Rev Cubana Cir 2006; 45 (3-4)

Tumores benignos y malignos del pulmn. Clasificacin. Diagnstico. Tratamiento

Dr. Benito Sanz Menndez1

CNCER DE PULMN 1. INTRODUCCIN

Primera causa de muerte por enfermedades malignas en Cuba. Ms del 99 % de los tumores malignos pulmonares se originan en el epitelio respiratorio y se denomina carcinoma broncgeno. Se divide en dos subgrupos: carcinoma pulmonar de clulas pequeas (CCP) y el cncer pulmonar que no es de clulas pequeas (CCNP), e incluye al adenocarcinoma, el carcinoma de clulas escamosas y el carcinoma de clulas gigantes. Estos tres ltimos poseen un comportamiento biolgico que permite unificar su estadiamiento, tratamiento y pronstico. Un enfoque ordenado en cuanto a diagnstico y determinacin de su estadio permite la seleccin del mejor mtodo de tratamiento. Ms del 90% de los pacientes mueren antes de los 5 aos, los tratamientos ms actualizados no han logrado mejorar mucho la sobrevida. Los grupos de tratamiento deben ser multidisciplinarios: internistas, neumlogos, radilogos, neurlogos, onclogos, radioterapeutas, cirujanos y patlogos.

2. CLASIFICACIN 2.1 Clasificacin Histolgica Internacional de Tumores Pulmonares y Pleurales de la Organizacin Mundial de la Salud y la Asociacin Internacional para el Estudio del Cncer de Pulmn (OMS/IASLC), ao 1998. 2.1.1 Lesiones preinvasivas.

Displasia escamosa y carcinoma in situ. Hiperplasia adenomatosa atpica. Hiperplasia pulmonar difusa de clulas neuroendocrinas idiopticas.

2.1.2 Invasin maligna.

CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOSAS (CARCINOMA EPIDERMOIDE).

Variantes: Papilar Clulas claras Clulas pequeas. Basaloides

CARCINOMA DE CLULAS PEQUEAS. Variantes: carcinomas de clulas pequeas combinado.

ADENOCARCINOMA: 1.-Acinar 2.-Papilar. 3.-Carcinoma bronquioalveolar: No mucinoso (clulas claras tipo neumocitos tipo 11). Mucinoso (tipo de clulas globulosas). Mucinoso y no mucinoso mixto o indeterminado. 4.-Adenocarcinoma slido con formacin de mucina. 5.-Mixto. Variantes: Adenocarcinoma fetal bien diferenciado. Mucinosos (coloides). Cistoadenocarcinoma mucinoso. Anillo de sello. Clulas claras.

CARCINOMA DE CLULAS GRANDES. Variantes: o Carcinoma neuroendocrino de clulas grandes; o Carcinoma neuroendocrino de clulas grandes combinado. o Carcinoma basaloide. o Carcinoma tipo linfoepitelioma. o Carcinoma de clulas claras . o Carcinoma de clulas grandes con fenotipo rabdoide. CARCINOMA ADENOESCAMOSO. CARCINOMA CON ELEMENTOS PLEOMRFICOS, SARCOMATOSO O SARCOMATOIDE. Variantes: o Carcinoma de clulas gigantes fusocelular. o Carcinoma pleomrfico. o Carcinoma de clulas fusocelulares. o Carcinoma de clulas gigantes. o Carcinosarcoma. o Blastoma (Blastoma pulmonar). TUMOR CARCINOIDE. Variantes. Tpico y atpico. CARCINOMA DE TIPO DE GLNDULAS SALIVALES. Variantes: o Carcinoma mucoepidermoide. o Carcinoma adenoideo qustico. o Otros. TUMORES INCLASIFICADOS.

2.2 Segn el grado de diferenciacin histolgica Estos tumores sern a su vez clasificados en Bien diferenciados (G1), Moderadamente diferenciados (G2), Pobremente diferenciados (G3) e Indiferenciados (G4). Aquellos en que no pueda ser evaluado su grado de diferenciacin se clasificarn como GX. Dado que las principales decisiones teraputicas en el carcinoma pulmonar se toman basadas en su clasificacin histolgica, algunos autores defienden, con fines prcticos, la utilizacin de dos nicos trminos diagnsticos, CCNP y CCP, lo que da una consistencia diagnstica superior al 90% y permite establecer, en general, una orientacin teraputica concreta basada en la Quimioterapia (QT) en el CCP y en la reseccin quirrgica en el CCNP. 2.3 Clasificacin anatomoclnica de los tumores broncgenos. Sistema TNM. 2.3.1 Categora T- Tumor primario. TX: No puede evaluarse el tumor primario, o se comprueba que existe por haber clulas malignas en esputo o secreciones bronquiales pero no puede visualizarse el tumor por imgenes o broncoscopa. TO: No evidencias de tumor primario. Tis: Carcinoma in situ. T1: Tumor de 3 cm o menos de dimensin mxima, rodeado por pulmn o pleura visceral, que no afecte al bronquio principal. T2: Tumor con cualquiera de las caractersticas siguientes:

Mayor de 3 cm Afeccin del bronquio principal pero 2 ms cm distalmente a la carina. Invasin de pleura visceral. Atelectasia o neumonitis obstructiva asociada, que no afecten todo el pulmn.

T3: Tumor de cualquier tamao con alguna de las caractersticas siguientes:

Extensin directa a la pared del trax, incluyendo tumores del surco superior. Extensin a diafragma, pericardio parietal, pleura mediastinal. Situado en bronquio principal a menos de 2 cm de la carina pero sin comprometerla. Atelectasia o neumonitis obstructiva asociada que afecten todo el pulmn.

T4: Tumor de cualquier tamao con alguna de las caractersticas siguientes.

Extensin a mediastino, corazn, grandes vasos, carina, trquea, esfago, vrtebras. Presencia de otro u otros ndulos tumorales separados, en el mismo lbulo.

Existencia de un derrame pericrdico maligno. Existencia de derrame pleural con citologa positiva. Si mltiples exmenes citolgicos del lquido son negativos y los criterios clnicos hacen pensar que el derrame no es de origen tumoral (derrame no hemtico y no es un exudado), ste debe ser excluido como un elemento de clasificacin y el tumor se considerar como T1, T2 T3.

2.3.2 Categora N- Ganglios linfticos regionales. NX: No pueden evaluarse los ganglios linfticos regionales. NO: No evidencias de metstasis en ganglios regionales. N1: Metstasis en ganglios intrapulmonares o hiliares homolaterales (incluye la extensin directa del tumor al ganglio). N2: Metstasis en ganglios mediastinales homolaterales y/o en ganglios subcarinales (grupo comn para ambos pulmones). N3: Metstasis en ganglios mediastinales o hiliares contralaterales, o en ganglios supraclaviculares o escalenos homo o contralaterales, (si los ganglios son yugulares son M1) 2.3.3 Categora M- Metstasis a distancia. MX: No puede evaluarse la presencia de metstasis a distancia. MO: No evidencias de metstasis a distancia. M1: Metstasis a distancia. Incluye:

Lesin tumoral separada del primario en un lbulo diferente (homo o contralateral). Lesiones discontinuas en la pared torcica por fuera de la pleura parietal, o en el diafragma. Adenopatas cervicales que no sean escalenas o supraclaviculares (ej. yugulares).

2.4 Clasificacin de los grupos linfoganglionares segn el sistema AJCCS. 2.4.1 Ganglios linfticos N1: 10 hiliares, 11 Interlobares, 12 lobulares, 13 segmentarios, 14 subsegmentarios. 2.4.2 Ganglios linfticos N2:

MEDIASTNICOS SUPERIORES: 1 mediastnicos superiores, 2 paratraqueales superiores, 3 pretraqueales y retrotraqueales, 4 paratraqueales inferiores. GANGLIOS LINFTICOS ARTICOS: 5 subarticos (ventana artica), 6 paraarticos. GANGLIOS LINFTICOS MEDIASTNICOS INFERIORES:7 subcarinales, 8 paraesofgicos, 9 del ligamento pulmonar.

