DASAR TEORI

Untuk pasien malnutrisi pemberian kalori dimulai dari < 10 kcal/kgBB/hari untuk mencegah refeeding syndrome. Untuk pemberian protein dini pada pasien sehat dimulai dengan 0,15 g N/kg/hari ( 1 g N = 6,25 g Protein). Pemberian protein yang terlalu tinggi tidak begitu berguna pada pasien malnutrisi.(Stroud 2003) Seluruhnya ada 10 (sepuluh) langkah berdasar (www.gizi.net) dalam menangani kasus gizi buruk, terapi harus dikombinasikan antara terapi gizi, medis maupun perawatan lain, yaitu : 1. Pengobatan atau pencegahan hipoglikemia (kadar gula dalam darah rendah) Hipoglikemia merupakan salah satu penyebab kematian pada anak dengan KEP berat. Pada hipoglikemia, anak terlihat lemah, suhu tubuh rendah. Jika anak sadar dan dapat menerima makanan, usahakan memberikan makanan saringan 2-3 jam sehari. Jika anak tidak dapat makan (tetapi masih dapat minum) berikan air gula dengan sendok. Jika anak mengalami gangguan kesadaran, berikan infus cairan glukosa. 2. Pengobatan dan pencegahan hipotermia (suhu tubuh rendah) Hipotermia ditandai dengan suhu tubuh yang rendah di bawah 36oC. Pada keadaan ini, harus dihangatkan. Cara yang dapat dilakukan adalah ibu atau orang dewasa lain mendekap anak di dadanya lalu ditutupi selimut (Metode Kangguru). Perlu dijaga agar anak tetap dapat bernafas. Cara lain adalah dengan membungkus anak dengan selimut tebal dan meletakkan lampu di dekatnya. Lampur tersebut tidak boleh terlalu dekat, apalagi sampai menyentuh anak. Selama masa penghangatan ini dilakukan pengukuran suhu anak pada dubur (bukan ketiak) setiap setengah jam sekali. Jika suhu anak sudah normal dan stabil, tetap dibungkus dengan selimut atau pakaian rangkap agar anak tidak jatuh kembali pada keadaan hipotermia.

3. Pengobatan dan pencegahan kekurangan cairan Tanda klinis yang sering dijumpai pada anak penderita KEP berat dengan dehidrasi adalah ada riwayat diare sebelumnya, anak sangat kehausan, mata cekung, nadi lemah, tangan dan kaki teraba dingin, anak tidak buang air kecil dalam waktu cukup lama. Tindakan yang dapat dilakukan adalah : a. Jika anak masih menyusui, teruskan ASI dan berikan setiap setengah jam sekali tanpa berhenti. Jika anak masih dapat minum, lakukan tindakan rehidrasi oral dengan memberi minum anak 50 ml (3 sendok makan) setiap 30 menit dengan sendok.. b. Jika tidak ada rehidrasi oral untuk anak dengan KEP berat, dapat mengguna-kan oralit yang diencerkan 2 kali. Jika anak tidak dapat minum, lakukan rehidrasi intravena (infus) cairan Ringer Laktat/Glukosa 5% dan NaCl dengan perbandingan 1:1. 4. Lakukan pemulihan gangguan keseimbangan elektrolit Pada semua KEP berat terjadi gangguan keseimbangan elektrolit, diantaranya: a. Kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah. b. Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg). Ketidakseimbangan elektrolit ini memicu terjadinya edema dan untuk pemulihan keseimbangan elektrolit diperlukan waktu paling sedikit 2 minggu, jangan berikan diuretic, tetapi berikanlah : a. Makanan tanpa diberi garam/rendah garam b. Untuk rehidrasi, berikan cairan oralit 1 liter yang diencerkan 2 kali (dengan penambahan satu liter air) ditambah 4 gr KCl dan 50 gr gula atau bila balita KEP bisa makan berikan bahan makanan yang banyak mengandung mineral (Zn, Cu, Mn, Mg, K) dalam bentuk makanan lumat/ lunak. Contoh bahan makanan sumber mineral : Sumber Zink : daging sapi, hati, makanan laut, kacang tanah, telur Sumber Cuprum : daging, hati ayam.

