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INFECCIONES (1)

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ANTIBITICOS

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Actividad antibacteriana:

Bactericida matan Bacteriosttica disminuyen crecimiento (Efectividad clnica: mecanismos de defensa activos) Depende de: droga y dosis, microorganismo particular, localizacin tisular.

BACTERICIDAS:

Penicilinas, cefalosporinas, vancomicina, aminoglucsidos, fluoroquinolonas, metronidazol.

En algunas situaciones: ms de un antibitico: Efecto aditivo (1+1 = 2) Efecto sinrgico (1+1 > 2) penicilina + aminoglucsido: enterococo o Pseudomona Efecto antagnico (1+1 < 2) penicilina + tetraciclina: meningitis neumoccica

ANTIBITICOS

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ANTIBITICOS

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MECANISMO DE ACCIN

DROGAS

1. Bloqueo de sntesis de pared celular por inhibicin de enlaces cruzados de peptidoglicanos. 2. Bloqueo de sntesis de peptidoglicanos. 3. Disrupcin de membranas celulares bacterianas/micticas. 4. Disrupcin de membranas micticas
5. Bloqueo de sntesis de nucletidos (cido flico) 6. Bloqueo de topoisomerasas DNA 7. Bloqueo de sntesis de mRNA

Penicilina, ampicilina, ticarcilina, imipenem, aztreonam, cefalosporinas. Bacitracina, vancomicina, cicloserina. Polimixinas. Anfotericina B, nistatina, fluconazol/azoles.
Sulfonamidas, trimetropim, pirimetamina. Quinolonas. Rifampicina.

8. Bloqueo de sntesis proteica (50S)

9. Bloqueo de sntesis proteica (30S)

Cloranfenicol, eritromicina/macrlidos, lincomicina, clindamicina, estreptograminas (quinupristina, dalfopristina), linezolid. Aminoglucsidos, tetraciclinas.

PENICILINA
Penicilina G (IV), V (oral). b-lactmico prototipo. Mecanismo: 1. Unin a PBPs 2. Bloqueo de enlaces cruzados transpeptidasa de la pared celular. 3. Activacin de enzimas autolticas. Uso clnico: Bactericida para cocos G+, bacilos G+, cocos G- y espiroquetas. No resistencia a penicilinasa. Toxicidad: Reacciones de hipersensibilidad, anemia hemoltica. Meticilina, nafcilina, dicloxacilina Espectro ms angosto, resistente a penicilinasa debido a grupo R voluminoso. Uso: S. aureus (excepto MRSA: PBP objetivo alterada) Toxicidad: Reacciones de hipersensibilidad, meticilina: nefritis intersticial. Mecanismos de resistencia: Penicilinasas (-lactamasas): quiebran anillo lactmico. (Stafilococo) Cambios estructurales en PBPs (MRSA, neumococo resistente a penicilina) Cambio en estructura de porinas (Pseudomona)

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Susceptibles a lactamasa/espectro reducido: penicilina G (strepto, neumo (alta resistencia), meningococo, treponema pallidum. Penicilina V (strepto y patgenos orales) Resistente a lactamasa/espectro muy reducido: Nafcilina, meticilina, oxacilina (stafilococo)

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Penicilina G IV, para tratamiento de infecciones no menngeas. *Para susceptibilidad a amoxicilina tambin es 2.

SUSCEPTIBLES A LACTAMASA/ESPECTRO AMPLIADO


AMPICILINA, AMOXICILINA Sensible a penicilinasa. Combinacin + sulbactam/cido clavulnico (inhibidores de lactamasa). Amoxicilina tiene mayor biodisponibilidad oral que ampicilina. Uso clnico:

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Toxicidad:

Penicilina de espectro extendido, ciertas bacterias G+ y bacilos G(H. influenzae, E. coli, L. monocytogenes, P. mirabilis, Salmonella, enterococci) (ampi) *Amoxi: Lyme, H. pylori *No estafilococo Hipersensibilidad, rash ampicilina, colitis pseudomembranosa.

TICARCILINA, CARBENICILINA, PIPERACILINA

Espectro extendido: bacilos GPseudomonas spp., susceptible a penicilinasa, usar con cido clavulnico. Sinergia con aminoglucsidos: enterococo y pseudomona Toxicidad: Reacciones de hipersensibilidad.

ALGUNAS PROPIEDADES

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Biodisponibilidad: secrecin tubular activa: t1/2 < 60 min. Reducir dosis slo en IRC. Nafcilina y oxacilina eliminadas mayormente en bilis; ampicilina: circulacin enteroheptica, excretada por rin. Penicilina G benzatnica: depsito (t1/2: 2 semanas) Efectos adversos: Hipersensibilidad Incidencia 5 7%: amplia variedad de reacciones (I-IV). Rash tipo urticaria, reacciones severas: anafilaxis. Nefritis intersticial con meticilina. Asumir alergenicidad cruzada entre penicilinas. Otras Distress GI (NVD), en especial con AMPICILINA. Reaccin de Jarish-Herxheimer en tratamiento de sfilis. Rash maculopapular comn con ampicilina. *Inhibidores suicida: metabolismo de una sustancia por enzima, para formar un compuesto que la inhibe irreversiblemente. Ej. Inhibidores de penicilinasa.

CEFALOSPORINAS
b-lctamicos, menos susceptibles a penicilinasas. Bactericidas. Uso: PRIMERA GENERACIN (cefazolina, cefalxina, cefradina) Cocos G+, P. mirabilis, E. coli, K. pneumoniae. No MRSA. No SNC. Profilaxis Qx.

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SEGUNDA GENERACIN (cefoxitina, cefaclor: moraxella, haemophilus, cefuroxima, cefotetn: B. fragilis). Cocos G+, H. infl, Enterobacter aerogenes, Neiseria spp., E. coli, K. Pneumoniae, Serratia. Mayor cobertura G-, mayora no SNC. TERCERA GENERACIN (ceftriaxona: gonorrea, cefotaxima, ceftazidime: Pseudomonas, cefixime (PO), ceftizoxime (B. fragilis)). Mayor espectro cocos G+ y -, bacilos G-. Emprico meningitis y sepsis. Infecciones serias por G- resistentes a otros b-lactmicos; meningitis (penetran BHE, excepto cefoperazona). CUARTA GENERACIN (cefepime, cefpiramide). Mayor actividad contra Pseudomonas y G+.

Toxicidad: 2% reacciones de hipersensibilidad. Hipersensibilidad cruzada con penicilinas: 5 10%. Mayor nefrotoxicidad de aminoglucsidos. Reaccin parecida a disulfiram con etanol (cefalosporinas con grupo metiltiotetrazol: cefamandol, cefoperazona, cefotetan; *tambin hipotrombinemia) *IV: flebitis, IM: dolor *Rash, fiebre, Coombs+, rara hemlisis. Asumir reaccin cruzada completa entre cefalosporinas. Se recomienda evitar en alrgicos a penicilina.

CEFALOSPORINAS

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Resistencia: lactamasas

Sustituyentes en R1: variacin de espectro. R2: variaciones cinticas

Biodisponibilidad: clearance renal: secrecin tubular activa bloqueada por probenecid. Ajustar dosis en IR (excepto cefoperazona y ceftriaxona: bilis) *Alrgicos: G+: macrlidos; bacilos G-: aztreonam.

ANTIESTAFILOCCICOS

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Dicloxacilina (equivalentes IV: oxacilina, nafcilina), cefalexina, cefadroxilo o cefazolina (equivalente IV de cefadroxilo). *Si paciente es alrgico a penicilina, pero slo rash: cefalosporinas se pueden usar. *Menos de 5% de reacciones cruzadas entre penicilinas y cefalosporinas. Si reaccin a penicilina es anafilctica: no usar cefalosporinas. Alternativa: macrlidos (eritro, azitro, claritro) o quinolonas de espectro ampliado (levo, gati, moxi). Ciprofloxacino no cubre adecuadamente piel !! Vancomicina slo IV (oral no se absorbe)

CARBAPENEMS

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IMIPENEM/CILASTATINA, MEROPENEM

Mecanismo

Uso

Toxicidad

Amplio espectro, resistente a b-lactamasa. Cilastatina: inhibidor de dihidropeptidasa I renal (para disminuir su inactivacin en tbulos renales). Cocos G+, bacilos G-, anaerobios. Droga de eleccin para enterobacter. Pseudomona. Distress GI, rash, toxicidad SNC (convulsiones) a altos niveles plasmticos.

Bactericidas, PBPs, mismo mecanismo que penicilina y Cfs. Resistentes a lactamasas. Amplio espectro. Slo IV. Cilastatina inhibe metabolismo rpido de imipenem por dihidropeptidasas renales. Eliminacin renal: ajustar dosis en IR. Adversos: Distress GI, fiebre (alergenicidad cruzada parcial con penicilina), efectos SNC: convulsiones con imipenem en disfuncin renal.

AZTREONAM

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Mecanismo:

Monobactam resistente a b-lactamasas. Inhibe sntesis de pared celular (se une a PBP3). Sinergia con aminoglucsidos. NO alergenicidad cruzada con penicilinas. IV. Uso: Bacilos G-: Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Serratia spp. No actividad contra G+ o anaerobios. Para pacientes alrgicos a penicilina y aquellos con insuficiencia renal que no pueden tolerar Aminoglucsidos.
Toxicidad: Usualmente no; ocasional distress GI.

VANCOMICINA

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Se une a pentapptido D-ala-D-ala (precursores): impide estricamente la transglicosilacin necesaria para elongacin de cadenas de peptidoglicanos. Bactericida. Resistencia: cambio de aminocidos de D-ala-D-ala a D-ala-D-lac (VRSA, VRE) Uso: Infecciones serias por organismos G+ multidrogoresistentes: S. aureus, C. difficile (reserva), enterococo. Vanco +/- rifampicina: tambin activa contra neumococo resistente a penicilinas.