2.5 Agrupamiento por estadios

ESTADIO Carcinoma oculto* Estadio 0 Estadio I Estadio II IA IB IIA IIB Estadio III IIIA IIIB Estadio IV CATEGORIA-T TX Tis T1 T2 T1 T2 T3 T1, 2 T3 Cualquier T T4 Cualquier T CATEGORIA-N NO N0 N0 N0 N1 N1 N0 N2 N1,2 N3 Cualquier N Cualquier N CATEGORIA-M MO M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

*No es en realidad una etapa, sino una categora para expresar nuestra incapacidad de describir la lesin, al no poder detectarla. Cuando se encuentre se clasificar definitivamente al paciente. Cncer hiliar temprano: consiste en una etapa 0 o hiliar. Se considera asi a un tumor Tis, T1 o T2, que afecta al hilio pulmonar (bronquio principal, lobar o segmentario) con invasin limitada a la pared bronquial (no invade el parnquima pulmonar o los tejidos blandos hiliares) y no existen metstasis regionales o a distancia (N0 o N1 y M0). El pronstico es excelente y el tratamiento puede ser incluso por fototerapia (lser solo o con fotodinamia) o braquiterapia.

2.6 Clasificacin particular del carcinoma de clulas pequeas. 2.6.1 Enfermedad muy limitada Subgrupo dentro de la categora de enfermedad limitada, en que el tumor se presenta como un ndulo pulmonar solitario (estadio TNM I II). Si se diagnostica antes de operar se prefiere el tratamiento preoperatorio (neoadyuvante) con QT y opcionalmente la RT, complementado con ciruga, por la posibilidad de control prolongado o algunas curaciones. 2.6.2 Enfermedad limitada La neoplasia est limitada a un hemitrax, el mediastino o hasta la fosa supraclavicular homolateral (reas abarcables dentro de un campo de radioterapia). Algunos autores incluyen en este grupo la presencia de ganglios supraclaviculares contralaterales. En su concepto ms estrecho corresponde a una etapa IIIA y parte de la IIIB. En su concepto ms amplio incluye a la categora de enfermedad muy limitada. 2.6.3 Enfermedad extendida

Enfermedad diseminada ms all de un hemitrax, con derrame pleural maligno o con metstasis distante (M1). La neoplasia se extiende ms all de los lmites senalados para la enfermedad extendida. 3. DIAGNSTICO DE LOS TUMORES PULMONARES

Es sospechado por los sntomas y signos causados por los efectos locales ( crecimiento local del tumor, invasin u obstruccin de estructuras vecinas, crecimiento de los ganglios linfticos y de las metstasis) o sistmicos del tumor (sndromes paraneoplsicos) o por los hallazgos radiogrficos anormales detectados en una radiografa simple de trax. Las investigaciones diagnsticas van dirigidas a confirmar la sospecha del tumor, determinar su histologa, comprobar si existen metstasis y determinar su estadio. La estrategia para la secuencia de su realizacin depender del tipo de cncer pulmonar (CCP CCNP), del tamao y localizacin del tumor primario, de la presencia de metstasis y del estado clnico del paciente. La mejor secuencia de estudios e intervenciones depender de un juicio cuidadoso de la confiabilidad de los mtodos disponibles y evitar la ejecucin de mltiples o innecesarios procederes invasivos.

3.1 Procedimientos diagnsticos y para la determinacin del estadio

Desde la evaluacin inicial: aconsejar suspender el hbito de fumar en pacientes fumadores. Historia y exploracin fsica completa. Determinacin del estado general y de la prdida de peso. Estudios de esputo: citologa, bacteriologa, BAAR y cultivo para tuberculosis. Eritrosedimentacin. Recuento hemtico completo, con determinacin de plaquetas. Electrlitos, glucosa, calcio, fsforo y dehidrogenasa lctica sricos (LDH), y funcin heptica y renal (con vistas a QT). Coagulograma mnimo. Electrocardiograma. Ecocardiograma en casos seleccionados. Pruebas cutneas para tuberculosis. Estudios imagenolgicos: Radiografa simple y TAC de trax. US o TAC de abdomen superior: evaluar presencia de metstasis hepticas o suprarrenales. Tomografa axial de cerebro si evidencia clnica en esta localizacion o se se valora ciruga en adenocarcinoma o carcinoma de clulas grandes por frecuencia de metstasis. Gammagrafa isotpica sea si evidencia clnica en esta localizacin y en el CCP. Resonancia magntica nuclear para valorar extensin tumoral mediastinal o a pared torcica. Esofagograma baritado si sntomas esofgicos. Pruebas funcionales respiratorias (espirometria, pruebas de esfuerzo) y gasometra arterial.

Biopsia de lesiones sospechosas accesibles: aspiracin transtorcica con aguja fina (bajo control fluorocpico, ultrasonogrfico si hay contacto parietal o excepcionalmente por TAC), transbronquial o transesofgica de lesiones vecinas o adenopatas metastsicas mediastinales, en particular del grupo subcarinal, evidenciadas en estudios imagenolgicos. Fibrobroncoscopa con lavados, cepillados y biopsia de reas sospechosas. Permite localizacion del tumor y su estadiamiento T. Evaluacin del mediastino por TAC y/o Tomografa por Emisin de Positrones, si disponible (TEP). Mediastinoscopa o mediastinotoma para evaluacin de infiltracin tumoral mediastinal y/o anlisis histolgico si ganglios N2 y N3 demostrables en los estudios anteriores. Toracoscopia para toma de muestras (citologa o biopsia), valoracin de resecabilidad (hilio pulmonar, mediastino) y evaluacin del trax con derrame pleural con citologa negativa. Aspiracin y biopsia de mdula sea en el CCP.

3.2 Otras investigaciones y procederes diagnsticos 3.2.1 De laboratorio: Pruebas moleculares, estudios inmunohistoqumicos, estudios inmunolgicos, marcadores tumorales (para precisar tipo celular del tumor en casos difciles y para su diagnstico y seguimiento en el marco de ensayos clnicos en centros especializados), estudios de microscopa electrnica. 3.2.2 Imagenolgicos: Ultrasonido Doppler, ultrasonido toracoscpico, imgenes de resonancia magntica, broncoscopa digitlica, cavografas y acigografas. 3.2.3 Endoscpicos: Visualizacin broncoscpica de algunos tumores in situ o superficiales mediante iluminacin con luz ultravioleta (Krypton ion lser) de su fluorescencia o tambien despus de la inyeccin IV de un derivado de la hematoporfirina o dihematoporfirina. 3.2.4 Estudios citolgicos-histolgicos: Biopsias quirrgicas de acceso cervical de Daniels (exresis de los ganglios pre-escalnicos del confluente yugulosubclavio) y de Albanese (exresis de los ganglios paratraqueales altos, grupos I y II), biopsias de masas de partes blandas, de lesiones seas lticas, de mdula sea o de un bloque celular en un derrame maligno. Finalmente la toracotoma puede ser considerada como un mtodo diagnstico y teraputico. En el caso de ndulos su reseccin y biopsia por congelacin puede determinar diagnstico y conducta.

