes, aunque se las puede hallar en zonas fras y secas, como en la zona de precordillera. Los accidentes por corales son muy poco frecuentes en la Argentina. Accin del veneno El veneno tiene una exclusiva accin neurotxica Cuadro clnico La sintomatologa es de aparicin precoz, generalmente dentro de la primera hora. Manifestaciones locales: discretas. Escaso dolor o ausente, leve edema, trastornos de la sensibilidad. Manifestaciones sistmicas: compromiso neuro-muscular. Desde el sitio de la mordedura el compromiso motor y sensitivo se hace progresivo con parlisis de los msculos respiratorios, faciales, faringolarngeos (crisis de sofocacin, sialorrea, disfagia), oculares (ptosis palpebral, facies miastnica, oftalmoplejia), parlisis respiratoria, colapso perifrico y muerte por parlisis cardiorrespiratoria. Clasificacin del cuadro clnico Debe ser considerado siempre como potencialmente grave. Diagnstico Se basa en las caractersticas del animal agresor asociadas a cuadro clnico compatible. Tratamiento Consiste en la correcta asepsia del rea injuriada y la utilizacin del antiveneno especifico administrado por va endovenosa. Todos los cuadros son considerados como graves por el riesgo de insuficiencia respiratoria por parlisis muscular y la dosis a administrar es de 10 ampollas. La edad o peso del individuo no son variables que modifiquen la dosis a suministrar. En el momento de administrar el antiveneno se deben tener preparadas las medidas necesarias para el manejo de un shock anafilctico ya que se trata de un suero heter1ogo. Se pueden utilizar otros frmacos de manera complementaria, como neostigmina, que ayuda a neutralizar la destruccin de la Acetilcolina (asociada a atropina).

2) ARANEISMO

Se consideraron los accidentes producidos por los Gneros Loxosceles y Latrodectus. LOXOSCELISMO (LOXOSCELES) Se produce por la inoculacin de veneno de araas del gnero Loxosceles ("araa homicida, marrn, violinista, de los rincones"). En nuestro pas los accidentes se deben a la especie laeta. Se la puede encontrar en todo el pas.

Accin del veneno El veneno acta localmente desencadenando un proceso inflamatorio intenso que puede llevar a la necrosis. En alrededor del 10 % de las accidentes se desencadena hem1isis sistmica. Cuadro clnico Loxoscelismo cutneo: el momento de la picadura puede pasar desapercibido. Luego aparece dolor de tipo urente, acompaado de edema local. En el sitio de la picadura se forma una ppula, que puede evolucionar a una placa eritematosa o adoptar las caractersticas de placa "livedoide" o marmrea, con reas rojo violceas alternando con otras plidas. Entre el quinto y sptimo da, el rea se oscurece formndose una escara que al caer deja una 01cera de lenta cicatrizacin. Loxoscelismo sistmico o cutneo-vscero-hemoltico: en las primeras 48 horas de ocurrido el accidente se puede presentar hem1isis intravascular que se manifiesta por anemia hemoltica, ictericia y hemoglobinuria. En ocasiones se desencadena coagulacin intravascular diseminada. La evolucin a la insuficiencia renal aguda y al bito son posibles. Diagnstico El diagnstico se basa en la epidemiologa, asociada al cuadro clnico (y laboratorial) compatible local y / o sistmico: En contadas ocasiones se captura el animal agresor. Tratamiento Asepsia del rea injuriada. Analgesia segn dolor. En casos de sobreinfeccin se deben administrar antibiticos. El antiveneno especifico ha demostrado ser eficaz cuando se administra dentro de las primeras 36 horas de ocurrido el accidente. Segn la caracterizacin del cuadro se utilizara: 5 ampollas para la forma cutnea y 10 ampollas para la cutneo-sistmica por va endovenosa (antiveneno elaborado en el Instituto Butantan, San Pablo, Brasil). La edad o peso del individuo no son variables que modifiquen la dosis a suministrar. En el momento de administrar el antiveneno se deben tener preparadas las medidas necesarias para el manejo de un shock anafilctico ya que se trata de un suero heter1ogo. LATRODECTISMO (LATRODECTUS) Se produce por la inoculacin de veneno de araas del gnero Latrodectus ("viuda negra", "rastrojera", "del lino"). Diferentes especies pueden encontrarse en todo el pas, con mayor frecuencia en el Oeste y Centro, y an en provincias de clima fro como Ro Negro y Neuqun.