Uso IV y oral (no se absorbe) para colitis. Entra a la mayora de tejidos (hueso), pero NO AL SNC. Eliminada por filtracin renal (ajustar dosis IR), t1/2 largo.
Toxicidad: En general bien tolerada.

Nefro, ototoxicidad (usualmente permanente), tromboflebitis, rubor difuso (sndrome del hombre rojo, puede ser prevenido pretratando con antihistamnicos y velocidad de infusin lenta), hipotensin, hiperemia difusa. Si se administra muy rpidamente IV: puede aumentar nefrotoxicidad, hipersensibilidad.

INHIBIDORES DE LA SNTESIS PROTEICA

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INHIBIDORES DE LA SNTESIS PROTEICA

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INHIBIDORES DE LA SNTESIS PROTEICA

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Evento 1 Formacin del complejo de iniciacin

Antibitico y lugar de unin Aminoglucsidos (30S) Linezolid (50S)

Mecanismo Interfiere con codon de iniciacin, bloqueo de asociacin de 50S con mRNA-30S (esttico), lectura errnea del cdigo: incorporacin de AA incorrecto (-cida)
Bloqueo de unin de aminoacil tRNA a sitio aceptor (-sttico) Inhibe la actividad de peptidiltransferasa (-sttico)

2 Incorporacin de AA

Tetraciclinas (30S) Dalfopristina/quinupristina (50S)


Cloranfenicol (50S)

3 Formacin de enlace peptdico 4 Translocacin Macrlidos y clindamicina (50S)

Inhibe translocacin de peptidiltRNA del sitio aceptor a dador (-sttico)

MACRLIDOS

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Bloqueo de translocacin: se une a 23S rRNA de 50S. Bacteriosttico. Uso: Infecciones respiratorias superiores, ITS; cocos G+ (estreptococo en alrgicos a penicilina),mycoplasma, legionella, chlamydia, neisseria. Toxicidad: Discomfort GI (causa ms comn de discontinuidad), hepatitis colestsica aguda, eosinofilia, ras. Aumenta concentracin srica de teofilinas y anticoagulantes orales. ERITRO Cocos G+ (no MRSA), atpicos (Clamidia, Mycoplasma, Ureaplasma), Legionella pneumofila, Campilobacter jejuni. Estolato mejor absorbido PO: amplia distribucin: excrecin biliar. Distress GI (estmulo de receptores de motilina), inhibe P450, disfuncin auditiva con altas dosis IV. Estolato asociado a colestasis (no recomendado en embarazo ni ancianos) Espectro similar, pero ms activa, en especial para sinusitis, otitis media (Haemophilus, Moraxella), clamidia (incluyendo coinfecciones con gonorrea), Micobacterium avium intracelular. Se acumula en niveles altos en tejidos y clulas sanguneas: excrecin renal, t1/2 > de 4 das. Segura en embarazo, no inhibe metabolismo.

AZITRO

CLARITRO, mayor actividad contra Micobacterium avium y Helicobacter pylori. Menos distress GI que eritro, inhibe P450, sordera reversible a altas dosis. Estudios animales: teratogenicidad.
*Neumona adquirida en la comunidad.

CLINDAMICINA

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Bloqueo de formacin de enlace peptdico, 50S. Bacteriosttico.


Uso: Anaerobios encima del diafragma. *Bacteroides fragilis, C. perfringens.

Toxicidad: Colitis pseudomembranosa (C.difficile), diarrea, fiebre. Espectro corto: cocos G+ (no MRSA), anaerobios (incluyendo B. fragilis), Tambin en toxoplasmosis. Buena concentracin en hueso: osteomielitis por cocos G+ La primera droga conocida productora de Colitis pseudomembranosa.

AMINOGLUCSIDOS

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Gentamicina, Neomicina, Amikacina, Tobramicina, Estreptomicina. Bactericida. Inhibe formacin del complejo de iniciacin y causa lectura errnea de mRNA. Requiere O2 para ser tomada: inefectivo contra anaerobios. Uso: Infecciones severas por bacilos G-. Sinergia con b-lactmicos. Neomicina para Qx intestinal. t1/2 corto: 2 3 horas, intervalos de 6 12 h. Administracin diaria ms comn: efectiva, menos txica. Toxicidad: 7% de nefrotoxicidad (en especial + cefalosporinas), 2% ototoxicidad (en especial + diurticos de asa). Teratgeno. Acumulacin intracelular en microorganismos, va captacin dependiente de O2: Anaerobios resistentes. Espectro til: Bacilos GSinergismo: Enterococo (peni o ampi), pseudomona aeruginosa (peni de espectro extendido) ESTREPTOMICINA TBC, droga de eleccin: peste bubnica, tularemia; alternativa en bartonelosis crnica. (DOC: rifampicina), brucelosis: + doxiciclina NEOMICINA Muy txica para uso sistmico. Uso tpico. Polares: no absorcin PO: amplia distribucin: eliminacin renal proporcional a GFR: ajustar dosis! *Efectos bactericidas dependen principalmente de NIVEL PICO (ms que tiempo), niveles sanguneos < MIC: efecto postantibitico. Toxicidad: depende de nivel sanguneo y tiempo > umbral (dosis total) Nefro: proteinuria, hipoK+, acidosis, NTA (reversible): ms con vanco, anfotericina B, cisplatino, ciclosporina. Oto: dao a clulas ciliadas: sordera, disfuncin vestibular (irreversible). Bloqueo neuromuscular (puede aumentar efecto de relajantes), dermatitis contacto (neomicina)

TETRACICLINAS

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Tetraciclina, doxiciclina, demeclociclina (antagonista ADH: diurtico en SIADH), minociclina.

Bacteriosttico. Se une a 30S, previene unin de aminoacil-tRNA, penetracin limitada a SNC. Doxiciclina: eliminacin fecal, puede ser usada en falla renal. NO tomar con leche, anticidos, o preparaciones que contengan Fe: cationes divalentes inhiben su absorcin. Uso: Vibrio cholerae, Acne, chlamydia, ureaplasma urealyticum, mycoplasma pneumoniae, tularemia, H. pylori, Borrelia burgdorferi (Lyme), rickettsia. Toxicidad: distres GI, decoloracin de dientes e inhibicin de crecimiento seo en nios, fotosensibilidad. Contraindicado en embarazo.
Captacin activa por bacterias susceptibles. Uso profilctico: bronquitis crnica, acn. Reserva a penicilina G en sfilis. DOXI mayor actividad, particular utilidad en prostatitis: altos niveles en fluido prosttico. Ms liposoluble: ms de 50% eliminada en heces. MINO Altas concentraciones en saliva: estado de portador de meningococo. DEMECLO SIADH: bloquea receptor de ADH. Buena penetracin tisular. Ciclo enteroheptico, eliminacin renal en proporcin a GFR: ajustar dosis. Superinfecciones: candidiasis, colitis; displasia de esmalte, disfuncin renal: Sd. Fanconi (si fuera de vencimiento), disfuncin heptica en embarazo, disfuncin vestibular (mino, doxi)

CLORANFENICOL

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Inhiben la peptidiltransferasa 50S. Bacteriosttico.


Uso: Meningitis (H. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae). Uso conservador debido a toxicidad. Toxicidad: Anemia (dosis dependiente), anemia aplsica (dosis independiente), sndrome del beb gris (en prematuros debido a falta de UDP-glucuronil transferasa heptica) Amplio espectro. Reservada para infecciones: Salmonella typhi, B. fagilis, Rickettsia, Meningitis bacteriana. Bartonelosis aguda (DOC). Efectivo PO, buena distribucin tisular, incluyendo LCR. Metabolizado por glucuronizacin heptica: ajuste de dosis en disfuncin heptica y RN. Efectos adversos: Supresin de MO dosis dependiente es comn Anemia aplsica rara (1/35000), sndrome del beb gris en RN, neuritis ptica en nios. Inhibe metabolismo de fenitona, sulfonilureas y warfarina.

ESTREPTOGRAMINAS / LINEZOLID
ESTREPTOGRAMINAS QUINUPRISTINA-DALFOPRISTINA

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Se unen a subunidad 50S ribosomal, previenen interaccin de aminoacyl-tRNA con el sitio aceptor y estimulan su disociacin del complejo ternario. Adems podran bloquear su extrusin (liberacin de polipptido) Uso parenteral en infecciones severas: VRSA, VRE y otros cocos G+ resistentes.
Efectos adversos por establecerse.

LINEZOLID Oxazolidinona: inhibe la formacin del complejo de iniciacin en sistemas de traslacin bacteriana, al prevenir la formacin del complejo ternario: N-formilmetionil-tRNA-ribosoma-mRNA. Formulaciones oral y parenteral: VRSA, VRE y neumococo resistente. Efectos adversos: cefalea, distress GI, supresin de MO se reporta por uso continuo ms de 2 semanas.

INHIBIDORES DE SNTESIS DE CIDO FLICO Y METABOLISMO DE CIDOS NUCLEICOS


SULFONAMIDAS Sulfametoxazol (SMX), sulfisoxazol, sulfas triples, sulfadiazina.

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Antimetabolitos PABA, inhiben dihidropteroato sintasa. Bacteriosttico. Uso: Gram+, gram-, Nocardia, Chlamidia. Sulfas triples o SMX para ITU simple. Toxicidad: Reacciones de hipersensibilidad, hemolisis si deficiencia de G6PD, nefrotoxicidad (nefritis tubulointersticial), kernicterus en infantes, desplaza otras drogas de albmina (ej. Warfarina)
Compite con PABA: cido flico no funcional. Resistencia: mayor formacin de PABA, cambios estructurales en la sintasa, acumulacin intracelular disminuida, folato exgeno. *Antimetabolitos: sustancias que compiten/sustituyen sustratos enzimticos naturales. Amplio espectro, pero alta resistencia: uso limitado: Nocardia (DOC), ITU simple, colitis ulcerativa (sulfasalazina), tracoma (sulfacetamida, tpica), quemaduras (sulfadiazina Ag), toxoplasmosis (sulfadiazina + pirimetamina) Efectivo PO, eliminacin por acetilacin heptica (metabolitos pueden causar cristaluria) + renal no modificadas. Unin a protenas plasmticas: interaccin con drogas: mayor efecto de metotrexate, fenitona, warfarina. Adversos: Hipersensibilidad: rashes, pueden ser severos: Stevens-Johnson. Asumir alergenicidad cruzada completa entre sulfonamidas y posiblemente con sulfonilureas. Distress GI (NVD), fototoxicidad, hemolisis (deficiencia de G6PDH). Evitar en 3er trimestre: cruzan barrera placentaria y pueden desplazar bilirrubina de protenas plasmticas en RN: kernicterus.

