ACTUALIZACIN

Enfermedades de la pleura: concepto, etiopatogenia y manifestaciones clnicas de sospecha. Enfermedades de la pleura no tumorales: trasudados y exudados
A. de Pablo Gafas, B. Daz Garca, R. Laporta Hernndez y G. Mora Ortega
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.

PUNTOS CLAVE Fisiopatologa del derrame pleural. El lquido pleural se acumula por alteracin en la formacin o reabsorcin del plasma a travs de la pleura. Etiopatogenia. Segn la etiologa del derrame las caractersticas bioqumicas son de trasudado o exudado (diferenciadas por los criterios de Light). Manifestaciones clnicas. Los sntomas ms frecuentes consecuencia del derrame son tos, dolor y disnea. Enfermedades no tumorales Etiologa de trasudado. Las causas ms frecuentes de un trasudado son la insuficiencia cardaca, la ascitis y la insuficiencia renal. Etiologa no tumoral de exudado Derrame pleural por infeccin bacteriana. La etiologa ms frecuente es la neumona pudiendo dar lugar a derrame paraneumnico simple, complicado o empiema. Derrame pleural tuberculoso. El anlisis bioqumico del derrame pleural ayuda a sospechar la etiologa tuberculosa cuyo diagnstico se confirma mediante el estudio microbiolgico del derrame y/o la presencia de granulomas en pleura. Quilotrax y pseudoquilotrax. Originados por la presencia de grasa en el lquido pleural. La etiologa ms frecuente del quilotrax es el traumatismo torcico, mientras que el pseudoquilotrax suele ser un derrame crnico. Derrame pleural en el tromboembolismo. El anlisis del lquido no confirma el diagnstico, siendo necesarias tcnicas de imagen. Derrame pleural en enfermedades reumticas. Casi siempre secundario a artritis reumatoide y lupus sistmico.

Fisiopatologa del derrame pleural

La pleura est formada por dos membranas, la pleura visceral recubriendo el pulmn y la pleura parietal que recubre el diafragma, el mediastino y la pared torcica. Entre ambas queda un espacio virtual denominado espacio pleural con 5 a 15 ml de lquido pleural, indetectable clnica o radiolgicamente. El lquido pleural es un ultrafiltrado del plasma, con clulas y protenas, que resulta de un equilibrio entre su formacin y reabsorcin por los vasos linfticos de la pleura parietal. La presin intrapleural, inferior a la presin intersticial de las membranas pleurales, favorece el paso de lquido al espacio pleural. Cuando se acumula lquido por diferentes mecanismos (tabla 1) se origina el derrame pleural.

Medicine. 2006;9(67):4303-4308

4303

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (V)

TABLA 1 TABLA 2

Mecanismos fisiopatolgicos de formacin del derrame pleural

Aumenta la produccin de lquido pleural Aumento del lquido intersticial en el pulmn Insuficiencia cardaca izquierda Neumona Embolismo pulmonar Aumenta la presin intravascular en la pleura Insuficiencia cardaca Sndrome de vena cava superior Incremento de la permeabilidad capilar pleural Inflamacin pleural Infecciones Neoplasia Aumento de la presin onctica en el espacio pleural Sndrome nefrtico Desnutricin Hepatopata Aumento de presin negativa en el espacio pleural Atelectasia pulmonar Rotura de conducto torcico Aumenta el lquido peritoneal infradiafragmtico Ascitis Dilisis peritoneal Rotura de vasos sanguneos torcicos Disminuye la absorcin de lquido pleural Obstruccin linftica pleural Tras radioterapia Enfermedad tumoral Sndrome de uas amarillas Elevacin de la presin vascular sistmica Sndrome de vena cava superior Insuficiencia cardaca derecha