4. TRATAMIENTO - Una vez logrado el diagnstico histolgico, se debe determinar su estadio, el cual consta de dos partes:

Determinacin de la resecabilidad: Si el estadio o localizacin anatmica de la lesin permite su reseccion por los procedimientos quirrgicos usuales:

lobectoma o neumonectoma y en casos seleccionados resecciones segmentarias y de cua. (ver 3.1 y 3.2). Determinacin de la operabilidad: Si el estadio cardiopulmonar del paciente le permite tolerar los diferentes tratamientos antitumorales. Mtodo de Juhl y Frosy modificado por Zeiher y cols. para predecir la funcin pulmonar postoperatoria basado en el Volumen Espiratorio Forzado en un segundo (VEF1seg.) o en la Capacidad Vital Forzada (CVF):

- ppo VEF1seg. = (VEF1seg. preoperatorio x (1 0.0526 x S) ) + 250 S = nmero de segmentos a resecar. ppo = prediccin postoperatoria. - ppo CVF = (CVF preoperatoria x (1- 0.0526 x S) + 250 Se realizar la reseccin pulmonar programada cuando el valor del VEF1 de la prediccin postoperatoria sea superior al 40%.

Estas frmulas se aplican fundamentalmente en las lobectomas. En las neumonectomas, desde un punto de vista prctico, puede considerarse que la derecha provoca una prdida del 55% respecto al VEF1 preoperatorio y la izquierda un 45%. El clculo simple requiere el conocimento del VEF1 preoperatorio y el nmero de segmentos broncopulmonares a resecar, que puede conocerse en base a los estudios radiolgicos previamente realizados. El lbulo inferior derecho e izquierdo se considera que tiene 5 segmentos, el lbulo medio derecho 2 segmentos, el lbulo superior derecho 3 segmentos y el superior izquierdo 4 segmentos. Asumiendo que los 19 segmentos contribuyen en igual proporcin a la funcin pulmonar total, cada segmento representa 5.26% de dicha funcin.

Criterios espiromtricos que sugieren inoperabilidad Tipo de reseccin CVF (% de lo predicho) < 50 % < 40 % < 30 % VEF1seg FEF 2575% < 1.6 L < 0.6 L < 0.6 L VVM (% de lo predicho) < 55 % < 40 % < 35%

Neumonectoma Lobectoma Segmentectoma o Reseccin en cua

<2L <1L* < 0.6 L

* Se acepta hasta un mnimo de 0.8 L, en pacientes seleccionados

Otros criterios preoperatorios para reseccin pulmonar:

El VEF1 predicho postoperatorio (ppo) es un buen ndice para predecir complicaciones postoperatorias. UN VEF1 ppo menor de 1L presenta mayor incidencia de complicaciones respiratorias (neumona, atelectasias, falla respiratoria) y cardacas (arritmias, IMA), sin embargo la mortalidad no es mayor.

Funcin Ventilatoria

Prueba PaO2 en reposo PaCO2 en reposo SaHbO2 luego de subir 36 escalones ECG en reposo Prueba de tolerancia al ejercicio Prueba prctica de ejercicio (subir escaleras)

Paciente de riesgo 50 65 mm Hg 40 44 mm Hg < 90% Isquemia, arritmias auriculares > 17 g / L Incapacidad de subir 2 tramos

Riesgo prohibitivo < 50 mm Hg > 45 mm Hg < 85% Infarto miocrdico, arritmias ventriculares > 20 g / L Incapacidad de subir 1 tramo

Cardaca

Hematolgica Nivel crnico de hemoglobina Valoracin clnica

CVF: capacidad vital forzada; VEF1seg: volumen espiratorio forzado en 1 segundo; FEF25-75%: flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75% de la CV; VVM: ventilacin voluntaria mxima.

4.1 Cncer de Clulas no Pequeas del Pulmn (CCNP) 4.1.1 Informacin general En el momento del diagnstico, los pacientes con CCNP pueden dividirse en tres grupos que reflejan tanto el grado de la enfermedad como el enfoque de tratamiento:

La ciruga es la principal opcin teraputica potencialmente curativa. Los tumores quirrgicamente resecables (generalmente en estadio I y II) tienen el mejor pronstico. Si enfermedad resecable con contraindicaciones mdicas a la ciruga pueden recibir radioterapia (RT) curativa. Cncer de pulmn avanzado localmente (T3-T4) o regionalmente (N2-N3) se tratan con RT o con RT en combinacin con otras modalidades de terapia. Algunos T3-T4 o N2-N3 seleccionados pueden ser tratados eficazmente con reseccin quirrgica sola. Con metstasis distantes (M1) se tratarn con RT o QT para aliviar los sntomas del tumor primario. Actualmente no existe ningn rgimen de QT sola que pueda recomendarse para uso rutinario. La QT sistmica puede producir respuestas parciales objetivas y alivio de sntomas durante periodos cortos de tiempo en pacientes con enfermedad avanzada. Puede lograrse un control local con RT en un gran nmero de pacientes con enfermedad no resecable, pero la curacin se ve slo en un pequeo nmero de pacientes.

4.1.2 Tratamiento del CCNP segn estadio - CCNP oculto: Tx, N0, Mo.

Su diagnstico incluye rayos X del trax, tomografa computarizada y broncoscopias selectivas exhaustivas con lavado y cepillado bronquial de cada bronquio segmentario, para definir sitio y naturaleza del tumor primario. Dos exmenenes consecutivos positivos en la localizacion se considerara diagnstico. Si no se detecta el tumor se seguira vigilancia estrecha hasta encontrarlo. Su tratamiento implica establecer su estadio y la terapia es idntica a la que se recomienda para pacientes con CCNP en estadio similar. Generalmente en estadio inicial, pueden curar con ciruga.

-CCNP en estadio 0: Tis, N0, M0.

El CCNP en estadio 0 o in situ, no son invasores e incapaces de tener metstasis, su curacin debe ser posible con reseccin quirrgica. Existe una alta incidencia de segundos cnceres primarios, muchos de los cuales no son resecables. La fototerapia endoscpica con un derivado de hematoporfirina es una alternativa a la reseccin quirrgica en pacientes cuidadosamente seleccionados, ms eficaz en tumores centrales que se extienden <1 cm dentro del bronquio. La eficacia de esta modalidad de tratamiento en el manejo del CCNP precoz an no est probada.

- Opciones de tratamiento: 1. Reseccin quirrgica usando la tcnica menos extensa posible (segmentectoma o reseccin de cua) para preservar el mximo de tejido pulmonar normal, dado el alto riesgo de segundos cnceres primarios de pulmn. 2. Si criterios medicos de inoperabilidad: RT con intencion curativa, braquiterapia endoscopica o terapia endoscpica fotodinmica. - CCNP en estadio I:

T1, N0, M0 T2, N0, M0 La ciruga es el tratamiento de eleccin. Si deficiencia de la funcin pulmonar reseccin segmentaria o de cua del tumor primario.Marcar con clips metlicos los lmites de la reseccin o si borde de seccin quirrgica infiltrado, para tratamiento adyuvante RT. La lobectoma presenta menor recurrencia local que con la escisin limitada y una mayor supervivencia para pacientes con tumores >3 cm. Pacientes inoperables con reserva pulmonar suficiente pueden ser candidatos para RT con intencin curativa. Muchos pacientes tratados quirrgicamente subsecuentemente desarrollan metstasis regionales o distantes y son candidatos para ensayos clnicos que evalan tratamiento adyuvante con QT o RT despus de la ciruga.

- Opciones de tratamiento: 1. Lobectoma y mapeo mediastinal o reseccin segmentaria, de cua o de manga segn sea apropiado. Si se descubre N2 en el acto quirrgico: linfadenectoma

2.

3. 4. 5.

mediastinal (diseccin ganglionar sistemtica) e investigar postoperatoriamente metstasis sea y craneal. Pacientes potencialmente resecables con contraindicacin mdica para la ciruga: RT con intencin curativa, braquiterapia endoscopica o tratamiento con lser por via endoscpica. La terapia endoscpica fotodinmica esta bajo evaluacin clnica en pacientes T1, N0, M0 altamente seleccionados. Ensayos clnicos de QT adyuvante despus de reseccin. Pruebas de quimioprevencin adyuvante.