INHIBIDORES DE SNTESIS DE CIDO FLICO Y METABOLISMO DE CIDOS NUCLEICOS


TRIMETROPIM

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Inhibe dihidrofolato reductasa bacteriana. Bacteriosttico. Uso: Usado en combinacin con sulfonamidas (TMP-SMX), causando bloqueo secuencial de sntesis de folato. Combinacin para: ITU recurrente, Shigella, Salmonella, neumona por Pneumocystis carinii. Toxicidad: Anemia megaloblstica, leucopenia, granulocitopenia. (puede atenuarse con suplemento de cido flico)
Anlogo de cido flico. Resistencia: rpidamente si se usa sla, por mutacin en gen de DHF reductasa. Sinergismo y menor incidencia de resistencia, + sulfametoxazol (cotrimoxazol): por bloqueo secuencial: bactericida. TMP-SMX: amplio espectro: ITU, respiratorias, odo, senos: H. influenzae, Moraxella; reserva para Listeria, Proteus, S. typhi, MRSA, vibrios. Profilaxis y tratamiento de neumona por Pneumocystis carinii: DOC. Pirimetamina en profilaxis y tratamiento de toxoplasmosis (+sulfadiazina)

Anemia, leucopenia, trombocitopenia (ms comn en inmunocomprometidos o debilitados). Fiebre, rashes, distress GI severo: problemtico en pacientes con SIDA.

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+ Glutamato

FLUOROQUINOLONAS
Ciprofloxacino, norfloxacino, ofloxacino, esparfloxacino, moxifloxacino, gatifloxacino, enoxacino (F-q), cido nalidxico (q). Inhiben DNA girasa (topoisomerasa II). Bactericida.

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Uso: Bacilos G- de tractos urinario y GI. (incluye Pseudomona), Neisseria, algunos G+. Toxicidad: Distress GI, superinfecciones, rash, cefalea, mareos. Contraindicado en embarazo y nios (estudios animales: dao a cartlago). Tendinitis y ruptura tendnea en adultos. Calambres musculares y mialgias en nios.
Anlogos del cido nalidxico. TI II: Bloqueo de relajacin de ADN superenrrollado (requerido para replicacin) TI IV: Separacin de DNA replicado durante divisin celular. Resistencia en aumento: mayor eflujo (pseudomona), modificacin de enzimas: TI IV en cocos G+ (stafilo), TI II en E. coli. Amplio espectro: cocos G+ (incluye B. anthracis) y G-, bacilos G- (E. coli, S. typhi, Shigella, Serratia, etc), anaerobios (C. jejuni), micobacterias(TBC MDR) PO (inhibida por anticidos), amplia distribucin tisular (incluyendo hueso) Norflo (slo UT), FQs con mayor actividad para neumococo resistente: esparfloxacino, y clamidia: ofloxacino Cipro, oflo: drogas alternativas para gonorrea (dosis nica). Eliminacin renal: filtracin y secrecin tubular activa (probenecid): ajustar dosis en IR. Distress GI (NVD), rash, fototoxicidad (esparflo), efectos SNC leves: insomnio, mareo, cefalea), pero pueden ocurrir convulsiones en susceptibles. CI en embarazo y nios: estudios animales: efectos en metabolismo del colgeno y cartlago: tendinitis y ruptura (Aquiles) han ocurrido en adultos. Esparflo: prolongacin QT, trovaflo: hepatotoxicidad.

METRONIDAZOL

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Forma metabolitos txicos en la clula bacteriana. Bactericida. Uso: Antiprotozoario: Giardia, Entamoeba, Trichomonas. Garnerella vaginalis, anaerobios (Bacteroides, Clostridium). Usado con bismuto y amoxicilina (o tetraciclina): terapia triple contra H. pylori. *claritro.

Toxicidad: reaccin disulfiram con alcohol; cefalea, sabor metlico. Orina oscura, glositis, estomatitis, quemazn uretral, disuria, neurotoxicidad (vrtigo, neuropata perifrica)

POLIMIXINAS

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Polimixina B, polimixina E. Se unen a las membranas celulares de bacterias y alteran sus propiedades osmticas. Son protenas bsicas, catinicas que actan como detergentes. Uso: Infecciones por G- resistentes. Toxicidad: Neurotoxicidad, necrosis tubular aguda.

RESISTENCIA
Seleccin gradual de cepas resistentes innatas de una poblacin microbiana, ms comnmente va transmisin de factor R (plsmido) entre bacterias.

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Droga Penicilinas/cefalosporina Aminoglucsidos Vancomicina

Mecanismo ms comn B-lactamasa rompe anillo B-lactmico, cambio en PBPs, cambio en porinas. Modificacin de droga por reacciones de conjugacin: acetilacin, adenilacin o fosforilacin. D-ala terminal de pared celular reemplazada por D-lac; disminuye afinidad. Acetiltransferasas: Modificacin por acetilacin. Metiltransferasas: Metilacin de rRNA cerca del lugar de unin (50S). Disminucin de captacin o aumento de transporte hacia afuera. Alteracin de la enzima (dihidropteroato sintasa bacteriana), disminucin de captacin o aumento de sntesis de PABA, uso de cido flico exgeno. Cambio de la enzima en sensibilidad a inhibicin, aumento de actividad de sistemas de transporte.

Cloranfenicol Macrlidos, clindamicina Tetraciclinas Sulfonamidas

Fluoroquinolonas

ANTIBITICOS

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COCOS GRAM +

Penicilinas semisintticas resistentes a penicilinasa (oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina, nafcilina) resistentes a betalactamasa, antiestafiloccicas Staph y strep son tratados efectivamente. Son exclusivos contra cocos gram+, particularmente Staph; neumococo, viridans, A, B, C, G. Meticilina no se usa clnicamente por causar nefritis intersticial. Son ms eficaces que vanco cuando el organismo es sensible (MSSA)
Penicilina G, penicilina VK, ampicilina, amoxicilina Efectivos contra estreptococo (pyogenes), viridans, neumococo; no contra staph. Ampi y amoxi son efectivas contra staph cuando se combinan con sulbactam o clavulanato. Ampi tambin tiene algo de actividad contra E. coli; ambas contra enterococo y Listeria. Todas pueden usarse contra Neisseria.

ANTIBITICOS

AQMED

COCOS GRAM +
Cefalosporinas (1ra: cefazolina, cefadroxilo, cefalexina; 2da: cefoxitina, cefotetan, cefuroxima, loracarbef) 1ra y 2da: cubren mismo rango que penicilinas semisintticas + algunos G-. 1ra: Moraxella, E. coli. 2da: 1ra + Providencia, Haemophilus, Klebsiella, Citrobacter, Morganella, Proteus. 3ra (ceftazidima), no cubren staph. *Reactividad cruzada alrgica con penicilinas: alergia genuina, hay < 5% de reactividad cruzada, y cuando ocurre rara vez es anafilaxis. Cuando es descrita como rash, se puede usar. Anafilaxis: no usar. Infecciones menores: macrlido o nueva quinolona. Serias: vanco, linezolid o daptomicina. Macrlidos (eritro, claritro, azitro), fluroroquinolonas (levo, gati, moxi), clinda Alternativos a penicilinas y cefalosporinas para G+. Macrlidos no se deben usar para infecciones serias por staph. Cipro no cubre neumococo! Vancomicina, linezolid, quinupristina/dalfopristina Alergia grave a penicilina o MRSA. Linezolid es la nica oral contra MRSA. Linezolid y quinupristina/dalfopristina tambin son efectivas contra enterococo resistente a vanco! *Daptomicina y tigeciclina son 2 nuevas drogas efectivas contra MRSA.

ANTIBITICOS BACILOS GRAM -

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Penicilinas (piperacilina, ticarcilina, mezlocilina) Actividad contra bacilos G- (Enterobacteriaceae: E. coli, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Morganella, Serratia, Klebsiella; Pseudomona). Slo activas contra staph, cuando se combinan con tazobactam o clavulanato. *Ampi/sulba, amoxi/clavu: cubren staph y bacilos G-, pero no pseudomona.

Cefalosporinas (3ra generacin: ceftazidima, cefotaxima, ceftriaxona; 4ta: cefepime) 3ra y 4ta: bacilos G- (Enterobacteriaceae); slo ceftazidima y cefepime cubren pseudomonas. Cefepime tambin cubre staph. 2da: algunas enterobacterias, no pseudomona. *Ceftriaxona, cefotaxima: neumococo resistente a penicilina: meningitis o neumonaQuinolonas (cipro, levo, gati, moxi, oflo) Cubren enterobacterias (E. coli, Proteus, Enterobacter, Haemophilus, Moraxella, Citrobacter, Morganella, Serratia, Klebsiella) Slo cipro cubre pseudomona! Nuevas (moxi, levo, gati): tambin contra cocos G+, particularmente neumococo. Micoplasma, Clamidia, Legionella.

ANTIBITICOS BACILOS GRAM Aminoglucsidos (genta, tobra, amica), monobactames (aztreonam) Misma cobertura G-. Podran ser sinergistas con penicilina para tratamiento de staph (?) Aztreonam: exclusivo contra G-; ninguna cobertura contra strep o staph.