Etiologa del derrame pleural

Etiologa de los trasudados Insuficiencia cardaca Ascitis Sndrome nefrtico Insuficiencia renal Pericarditis Sndrome de vena cava superior Rotura de aneurisma Atelectasia pulmonar Hipoalbuminemia Dilisis peritoneal Peforacin por catter venoso Urinotrax Glomerulonefritis Sndrome de Meigs Sarcoidosis Embolismo pulmonar Etiologa de los exudados Enfermedades infecciosas Bacterianas Tuberculosis Fngicas Vricas Embolismo pleural Enfermedades neoplsicas Metstasis de carcinomas Mesotelioma Sndromes linfoproliferativos Sarcomas Mielomas Enfermedades cardacas Postpericardiectoma Postinfarto de miocardio Enfermedades gastrointestinales Rotura esofgica Postesclerosis de varices esofgicas Pancreatitis Hernia diafragmtica Postciruga abdominal Enfermedad inmunolgica Artritis reumatoide Lupus eritematoso sistmico Sndrome de Sjegren Sndrome de Churg-Strauss Enfermedad de Wegener Frmacos Nitrofurantoina Bleomicina Bromocriptina Amiloride Procarbazina Quilotrax Hemotrax Sndrome de uas amarillas Sndrome de hiperestimulacin ovrica Trasplante heptico Pulmn atrapado Linfamgioleiomiomatosis Amiloidosis Trasplante pulmonar Postradioterapia Sarcoidosis

Etiopatogenia
El lquido pleural puede acumularse por alteraciones de la presin hidrosttica y onctica intravascular, o bien por la alteracin de los factores locales, originando un lquido con diferentes caractersticas bioqumicas. El anlisis bioqumico del lquido, extrado mediante toracocentesis, permite diferenciar entre trasudado y exudado, como primer paso para identificar la etiologa del derrame (tabla 2). El diagnstico de exudado se realiza cuando el lquido pleural cumple uno de los tres criterios definidos por Light1: 1. Relacin protenas en lquido pleural/protenas en suero superior a 0,5. 2. Relacin lactato deshidrogenada (LDH) en lquido pleural/suero superior a 0,6. 3. LDH en lquido pleural superior a dos tercios del valor mximo normal de LDH en sangre. Estos criterios tienen una sensibilidad diagnstica del 99% y una especificidad del 98%, pero en ocasiones quedan dudas sobre el tipo de derrame, especialmente cuando el paciente recibe diurticos, ya que alteran las concentraciones de protenas2. En estos casos, la presencia de menos de 60 mg/dl de colesterol en lquido pleural o bien una diferencia entre la albmina en sangre y en lquido pleural superior
4304
Medicine. 2006;9(67):4303-4308

Postciruga

a 1,2 indican un trasudado con sensibilidad y especificidad superior al 90%3. La tabla 3 muestra las determinaciones que deben realizarse en el lquido extrado en una toracocentesis para orientar, confirmar o descartar un diagnstico etiolgico especfico.

Manifestaciones clnicas del derrame pleural

El 50% de los derrames pleurales son asintomticos y resultan ser un hallazgo radiolgico. En el resto, los sntomas ms frecuentes asociados al derrame son la tos, el dolor torcico y la disnea. La tos seca y el dolor torcico son consecuencia de la irritacin pleural. El dolor suele ser agudo, aumenta con la inspiracin profunda y se localiza en la pared lateral torcica, pared abdominal u hombro, si la zona inflamada es la pleura inervada por el nervio frnico. La disnea es el sntoma ms frecuente y depende del volumen de lquido acumulado, aunque otros factores como la

ENFERMEDADES DE LA PLEURA: CONCEPTO, ETIOPATOGENIA Y MANIFESTACIONES CLNICAS DE SOSPECHA. ENFERMEDADES DE LA PLEURA NO TUMORALES: TRASUDADOS Y EXUDADOS
TABLA 3

reserva cardiopulmonar del paciente influyen en su intensidad. En la auscultacin se detecta una disminucin del murmullo Determinaciones bioqumicas vesicular, vibraciones vocales y Glucosa matidez a la percusin en la zona Protenas del derrame. LDH Radiolgicamente, en la proColesterol yeccin posteroanterior y lateral Triglicridos del trax, se visualiza un aumento Medicin de pH de densidad homogneo, inferior Anlisis celular y perifrico, con aspecto cncavo y Recuento celular base en la pleura. Segn su tamaFrmula leucocitaria o el derrame se clasifica en peHematocrito queo, cuando ocupa menos de Estudios citolgicos un tercio del hemitrax, grande si Estudios microbiolgicos Tincin Gram ocupa ms de dos terceras partes Cultivo anaerobios del hemitrax o mediano en caso Cultivo aerobios intermedio. Los derrames granCultivo hongos des comprimen el pulmn provoBaciloscopia cando un desplazamiento mediasCultivo Lwenstein tnico o atelectasia. Si existen Mediciones opcionales dudas sobre la existencia de un ADA derrame, es til la radiografa en Interfern gamma decbito homolateral al derrame, ANA en la que se identifica una banda Factor reumatoide densa paralela a la pared torcica. LDH: lactato deshidrogenasa; Cuando el espesor del derrame en ADA: adenosina deaminasa; ANA: anticuerpos antinuclerares. esta proyeccin es mayor de 1 cm, se considera que hay 500 ml de lquido acumulado, lo que permite intentar una toracocentesis diagnstica con escasos riesgos4. Tanto la ecografa torcica (ECO) como la tomografa axial computarizada (TAC) son mtodos de imagen que permiten visualizar el derrame pleural y calcular su disposicin y cuanta y detectar otras alteraciones en el parnquima o mediastino.
Anlisis a realizar en el estudio de un derrame pleural

