FICHA DE ACTUALIZACIÓN DE DATOS

Apellido Paterno

Apellido Materno

T Nombres
I
T Documento de Identificación (ver Tabla 1) Sexo Fecha de Nacimiento Teléfono Personal
Cod. Doc. Número Día Mes Año
U M F
L DOMICILIO (sólo debe ser llenado por quienes se identifiquen con documentos de identificación diferentes al DNI).
A VIA (ver Tabla 2 ) ZONA (ver Tabla 3)
Cod. Nombre de la Vía Cod. Nombre de la Zona
R
N°/KM/MZA INT/DPTO/LOTE REFERENCIAS

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

CÓNYUGE CONCUBINA (O) (Marcar con una "X", según corresponda)

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Documento de Identificación (ver Tabla 4 ) Sexo Fecha de Nacimiento Teléfono Personal

Cod. Doc. Número Día Mes Año
M F

DOMICILIO (consigne esta información sólo si el domicilio del cónyuge o concubina(o) es diferente al del TITULAR)
VIA (ver Tabla 2) ZONA (ver Tabla 3)
Cod. Nombre de la Vía Cod. Nombre de la Zona

N°/KM/MZA INT/DPTO/LOTE REFERENCIAS

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres
H
I Documento de Identificación (ver Tabla 4 ) Sexo Fecha de Nacimiento N° Certificado Médico
Cod. Doc. Número Día Mes Año (de existir incapacidad)
J M F
O DOMICILIO (consigne esta información sólo si el domicilio del hijo es diferente al del TITULAR)
VIA (ver Tabla 2 ) ZONA (ver Tabla 3)
Cod. Nombre de la Vía Cod. Nombre de la Zona
1
N°/KM/MZA INT/DPTO/LOTE REFERENCIAS

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres
H
I Documento de Identificación (ver Tabla 4) Sexo Fecha de Nacimiento N° Certificado Médico
Cod. Doc. Número Día Mes Año (de existir incapacidad)
J M F
O
DOMICILIO (consigne esta información sólo si el domicilio del hijo es diferente al del TITULAR)
VIA (ver Tabla 2 ) ZONA (ver Tabla 3)
2 Cod. Nombre de la Vía Cod. Nombre de la Zona

N°/KM/MZA INT/DPTO/LOTE REFERENCIAS

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

 Apellido Paterno

Apellido Materno

H Nombres
I
J Documento de Identificación (ver Tabla 4 ) Sexo Fecha de Nacimiento N° Certificado Médico
Cod. Doc. Número Día Mes Año (de existir incapacidad)
O M F
DOMICILIO (consigne esta información sólo si el domicilio del hijo es diferente al del TITULAR)
3 VIA (ver Tabla 2 ) ZONA (ver Tabla 3)
Cod. Nombre de la Vía Cod. Nombre de la Zona

N°/KM/MZA INT/DPTO/LOTE REFERENCIAS

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

H
I Documento de Identificación (ver Tabla 4 ) Sexo Fecha de Nacimiento N° Certificado Médico
J Cod. Doc. Número Día Mes Año (de existir incapacidad)
M F
O
DOMICILIO (consigne esta información sólo si el domicilio del hijo es diferente al del TITULAR)
VIA (ver Tabla 2 ) ZONA (ver Tabla 3)
4 Cod. Nombre de la Vía Cod. Nombre de la Zona

N°/KM/MZA INT/DPTO/LOTE REFERENCIAS

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TITULAR:

FIRMA

SEÑOR TRABAJADOR RECUERDE QUE:

1.- Esta ficha deberá ser entregada en las oficinas de su empleador.
2.- Consigne sus datos (apellidos y nombres, fecha de nacimiento y número de documento de identidad) y los de sus
derechohabientes, tal y como se detallan en su documento de identificación.
3.- En caso tuviera más de cuatro (4) hijos, favor emplear adicionalmente el anexo de este formulario.

TABLAS ANEXAS
TABLA 1 TABLA 2 TABLA 3 TABLA 4
DOCUMENTO DE IDENTIDAD VIA ZONA DOCUMENTO DE IDENTIDAD
(titular) Descripción Cod. Descripción Cod. (derechohabientes) *
Descripción Cod. Avenida 01 Urbanización 01 Descripción Cod.
L.E.O DNI 01 Jirón 02 Pueblo Joven 02 L.E.O DNI 01
Carné de FFPP 02 Calle 03 Unidad Vecinal 03 Carné de FFPP 02
Carné de FFAA 03 Pasaje 04 Conj. Habitacional 04 Carné de FFAA 03
Carné de Extranjería 04 Alameda 05 Asentamiento Humano 05 Carné de Extranjería 04
Pasaporte 07 Malecón 06 Cooperativa 06 Pasaporte 07
Doc. Prov. Identidad 08 Óvalo 07 Residencial 07 Doc. Prov. Identidad 08
Trab. Menor de Edad - Parque 08 Zona Industrial 08 Autogenerado 10
13
Interdicto. Plaza 09 Grupo 09 Part.Nac - Ident. 11
Carretera 10 Caserio 10
Block 11 Fundo 11 * Cónyuge o concubina(o) e hijos.
Otros 12 Otros 12
 ANEXO
Apellido Paterno

Apellido Materno

H Nombres
I
J Documento de Identificación (ver Tabla 4 ) Sexo Fecha de Nacimiento N° Certificado Médico
Cod. Doc. Número Día Mes Año (de existir incapacidad)
O M F
DOMICILIO (consigne esta información sólo si el domicilio del hijo es diferente al del TITULAR)
5 VIA (ver Tabla 2 ) ZONA (ver Tabla 3)
Cod. Nombre de la Vía Cod. Nombre de la Zona

N°/KM/MZA INT/DPTO/LOTE REFERENCIAS

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres
H
I Documento de Identificación (ver Tabla 4) Sexo Fecha de Nacimiento N° Certificado Médico
J Cod. Doc. Número Día Mes Año (de existir incapacidad)
M F
O
DOMICILIO (consigne esta información sólo si el domicilio del hijo es diferente al del TITULAR)
VIA (ver Tabla 2 ) ZONA (ver Tabla 3)
6
Cod. Nombre de la Vía Cod. Nombre de la Zona

N°/KM/MZA INT/DPTO/LOTE REFERENCIAS

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

Apellido Paterno

Apellido Materno

H Nombres

I
J Documento de Identificación (ver Tabla 4 ) Sexo Fecha de Nacimiento N° Certificado Médico
Cod. Doc. Número Día Mes Año (de existir incapacidad)
O M F

DOMICILIO (consigne esta información sólo si el domicilio del hijo es diferente al del TITULAR)
7 VIA (ver Tabla 2 ) ZONA (ver Tabla 3)
Cod. Nombre de la Vía Cod. Nombre de la Zona

N°/KM/MZA INT/DPTO/LOTE REFERENCIAS

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TITULAR:

TIPO Y NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN:

FIRMA