Accin del veneno

El veneno es neurotxico. Acta sobre las terminaciones nerviosas sensitivas y el sistema nervioso autnomo, con liberacin de neurotransmisores adrenrgicos y colinrgicos y, tambin en la unin neuromuscular a nivel presinptico.

Cuadro clnico Manifestaciones locales: dolor punzante dbil por la introduccin de los quelceros, que luego aumenta de intensidad pudiendo generalizarse. Ppula eritematosa en la zona de puntura y a veces leve edema, hiperestesias locales y piloereccin. Contracturas musculares regionales. Manifestaciones sistmicas: sndrome de alarma: opresin precordial, alteraciones del segmento ST en el ECG, taquicardia inicial e hipertensin arterial seguidas de bradicardia, vmitos, hiperestesia generalizada, sudoracin, sialorrea, midriasis con leve edema bipalpebral, hipersecrecin nasal, bronquial y piloereccin. Cuadro de excitacin y ansiedad (siempre con lucidez). Contracturas musculares generalizadas peridicas que localizadas en abdomen simulan un abdomen agudo. Paresia vesical e intestinal. Priapismo, eyaculacin, enuresis y oliguria. El bito se produce en general por falla hemodinmica y edema agudo de pulmn. Diagnstico El diagnstico se basa en la epidemiologa, asociada al cuadro clnico compatible local y / o sistmico. En contadas ocasiones se captura el animal agresor. Tratamiento El antiveneno especfico ha demostrado ser muy eficaz por va I.M. En general son suficientes 1 2 ampollas de antiveneno. La edad o peso del individuo no son variables que modifiquen la dosis a suministrar. En el momento de administrar el antiveneno se deben tener preparadas las medidas necesarias para el manejo de un shock anafilctico ya que se trata de un suero heter1ogo. Segn necesidad se utilizarn analgsicos, miorrelajantes tipo diazepm, o gluconato de calcio EV para minimizar las contracturas musculares. 3) ESCORPIONISMO (ALACRANISMO) Se produce por la inoculacin de veneno de escorpin ( alacrn). En la Argentina el nico Gnero de importancia sanitaria es Tityus representado por la especie trivittatus. Poseen color castao claro. Cola articulada que presenta una pa para inoculacin del veneno (telson) y un apndice anexo (apfisis subaculear). Se distribuye en el Norte de nuestro pas, llegando hasta la Provincia de Buenos Aires, aunque podra extenderse ms hacia el Sur. Accin del veneno El veneno es neurotxico. Tiene una accin predominantemente perifrica, acta a nivel de las terminaciones nerviosas postganglionares del sistema simptico y parasimptico. Cuadro clnico Manifestaciones locales: dolor de intensidad variable, eritema, leve edema, sensacin de hormigueo o hipoestesia local. Puede observarse piloereccin localizada e hiperreflexia regional. Manifestaciones sistmicas: confusin mental que alterna con excitacin psicomotriz, convulsiones tnico-clnicas, alteraciones cardiovasculares (taquicardia seguida de bradicardia) y respiratorias

(bradipnea, edema agudo de pulmn), hipersecrecin glandular (sialorrea, rinorrea, epifora con el agregado de sudoracin), palidez, hipotermia y frialdad de los miembros. Los casos graves se caracterizan por colapso cardiocirculatorio que puede llevar al coma y posterior bito. Clasificacin del cuadro clnico Leve: signo-sintomatologa local exclusiva. Moderado: sndrome local acompaado de sntomas sistmicos como sudoracin discreta, nuseas, vmitos ocasionales, sin compromiso hemodinmico y respiratorio de importancia. Grave: a los sntomas anteriores se agregan confusin mental que alterna con excitacin psicomotriz, taquicardia seguida de bradicardia, aparicin precoz de sialorrea, rinorrea y epifora, hipotermia, palidez, frialdad de los miembros, bradipnea, crisis de sudoracin. Vmitos profusos y frecuentes. Diagnstico Es comn la observacin y / o captura del animal agresor, lo que asociado al cuadro clnico compatible facilita la orientacin diagnstica. Tratamiento En los nios, sobre todo pequeos, el accidente es en general ms grave, por lo que en muchas ocasiones debe administrarse antiveneno. En los casos moderados se indican 2 o 3 ampollas, y en los casos graves se duplica dicha dosis. El accidente en sujetos adultos no suele ser de gravedad, por lo que no es necesario el uso de antiveneno especifico. En general es suficiente sedar el dolor.