la diferencia de presin es tan grande que la mayor parte del lquido abdominal pasa a la cavidad pleural, siendo casi indetectable la ascitis. En presencia de insuficiencia renal el aumento de presin hidrosttica, por retencin hidrosalina, aumenta la formacin de lquido pleural.

Etiologa no tumoral de los exudados

Los exudados (tabla 2) se producen por alteraciones especficas de la pleura, por lo que su diferenciacin exige, a diferencia de los trasudados, un amplio estudio local del derrame y del tejido pleural. Derrame pleural de origen infeccioso Infecciones bacterianas. Las infecciones bacterianas prximas a la pleura pueden provocar un derrame pleural. La etiologa ms frecuente es la neumona bacteriana, que se acompaa de derrame hasta en un 50% de los casos, pero tambin las infecciones infradiafragmticas, mediastnicas o las heridas quirrgicas torcicas pueden causar derrame pleural. Al inicio de la infeccin se inflama la pleura aumentando su permeabilidad capilar4,6 y produciendo un exudado denominado derrame pleural paraneumnico simple. Si la infeccin persiste, se inicia la fase fibrinopurulenta, en la que las bacterias invaden el espacio pleural, aumenta el nmero de neutrfilos, desciende la glucosa y el pH y aumenta la LDH. Es lo que denominamos derrame paraneumnico complicado. En esta fase las bacterias se eliminan rpidamente por los neutrfilos y macrfagos, por lo que los cultivos del lquido son estriles. Por ltimo, si la infeccin persiste, la pleura queda cubierta por una membrana inelstica, en respuesta a la intensa inflamacin del pulmn, se forman tabiques y empiema. El empiema se define por la presencia de pus o aislamiento de bacterias en el lquido pleural. Ante la sospecha de derrame infeccioso se debe realizar una toracocentesis para diferenciar entre paraneumnico simple, complicado o empiema, puesto que la actitud teraputica es diferente. Si existen tabiques intrapleurales, hay que realizar toracocentesis en varios puntos, guiada por ECO, para descartar pus en alguna de las cmaras. El derrame infeccioso es un exudado con elevacin del nmero de leucocitos, ms de 500 clulas/mm3, con predominio de neutrfilos a diferencia de la tuberculosis o neoplasias donde predominan los linfocitos. El descenso del pH y glucosa y la elevacin de LDH orientan hacia una etiologa bacteriana, sin olvidar que tambin las neoplasias, la tuberculosis y la artritis reumatoide producen las mismas alteraciones. La tabla 4 recoge la clasificacin propuesta por Light, atendiendo al tratamiento ms adecuado en cada caso7. Los antibiticos penetran bien en el espacio pleural, excepto los aminoglucsidos, que disminuyen su actividad en presencia de acidosis y exudado purulento8. Por tanto, el tratamiento del derrame infeccioso se basa en la combinacin de antibiticos junto con drenaje del derrame9. El drenaje ms sencillo consiste en toracocentesis evacuadoras10 repetidas, pero conlleva el riesgo de sobreinfectar la cavidad y conMedicine. 2006;9(67):4303-4308

Enfermedades pleurales no tumorales

Etiologa de los trasudados
Los trasudados se producen cuando las membranas pleurales estn intactas, pero aumenta la formacin o disminuye la reabsorcin de lquido. Las enfermedades causantes de trasudado se recogen en la tabla 2, siendo las ms frecuentes la insuficiencia cardaca, la ascitis y el sndrome nefrtico. Ante un trasudado no son necesarias pruebas especficas del lquido pleural, sino que el diagnstico etiolgico es clnico en la mayora de los casos5. En la insuficiencia cardaca es caracterstico el derrame pleural bilateral, aunque tambin puede ser unilateral, ms frecuentemente derecho, y no ser evidentes los signos clnicos de insuficiencia cardaca, siendo necesario un ecocardiograma para demostrar la disfuncin ventricular. En la hipertensin portal, la ascitis pasa a la cavidad pleural a travs de los defectos del diafragma, favorecido por la diferencia de presin entre ambas cavidades. En ocasiones