Sumber Mangan : beras, kacang tanah, kedelai Sumbe Magnesium : kacang-kacangan, bayam Sumber Kalium : jus tomat, pisang, kacang-kacangan, apel, alpukat,

bayam, daging tanpa lemak. 5. Lakukan Pengobatan dan Pencegahan Infeksi Pada KEP berat, tanda yang umumnya menunjukkan adanya infeksi seperti demam seringkali tidak tampak. Oleh karena itu pada semua KEP berat secara rutin antibiotic spectrum luas dengan dosis sebagai berikut :
Umur Atau Berat badan Kotrimoksasol (Trimetoprim + Sulfametoksasol) Beri 2 kali sehari selama 5 hari Tablet dewasa Tablet anak 80 mg trimeto 20 mg trimeto Amoksisilin beri 3 kali sehari untuk 5 hari Sirup/5 ml 40 mg trimeto Sirup 125 mg

Prim + 400 mg prim + 100 mg prim + 200 mg per 5 ml Sulfametok sulfametok sulfametok Sazol sazol sazol 2 sampai 4 Bulan (4-<6 kg) 4 12 bulan (6-<10 kg) 12 bln- 5 thn (10-<19 kg) 1 1 2 3 2,5 ml 5 ml 7,5 ml 2,5 ml 5 ml 10 ml

Catatan : a. Mengingat pasien KEP berat umumnya juga menderita penyakit infeksi, maka lakukan pengobatan untuk mencegah agar infeksi tidak menjadi lebih parah. Bila tidak ada perbaikan atau terjadi komplikasi, rujuk ke RS Umum. b. Diare biasanya menyertai KEP berat, akan tetapi akan berkurang dengan sendirinya pada pemberian makanan secara hati-hati. Berikan metroni-dasol 7,5 mg/Kgbb setiap 8 jam selama 7 hari.

6. Pemberian Makanan Balita KEP Berat Pemberian diet KEP berat dibagi dalam 3 (tiga) fase, yaitu : stabilisasi, transisi dan rehabilitasi. Fase stabilisasi : Pada awal fase perlu pendekatan yang sangat hati-hati, karena keadaan faali anak sangat lemah dan kapasitas homeostatic berkurang. Pemberian makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisme basal saja. Formula khusus seperti formula WHO 75/modifikasi/Modisco yang dianjurkan dan jadwal pemberian makanan harus disusun sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip tersebut di atas dengan persyaratan diet sebagai berikut : 1) 2) 3) 4) bb/hari) 5) Bila anak mendapat ASI teruskan. Dianjurkan memberi formula WHO 75/ pengganti/Modisco dengan menggunakan cangkir/gelas, bila anak terlalu lemah berikan dengan sendok/pipet. 6) 7) jam). 8) Bila pasien tidak dapat menghabiskan formula WHO 75/pengganti/ Modisco dalam sehari, maka berikan sisa formula tersebut melalui pipa nazogastrik (dibutuhkan keterampilan petugas). 9) Pada fase ini jangan beri makanan lebih dari 100 kcal/kg bb/hari. Pemberian formula WHO 75/pengganti/Modisco atau pengganti dan jadwal pemberian harus disusun sesuai dengan kebutuhan anak. Pada anak dengan selera makan baik dan tidak edema, maka tahapan pemberian formula bisa lebih cepat dalam waktu 2-3 hari (setiap 2 Porsi kecil, sering, rendah serat dan rendah laktosa Energi = 100 kcal/kg/hari Protein = 1-1,5 gr/kg bb/hari Cairan = 130 ml/kg bb/hari (jika ada edema berat 100 ml/kg

10)

Pada hari 3 sampai dengan 4 frekuensi pemberian formula

diturunkan menjadi setiap 3 jam dan pada hari ke-5 sampai dengan 7 diturunkan lagi menjadi 4 jam. 11) 12) Lanjutkan pemberian makan sampai hari ke-7 (akhir minggu 1). Pantau dan catat : Jumlah yang diberikan dan sisanya Banyaknya muntah Frekuensi buang air besar dan konsistensi tinja Berat badan (harian) Selama fase ini diare secara perlahan berkurang pada penderita dengan edema, mula-mula berat badannya akan berkurang kemudian berat badan naik. 2. Perhatikan masa tumbuh kejar Balita (catch-up growth) Pada fase ini meliputi 2 (dua) fase, yaitu : transisi dan rehabilitasi. a. Transisi (minggu ke-2) 1) Pemberian makanan pada fase transisi diberikan secara perlahanlahan untuk menghindari resiko gagal jantung yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak. 2) Ganti formula khusus awal (energi 75 kcal dan protein 0,9 1,0 g per 100 ml) dengan formula khusus lanjutan (energi 100 kcal dan protein 2,9 gram per 100 ml) dalam jangka waktu 48 jam. Modifikasi bubur/ makanan keluarga dapat digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein yang sama. 3) Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula khusus, biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kg bb/hari pemberian (200 ml/kg bb/hari). 4) a) b) Pemantauan pada fase transisi : Frekuensi nafas Frekuensi denyut nadi

c)