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Carbapenems (imipenem, meropenem, ertapenem) Actividad contra Enterobacteriaceae y Pseudomonas; similar en G- a aminoglucsidos y Cef3. Adems tienen excelente contra staph y anaerobios! Efectivos en infecciones polimicrobianas; mejor utilizados para Gram -. Ertapenem no cubre Pseudomona. Todos son igualmente efectivos contra anaerobios (comparados con metronidazol)

ANTIBITICOS

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ANAEROBIOS Metronidazol es el ms activo. Clindamicina es menos activo contra anaerobios intraabdominales. *Metro tiene alguna ventaja contra anaerobios G- intestinales (bacteroides); primera lnea contra Clostridium difficile. *Clinda tiene alguna ventaja contra estreptococos anaerobios de la boca.

Otros: virtualmente igual a metro: carbapenems, combinacin beta-lactmico/betalactamasa (pipe/tazo, ticar/clavu, ampi/sulba, amoxi/clavu) Cef2: cefoxitina, cefotetn; no son tan buenos.

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PROFILAXIS ANTIMICROBIANA NO QUIRRGICA

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Infeccin meningoccica Gonorrea Sfilis Historia de ITUs recurrentes Neumona por Pneumocystis carinii

Rifampicina (eleccin), minociclina Ceftriaxona Penicilina G benzatnica TMP-SMX TMP-SMX (eleccin), pentamidina aerosolizada
Penicilinas

Endocarditis (procedimientos dentales o quirrgicos)

ANTIBITICOS A EVITAR EN EMBARAZO

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Sulfonamidas Aminoglucsidos Fluoroquinolonas Eritromicina (estolato) Claritromicina Metronidazol Tetraciclinas Ribavirina

Kernicterus Ototoxicidad Dao de cartlago Hepatitis aguda colestsica en madre Embriotxico Mutagnesis Dientes descoloreados, inhibicin de crecimiento seo Teratognico

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HIV / SIDA

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Causada por HIV: infecta linfocitos T CD4+: disminuyen en nmero: mayor riesgo de infecciones oportunistas y malignidades.

Etiologa. Etapa temprana de la epidemia: hombre-sexo-hombre e inyeccin de drogas. Actualmente: hombre-sexo-hombre y contacto heterosexual. En mujeres la forma ms comn es transmisin heterosexual. En pases en desarrollo (Africa, Asia, Latinoamrica): heterosexual.
A menudo hay un tiempo de 10 aos entre la adquisicin de la infeccin por HIV y el desarrollo de los primeros sntomas. *CD4 caen a una velocidad de 50 100/uL/ao sin terapia. *Tomara 5 10 aos caer desde nivel normal (700/mm3) a 200/mm3.

HIV / SIDA
P:

AQMED

Cul es el riesgo de transimisin luego de inoculacin percutnea? La tasa de transmisin de HIV por inoculacin percutnea es de 0.3% (IC 95%, 0.2-0.5); caractersticas de la exposicin asociadas con mayor tasa de transmisin incluyen: aguja que fue usada para canulacin de vaso sanguneo en paciente fuente, enfermedad HIV avanzada en el paciente fuente, pinchazo profundo y sangre visible en el instrumento. Tericamente, cualquier exposicin que envuelve perforacin de la piel puede transmitir la infeccin, pero se requiere juicio clnico para evaluar la posibilidad de que el inculo sea suficiente para que el riesgo sea real; muchos clnicos usan una puncin que produce sangrado como umbral. Salpicadas de material infeccioso a membranas mucosas (conjuntiva, oral), o piel no intacta pueden transmitir la infeccin: riesgo estimado por exposicin: 0.09% [IC 95%, 0.006-0.5]. *PROFILAXIS POST-EXPOSICIN: 2 NRTIs por 4 sem (+/- 1 PI) Cul es el riesgo de transmisin luego de exposicin sexual? El riesgo vara de acuerdo a la naturaleza de la exposicin. Riesgos estimado: 1 a 30% en contacto anal receptivo, 0.1 a 10% en contacto anal insertivo y vaginal receptivo, y 0.1 a 1% en contacto vaginal insertivo. Comparado con otras formas, el contacto oral es considerado como de menor riesgo, aunque hacen falta estimaciones de riesgo. *Tener en cuenta que estos datos se obtienen de estudios observacionales, y son influenciados por muchos factores: presencia/ausencia de lcera genital, otras enfermedades, displasia anal o cervical, circunsicin, carga viral en compartimiento genital, virulencia.

R:

P:
R:

HIV

AQMED

Genoma diploide: 2 RNA

p24: nucleocapside Rectangular proteica.


gp41, gp120: protenas de cubierta. Transcriptasa reversa: Sintetiza dsDNA de RNA. dsDNA se integra en genoma husped.

HIV

AQMED

Gen

Producto

Funcin

Genes estructurales

Gag

Pol

Env Genes regulatorios LTR (U3 U5) Tat

Antgenos especficos p24 p7p9 p17 Transcriptasa reversa Integrasa Proteasa gp120 gp41
Largas repeticiones DNA terminal. Protenas transactivadoras. Reguladoras Factor negativo*

Protenas estructurales Cpside Protenas de nucleocpside Protenas de matriz (estabiliza cubierta) Produce provirus dsDNA Integracin de dsDNA proviral a DNA husped. Cliva poliprotena Protena de superficie que se une a CD4 en clula husped (tropsimo); protena transmembrana para fusin celular.
Integracin y expresin de genoma viral. Transactivador de transcripcin.

Rev Nef

Regula transporte de transcriptos a citoplasma. Mltiples: disminuye MHC1 en T infectadas.

HIV

AQMED

HIV

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1. gp120 de superficie HIV se une a CD4 (T helper, macrfagos y microglia) 2. HIV es tomado en clula husped, pierde cubierta, RNA expuesto. 3. RNA copiado (transcriptasa reversa asociada al virion): dsDNA con largas repeticiones terminales. 4. DNA e integrasa migran al ncleo y DNA integrado a DNA husped: provirus. Provirus permanece en DNA husped. Tasa de replicacin viral es regulada por la actividad de protenas regulatorias (tat/rev, nef, etc.) Tat: aumenta Rev: regula transporte de RNAs a citoplasma. *Co-infecciones estimulan clulas infectadas a producir ms virus.

HIV

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5. Transcripcin produce ss(+) RNAs, algunos empalmados, otros intactos. *Empalmados: mRNA *Intactos: RNA genmico
6. Traduccin produce protenas: algunas son poliprotenas que son clivadas por proteasa HIV. 7. Ensamblaje.

8. Maduracin, liberacin del virus.

HIV

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Mecanismos de evasin inmunolgica


Caracterstica Funcin

Multiplicacin en linfocitos y macrfagos.

Elimina inmunidad mediada por clulas y anticuerpos. Hace a clulas infectadas menos susceptibles de ser eliminadas por Tcitotxicos. Eliminacin de respuesta inmunolgica de expansin. Evasin de mecanismos efectores mediados por anticuerpos.

Nef, tat: desregulacin de expresin MHC1.

Destruccin de T CD4. Cambio antignico de gp120, gran glicosilacin de gp120.

Inmunidad HIV Mutacin CCR5


Mutacin CXCR1

Homocigoto: inmunidad Heterocigoto: curso ms lento Rpida progresin a SIDA.

1% de caucsicos. 20% de caucsicos.

HIV

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Curso de la infeccin por HIV

HIV

AQMED

Curso de la infeccin por HIV

HIV

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Categoras CDC (1993)


Categora A T CD4+/uL (excluye condiciones en B y C). Infeccin aguda (1ria) o asintomtica Linfadenopata generalizada persistente
A1 A2 A3

Categora B Sintomtica pero no condiciones en C. Atribuida a infeccin HIV o indicativas de defecto en inmunidad mediada por clulas.
B1 B2 B3

Categora C Condiciones definitorias de SIDA

> 500 200 499 < 200

C1 C2 C3

SIDA: A3, B3 o C1-3 Fase aguda tiene alto nivel de produccin viral: sntomas tipo mononucleosis: fiebre, dolor de garganta, rash, malestar, linfadenopata, diarrea, etc.

AQMED

http://www.aidsetc.org/aidsetc?page=cm-105_disease

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HIV

AQMED

Diagnstico HIV: Presuntivo: ELISA (sensible, altos falsos positivos, bajo umbral, DESCARTA) Positivos se CONFIRMAN con Western blot. (especfico, altos falsos negativos, alto umbral) *Reconocen anticuerpos contra protenas virales. Frecuentemente FALSOS NEGATIVOS en los primeros 1 2 MESES de infeccin por HIV y FALSOS POSITIVOS inicialmente en R.N. de madres infectadas. (anti-gp120 cruza placenta)

Carga viral HIV o antgeno p24 por PCR, carga viral: Permiten monitorizar efecto de terapia, y diagnstico en an no seroconvertidos. (exposicin + sts)
SIDA: 200 CD4+, HIV+ y condiciones indicativas de SIDA (ej. PCP) radio CD4/CD8 < 1,5.

INFECCIONES OPORTUNISTAS

AQMED

Pneumocystis jirovecii (antes carinii) (CD4 < 200//uL).

Neumona; disnea al ejercicio, tos seca, fiebre, dolor de pecho, usualmente inicio y progresin subagudas. Diagnstico: Esputo + plata. Broncoscopia + lavado broncoalveolar para identificacin directa. Rx Tx: infiltrados intersticiales bilaterales. *Neumotrax puede estar presente y es posible tener neumona PCP con Rx normal. LDH srica moderadamente elevada. (inespecfica) Tratamiento. TMP-SMX es de primera lnea para enfermedad leve a severa. *Alternativa: dapsona + TMP, primaquina + clinda, atovacuona, trimetrexato + leucovorina *Pentamidina IV: pancreatitis, hiper/hipoglicemia, hiper/hipokalemia. Esteroides: como terapia adjunta para neumona severa. (Prednisona 30 min antes de TMP-SMX) PaO2 < 70 mmHg o gradiente A-a > 35 mmHg
Profilaxis (en orden de preferencia) TMP-SMX oral (la ms efectiva: reduce incidencia a menos de 5%), dapsona, atovacuona Pentamidina aerosolizada. *Puede descontinuarse si antirretrovirales elevan CD4 sobre 200/uL por ms de 6 meses.