4305

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (V)

TABLA 4

Clasificacin y tratamiento para los derrames paraneumnicos y empiemas

Tipo 1. Derrame paraneumnico insignificante Tamao: pequeo (menos de 10 mm en radiografa en decbito) Tratamiento: antibiticos. No necesaria la toracocentesis Tipo 2. Derrame paraneumnico tpico Tamao: ms de 10 mm de espesor en radiografa en decbito Bioqumica del lquido: glucosa > 40 mg/dl, pH > 7,20 Microbiologa: Gram y cultivos negativos Tratamiento: antibiticos Tipo 3. Derrame paraneumnico casi complicado Bioqumica del lquido: glucosa > 40 mg/dl, pH entre 7 y 7,20 y/o LDH > 1.000 U Microbiologa: Gram y cultivos negativos Tratamiento: antibiticos y toracocentesis repetidas Tipo 4. Derrame paraneumnico complicado simple Derrame sin loculaciones Bioqumica del lquido: glucosa < 40mg/dl y/o pH < 7 Microbiologa: Gram y cultivos positivos sin pus Tratamiento: antibiticos y tubo de drenaje Tipo 5. Derrame paraneumnico complicado complejo Derrame multiloculado Bioqumica del lquido: glucosa < 40mg/dl y/o pH < 7 Microbiologa: Gram y cultivos positivos Tratamiento: antibiticos y tubo drenaje ms fibrinolisis Tipo 6. Empiema simple Pus Tratamiento: antibiticos, tubo de drenaje y decorticacin Tipo 7. Empiema complejo Pus y mltiples loculaciones Tratamiento: antibiticos y drenaje ms fibrinolisis y decorticacin
Fuente: Light RW7. LDH: lactato deshidrogenasa.

seguir un escaso drenaje en exudados espesos o loculados. Esta opcin puede ser adecuada en pequeos derrames complicados, reevaluando en 48 horas la necesidad de otro drenaje definitivo segn la evolucin. El siguiente escaln es el drenaje mediante un tubo de trax o un catter guiado por radiologa, hasta que el dbito sea inferior a 50 ml/da11. Cuando el drenaje no sea eficaz, debe descartarse que el derrame est loculado, que el tubo est obstruido por fibrina o cogulos o que el pulmn est cubierto por una extensa capa de fibrina que impida su reexpansin. En estos casos est indicado colocar otro tubo de drenaje o realizar fibrinolosis para romper los tabiques pleurales y favorecer su drenaje. El porcentaje de xitos de la fibrinolisis es superior al 70%, tanto si se utiliza estreptocinasa como urocinasa12. El siguiente paso es el drenaje quirrgico de la cavidad, mediante videotoracoscopia, toracotoma o decorticacin. La videotoracoscopia ofrece peores resultados si el empiema est evolucionado y con grandes adherencias. La decorticacin es eficaz en ms del 95% de los casos y permite liberar la cavidad pleural y favorecer la reexpansin del pulmn. El ltimo escaln quirrgico es la toracotoma, en la que se resecan costillas dejando un drenaje abierto que permite realizar lavados de la cavidad pleural, con cierre espontneo tras 60 90 das. No existe acuerdo sobre el mtodo de drenaje ms eficaz y con menor morbimortalidad, debiendo tomar decisiones en funcin del paciente y la gravedad de la infeccin13-15.
4306
Medicine. 2006;9(67):4303-4308