- CCNP en estadio II:

T1, N1, M0 T2, N1, M0 T3, N0, M0 Si estadio II B (T1-2, N1) la reseccin quirrgica con mapeo mediastinal de al menos 3 4 estaciones ganglionares es el tratamiento de eleccin. Si se descubre N2 realizar linfadenectoma mediastinal (diseccin ganglionar sistemtica) e investigar metstasis sea y craneal postoperatoriamente. En estadio II B (T3, N0), estados III A (T3, N1) y algunos III B (T4, N0-1) las opciones de tratamiento dependen de la localizacin el tumor (surco superior, pared torcica, vas areas proximales o mediastino). Para cada localizacin se considerar la resecabilidad quirrgica. Pacientes inoperables con enfermedad en estadio II y con reserva pulmonar suficiente son candidatos para RT con intencin curativa.

- Opciones de tratamiento: 1. Lobectoma, neumonectoma, o reseccin segmental, de cua o de manga segn sea apropiado. 2. RT con intencin curativa (para pacientes potencialmente operables que tengan contraindicacin mdica a la ciruga). 3. Ensayos clnicos con QT adyuvante con o sin otras modalidades despus de una ciruga curativa. 4. Ensayos clnicos de RT despus de ciruga curativa. - CCNP en estadio IIIA:

T1, N2, M0 T2, N2, M0 T3, N1, M0 T3, N2, M0 Si T3, N1 se indicar ciruga con evaluacin de la resecabilidad tumoral en el acto quirrgico. Si tumor resecable se har la reseccin de los N2 (linfadenectoma ganglionar sistemtica). Si irresecable se tratar segn estado patolgico. Si T123, N2 positivos de malignidad (mediante biopsia a travs de mediastinoscopa, mediastinotoma, BAAF transbronquial o transesofgico y de la TEP si disponible), tratar:

T12, N2 con QT definitiva, con RT QT de induccin con o sin RT : Si respuesta al tratamiento seguir con ciruga. En adicin administrar RT postoperatoria si no se us preoperatoriamente, igualmente QT. Si la enfermedad progresa y los N2 son irresecables se tratar con RT si no se administr previamente, con o sin QT. En T3N2 QT definitiva. Los pacientes con enfermedad IIIA N2 tienen una tasa de supervivencia a 5 aos del 10% al 15% en general. Debido a los resultados desfavorables a largo plazo, los pacientes en estadio IIIA pueden ser includos en ensayos clnicos: programas de fraccionamiento, la braquiterapia y estrategias de modalidad combinada. A pesar de que la RT postoperatoria puede mejorar el control local en los pacientes con ganglios positivos cuyos tumores fueron resecados, contina la controversia en cuanto a si esto mejora la supervivencia. Hasta ahora no se ha demostrado ningn beneficio consistente con inmunoterapia alguna en el tratamiento del CCNP.

- Opciones de tratamiento: 1. Ciruga, idealmente asociada a RT pre o postoperatoria y QT preoperatoria. 2. La RT y la QT preoperatoria tienen su indicacion particular en casos de resecabilidad dudosa y se opera si respuesta favorable significativa. 3. Si criterios de inoperabilidad o irresecabilidad: RT sola para aquellos pacientes no idneos para recibir QT neoadyuvante ms ciruga, QT combinada con otras modalidades, o recanalizacion con lser endobronquial. - Tumor del surco superior (T3, N0 o N1, M0).

Tumor localmente invasor con poca tendencia a metstasis distantes. La terapia local tiene potencial curativo, especialmente en enfermedad T3, N0. La RT sola, la RT precedida o seguida por ciruga, o la ciruga sola (en casos altamente seleccionados) pueden ser curativas en algunos pacientes, con una tasa de supervivencia a cinco aos del 20% o ms en algunos estudios. Tumores ms invasores de esta rea, o tumores verdaderos de Pancoast, tienen un peor pronstico y generalmente no se benefician de un manejo primordialmente quirrgico. Se puede utilizar la ciruga para verificar respuesta a la RT y para resecar el tejido necrtico. La QT y la RT concurrente seguida de ciruga podra proveer mejor resultado, particularmente en aquellos pacientes con enfermedad T4, N0 o N1.

- Opciones de tratamiento: 1. Irresecables: QT-RT concurrentes definitiva. 2. Resecabilidad marginal: QT-RT concurrente y reevaluacin. Segn resultados: reseccin quirrgica curso completo definitivo de RT seguido de QT. 3. Resecables: Preferiblemente QT-RT concurrente seguido de reseccin quirrgica ciruga seguida de RT-QT.

4. RT complementaria postoperatoria si han quedado restos del tumor en los bordes de seccion o si N2 positivos y no se aplic RT preoperatoria. - Tumor en la pared del trax (T3, N0 o N1, M0).

Pacientes seleccionados con tumores primarios voluminosos que invaden directamente la pared del trax pueden lograr supervivencia a largo plazo con la ciruga, con la condicin de que la reseccin sea en bloque completa. Si mrgenes quirrgicos positivos se har nueva reseccin quirrgica seguida de QT o RT con QT.

- Opciones de tratamiento: 1. 2. 3. 4. 5. Irresecables: QT-RT concurrentes definitiva. Ciruga y RT QT. RT, QT QT-RT previas a la reseccin quirrgica. RT sola. QT combinada con otras modalidades.

Similar tratamiento para tumores resecables de va area proximal o mediastino (T3, N0-1). - CCNP en estadio IIIB:

Cualquier T, N3, M0 T4, cualquier N, M0 En general no se benefician de la ciruga sola y se tratan mejor con QT inicial, QT ms RT, o RT sola, dependiendo de los sitios del tumor y estado general del paciente. En tumores T4, N0-1 resecables (aparte de los estadiados T4 por lesiones satlites), potencialmente curables con la ciruga, las opciones de tratamiento son iguales a las del estadio III A: ciruga con QT de induccin, RT o QT-RT previas a la ciruga. Cuando la estadiacin es por estar presentes lesiones satlites realizar ciruga de inicio seguida de QT (categora II B). En T4, N0-1 irresecables sin derrame pleural, se recomienda RT con QT. Si N3 con confirmacin histolgica de malignidad (biopsias por mediastinoscopa, mediastinotoma, toracoscopa, ganglios supraclaviculares) QT y RT. Insistir en la bsqueda de lesiones metastsicas. En T4, N2-3, grupo considerado irresecable, tratar con QT y RT. En derrames pericrdicos o pleurales confirmar malignidad por pericardiocentesis o toracocentesis. Se aceptan como malignos los exudados y los derrames sanguinolentos en ausencia de una causa no maligna como la neumona obstructiva. Independientemente de malignidad o no los tumores con derrame pleural son irresecables en el 95% de los casos. Si positivo tratar como M1 con terapia local como drenaje pleural por catter, pleurodesis, ventana pericrdica, en adicin al tratamiento de enfermedad en estadio IV.

Pacientes en estadio IIIB con mal estado general son aptos para irradiacin del trax para aliviar los sntomas pulmonares: tos, disnea, hemoptisis o dolor Algunos pacientes con CCNP pueden presentar el sndrome de la vena cava superior. Independientemente del estadio clnico, debern tratarse con RT con o sin QT.

- Opciones de tratamiento: 1. 2. 3. 4. 5. RT sola. QT combinada con RT. QT y RT concurrente seguida de reseccin. QT sola. La ciruga, con resultados controversiales solo se ralizara en casos muy seleccionados potencialmente curables.