INFECCIONES OPORTUNISTAS

AQMED

Toxoplasmosis (CD4 < 100/uL)

Manifestaciones: Lesin ocupante de masa cerebral: cefalea, confusin, convulsiones, dficit neurolgico focal. Diagnstico: *TC o RMN: lesin que toma contraste en anillo con edema y efecto de masa. Se da esquema de terapia especfica por 2 semanas, y repetir el scan: disminucin de la lesin se considera diagnstica. *Serologa y PCR-LCR para T. gondii. *Biopsia cerebral es ocasionalmente necesaria si no hay disminucin de la lesin con el tratamiento.
Tratamiento. Pirimetamina + sulfadiazina. Clindamicina puede sustituir sulfa en alrgicos. Leucovorina para prevenir supresin de mdula sea. Profilaxis. TMP/SMX Dapsona/pirimetamina

TOXOPLASMOSIS

AQMED

Parsito intracelular. 50% es Ac positivo. Prevalencia aumenta con edad. Adquirida de carne poco cocida (en especial chancho y cordero), tambin de heces de gato domstico, raramente transplacentaria. Presentacin. Variable. En inmunocompetente: 80 90% asintomtico. Raro en inmunocompetente, ms comnmente en SIDA: lesin en SNC (cefalea, fiebre, nausea), encefalitis, retinitis (cualquier trastorno visual). Diagnstico. L mejor: visualizacin directa del parsito en tejido o fluido (a menudo no es posible). Se puede cultivar el fluido en peritoneo de ratn. Serologa el mtodo ms comn. * Lesin SNC en SIDA: el mejor es TC con contraste o RMN: toma contraste en anillo + cantidad variable de edema: tratamiento (confirmacin indirecta)
Tratamiento. Pirimetamina + sulfadiazina (o clindamicina) *Esquemas simples: alta recurrencia.

INFECCIONES OPORTUNISTAS

AQMED

Criptococosis (CD4 < 50/uL)


Manifestaciones: meningitis: fiebre, cefalea, malestar. Diagnstico: *PL + tinta china, y luego prueba especfica para antgeno criptococcico. Conteo celular bajo en LCR implica peor enfermedad. *Ag criptococcico srico. A mayor ttulo de Ag, mayor presin de apertura, y menor celularidad en LCR: peor pronstico.

Tratamiento. Anfotericina IV por 10 14 das por lo menos (con o sin flucitosina), seguido de fluconazol oral para mantenimiento y terapia supresiva. Profilaxis. Fluconazol oral es efectivo pero no recomendado como profilaxis. *Incidencia de meningitis criptococcica es muy baja para demostrar beneficio en mortalidad.

INFECCIONES OPORTUNISTAS
Citomegalovirus (CD4 < 50/uL)

AQMED

Manifestaciones: Retinitis: visin borrosa, doble o cualquier disturbio visual en paciente con CD4 muy bajo. Colitis: diarrea (menos del 20%) Esofagitis: odinofagia, fiebre, dolor retrosternal (endoscopa: mltiples lceras superficiales en esfago distal) Encefalitis: estado mental alterado, dficits de pares craneales. Diagnstico: Fundoscopa para retinitis. Colonoscopia + biopsia, endoscopia alta + biopsia.

Tratamiento. Valganciclovir, prodroga oral de ganciclovir, alcanza niveles sricos comparable a ganciclovir IV. Puede tratar retinitis y GI. Ganciclovir IV reservado para infecciones SNC e intolerancia oral. Foscarnet, cidofovir cuando resistencia o falla de ganciclovir.
*Ganciclovir: neutropenia, toxicidad renal por foscarnet o cidofovir.

Profilaxis: Valganciclovir como mantenimiento.

INFECCIONES OPORTUNISTAS

AQMED

Complejo Micobacterium avium (CD4 < 50/uL) Manifestaciones: Micobacteria ambiental; infeccin por inhalacin o ingestin. Fiebre, sudoracin nocturna, bacteremia, emaciacin, anemia, diarrea. Diagnstico: Hemocultivo, cultivo de mdula sea, hgado u otro tejido o fluido. Tratamiento. Claritromicina + etambutol +/- rifabutina Profilaxis. Azitromicina oral 1 vez por semana o claritromicina 2 veces/da. Rifabutina es alternativa. Puede descontinuarse profilaxis si antirretrovirales elevan CD4 sobre 100/uL por varios meses.

Vacunacin.
Todo paciente HIV + debe recibir vacunacin para: NEUMOCOCO, INFLUENZA Y HepB.

INFECCIONES OPORTUNISTAS

AQMED

Sistema Cerebro

Infeccin/enfermedad Meningitis criptococcica, toxoplasmosis, encefalopata por CMV, demencia por VIH, leucoencefalopata multifocal progresiva (virus JC) Retinitis CMV. Candidiasis, HSV, CMV, leucoplaquia velluda oral (VEB) PCP, TBC, histoplasmosis Criptosporidiosis, M. avium-intracellulare, colitis CMV, linfoma no Hodgkin (VEB) Zoster (VZV), sarcoma de Kaposi (HHV-8) Herpes genital, condilomas, cncer cervical (HPV)

Ojos Boca y garganta Pulmones GI Piel Genitales

SARCOMA DE KAPOSI

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HHV-8 es patgeno causante. Presentacin: Lesiones prpuras en la piel: mcula, placa, ndulo o tumor. Predominantemente de pacientes con HIV + CD4 < 100/mm3.
Diagnstico: Biopsia Tratamiento: Mejor terapia: iniciar antirretroviral y elevar CD4. En aquellos en los que no ocurre: Qt especfica: doxorrubicina liposomal o vinblastina.

MONITOREO DEL SISTEMA INMUNOLGICO

AQMED

CD4 y carga viral (comparable a estadiaje en cncer), para evaluar pronstico y tratamiento apropiado. (cada 3 - 4 meses) Conteo CD4 Mtodo ms preciso para determinar el riesgo de infecciones u otras enfermedades. Provee evaluacin de extensin de dao inmunolgico en el momento del dg, y es usualmente el factor ms importante para decidir la terapia. Adems es el predictor ms fuerte de progresin y supervivencia. Sin tratamiento, cae 50 75 clulas por ao.

Adems de determinar el riesgo de infecciones oportunistas:


*Cuando iniciar medicacin profilctica. *Cuando iniciar medicacin antirretroviral. *Respuesta a antirretrovirales (aunque el mejor test para monitorizar la respuesta a terapia es la carga viral HIV-RNA)

MONITOREO DEL SISTEMA INMUNOLGICO

AQMED

MONITOREO DEL SISTEMA INMUNOLGICO

AQMED

Carga viral Cantidad de HIV en sangre. (comparable con glicemia en diabticos) Lo mejor para monitorizar adecuada respuesta a terapia antirretroviral, objetivo: viremia no detectable. Alta carga viral indica mayor riesgo de complicaciones (y que la cantidad de CD4 va a caer ms rpidamente) y peor pronstico. *Cuando iniciar antirretrovirales. *Respuesta a medicacin antirretroviral (objetivo: supresin completa de viremia (menos de 50 70 copias HIV-RNA/mL con tecnologa actual) Monitoreo de resistencia/sensibilidad viral. Test de sensibilidad. Siempre se debe realizar si el paciente no responde a combinacin y necesita cambio de terapia. Tambin en embarazada que no ha sido completamente suprimida con la combinacin inicial.

TERAPIA ANTIRRETROVIRAL

AQMED

Agentes disponibles y efectos adversos:

Inhibidores nuclesidos de la transcriptasa reversa Zidovudina (AZT, ZDV) Didanosina (DDI) Estavudina (D4T) Lamivudina (3TC) Emtricitabina Tenofovir Abacavir Leucopenia, anemia, GI Pancreatitis, neuropata perifrica Neuropata perifrica, mielosupresin. Nada adicional a placebo Estructuralmente relacionada a lamivudina, pocos efectos adversos. Anlogo nucletido. Reaccin de hipersensibilidad usualmente en las primeras 6 semanas de terapia: rash, fiebre, N/V, dolor muscular y articular, disnea. Detener inmediatamente la droga y nunca volver a dar (recurrencia rpida y mortal) Neuropata perifrica, pancreatitis, acidosis lctica

Zalcitabina (DDC)

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TERAPIA ANTIRRETROVIRAL

AQMED

Agentes disponibles y efectos adversos:

Inhibidores de la proteasa Hiperlipidemia, hiperglicemia, elevacin de enzimas hepticas para todos. Lipoatrofia de cara y extremidades con redistribucin de grasa en cuello posterior y abdomen.

Nelfinavir Indinavir Ritonavir Saquinavir Amprenavir Combinacin Lopinavir/Ritonavir Atazanavir

GI Nefrolitiasis (4%), hiperbilirrubinemia (10%) Disturbios GI severos GI Diarrea Diarrea, hiperbilirrubinemia asintomtica

TERAPIA ANTIRRETROVIRAL Agentes disponibles y efectos adversos:

AQMED

Inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa reversa (No competitivos) Efavirenz Nevirapina Delavirdina Neurolgicos; somnolencia, confusin, disturbios psiquitricos. Rash, hepatotoxicidad. Rash.

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TERAPIA ANTIRRETROVIRAL

AQMED

Cundo empezar la terapia? En general, debe iniciarse cuando el conteo de CD4 ha cado o la carga viral ha aumentado. Ambas implican peor pronstico. Terapia debe elevar el conteo CD4 y bajar la carga viral. Recomendaciones: * CD4 menor de 350/uL * Carga viral (PCR-RNA) mayor de 55 000 por RNA. Qu?