Derrame pleural tuberculoso. En Espaa el 25% de las tuberculosis causan un derrame pleural, y representan la segunda etiologa ms frecuente de derrame pleural en la poblacin general (por detrs de las neoplasias) y la primera causa en menores de 40 aos16. El derrame pleural tuberculoso puede desaparecer espontneamente, pero la posibilidad de desarrollar tuberculosis pulmonar en los siguientes aos es superior al 60%, por lo que es fundamental diagnosticar los exudados antes de que desaparezcan17. El derrame tuberculoso se produce como resultado de una reaccin de hipersensibilidad retardada a las micobacterias, que alcanzan la cavidad pleural a partir de focos caseosos subpleurales17 o bien es consecuencia de una reactivacin de una tuberculosis antigua, en cuyo caso la respuesta inmunolgica es menor18. La tuberculosis pleural, ms frecuente en pacientes menores de 35 aos, se caracteriza por un cuadro agudo o subagudo con fiebre, dolor pleurtico, tos seca, sudoracin nocturna y prdida de peso. La coexistencia de tuberculosis pleural y pulmonar es baja (4-7%), por lo que slo en estos casos el cultivo de esputo permite demostrar la etiologa del derrame. La prueba de la tuberculina es negativa en el 30% de los casos y ms an en los pacientes con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)19. No obstante, esto ocurre slo al inicio de la enfermedad, por lo que la positivizacin de la tuberculina pasada la fase inicial del derrame es altamente sugestiva de tuberculosis. Radiolgicamente es ms frecuente el derrame unilateral, de pequeo o mediano tamao, rara vez asociado a infiltrado pulmonar. La toracocentesis indica un exudado con niveles de LDH superiores a 300 U/l y valores de glucosa entre 60 y 100 mg/dl o en ocasiones inferiores y pH superior a 7,3. El recuento celular demuestra un aumento de clulas (1.0006.000 por mm3) con predominio de linfocitos, si bien en las fases iniciales el recuento puede mostrar predominio de neutrfilos. Este viraje celular en toracocentesis repetidas hace sospechar una tuberculosis como primera etiologa. Los valores elevados de adenosina desaminasa (ADA), o interfern gamma (IFN-) presentan alta sensibilidad y especificidad diagnstica. Valores elevados de ADA (con diferentes puntos de corte en cada laboratorio) tienen una sensibilidad del 100% y una especificidad del 97%20, pero se han descrito falsos positivos en pacientes con artritis reumatoide y linfomas, y por el contrario en los pacientes con infeccin por el VIH la determinacin de ADA suele ser negativa. El IFN- producido por linfocitos CD4 aumenta en la tuberculosis; valores superiores a 3,7 U/ml tienen alta sensibilidad y especificidad (99% y 98% respectivamente) sin presentar falsos positivos ni negativos en el VIH, con el inconveniente de su mayor coste21. El diagnstico definitivo de un derrame tuberculoso se obtiene por la identificacin de micobacterias en el espacio pleural. Sin embargo, la baciloscopia es positiva slo en el 38% de los lquidos y el cultivo positivo en el 25%, y algo mayor en VIH. El rendimiento de los estudios microbiolgicos en pleura es algo mayor al del lquido, pero no supera el 5060% en casi ninguna serie22,23. La identificacin del ADN de las micobacterias en lquido pleural mediante reacciones en

ENFERMEDADES DE LA PLEURA: CONCEPTO, ETIOPATOGENIA Y MANIFESTACIONES CLNICAS DE SOSPECHA. ENFERMEDADES DE LA PLEURA NO TUMORALES: TRASUDADOS Y EXUDADOS

cadena de polimerasa (PCR) permiten un diagnstico rpido, pero aunque su especificidad es muy alta (70-100%) su sensibilidad oscila entre 40 y 80%, por lo que no es una tcnica de uso rutinario24,25. La mayor rentabilidad diagnstica (80%) se consigue con la demostracin de granulomas en pleura obtenida por biopsia pleural cerrada22,23. Aunque el diagnstico de seguridad de una tuberculosis pleural exige la identificacin de micobacterias en lquido o tejido pleural y/o la visualizacin de granulomas en pleura, en reas de gran prevalencia de tuberculosis, como es Espaa, el hallazgo de un derrame pleural exudado con predomino de linfocitos, una ADA superior a 45 U/l y una tuberculina positiva en pacientes menores de 35 aos es altamente sugerente de tuberculosis, estando justificado el inicio del tratamiento especfico. El tratamiento es el mismo que para la tuberculosis pulmonar. Se requiere al menos tres frmacos, siendo de eleccin la isoniacida (300 mg/da), junto a rifampicina (600 mg/ da) y pirazinamida (25-30 mg/kg/da) los dos primeros meses, seguido de isoniacida y rifampicina otros 4 meses. En caso de sospecha de resistencias o proceder de una rea donde la resistencia a isoniacida sea superior al 4% se aadir el etambutol (15 mg/kg/da) los primeros dos meses. La utilizacin de corticoides para reducir la fiebre y el engrosamiento pleural residual son controvertidos, sin poder justificarse su utilizacin sistemtica. El drenaje del derrame mediante toracocentesis evacuadoras es suficiente para mejorar la sintomatologa del paciente sin necesidad de otros tratamientos. En los casos de empiema por tuberculosis debe realizarse un tratamiento con 4 frmacos y drenaje pleural junto a fibrinolticos.