Bila terjadi peningkatan detak nafas > 5 kali/menit dan

denyut nadi > 25 kali per menit dalam pemantauan setiap 4 jam berturutan kurangi volume pemberian formula. Setelah normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas. d) 5) a) b) c) d) Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan Pada fase ini diberikan : Formula WHO 100/pengganti/Modisco 1 dengan jumlah Energi = 150-220 kcal/kg bb/hari Protein = 4-6 gram/kg bb/hari Bila anak masih mendapat ASI, teruskan. Tetapi juga beri tidak terbatas dan sering.

formula WHO 100/pengganti/Modisco 1 karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh kejar. b. Fase Rehabilitasi (minggu ke-3 s/d 7) anak diberi : 1) 2) 3) 4) Formula WHO F 135/pengganti/Modisco 1 dengan jumlah Energi : 150-220 kcal/kg bb/hari Protein = 4-6 gram/kg bb/hari Bila anak masih mendapat ASI, teruskan. Ditambah dengan tidak terbatas dan sering.

makanan formula (lampiran 2) karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh kejar. 5) 6) Secara perlahan diperkenalkan makanan keluarga Pemantauan fase rehabilitasi Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan badan Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan Setiap minggu kenaikan BB dihitung Baik bila kenaikan BB > 50 g/kg bb/minggu Kurang bila kenaikan BB < 50 g/kg bb/minggu, perlu reevaluasi menyeluruh.

TAHAPAN PEMBERIAN DIET Fase Stabilisasi Fase Transisi Fase Rehabilitasi Formula WHO 75 atau pengganti Formula WHO 75 Formula WHO 100 atau pengganti Formula WHO 135 (atau pengganti) Makanan keluarga

3. Lakukan penanggulangan kekurangan zat gizi mikro Semua pasien KEP berat mengalami kurang vitamin dan mineral. Walaupun anemia biasa terjadi, jangan tergesa-gesa memberikan preparat besi (Fe). Tunggu sampai anak mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya pada minggu ke-2). Pemberian besi pada masa stabilisasi dapat memperburuk keadaan infeksinya. Berikan setiap hari : a) b) Tambahan multivitamin lain Bila berat badan mulai naik, berikan zat besi dalam bentuk

tablet besi folat atau sirup besi dengan dosis sebagai berikut : Dosis Pemberian Tablet Besi Folat dan Sirup Besi Umur dan berat badan 6 12 bulan (7-<10 kg) 12 bln 5 tahun Tablet Besi/Folat Sirup Besi Sulfas ferosus 200 mg + 0,25 sulfas ferosus 150 ml mg asam folat Berikan 3 kali sehari Berikan 3 kali sehari tablet 2,5 ml ( sendok teh) tablet 5 ml (1 sendok teh)

Bila anak diduga menderita kecacingan, berikan Pirantel Pamoat dengan dosis tunggal sebagai berikut : Umur atau berat badan 4 9 bln (6 - < 8 kg) 9 bln 1 thn (8 - < 10 kg) 1 3 tahun (10 - < 14 kg) 3 5 tahun (14 - < 19 kg) Pirantel Pamoat (125 mg/tablet) (Dosis tunggal) tablet tablet 1 tablet 1 tablet

Vitamin A oral diberikan satu kali dengan dosis : Umur 6 12 bulan Kapsul vitamin A 200.000 IU Kapsul vitamin A 100.000 IU 1 kapsul

1 5 tahun

1 kapsul

4. Berikan stimulasi sensorik dan dukungan emosional Pada KEP berat terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku, karenanya berikan : a. Kasih sayang b. Ciptakan hubungan yang menyenangkan c. Lakukan terapi bermain terstruktur selama 15-30 menit per hari d. Rencanakan aktivitas fisik segera setelah sembuh e. Tingkatkan keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dan sebagainya). 5. Persiapan untuk tindak lanjut di rumah Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan di rumah setelah pasien dipulangkan dan ikuti pemberian makanan seperti pada lampiran 5 dan aktivitas bermain. Nasehatkan kepada orang tua untuk : a. Melakukan kunjungan ulang setiap minggu, periksa secara teratur di Puskesmas. b. Pelayanan di PPG untuk memperoleh PMT-pemulihan selama 90 hari. Ikuti nasehat pemberian makanan dan berat badan anak selalu ditimbang setiap bulan secara teratur di Posyandu/Puskesmas. c. Pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrient yang padat. d. Penerapan terapi bermain dengan kelompok bermain atau Posyandu. e. Pemberian suntikan imunisasi sesuai jadwal f. Anjurkan pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi (200.000 SI atau 100.000 SI) sesuai umur anak setiap bulan Februari dan Agustus. g. Evaluasi dan pemantauan pemberian diet.