- CCNP en estadio IV:

Cualquier T, cualquier N, M1 Si ndulos pulmonares sincrnicos en pulmn contralateral u homolateral: tratar como dos tumores primarios del pulmn, aunque la histologa de ambos sea similar. Pacientes con buen estado general y nmero limitado de sitios de metstasis distantes tienen respuesta y supervivencia superiores cuando se les administra QT comparada con otros pacientes. En pacientes asintomticos mantenidos bajo observacin intensiva, el tratamiento puede diferirse hasta que se desarrollen sntomas o signos de tumor progresivo. La QT es contraindicada en algunos pacientes ancianos debido a reduccin en la reserva funcional de algunos rganos o condicin comrbida relacionada con la edad avanzada. Con frecuencia no se les ofrece tratamiento citotxico debido a preocupaciones sobre la tolerabilidad: leucopenia, prdida de peso y efectos neuropsiquitricos txicos. Se han demostrado tasas de respuesta, supervivencia y calidad de vida con resultados similares en pacientes de 70 aos o ms. La RT puede ser eficaz a la hora de aliviar a pacientes con compromiso local sintomtico como compresin traqueal, esofgica o bronquial, metstasis seas o cerebrales, dolor, parlisis de las cuerdas vocales, hemoptisis o sndrome de la vena cava superior. Para aliviar lesiones de obstruccin proximal puede emplearse terapia endobronquial de rayo lser, braquiterapia o ambas. Pacientes con presentacin sincrnica de un tumor primario resecable en el pulmn y una sola metstasis cerebral, se indica su reseccin quirrgica y la del tumor primario, seguida de QT, la RT postoperatoria o ambas para el sitio del tumor primario e irradiacin postoperatoria de todo el cerebro. Si ndulo adrenal solitario biopsiarlo para descartar adenoma benigno. Si metstasis adrenal en lesin pulmonar curable, se puede practicar adrenalectoma y tratar la lesin pulmonar.

- Opciones de tratamiento:

RT de haz externo, principalmente para el alivio paliativo del crecimiento local sintomtico del tumor. QT. Los siguientes regmenes tienen resultados de supervivencia similares: o Cisplatino ms vinblastina ms mitomicina. o Cisplatino ms vinorelbina. o Cisplatino ms paclitaxel. o Cisplatino ms docetaxel. o Cisplatino ms gemcitabina. o Carboplatino ms paclitaxel. Ensayos clnicos que evalen el papel de un nuevo rgimen quimioteraputico y otros agentes sistmicos. Resultados iniciales indican que regmenes quimioteraputicos ms recientes que no se basan en el platino, podran tener resultados similares a aquellos producidos por regmenes estndares basados en el platino. Terapia endobronquial de rayo lser, braquiterapia o ambas para lesiones obstructivas.

- CCNP recurrente:

La RT puede proporcionar excelente paliacin de los sntomas de una masa tumoral localizada. El uso de QT puede producir respuestas objetivas y una pequea mejora en supervivencia para pacientes con enfermedad metastsica. Pacientes con metstasis cerebral solitaria despus de la reseccin de un tumor primario de un CCNP y sin evidencia de tumor extracraneal, escisin quirrgica de la metstasis cerebral e irradiacin postoperatoria de todo el cerebro. Las metstasis cerebrales no resecables en esta situacin pueden tratarse con radiociruga. La mayora de los pacientes que no pueden someterse a reseccin quirrgica debern recibir RT convencional de todo el cerebro. Pacientes seleccionados con buen estado general y pequeas metstasis sern considerados para radiociruga estereotctica. Son raras las metstasis pulmonares solitarias de un carcinoma broncognico inicialmente tratado por reseccin. En la mayora de los pacientes la lesin nueva es un segundo tumor primario que deber resecarse, si es posible.

- Opciones de tratamiento: 1. RT paliativa. 2. QT sola. Para pacientes que no han recibido QT previa, los siguientes regmenes tienen resultados de supervivencia similares:
o o o o o o

Cisplatino ms vinblastina ms mitomicina. Cisplatino ms vinorelbina. Cisplatino ms paclitaxel. Cisplatino ms gemcitabina. Carboplatino ms paclitaxel. Cisplatino ms docetaxel.

Para pacientes que han recibido QT previa con platino:

o o o

Docetaxel. Pemetrexed. Erlotinib despus del fracaso tanto de la quimioterapia basada en platino como de la basada en docetaxel.

3. Reseccin quirrgica de metstasis cerebrales aisladas (para pacientes altamente seleccionados). 4. Terapia con rayo lser o radioterapia intersticial para lesiones endobronquiales. 4.2 Cncer del Pulmn de Clulas Pequeas (CCP). 4.2.1 Informacin general.

El CCP tiene el curso clnico ms agresivo de todos los tipos de tumor pulmonar, con tendencia a estar ampliamente diseminado cuando se diagnostica, pero es mucho ms sensible a la QT y la irradiacin. La supervivencia generalmente no se ve afectada por pequeas diferencias en la cantidad de compromiso tumoral local-regional. Por lo tanto, el sistema detallado de clasificacin TNM no se emplea comnmente en pacientes con carcinomas microcticos. Sin importar la etapa, el pronstico actual del CCP no es satisfactorio.

4.2.2 Clasificacin celular

Carcinoma de clulas pequeas. Carcinoma mixto de clulas pequeas y grandes. Carcinoma combinado de clulas pequeas (clulas pequeas de cncer de pulmn combinadas con componentes neoplsicos escamosos, glandulares o ambos). 4.2.2.1 Los carcinomas neuroendocrinos del pulmn representan un espectro de enfermedad. En un extremo est el CCP de pronstico precario y en el otro los carcinoides bronquiales, con un excelente pronstico despus de escisin quirrgica. Entre ambos se encuentra una entidad poco frecuente, el carcinoide atpico. Entre los CCNP est el tumor neuroendocrino de clulas grandes, adems de existir otros que pueden presentar rasgos neuroendocrinos.

4.2.3 Tratamiento del CCP segn estadio.

Los tratamientos bajo evaluacin clnica incluyen estudios para determinar el mejor momento para agregar radiacin torcica a regmenes de QT (en pacientes con enfermedad en estadio limitado), evaluar el papel de la ciruga en pacientes en estadio I y conjuntamente variar las dosis de frmacos en regmenes actuales, el uso de diferentes horarios de frmacos quimioteraputicos y el uso de nuevos regmenes de frmacos. Combinaciones de dosis intensivas de cisplatino, vincristina, doxorubicina y etopsido junto con dosis estndar de ciclofosfamida, doxorubicina,

vincristina/etopsido y cisplatino (CAV/EP), muestran que los regmenes de dosis ms intensas, producen tasa de respuestas ms altas, pero a la vez un aumento en la mortalidad relacionada con el tratamiento sin mejora en cuanto al avance de la enfermedad o a la supervivencia en general. - CCP en estado limitado
o

o o

o o o

Debido a la presencia frecuente de enfermedad metastsica oculta, la QT es la base principal para el tratamiento. Para lograr el efecto mximo, se necesitan altas dosis de combinaciones que contengan dos o ms frmacos. En general, los estudios que muestran un efecto positivo de la terapia de modalidad combinada emplean irradiacin torcica temprana en el curso del tratamiento, al mismo tiempo que se administra QT. El tratamiento estndar actual debe ser una combinacin que incluya la administracin de etopsido y cisplatino junto con RT torcica durante el primer o segundo ciclo de QT. El uso de regmenes alternativos de QT no ha probado ser ms eficaz que la administracin consistente de un solo rgimen. La duracin ptima de QT no est claramente definida, pero no se observa una mejora obvia en la supervivencia cuando la administracin de frmacos excede los 3 a 6 meses. No hay prueba de que la QT de mantenimiento prolongue la supervivencia. Si sndrome de la vena cava superior, QT de combinacin con RT o sin esta. Pacientes con funciones pulmonares adecuadas y con tumor limitado al pulmn de origen o al pulmn y ganglios linfticos hiliares ipsolaterales, pueden beneficiarse de una reseccin quirrgica con QT adyuvante o sin esta. Pacientes tratados con QT con irradiacin torcica o sin esta, que hayan alcanzado una remisin completa pueden ser considerados para la administracin de RT craneal profilctica (RCP). La mayora tienen una recurrencia del cncer slo en el cerebro y casi todos mueren de la metstasis craneal. La mayora de los pacientes con CCP tienen anormalidades neuropsicolgicas presentes antes de comenzar la irradiacin craneal y no muestran un empeoramiento neurolgico 2 aos despus del comienzo de la irradiacin craneal. No obstante, no se puede concluir que la RCP no contribuye al deterioro de las funciones intelectuales.