Quilotrax y pseudoquilotrax
El quilotrax se define como la presencia de linfa en espacio pleural procedente del conducto torcico. El conducto torcico es el encargado de transportar la grasa, desde los vasos intestinales hasta la sangre en la arteria subclavia izquierda. La tabla 5 recoge las etiologas del quilotrax. Las ms frecuentes son las neoplasias, principalmente el linfoma, seguido de los traumatismos que lesionan el conducto torcico y finalmente el quilotrax idioptico, probablemente producido por pequeos traumatismos torcicos no identificados26,27. El diagnstico de quilotrax se sospecha ante la presencia de un lquido pleural lechoso e inodoro. El aspecto lechoso se mantiene a pesar de centrifugarlo, mientras que en el empiema, con aspecto muy similar, se aclara el sobrenadante tras la centrifugacin4. Su diagnstico se confirma con la determinacin de triglicridos por encima de 110 mg/dl y de colesterol por debajo de 200 mg/dl. Cuando los niveles de triglicridos se encuentran entre 50 y 110 mg/dl el diagnstico es dudoso, debiendo determinarse la presencia de quilomicrones y la ausencia de colesterol. Si el lquido presenta triglicridos por debajo de 50 mg/dl, colesterol por encima de 200 mg/dl, cristales de colesterol y ausencia de quilomicrones se define como pseudoquilotrax y se debe a derrames de larga evolucin, ms de 5 aos, asociados a engrosa-

TABLA 5 miento pleural. El estudio del quiEtiologa del quilotrax lotrax va dirigido a identificar la etiologa, principalmente neoplaNeoplasias sias y rotura del conducto torcico Linfomas mediante TAC, linfangiografas e Metstasis incluso toracoscopia/toracotoma Traumtico Quirrgico exploradora. No quirrgico Si el quilotrax es secundario Postradiacin a la rotura del conducto torcico Escleroterapia de varices por un traumatismo, puede ceesofgicas rrarse espontneamente, por lo Idioptico que el tratamiento debe ser conNeonatal servador, disminuyendo la proOtros duccin de linfa mediante una aliInfecciones mentacin rica en triglicridos de Filariasis cadena media (que se reabsorben Tuberculosis mediastnica directamente a la vena porta, eviPatologa cardiovascular tando el paso por el conducto linObstruccin de la vena cava superior o subclavia ftico) o mediante alimentacin Insuficiencia cardaca parenteral, que deja en reposo por Aneurisma de aorta torcica completo el aparato digestivo28. Anomala de los linfticos Cuando el conducto torcico ha Linfangiectasia intestinal sido daado en una ciruga o si la Hiperplasia reticular dieta no disminuye la produccin Sndrome de uas amarillas de quilotrax a menos de 1.500 Hemangiomatosis ml/da tras 5 das, se debe reparar Miscelneas quirrgicamente29. Si el quilotAmiloidosis rax es secundario a una neoplasia, Sarcoidosis el tratamiento de eleccin es la raEsclerosis tuberosa dioterapia y si fracasa, la derivaLinfangioleiomiomatosis cin pleuroperitoneal. En la linLinfangitis del conducto torcico fangioleiomiomatosis, aunque el Cirrosis heptica tratamiento hormonal de la enferBocio retroesternal medad puede controlar el derrame, suele ser necesaria la ligadura quirrgica del conducto. El pseudoquilotrax, por el contrario, es un derrame pleural crnico acompaado de engrosamiento pleural. Casi siempre es consecuencia de un derrame tuberculoso o por artritis reumatoide. Su diagnstico se confirma por las determinaciones bioqumicas y el tratamiento es el de la enfermedad de base, aunque debido al engrosamiento pleural suele ser necesaria la toracocentesis evacuadora e incluso la decorticacin.

Derrame pleural en el tromboembolismo pulmonar

El 30-50% de los tromboembolismos pulmonares (TEP) se asocian a derrame pleural; sin embargo, este diagnstico slo se reconoce en el 5% de los pacientes estudiados por derrame. Aunque un TEP puede originar un trasudado pleural por aumento de la presin hidrosttica, lo habitual es que por irritacin pleural adyacente al infarto pulmonar origine un exudado de aspecto serohemtico. Es frecuente la presencia de eosinofilia en el lquido (ms del 10%), aunque ninguna caracterstica del lquido es especfica, sirviendo ms bien para excluir otras etiologas. Ante la ausencia de otro diagMedicine. 2006;9(67):4303-4308

4307

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (V)

nstico tras la toracocentesis, o si la sospecha clnica es alta, el diagnstico de TEP se confirma por tcnicas radiolgicas como la TAC helicoidal, la gammagrafa de ventilacin/perfusin pulmonar, la resonancia nuclear magntica y/o la arteriografa30.