*2 nuclesidos + 1 inhibidor de proteasa o *2 nuclesidos + efavirenz *2 nuclesidos + 2 inhibidores de proteasa


*Emtricitabina, tenofovir y efavirenz estn disponibles para va oral una vez al da.

TERAPIA ANTIRRETROVIRAL

AQMED

Terapia de combinacin (HAART: highly active antiretroviral therapy) debe usarse con medicacin sinrgica (que actan en diferentes lugares): Recomendaciones: 2 NRTIs (usualmente tenofovir/emtricitabina o zidovudina/lamivudina) + NNRTI (efavirenz) o PI (atazanavir/ritonavir, fosamprenavir/ritonavir o lopinavir/ritonavir) *Primera lnea sugerida (depende de tolerancia, interacciones, resistencia) * Amplificacin de inhibidores de proteasa. Dar ms PI en combinacin con menor dosis de ritonavir (PI). Ritonavir dado slo como PI tiene eficacia modesta e interacciones significativas, cuando se da en bajas dosis con otros Pis: disminuye su metabolismo y aumenta sus niveles durante ms tiempo: aumenta posibilidad de xito y menor agobio por pastillas. Qu se considera terapia adecuada? Cualquiera que eleve CD4 y disminuya la carga viral a niveles indetectables. OBJETIVO: < 5000/mL a las 4 semanas (1 mes) < 500/mL a las 8-16 semanas (2-4 meses) < 50/mL a las 16-24 semanas (4-6 meses) Carga viral 4 y 8-12 semanas despus; luego cada 6-8 semanas hasta que carga viral sea indetectable (< 50/mL): cada 3 meses.

CONTROL:

TERAPIA ANTIRRETROVIRAL

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Embarazo
Sin tratamiento, aproximadamente 25 30% de nios de madres HIV+ sern verdaderamente HIV+. Todos los nios al nacer tendrn el Ac contra el virus (ELISA+).

*Embarazada con enfermedad seria (CD4 bajo o carga viral alta) debe ser tratada completamente: antirretroviral triple como si no estuviera embarazada.
*Cesrea slo se usa rutinariamente en aquellas cuyo CD4 y carga viral no han sido controladas por medicacin (carga mayor de 1000 copias/mL de HIV-RNA al momento del parto)

*Por lo menos, AZT est indicado en toda mujer embarazada ( + otras 2) *AZT, un segundo nuclesido y un PI, deben iniciarse en mujeres embarazadas a las 14 semanas de embarazo si la paciente no est en terapia.
*El nico teratgeno conocido es efavirenz (estudios animales) y delavirdina: contraindicados. *Algunos prefieren descontinuar TARGA en el I trimestre y reiniciar luego.

GESTACIN

AQMED

No mayor incidencia de complicaciones obsttricas: drogadiccin, tabaquismo, etc. *SIDA


No malformaciones congnitas asociadas. No evolucin ms rpida de la infeccin durante embarazo. Deben recibir las mismas pautas de medicacin: al menos 3 ARV. Zidovudina, lamivudina, nevirapina. Restringir indinavir, zalcitabina, efavirenz (teratognico) Transmisin vertical: 20%, la mayora en las ltimas semanas. Zidovudina EV y/o lamivudina intraparto y al neonato. Cesrea electiva disminuye riesgo de 10 (vaginal) a 2%. Siempre cesrea si hay deterioro inmunolgico (CD4 < 200), carga viral, no tto en gestacin, prematuridad, bolsa rota de ms de 4 hrs. Contraindicar lactancia materna. *Pases en vas de desarrollo sin acceso a frmula: TARGA + lactancia

TERAPIA ANTIRRETROVIRAL

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Lactancia materna
Est asociada con transmisin del virus al infante. *Si una mujer embarazada se encuentra en antirretrovirales: debe continuar. *Si requiere antirretrovirales por su propia salud (CD4 bajo, infeccin oportunista), debe empezar inmediatamente (no importa edad gestacional). *CD4 alto y no necesita tratamiento, se puede iniciar terapia de combinacin en el segundo trimestre y terminar luego del parto (la mayora: vaginal)

Profilaxis postexposicin
Toda persona con exposicin seria a fluidos que contienen sangre de pacientes HIV +, deben recibir AZT, lamivudina y nelfinavir u otra terapia supresiva de 3 drogas, por 4 semanas. *AZT por s sola disminuir el riesgo de transmisin en 80%. Se puede modificar el regimen si es necesario para asegurar su cumplimiento.

AQMED

Un nio de 18 meses tiene retardo en el crecimiento y desarrollo, adems tiene historia de infecciones recurrentes de odo, hongos bucales y diarrea crnica. Al examen Ud. nota linfadenopatas.

SIDA EN NIOS

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Factores de riesgo: La mayora lo adquieren de madre HIV positiva. Lactancia materna. Screening de rutina a embarazadas (a no ser que el paciente no lo desee) *Tratamiento temprano y prevencin de infeccin neonatal mediante terapia antirretroviral y medidas preventivas durante periodo parto/postparto. Presentacin: *R.N. infectados por HIV: Rpido inicio de sntomas y SIDA en los primeros meses de vida. Pueden incluir: linfadenopata, hepatosplenomegalia, alteracin del crecimiento, diarrea crnica, neumona intersticial, candidiasis oral.

Ms comn en nios que en adultos: Infecciones bacterianas recurrentes, inflamacin crnica de partidas, neumonitis intersticial linfoctica, deterioro neurolgico progresivo temprano.

SIDA EN NIOS

AQMED

Infecciones: *Bacterianas recurrentes por encapsulados y otros gram+ y -. *Oportunistas: PCP (fiebre, taquipnea, disnea, hipoxemia marcada) *Micobacterium avium: enfermedad diseminada en severamente comprometidos. *Candidiasis oral y otras micticas invasivas. *Virales, especialmente del grupo herpes. Otros problemas: *Enfermedad del SNC *Cardiomiopata *Enteropata *Emaciacin, nefropata *Manifestaciones cutneas variables. *Hematolgicas, malignidad.

SIDA EN NIOS

AQMED

Clasificacin de la enfermedad se basa en estado clnico y grado de compromiso inmunolgico: Categora A (sntomas leves, por lo menos 2) Linfadenopata, parotiditis, hepatomegalia, media/sinusitis persistente o recurrente.

esplenomegalia,

dermatitis,

otitis

Categora B (sntomas moderados) Neumonitis linfoctica intersticial, candidiasis oral por ms de 2 meses, diarrea recurrente o crnica, fiebre persistente por ms de un mes, hepatitis, estomatitis herptica recurrente, esofagitis o neumonitis; varicela diseminada, cardiomegalia o nefropata. Categora C (sntomas severos) 2 infecciones bacterianas serias en periodo de 2 aos, candidiasis esofgica o de tracto respiratorio bajo, criptococosis, criptosporidiosis ms de un mes, encefalopata, malignidades, infeccin micobacteriana diseminada, PCP, toxoplasmosis cerebral, prdida de peso severa.

SIDA EN NIOS
Diagnstico: HIV-DNA por PCR Anticuerpos IgG HIV maternos cruzan la placente. *Screen ser positivo en TODOS los RNs, hasta los 18 meses! En cualquier nio mayor de 18 meses: ELISA IgG + Western Blot

AQMED

Tratamiento: Infantes nacidos de madres HIV+ (CONFIRMAR DG EN 4 6 SEMANAS) *Madre: terapia antirretroviral triple perinatal. *Infante: Iniciar AZT (nacimiento) hasta excluir enfermedad neonatal. Adems empezar profilaxis PCP: TMP-SMX al mes, hasta excluir enfermedad. Seguir Hgmas, plaquetas, CD4 y CD8. Si hay sntomas o evidencia de disfuncin inmune: tratamiento con terapia antirretroviral, no importa edad o carga viral. (igual a adultos) * Nevirapina puede originar resistencia intra-tero. Pronstico: El mejor indicador simple de pronstico: carga viral. Mortalidad ms alta cuando CD4 es menor de 15%. Nio con infeccin oportunista, encefalopata o emaciacin tienen el peor (75% mueren en menos de 3 aos) Tambin pobre: fiebre y/o candidiasis oral persistentes, infeccin bacteriana seria (meningitis), hepatitis, anemia persistente y/o trombocitopenia (30% mueren a los 3 a)
AIDS 2010: XVIII International AIDS Conference. Presented July 20, 2010. http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599801_eng.pdf

AQMED

Varn de 37 aos, residente de la prisin de Socabaya, es trado por EMG por tos con produccin voluminosa de esputo y fiebre por las pasadas 3 semanas. Adems ha perdido 10 kilos y se siente muy decado.

TUBERCULOSIS

AQMED

TUBERCULOSIS

AQMED

AQMED

TUBERCULOSIS

AQMED

Micobacterium tuberculosis. A nivel mundial est entre las 3 primeras causas de muerte! de la poblacin mundial han estado expuestos: PPD + Diseminacin exclusiva persona-persona (respiratoria), no reservorio animal. Alto riesgo de reservorios: inmigrantes recientes, HIV, ancianos, ESE bajo. Vacunacin BCG: 50% efectiva. Re-activacin: alteracin de inmunidad celular T (esteroides, transplante, leucemia, linfoma, HIV)

Complejo primario: afecta pulmn: infeccin local + adenopata hilar. Complejo de Ghon: Granulomas TBC (foco de Ghon) con compromiso lobar y de ndulos linfticos perihiliares. Refleja infeccin o exposicin primaria. Infeccin latente: PPD reactiva y ausencia de hallazgos clnicos o radiogrficos.