h. Timbang berat badan sekali seminggu. Bila tidak naik, kaji penyebabnya (asupan gizi tidak adequate, defisiensi zat gizi, infeksi, masalah psikologis). i. Bila asupan zat gizi kurng, modifikasi diet sesuai selera j. Bila ada gangguan saluran cerna (diare, kembung, muntah), menunjukkan bahwa formula tidak sesuai dengan kondisi anak. Maka gunakan formula rendah atau bebas laktosa dan hipoosmolar, misal : susu rendah laktosa, formula tempe yang ditambah tepung-tepungan. k. Kejadian hipoglikemia : beri minum air gula atau makan setiap 2 jam. Kebutuhan Gizi menurut Fase Pemberian Makan
Zat Gizi Energi Protein Vitamin A Asam folat Zink Cuprum Fe Cairan Stabilisasi 100 kcal/kg bb/hari 1- 1 g/kg bb/hari Lihat langkah 8 Lihat langkah 8 Lihat langkah 8 Lihat langkah 8 Lihat langkah 8 130 ml/kg bb/hari atau 100 ml/kg bb/hari bila ada edema. Fase Transisi 150 kcal/kg bb/hari 2-3 g/kg bb/hari Lihat langkah 8 Lihat langkah 8 Lihat langkah 8 Lihat langkah 8 Lihat langkah 8 150 ml/kg bb/hari Rehabilitasi 150-200 kcal/kg bb/ hari. 4-6 g/kg bb/hari Lihat langkah 8 Lihat langkah 8 Lihat langkah 8 Lihat langkah 8 Lihat langkah 8 150-200 ml/kg bb/hari

JADWAL, JENIS DAN JUMLAH MAKANAN YANG DIBERIKAN

Fase Waktu Pemberian Hari 1-2 Hari 3-4 Jenis Makanan F75/modifikasi/ Modisco F75/modifikasi/ Modisco F75/modifikasi/ Modisco F100/modifikasi/ Modisco I/II F135/modifikasi/ Modisco III ditambah makanan dilumatkan. Makanan lembik Frekuensi Jumlah cairan (ml) setiap minum menurut BB anak 4 kg 6 kg 8 10 kg kg 45 65 45 65 65 90 90 130 90 65 100 100 130 130 195 130 90 130 175 175 110 160 220 220 -

Stabilisasi

12 x (dengan ASI) 12 x (tanpa ASI) 8 x (dengan ASI) 8 x (tanpa ASI) 6 x (dengan ASI) 6 x (tanpa ASI) 4 x (dengan ASI) 6 x (tanpa ASI) 3 x 1 porsi

Hari 5-7 Transisi Rehabilitasi. BB < 7 kg Mg 2-3 Mg 3-6

1 kali

100

100

100

100

BB > 7 kg *) 200 ml = 1 gelas

Sari buah Makanan lunak/ makanan biasa Buah

3 x 1 porsi

FORMULA WHO
Bahan Formula WHO Susu skim bubuk Gula pasir Minyak sayur Larutan elektrolit Tambahan air Nilai Gizi Energi Protein Laktosa Potasium Sodium Magnesium Seng Copper % energi protein % energi lemak Osmolality
Fase Bahan Makanan Susu skim bubuk (g) Susu full cream (g) Susu sapi segar (ml) Gula pasir (g) Tepung beras (g) Tempe (g) Minyak sayur (g) Margarine (g) Larutan elektrolit (ml) Tambahan air (L) *) M : Modisco

Per 100 ml G G G Ml Ml Kalori G G Mmol Mmol Mmol Mg Mg Mosm/l

Stabilisasi F75 II F75 III 35 300 70 70 35 35 17 17 20 20 1 1

F 75 25 100 30 20 1000 750 9 13 36 6 4,3 20 2,5 5 36 413

F 100 85 50 60 20 1000 1000 29 42 59 19 7,3 23 2,5 12 53 419

Transisi F100 M1 - 100 100 50 50 30 50 20 1 1

F 135 90 65 75 27 1000 1350 33 48 63 22 8 30 3,4 10 57 508

Rehabilitasi F135 MIII 25 120 75 75 50 150 60 50 27 1 1

MODIFIKASI FORMULA WHO

F75 I 25 70 35 27 20 1 M 100 50 25 1 MII 100 50 50 1

Keterangan : 1. Fase stabilisasi diberikan formula WHO 75 atau modifikasi. Larutan formula WHO 75 ini mempunyai osmolaritas tinggi sehingga kemungkinan tidak dapat diterima oleh semua anak, terutama yang mengalami diare. Dengan demikian pada kasus diare lebih baik digunakan modifikasi formula WHO 75 yang menggunakan tepung.

2. Fase transisi diberikan formula WHO 75 sampai formula WHO 100 atau modifikasi. 3. Fase rehabilitasi diberikan secara bertahap dimulai dari pemberian formula WHO 135 sampai makanan biasa.