5. Romero Candeira S, Hernndez Blasco L, Romero Brufalo S. Trasudados versus exudados pleurales. Criterios discriminantes. Causas de trasudado pleural y aproximacin diagnstica. En: Prez Rodrguez E, Villena Garrido V, editores. Enfermedades de la pleura. Madrid: ERGON; 2003. p. 57-68. Sahn SA. The pleura. Am Rev Respir Dis. 1988;138:184-234. Light RW. A new classification of paraneumonic effusions and empyema. Chest. 1995;198:299-301. Vadaux P, Waldvogel FA. Gentamicin inactivation in purulent exudates: the role of the cell lysis. J Infect Dis. 1980;142:586. Colice GL, Curtis A, Deslauriers J, Heffner J, Ligh RW, Littenberg B, et al. Medical and surgical treatment of parapneumonics effusions. An evidence-basade guideline. Chest. 2000;18:1158-71. Strom HKR, Kranik M, Bang K, Frimodir Moller N. Treatment of pleural empyema secondary to pneumonia. Thoracocentesis regimen versus tube drenage. Thorax. 1992;47:821-4. Parulekar W, Di Prim G, Matzinger F, Denie C, Bociek G. Use of small-bore versus large-bore chest tube for treatment of malignant pleural effusions. Chest. 2001;120:19-25. Bouros D, Schiza S, Patsourakis G, Chalkiadakis G, Panagou P, Siafakas NM. Intrapleural streptokinase versus urokinase in the treatment of complicated parapneumonic effusion. A prospective, double-blind study. Am J Respir Crit Care Med. 1997;155: 291-5. Wait MA, Sharma S, Hohn J, Dal Nogare A. A randomized trial of empyema therapy. Chest. 1997;111:1548-51. Coote N. Surgical versus non surgical management of pleural empyema. Cochrane Database Syst Rev. 2002; CD001956. Angelillo Mackinlay TA, Lyons GA, Chimiindeguy DJ, Piedras MA, Angarano G, Emery J. VATS desbridement versus thoracotomy in the treatment of loculated postpneumonia empyema. Ann Thorac Surg. 1996; 61:1626-30. Villena V. Lpez-Encuentra A, Echave-Sustaeta J, lvarezMartinez C, Martn-Escribano P. Estudio prospectivo de 1.000 pacientes consecutivos con derrame pleural. Etiologa del derrame y caractersticas de los pacientes. Arch Bronconeumol. 2002;38:21-6. Roper WH, Waring JJ. Primary serofribrinous pleural effusion in military personnel. Am Rev Respir Dis. 1995;71:616. Stead W, Eichenholz A, Strauss HK. Operative and pathologic finding in twenty-four patients with syndrome idiopathic pleurisy with effusion, presumably tuberculosis. Am Rev Tuber. 1955;71: 473-502. Mougdil H, Sridhar G, Leotch AG. Reactivation disease: the commonest form of tuberculosis pleural effusion in Edinburgh 1980-1991. Resp Med. 1994;88:301-4. Richter C, Perenboom R, Mtoni I, Kitinya J, Chande H, Swal AB, et al. Clinical features of HIV seropositive and HIV seronegative patients with tuberculous pleural effusion in Dar es Salaam. Tanzania. Chest. 1994; 106:1471-5. Ocaa I, Martnez Vzquez JM, Segura RM, Fernndez de Sevilla T, Capdevilla JA. Adenosine deaminasa in pleural fluid test for diagnosis of tuberculous pleural effusion Chest. 1983;84:51-3. Villena V, Lpez Encuentra A, Echave Sustateta J, Martn Escribano P, Ortuo de Solo B, Estenoz Alfaro J, et al. Interferngamma in 388 immunocompromised and immunocompetent patients for diagnosing tuberculosis Eur Respir J. 1996;9: 2635-9. Valds L, lvarez D, San Jos E, Penela P, Valle JM, Garca-Pazos JM, et al. Tuberculous pleurisy: a study of 254 patients. Arch Int Med. 1998; 158: 2017-21. Maertens G, Baterman Ed Tuberculous pleural effusion: increased culture yield with beside inoculation of pleural fluid and poor diagnostic value of adenosine deaminasa. Thorax. 1991;46:96-9. Roth A, Schaberg T, Mauch H. Molecular diagnosis of tuberculosis current clinical validity and future perspectives. Eur Respir J. 1007;10: 1877-91. Teba L, Dedhia HV, Bowen R, Alexander JC. Chylothorax rewiew. Crit Care Med. 1985;13:49-52. Daz G, Jimnez D, Prez-Rodrguez E, Higues R, Cicero A. Caractersticas de los quilotrax en una serie consecutiva de 1.000 derrames pleurales. Arch bronconeumol. 2002;38:145. Marts BC, Naunheim KS, Fiore AC, Penington DG. Conservative versus surgical management of chylotorax. Am J Surg. 1992; 164:532. Fahimi H. Casselmean FP, Mariani MA, Van Boven WJ, Knaepen PJ, Van Swieten HA. Curren management of postoperative chylothorax. Ann Thorac Surg. 2001;71:448-51. Romero Candeira S, Hernndez Blasco L, Soler MJ, Muoz A, Aranda I. Biochemical and cytologic characteristics of pleural effusions associated with pulmonary embolism. Chest. 2002;121:465-9. Frnandez C, Paya C, Hernndez L, Martnez S, Gutirrez A, Romero S. Rheumatoid factor diagnostic utility in pleural fluid. Eur Respir J. 2003; 22:191S. Wang DY. Diagnosis and managements of lupus pleuritis. Curr Opin Pulm Med. 2002; 8:312-6.