AQMED

TUBERCULOSIS

AQMED

Presentacin. *Primaria: asintomtica en nios, infantes pueden ser sintomticos (fiebre de bajo grado, tos leve, malestar, sntomas gripales; resolucin en 1 semana) *Reactivacin rara, en adolescencia. Tos, esputo, fiebre, examen anormal del pulmn. Puede ser imposible distinguirla clnicamente de neumona. Prdida de peso (cronicidad). Incluso en los no tratados, usualmente toma hasta 5 aos para ser fatal. Sudoracin nocturna puede ocurrir. Extrapulmonar en 15 20% de los casos (cualquier parte): adenitis, menngea (parlisis III, VI, VII + hidrocefalia comunicante), GI, GU; sea: Pott (cuerpos vertebrales: cifosis) *Miliar: erosin a sangre o linfa.
Diagnstico. Rx Tx es el mejor inicial: compromiso apical con infiltrados a veces cavitacin. Adenopata, efusin, ndulos calcificados (Ghon). Esputo: tincin BAAR: especfico, pero sensibilidad limitada: 3 negativos: > 90%. BAAR + usualmente es gatillo para iniciar terapia. Cultivo es lo ms especfico (4 6 semanas para crecer; negativo no d/c!), test de sensibilidad. Toracocentesis, aspirado gstrico en nios (ayunas) (50% sensible, an con PCR), biopsia (necrosis caseosa; pleural es el test simple ms sensible: puede tener hasta 75%), PL. *No usar PPD para diagnstico de TB aguda! (insensible, no especfico)

TUBERCULOSIS

AQMED

Tratamiento. Inicial (antes de resultado de sensibilidad): 6 meses INH + Rif + PZA + ETB (estreptomicina o etionamida), por 2 meses; luego se suspende PZA y ETB, 4 meses ms (INH + Rif)

*Meningitis: 12 meses, embarazo: 9 meses, osteomielitis. *HIV+: 6 9 meses (no evidencia clara) *INH + B6 (prevencin de neuropata perifrica)
*Embarazadas no deben recibir PZA o estreptomicina. *Esteroides: meningitis, pericarditis, pleuritis; miliar severa. *Segunda lnea: cicloserina. Cualquiera puede causar toxicidad heptica, excepto estreptomicina. (sordera, disfuncin vestibular, nefrotoxicidad) Rif: asociada con coloracin anaranjado de TODOS los fluidos corporales (podra manchar lentes de contacto!) ETB: neuritis ptica: ceguera para colores. PZA: hiperuricemia benigna. (rara vez sintomtica: gota)

DROGAS ANTI-TBC

AQMED

ISONIAZIDA (INH) Mecanismo Disminucin de sntesis de cidos miclicos. Alto nivel de resistencia: (deleciones en gen katG: catalasa necesaria para bioactivacin de INH) Bajo nivel de resistencia: (deleciones en gen inhA: protena acil carrier objeto) *Diferentes vidas medias en acetiladores rpidos vs. lentos. M. tuberculosis. nica como monodroga para profilaxis TBC. Exposicin, PPD negativo, nio. Conversin de PPD en los 2 aos anteriores. PPD reactivos con alto riesgo: diabetes, inmunosuprimidos, glucocorticoides prolongados, HIV+, leucemia. Hemolisis si G6PD def., neurotoxicidad (neuropata perifrica), hepatotoxicidad (edad dependiente), sndrome parecido a LES en acetiladores lentos (raro) Piridoxina (B6) puede prevenir neurotoxicidad.

Uso clnico

Toxicidad

TUBERCULOSIS

AQMED

RIFAMPICINA Mecanismo Uso clnico

Toxicidad

Inhibe polimerasa de RNA, DNA dependiente. M. tuberculosis; retarda resistencia a dapsona cuando se usa para lepra. Profilaxis meningoccica y quimioprofilaxis en contactos de nios con H. influenzae B. *Rpida resistencia si se usa como monodroga. (cambios en enzima) Proteinuria, hepatotoxicidad menor (hepatitis), interacciones con otras drogas (induccin de P450), trombocitopenia. Fluidos corporales: rojo/anaranjado. (metabolitos)

ETAMBUTOL Mecanismo Toxicidad

Inhibe sintesis de arabinolactan. (pared celular) Neuritis retrobulbar dosis-dependiente: disminucin de agudeza visual y discriminacin rojo/verde.

PIRAZINAMIDA Mecanismo Toxicidad

Desconocido, pero metablicamente activada por bacterias (cepas que no tienen la enzima bioactivadora son resistentes) Poliartralgia, mialgia, hepatitis, rash, hiperuricemia, fototoxicidad, aumento d sntesis de porfirina.

TUBERCULOSIS

AQMED

MDR: Aminoglucsidos: estrepto, amika, kana Fluoroquinolonas Capreomicina (sordera) Cicloserina (neurotoxicidad)

MAC: (M. Avium-Intracellulare Complex) Profilaxis: azitro (1 x semana) o claritro (diario) Tratamiento: Claritro + etambutol +/- rifabutina

AQMED

Nio de 10 aos es referido por la enfermera de su colegio debido a una prueba positiva de tuberculina. El paciente ha estado bien, sin ningn sntoma.

TUBERCULOSIS

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PPD / TB latente

PPD (Mantoux): hipersensibilidad retardada. (+ 4 a 8 semanas despus de inhalacin) Se usa para screening de asintomticos en riesgo de TB (exposicin, mayor riesgo de reactivacin). Se basa en la cantidad de induracin de la piel 48 72 horas despus de inyeccin intradrmica de PPD. Eritema es irrelevante. PPD+ indica aproximadamente un 10% de riesgo de vida de desarrollar TB en HIV negativos. La mayora de los casos activos se desarrollaran en los primeros 2 aos de convertirse a PPD+. HIV + tienen 7 10% de riesgo por ao de hacer enfermedad activa. Vacunacin BCG previa no altera las recomendaciones.
Prueba en 2 etapas: *Aquellos en quienes no ha habido PPD reciente y ahora muestran reactividad menor de 10 mm deberan tener segundo test en 2 semanas. (Asegurarse que no fue falso negativo) Reaccin mayor de 10 mm en el segundo: test positivo (no un reciente convertido)

TUBERCULOSIS

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Mayor de 5 mm: Expuestos e inmunocomprometidos. Contacto cercano de casos TB activos (expuestos) HIV positivos Rx de Tx anormal consistente con TB antigua (expuestos) Uso de esteroides o receptores de transplante* Mayor de 10 mm: Grupos de alto riesgo Trabajadores de salud, prisioneros, residentes de casas de reposo; inmigrantes recientes (5 aos) de reas de alta prevalencia, pacientes sin hogar. Inmunocompromiso: leucemia, linfoma, diabetes, dilizados, usuarios de drogas IV HIV- o HIV desconocido. Nios menores de 4 aos, o infantes, nios y adolescentes expuestos a adultos en alto riesgo de TB.
Mayor de 15 mm: Poblacin de bajo riesgo.

*Vacunacin previa BCG podra causar Rx falsa positiva. *Pacientes inmunocomprometidos, malnutridos o que han recibido vacunas de virus vivos pueden tener Rx falsa negativa.

TUBERCULOSIS

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Todo paciente que tiene PPD positivo debera realizarse una Rx Tx buscando evidencia temprana de TB asintomtica. *Rx anormal: 3 baciloscopas (BAAR). Nios: aspirado gstrico matutino *Si alguna sale positiva se debe empezar terapia con 4 drogas. Pacientes con PPD + y no evidencia de actividad (de cualquier edad) deberan recibir terapia de 9 meses de INH + vitamina B6. (profilaxis: tratamiento de TB latente) *Rx normal Rx anormal + 3 BAAR negativos son suficientes para excluir enfermedad activa. *6 meses INH/B6 es alternativa aceptable; RIF por 6 meses (caso ndice resistente a INH, en adultos es 4 meses) *INH dos veces por semana, slo si DOT. *RIF +/- PZN Vacunacin BCG previa no altera estas recomendaciones.

TUBERCULOSIS

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BCG (Calmette-Gurin) No uso de rutina en USA, eficacia variable, limitada en el tiempo. Slo se usa: Alto riesgo por exposicin cercana o de largo plazo. Exposicin continua a cepas resistentes. Contraindicada en inmunodeficiencias primarias o secundarias!
TBC perinatal Si la madre tiene PPD + : obtener RxTx Si Rx y clnicamente estable: no separacin, no evaluacin del bebe, profilaxis con INH por 9 meses. Si madre tiene sospecha de TB en momento de parto: separar hasta obtencin de Rx. *Rx + Separar hasta obtener cultivo de esputo. *Si madre tiene enfermedad: tratar infante con INH, no separar de la madre, tratar la madre hasta que el cultivo sea negativo por 3 meses. Luego PPD al infante: Negativo: detener INH Positivo: continuar por 9 12 meses Continuar separacin si la madre requiere hospitalizacin o cepa resistente sospechada o comprobada.

TUBERCULOSIS Y GESTACIN

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Asociacin a VIH. Cepas resistentes: MDR, XR Tratamiento: Isoniacida + piridoxina Rifampicina + etambutol o espiramicina.
*Estreptomicina: ototoxicidad: sordera congnita. Puede realizarse profilaxis antiTBC con isoniacida.

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INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

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Bacterias: Chancroide, LGV, granuloma inguinal, clamidia, gonorrea, sfilis.


Virus: Condiloma acuminado, herpes simple, HBV, HIV. Protozoarios: Tricomoniasis.

Con lceras Chancroide Granuloma inguinale Herpes genital LGV Sifilis

Sin lceras Clamidia HPV Gonorrea Hepatitis B HIV

Dolorosas Chancroide Herpes genital

ITS CON LCERAS

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Chancroide

Haemophilus ducrey (bacilo gram -). Cofactor en transmisin de HIV. Sntomas: lcera dolorosa, supuracin de ganglio inguinal. Examen: Pstula/ppula pequea, suave, dolorosa usualmente en la vulva, en 72 horas se convierte en lcera superficial dolorosa con bordes tpicamente ragged. Varan en color y coalescen. Ndulos inguinales pueden volverse muy dolorosos. Diagnstico: Gram + cultivo positivo confirma. PCR. (o despus de d/c sfilis y herpes genital)
Tratamiento. Dosis nica de azitromicina Dosis nica IM de ceftriaxona, o Eritromicina oral por 7 das cipro por 3 das.