- Opciones de tratamiento:
o

QT de combinacin con uno de los siguientes regmenes e irradiacin torcica (con RCP administrada a pacientes con respuesta completa o sin esta): Los siguientes regmenes producen resultados similares de supervivencia: EC: etopsido + cisplatino + 4,000-4,500 cGy de radioterapia torcica.

QT de combinacin (con RCP o sin este, administrada a pacientes con respuesta completa), especialmente en pacientes con insuficiencia de la funcin pulmonar o estado precario de rendimiento. Reseccin quirrgica seguida por QT o QT ms RT torcica (con RCP o sin esta, administrada a pacientes con respuesta completa), para pacientes con enfermedad en estadio I. Reseccin quirrgica con QT adyuvante o sin esta en pacientes con funciones pulmonares adecuadas y con tumor limitado al pulmn de origen o al pulmn y ganglios linfticos hiliares ipsolaterales.

- CCP en estadio generalizado.

o

o o o

La QT de combinacin es la base principal del tratamiento. Para obtener el beneficio mximo es necesario utilizar combinaciones de dos o ms frmacos. La eficacia relativa de la mayora de los programas de dos a cuatro combinaciones de frmacos parece similar y hay una gran cantidad de combinaciones posibles. No se ha definido claramente la duracin ptima de la QT, pero no se observa una mejora obvia en la supervivencia cuando excede 6 meses. La QT de combinacin ms la irradiacin torcica no parece mejorar la supervivencia comparada con la QT sola. La RT tiene un papel extremadamente importante en la paliacin de los sntomas del tumor primario y de la enfermedad metastsica, especialmente metstasis cerebrales, epidurales y seas. Algunas veces se administra irradiacin torcica para el sndrome de la vena cava superior, pero la QT sola (con irradiacin reservada para los pacientes que no responden) es apropiada como tratamiento inicial. Las metstasis cerebrales se deben tratar con RT a todo el cerebro sin embargo, pueden responder a la QT tan rpido como otros sitios metastticos. Los pacientes con CCP tratados con QT con irradiacin torcica o sin esta, que hayan alcanzado una remisin completa pueden ser considerados para la administracin de RCP. La mayora tienen una recurrencia del cncer en el cerebro y casi todos mueren de la metstasis craneal. El riesgo de desarrollar metstasis del sistema central nervioso puede ser reducido en ms del 50% con la administracin de RCP en dosis de 2400 cGy. La mayora de los pacientes tienen anormalidades neuropsicolgicas presentes antes comenzar con la irradiacin craneal y no muestran un empeoramiento de su estado neurolgico 2 aos despus del comienzo de la irradiacin craneal.

- Opciones de tratamiento: 1. QT combinada con uno de los siguientes regmenes con RCP o sin este, administrada a pacientes con respuesta completa: Los siguientes regmenes producen resultados similares de supervivencia: CAV: ciclofosfamida + doxorubicina + vincristina. CAE: ciclofosfamida + doxorubicina + etopsido.

EP o EC: etopsido + cisplatino o carboplatino. ICE: ifosfamida + carboplatino + etopsido. Cisplatino + irinotecan.

Entre otros regmenes que parecen producir resultados similares de supervivencia, pero que han sido estudiados con menor amplitud o son de uso menos comn, tenemos:

Ciclofosfamida + doxorubicina + etopsido + vincristina. CEV: ciclofosfamida + etopsido + vincristina. Frmaco nico etopsido. PET: cisplatino + etopsido + paclitaxel.

2. RT a sitios de enfermedad metastsica que tienen una baja probabilidad de recibir paliacin inmediata con QT, especialmente metstasis cerebrales, epidurales y seas. 3. Pacientes tratados anteriormente con QT estndar tienen una tasa de respuesta ms baja a nuevos frmacos que pacientes no tratados anteriormente. Se ha sugerido se trate a los pacientes con enfermedad extensa en estado mdico estable con nuevos frmacos bajo evaluacin, cambiando tempranamente a terapia estndar de combinacin si no responden al tratamiento. Entre los frmacos activos que estn siendo evaluados estn el paclitaxel y el topotecan. - Tumores neuroendocrinos del pulmn
o

Si la biopsia tumoral muestra un CCNP con rasgos neuroendocrinos o un tumor neuroendocrino de clulas grandes, se tratar de acuerdo a lo normado para los CCNP. Tanto al carcinoide tpico como al atpico en los estadios I, II y III A se les realizar lobectoma u otro tipo de reseccin anatmica con diseccin de los ganglios mediastinales. El carcinoide tpico en los estadios I y II solo se observar postoperatoriamente, en el estadio III A y en la categora 2 B (T 3 N0) se le aplicar RT postoperatoria. El carcinoide atpico en estadio I se observar postoperatoriamente, en el estadio II se aplicar RT postoperatoria y en el estadio III A y en la categora II B (T3N0), QT-RT. Si carcinoides tpico o atpico en estadios III B, IV o tumores irresecables se administrar terapia sistmica y Octeotride si sntomas del sndrome carcinoide. Si la biopsia tumoral muestra una combinacin de CCNP y CCP el paciente se tratar de acuerdo a las normas para el CCNP.

- CCP recurrente
o o

La supervivencia promedio esperada es de 2 a 3 meses. Pacientes que han respondido en un principio y han recado 6 meses despus del tratamiento inicial tienen ms probabilidad de responder a la QT adicional.

Los regmenes de QT que han mostrado actividad como tratamiento de segunda lnea incluyen etopsido oral, etopsido/cisplatino, ciclofosfamida/doxorubicina/vincristina (CAV), lomustina/metotrexato, paclitaxel y topotecan. Pacientes con lesiones obstructivas endobronquiales intrnsecas o con compresin extrnseca causada por el tumor logran paliacin satisfactoria con terapia endobronquial a base de rayos lser (slo para lesiones endobronquiales), con braquiterapia o con ambas. Insertar bajo anestesia local una frula de metal extendible va broncoscopia en pacientes con obstruccin maligna de las vas respiratorias. Pacientes con tumor intratorcico progresivo despus de no responder a la QT inicial pueden lograr respuestas significativas del tumor, paliacin de sntomas y control local a corto plazo con RT de haz externo. Pacientes con recurrencia en el sistema nervioso central pueden obtener alivio de los sntomas con RT, con QT adicional o con ambas.

- Opciones de tratamiento: 1. RT paliativa. 2. QT de rescate, la cual puede proveer algn beneficio paliativo a los pacientes previamente sensitivos a la quimioterapia estndar. 3. Paliativo local con terapia lser endobronquial, implantes endobronquiales, braquiterapia o una combinacin de los tres. 4. Ensayos clnicos con frmacos en fase I o fase II.

4.3 Resumen de los esquemas de tratamiento bsicos

CCNP
ETAPA I II III A III B IV TRATAMIENTO CIRUGA * CIRUGA * CIRUGA*+ RT (QT) RT y/o QT CIRUGA RT y/o QT (CIRUGA) QT Y/o RT, SINTOMTICO ETAPA I II III A III B IV

CCP
TRATAMIENTO CIRUGA+ QT (RT) ** CIRUGA+ QT (RT) ** QT (RT) + (CIRUGA en T3N1) QT y/o RT QT y/o RT, SINTOMTICO

NOTAS: * En los casos que no sea posible la ciruga se puede aplicar RT y/o fototerapia segn el caso con intencin curativa. No est demostrado que la QT y/o RT adyuvantes mejoren supervivencia en etapas I y II, pero pueden realizarse en el marco de ensayos clnicos, en particular con nuevas drogas en esquemas basados en platino. * RT adicional si dudas sobre borde de seccion o ganglios mediastinales.