Derrame pleural en enfermedades reumticas

Las enfermedades del colgeno son enfermedades inflamatorias o inmunolgicas que afectan a mltiples estructuras como articulaciones, serosas (pleura, pericardio, peritoneo) y vasos sanguneos. Por ello, tanto el pulmn como la pleura se alteran en estas enfermedades. Aunque en estudios de autopsia la pleura pueda encontrarse afectada en numerosas enfermedades reumticas, rara vez es un problema clnico para estos pacientes, excepto en la artritis reumatoide y el lupus eritematosos sistmico. Su tratamiento es el de la enfermedad de base4. En la artritis reumatoide aparece un exudado con elevada LDH, baja glucosa y pH. El diagnstico se confirma ante la presencia de un factor reumatoide positivo en el lquido >1:320, aunque existen falsos positivos, por lo que siempre deben ser descartadas la infeccin bacteriana, las neoplasias y la tuberculosis. La sensibilidad y la especificidad de esta determinacin varan segn la tcnica y punto de corte31. La biopsia pleural muestra una inflamacin inespecfica y de forma muy ocasional ndulos reumatoideos que confirmaran el diagnstico. La biopsia pleural, a pesar de su baja rentabilidad diagnstica para artritis reumatoide, tiene una gran utilidad para excluir otros diagnsticos. En el lupus el derrame es un exudado neutroflico o linfoctico, con niveles ms bajos de LDH que en la artritis y mayor glucosa y pH32. El diagnstico se basa en la demostracin de anticuerpos antinucleares (ANA) > 1:160, descenso del complemento y presencia de clulas de lupus eritematoso en el lquido, excluyendo falsos positivos como neoplasias. La biopsia pleural slo puede ayudar al diagnstico si se realizan estudios de inmunofluorescencia demostrando un patrn moteado y difuso de los ncleos.

6. 7. 8. 9. 10. 11.

12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

21. 22. 23. 24. 25.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa 1. Light Macgregor MI, Luchsinger PC, Ball effusions: RW,diagnostic separation of transudates Wc Jr. Pleural the and exudates.
Ann Intern Med. 1972;77:507-13. 2. Heffner JE, Brown LK, Barbieri CA. Diagnostic value of test that discriminate between exudative and transudative pleural effusions. Primary study investigators. Chest. 1997;111:970-80. 3. Romero Candeira S, Hernndez L, Romero Brufao S, Orts D, Fernndez C, Martn C. Is it meaningful to use biochemical parameters to discriminative between transudative and exudative pleural effusions? Chest. 2002; 122:1524-9. 4. Light RW. Pleural diseases .4.a ed. Philadelphia: Lippincott Wilkins; 2001.

26. 27. 28.

29. 30. 31. 32.

4308

Medicine. 2006;9(67):4303-4308