** Si se diagnostica antes de operar se prefiere taratmiento neoadyuvante con QT. Cuando un tratamiento se pone entre parntesis significa que es opcional o se anade en casos particulares.
o

Quimioterapia (QT).

Esquemas de QT en CCNP o o Compuestos de Platino (Cis-P, Carbo-P) ms Vinblastina o Etoposide Compuestos de Platino (Cis-P, Carbo-P) ms Taxanes (Paclitaxel, Docetaxel), o Camptotecinas (Irinotecan,Topotecan), o Gemcitabina .

Esquemas de QT en CCP o o o o o o Platino + Etopsido (PE) Platino + Etoposido + Ifosfamida (ICE) Etopsido (solo, como tratamiento crnico) CFM + Adria + Platino (CAP) CFM + Adria + Vincristina (CAV) CFM + Adria + Etopsido (CAE)

En estudio esquemas con nuevas drogas: taxanes, Camptotecinas, Gemcitabina, Vinorelbina, JM 216.

Quimioterapia (QT): Dosis Abreviatura VP VEP (sin o con etopsido) PE PI PG PV CAV (o subst. Vincristina por Platino (CAP) o Etopsido (CAE) CAE Drogas Vinblastina Etopsido Cisplatino Cisplatino Etopsido Cisplatino Ifosfamida Cisplatino Gemcitabina Cisplatino Vinorelbina Ciclofosfamida Adriamicina Vincristina Ciclofosfamida Adriamicina Etopsido Paclitaxel Cisplatino (o Carboplatino) Dosis 6 mg/ m2 EV da 1 800 mg/ m2 EV das 1-2-3 100 mg/ m2 EV da 1 100mg/m2 EV da 1 100-120mg/m2 EV das 1-2-3 100mg/m2 EV da 1 2g/m2 das 1 al 5 100mg/m2 EV da 1 1250mg/m2 das 1 al 8 100mg/m2 EV da 1 30mg/m2 semanal 750 mg/m2 EV da 1 50 mg/m2 EV da 1 1mg/m2 EV da 1 750-1000mg/m2 EV da 1 50 mg/m2 EV da 1 1 g/m2 EV da 1 175 mg/m2 EV 80 mg/m2 EV

PP (o Paclitaxel solo)

Los ciclos se repiten cada 3 4 semanas. La respuesta se evala al 2do y al 3er ciclo. En casos en que la QT es adyuvante a la ciruga (etapas I, II III A operados) bastan 3 4 ciclos. Si la QT es el tratamiento principal puede continuarse hasta aplicar 4 6 ciclos.

4.3 Sarcoma primitivo del pulmn Las mismas normas de exploracin preconizadas para el carcinoma broncopulmonar son aplicables a! sarcoma primitivo del pulmn. Diagnstico. Slo es posible hacerlo a travs de biopsia, practicada en la pieza operatoria. Tratamiento. Se aplicar tratamiento quirrgico, siguiendo las normas establecidas para el carcinoma broncgono. 4.4 Procedimientos y detalles de tcnicas trans y postoperatoria en la ciruga del cncer de pulmn.

La ventilacin selectiva facilita la ciruga, acorta su tiempo y evita iatrogenias y contaminacin (infecciones o hemorragias masivas). La correccin de las alteraciones secundarias a la intubacin selectiva se dirigen a optimizar la ventilacin de forma que el aumento del shunt, la hipoxemia secundaria, la hipercapnea y el aumento de la presin en la va area no pongan al paciente en peligro. Ningn agente anestsico est contraindicado: puede emplearse anestesia inhalatoria, balanceada, TIVA (anestesia intravenosa total) o combinada. Los halogenados permiten administrar FiO2 (fraccin inspirada de O2) elevadas, mitigan la hipereactividad bronquial y la recuperacin postanestsica es rpida. La ketamina no afecta la VPH (vasoconstriccin pulmonar hipxica). Ventilacin mecnica controlada por volumen o presin; VoT (volumen tidlico o corriente) 10-12ml/kg; Fr (frecuencia respiratoria) para mantener pCO2 aceptable; R I : E (relacin inspiracin-espiracin) 1:3 ; si ventilacin de un solo pulmn generalmente se utiliza FiO2 de 1. Debe evitarse la sobrecarga lquida, no se reponen prdidas del tercer espacio; BHM positivo total < 20ml / kg en 24h. Conjuntamente monitorizacin, pulsioximetra, capnografa, ECG, PVC, control de diuresis, catter intrarterial, SvO2 (saturacin venosa de O2), catter en arteria pulmonar si patologa cardiovascular. El tipo de incisin depender del propsito de la intervencin quirrgica: diagnstico o terapetico (Incisiones posterolateral o medio laterales segn localizacin y extensin del tumor). En resecciones pulmonares la anestesia de un pulmn (sonda endotraqueal de doble luz) hace posible en pacientes en posicin lateral recta con el brazo en ngulo recto, incisiones mediolaterales: Transaxilar, que desciende varias costillas por la pared lateral del trax.

Mediolateral, paralela a la quinta costilla y que se extiende desde algunos centmetros delante de la mitad del borde externo de la escpula hasta el pliegue submamario; sin secciones musculares se penetra al trax por el lecho de esta costilla que se reseca previa desincercin del serrato. No proceder a la exploracin de las lesiones hasta que el pulmn haya sido totalmente liberado. Seccionar, con hemostasia cuidadosa, el ligamento triangular del pulmn. La clave de la diseccin y exposicin quirrgica de los vasos pulmonares es la abertura de su adventicia, especialmente en las arterias. No tratar de rodear el vaso que se diseca mientras no queden bien visibles todas sus vertientes accesibles, en particular las laterales ( regla de oro de Overholt ). Exponer en lo posible una longitud del vaso que sea al menos el doble de su calibre colocando entonces dos ligaduras, una doble central separadas de 1 a 4 mm entre s y otra perifrica , dejando del lado proximal, al seccionarlo, por lo menos 2/3 del vaso aislado, 10 20 mm de las ligaduras proximales (capuchn de seguridad). En gruesos troncos vasculares de la doble ligadura proximal es recomendable que la primera sea de catgut grueso (ligadura de presujecin) y la segunda preferiblemente por transfixin del vaso con material no absorbible. La ligadura de los vasos colaterales no debe ser apretada a ras de su nacimiento dado el peligro de desgarro vascular. Las ligaduras se cortarn largas, 5 a 8 mm, despus de que al menos 4 nudos hayan garantizado la seguridad de la ligadura. En cnceres no perifricos si seccin bronquial cerca de la extensin tumoral realizar biopsia por congelacin de los bordes de seccin aunque el bronquio parezca macroscpicamente normal. Evitar muones bronquiales largos. Suturas bronquiales con suturadores mecnicos o a puntos interrumpidos irreabsorbibles con aguja atraumtica separados entre s 3 4 mm y a 3 mm del plano de seccin (mtodo de Sweet) o invaginado la membranosa en el arco cartilaginoso que se cierra (mtodo de Overholt), una vez comprobada su hermeticidad recubrir la sutura con un colgajo de pleura (pleuralizacin), pericardio o de todo un espacio intercostal con su paquete vasculonervioso . Las lobectomas en etapas precoces con toma cisural pueden complementarse con una reseccin atpica de la vecindad de otro lbulo o bilobectomas en el pulmn derecho y en ocasiones neumonectoma si la toma cisural afecta los tres lbulos. En estos casos la toma de la cisura en el pulmn izquierdo obliga a la neumonectoma.

Estadiamiento ganglionar intraoperatorio : Cuidadosa exploracin y exresis de los ganglios linfticos, hiliares y pulmonares (N1) y mediastinales (N2) aplicando alguno de los procederes ms aceptados:

No realizado: Solo en toracotomas exploradoras y resecciones incompletas. No se realiza la estadificacin intrao-peratoria, no se toman biopsias de los ganglios pulmonares y mediastnicos ni se extirpan. Dado que el pronstico vendr dado por la imposibilidad de realizar una reseccin completa del tumor, el estado ganglionar pasa a un segundo plano. Biopsia: Extirpacin o toma de uno o varios ganglios pulmonares y mediastnicos, sin intencin de hacer un muestreo de todas las estaciones ganglionares. Sus indicaciones son las toracotomas exploradoras y la imposibilidad de reseccin completa del tumor. En estos casos igualmente el estado ganglionar pasa a un segundo plano. Muestreo: Extirpacin de ganglios de un cierto nmero preestablecido de estaciones ganglionares pulmonares y mediastnicas segn localizacin del tumor. Se recomienda que, entre las estaciones exploradas, se incluyan las paratraqueales, subcarinal e hiliar; idealmente incluir la exresis de al menos una adenopatia de todas las estaciones ganglionares del lado intervenido, desde las estaciones paratraqueales superiores a las del ligamento pulmonar inferior. Si positividad en el estudio intraoperatorio, realizar diseccin gangionar sistemtica. Estacin ganglionar centinela: Algunas estaciones ganglionares, en tumores de hasta 3 cm de dimetro de cualquier localizacin, sin afectacion N1, pueden dejarse sin explorar si la estacin ms frecuentemente afectada, est libre de metastasis. Esta es diferente para cada localizacin lobar: Lbulo superior derecho: la pretraqueal y la paratraqueal inferior derecha. Lbulo medio: la pretraqueal y la subcarinal. Lbulo inferior derecho: la subcarinal. Lbulo superior izquierdo: la subartica y mediastnica anterior. Lbulo inferior izquierdo, la subcarinal.

En estos casos si la estacin ganglionar centinela es negativa en el estudio intraoperatorio, puede evitarse la linfadenectoma del resto de las estaciones ganglionares. Si positiva, realizar una diseccin ganglionar sistemtica.

Ganglio centinela: (en fase de estudio). Concepto diferente al de estacin ganglionar centinela, implica el marcaje intraoperatorio mediante la inyeccion de una sustancia (colorantes , sustancias radiactivas o ambas) alrededor del tumor, el ganglio centinela se identifica por el cambio de color, el aumento de la actividad radioisotpica medida con una sonda adecuada o por ambos mtodos. Su estudio anatomopatolgico debera ser predictivo del estado de los ganglios ms distantes, si negativo

no sera necesaria la diseccin ganglionar sistemtica. Diseccin ganglionar sistemtica (DGS): extirpacin de todos los ganglios de todas las estaciones ganglionares del lado operado, de ser posible en bloque con la grasa circundante con la intencin de no lesionar vasos linfticos y evitar as la diseminacin tumoral en el campo operatorio. Sus indicaciones, cuando no se realiza en todos los casos independientemente del estadio clnico, incluyen: Pacientes con tumores de cualquier localizacin de ms de 3 cm de dimetro. Pacientes con tumores de hasta 3 cm de dimetro en los que se comprueba intraoperatoriamente que hay afeccin de las estaciones N1. Pacientes con tumores de hasta 3 cm de dimetro sin afeccin N1 comprobada intraoperatoriamente, pero con afeccin en la estacin ganglionar centinela correspondiente a la localizacin lobar del tumor comprobada intraoperatoriamente. Pacientes en quienes el estudio intraoperatorio de los ganglios extirpados en un muestreo ganglionar evidencia una afeccin N2. Diseccin ganglionar extendida: (Excepcional: en evaluacion clinica en casos muy seleccionados). Extirpacin de los ganglios pulmonares y mediastnicos contralaterales, como complemento a la DGS del lado operado en carcinomas broncognicos izquierdos con afeccin ganglionar subcarnica o paratraqueal inferior y se realizara por esternotoma media. En estos casos la diseccion ganglionar extendida derecha por videotoracoscopia previa, evita la esternotoma media. Ausencia de afectacion ganglionar: Para aceptarla se deben extirpar al menos 6 ganglios hiliomediastnicos, de diferentes grupos ganglionares, que deben ser negativos. El estudio anatomopatolgico comprender, para cualquier localizacin, todas las estaciones N1 (lobares, interlobares e hiliares) y dependiendo de la localizacin tumoral: Tumores derechos: la extirpacin de ganglios de las estaciones paratraqueal derecha superior e inferior y subcarnica. Tumores izquierdos: extirpacin de ganglios subcarnicos. Tumores del lbulo superior izquierdo: extirpacin de ganglios subarticos y mediastnicos anteriores. Tumores de lbulos inferiores: extirpacin de ganglios paraesofgicos y del ligamento pulmonar. El estudio anatomopatolgico intraoperatorio no es necesario en todos y cada uno de los ganglios que se van extirpando. Est indicado en: Aquellos casos en los que el conocimiento del estado ganglionar va a hacer cambiar el procedimiento quirrgico. Especial atencin a los ganglios interlobares en la profundidad de la cisura interlobar a cada lado (colector linftico de Borrie) a los que drenan

todos los lbulos del pulmn correspondiente. Si positivo en congelacin transoperatoria cambiar estrategia quirrgica de lobectoma para neumonectoma si posible, o slo realizar lobectoma con exresis ganglionar lo ms amplia posible. En los ganglios intrapulmonares e hiliares en casos de tumores pequeos, con la finalidad de evitar la diseccin ganglionar sistemtica en caso de que fueran negativos. El patlogo debe disecar los ganglios includos en la pieza de lobectoma y neumonectoma y estudiar los enviados por separado, que deben estar identificados por territorios. Si neumonectoma equilibrar al final presiones o dejar sonda de drenaje torcico para controlar sangramientos. En otros tipos de resecciones pulmonares colocar dos sondas gruesas de drenaje multiperforadas exteriorizadas por la base del hemitrax y dirigidas hacia el vrtice pasando por delante y detrs del hilio pulmonar. Ambas sondas se conectarn a un drenaje irreversible o a un sistema de aspiracin negativa controlada a baja presin. De ser posible extubacin precoz. Si intervenciones largas, resecciones amplias, grandes prdidas sanguneas o pacientes con funcin respiratoria limitada, no tener prisa en extubar y realizar un destete prudente en pocas horas. Cuidados especiales inmediatos en el Departamento de Recuperacin o en Sala de Terapia Intensiva. Postoperatoriamente posicin semifowler y dieta lquida segn tolerancia. Monitorizacin estricta. Vigilancia de los drenajes. Movilizacin precoz. Control del dolor: administracin epidural de opiceos, anestsicos locales o ambos. AINES parenterales y posteriormente oral como complemento de agentes epidurales o como nicos analgsicos despus de 48-72h. Analgesia preventiva. Fisioterapia respiratoria sobre todo espirometra incentivada con inspiraciones forzadas. Profilaxis del tromboembolismo pulmonar.

TUMORES BENIGNOS DEL PULMN 1. Diagnstico. Los tumores benignos se considerarn malignos hasta tanto el exmen anatomopatolgico demuestre lo contrario. 2. Tratamiento:

Quirrgico. Si en el acto quirrgico se sospecha que la lesin es henigna se practicar lobectoma o reseccin segmentaria, haciendo cortes por congelacin en la pieza extirpada. Nunca se practicar enucleacin del tumor o toma de fragmentos de ste.

1 Profesor Titular de Ciruga (Consultante), Facultad de Ciencias Mdicas Salvador Allende, Especialista de II Grado en Ciruga General. Miembro del Grupo Nacional de Ciruga.