ITS CON LCERAS

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ITS CON LCERAS

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Linfogranuloma venreo

Causado por Clamidia tracomatis serotipo L, tambin proctitis hemorrgica (D a K: perinatales; uretritis, orquiepididimitis) Sntomas: Lesin inicial es lcera no dolorosa. Examen: Lesin primaria transitoria: Erupcin vesculo-pustular no dolorosa, pequea, transitoria, usualmente en vulva, se ulcera y sana espontneamente rpidamente + ganglio inguinal unilateral doloroso; reemplazada en pocas semanas por linfadenitis supurada: adenopata perirrectal que puede llevar a abscesos (bubones) y fstulas. Cicatriz, lesin clsica: pliegue doble genitocrural (signo de la ranura (groove) *Fiebre, malestar, dolor articular, cefalea. Diagnstico: Clnico. Ttulos + de Acs fijadores de complemento. Cultivo positivo de pus aspirada de ndulo linftico confirma.
Manejo Doxiciclina oral o eritromicina por 3 semanas.

ITS CON LCERAS

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Granuloma inguinal (Donovanosis) Condicin granulomatosa crnica. Calymmatobacterium granulomatis (intracelular G-) Sntomas: Lesion inicial es lcera no dolorosa. Examen: Ndulo rojo, no doloroso, vulvar se rompe, forma lcera no dolorosa, rojo carne, vascularizada con tejido de granulacin fresco (masa granulomatosa), SIN linfadenopata regional. Sana lentamente, formacin de cicatrices. (parecido a condiloma lata o Ca) *Homosexuales: ano, nalgas. Obstruccin linftica puede llevar a gran aumento de volumen vulvar. Cicatrizacin crnica puede llevar a obstruccin linftica. Diagnstico: Cultivo es difcil. Examen microscpico de frotis de la lcera (Giemsa o Wright): cuerpos de Donovan.

Manejo: Doxiciclina oral o TMP/SMX por 3 semanas.

ITS CON LCERAS

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Lesiones de granuloma inguinal, debido a infeccin Por Calymmatobacterium granulomatis.

ITS CON LCERAS

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ITS con lceras Chancroide (dolorosa) LGV Borde indefinido, suave, inflamado Signo del surco

Granuloma inguinal
Sifilis Herpes (dolorosa)

Rojo carne, cuerpos de Donovan


Borde duro, redondeado Borde suave, inflamado

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Nia de 3 aos de edad es trada a su consulta luego de que su madre encontrara sangre en su ropa interior. El examen muestra condilomas acuminados genitales en las regiones perineal, peri-introital, labial y anal. Algunos de los condilomas pedunculados parecen haber causado el sangrado. No tiene condilomas visibles intravaginales o vanigales, ni desgarros o heridas anales. Su madre tiene una verruga palma en la mano pero no tiene historia de condilomas acuminados. Su madre tambin tiene un novio quien no vive con ellos y que nunca ha estado slo con la nia. Ellas viven con el hermano de la mam, de 27 aos de edad, que cuida de la nia cuando duerme. Cul de los siguientes es el siguiente paso ms apropiado en el manejo del caso? a) b) c) d) e) Consejera psiquitrica a la mama. Tipificacin del DNA de la verruga de la mano de la madre para HPV. Tratamiento de la verruga de la mano de la madre. Cultivos vaginal, anal y de garganta para Clamidia tracomatis y Neisseria gonorrhoeae en la nia Terapia lser de los condilomas acuminados de la nia.

ITS SIN LCERAS

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Condiloma acuminado HPV 6 y 11. La ITS ms comn en mujeres y en general. Puede ocurrir por lesiones subclnicas. *16 y 18: Ca cervical y vulvar. *1: plantar, 2 y 4: palmar, codos, rodillas. *Predisponentes: inmunosupresin, diabetes, embarazo. Sntomas: Lugares tibios, hmedos. Subclnico en la mayora. Dolor, mal olor o sangrado solo cuando lesiones son grandes o se infectan. Examen: Lesiones clnicas se encuentran slo en 30% de mujeres infectadas. Apariencia caractersticas: ppula suave, pedunculada que progresa a coliflor. Lugar ms comn de lesiones: crvix. Diagnstico: Rara vez se requiere biopsia. Manejo: Slo de lesiones clnicas. Pequeas: tpico con podofilina, cido tricloroactico o imiquimod. Grandes: ablacin por crioterapia, vaporizacin lser o quirrgica. NO terapia sistmica efectiva disponible.

HPV

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Diseminacin por contacto directo. Autoinoculacin y fomites. Nios y adolescentes. Verruga comn (vulgaris), debido a HPV tipos 2 y 4, en manos, rodillas y codos. Verruga plantar, HPV tipo 1, se ruborizan con la superficie (presin constante) Genitales, HPV 6 y 11, condiloma acuminado (verrugas mucosos), tambin orales. *Lesiones elevadas, translcidas o blanquecinas. No hay beneficio de subtipificar de rutina del HPV, excepto en el caso de ASCUS (clulas escamosas atpicas de significado no determinado) en Pap. Tratamiento: Alguna forma de remocin quirrgica. Verruga comn: Ms de la mitad desaparecen espontneamente en 2 aos. Detritus queratticos pareados con un escalpelo Nitrgeno lquido o cantaradina (crioterapia) Electrodesecacin (lser) y curetaje. Ms lenta: cido saliclico/lctico tpico 10 17% diario. Recalcitrantes: 5-FU diario. Plantares: salicilato al 40% o parches de rea. Condiloma: Podofilina (25%), semanal. (TERATOGNICA) *Imiquimod: inmunoestimulante local, toma varias semanas: cada de la verruga. No dolor, no dao tisular.

ITS SIN LCERAS

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Clamidia Clamidia tracomatis, intracelular obligatoria. La ITS bacteriana ms comn en mujeres (5 veces ms que gonorrea). Secuelas a largo plazo: adherencias, dolor crnico, infertilidad. Infeccin activa asciende a tracto genital superior y se vuelve sintomtica (EPI). *Transmisin de embarazada infectada a R.N.: conjuntivitis, otitis media. Sntomas: La mayora (incluso oforo-salpingitis) son asintomticas. Examen: Descarga cervical mucopurulenta. Movilizacin uretral y cervical +/-. Dg: Amplificacin de cidos nucleicos (NAAT) de descarga cervical u orina. Manejo: Dosis oral nica de azitromicina o doxiciclina oral por 7 das. Evitar coito por 7 das despus de terapia. Prueba de cura (repetir 3 4 semanas despus de completar terapia) se recomienda para embarazadas.

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ITS SIN LCERAS

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ITS SIN LCERAS

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Gonorrea
Neisseria gonorrheae (diplococo G-). Secuela a largo plazo: adherencias, dolor crnico, infertilidad. Cuando infeccin activa se hace sintomtica: EPI. Sntomas: Infeccin de tracto genital bajo: descarga, prurito, quemazon, disuria, disconfort rectal. Alto: dolor bilateral plvico. Diseminada: dermatitis, poliartralgia, tenosinovitis. Examen: Vulvovaginitis. Descarga cervical mucopurulenta (espculo). Dolor a la movilizacin cervical es comn. Absceso de Bartholino. Petequias, artritis sptica, raramente endocarditis o meningitis.

Manejo: Terapia dual gonococo + clamidia se recomienda (coinfeccin) Cefixime en dosis nica + dosis nica oral de azitromicina. Absceso de Bartholino: incisin y drenaje con catter de Word

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Varn de 31 aos es visto en consulta por varios das de frecuencia, urgencia y quemazn urinarias.

URETRITIS

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Gonoccica: descarga purulenta, disuria. Incubacin corta (3 10 d) No gonoccica (Clamidia 50%, Ureaplasma urealyticum 20%, Micoplasma hominis 5%, Tricomonas vaginales 1%, herpes simple). Descarga acuosa o mucoide, blanquecina; con o sin disuria. Incubacin larga (5 21 d).

Presentacin. Descarga uretral purulenta; disuria, urgencia, frecuencia. Diagnstico. Frotis: diplococos gram -, en forma de grano de caf, intracelulares. Serologa: Ac fluorescentes para clamidia luego de hisopado uretral, o reaccin en cadena de ligasa de orina. Cultivo de gonorrea es el ms especfico. Tratamiento. 125 mg Ceftriaxona IM monodosis + 1g azitromicina PO monodosis. Alternativo: doxiciclina por 7 das. *Gonorrea tambin se puede tratar con dosis oral de ciprofloxacino o cefixime. (semejante a cervicitis) *Tratar tambin clamidia! Examinar, cultivar y tratar contactos.

ITS SIN LCERAS

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Keratoderma blenorrgica, vista en algunos pacientes con sndrome de Reiter.

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Varn de 43 aos acude a consulta debido a una lesin ulcerada genital de varios das de evolucin; adems tiene una adenopata inguinal.

SIFILIS

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Enfermedad sistmica causada por espiroqueta (Treponema pallidum): Periodos de manifestaciones activas y de latencia asintomtica. Presentacin. Congnita: *Temprana: sintomtica, en infantes de hasta 2 aos. *Tarda: sintomtica: dientes de Hutchinson, cicatrices de queratitis intersticial, anomalas seas (tibias en sable) Adquirida: 1. Sfilis temprana: Chancro dentro de las primeras 3 sem, desaparece en 10 90 das; linfadenopata regional no dolorosa, elstica, discreta. Chancro primario usualmente en pene, ano, recto; vulva, crvix, perin. (labios, lengua) 2. Estado secundario: Rashes cutneos aparecen 6 12 sem (1 2 meses despus del chancro) luego de infeccin, simtrico, ms marcados en superficies flexoras y volares, palmas y plantas, (rosa o rojo plido en blancos, pigmentados, color cobre en negros). *Linfadenopatas (epitroclear!), ppulas en uniones mucocutneas y reas hmedas: condiloma lata (extremadamente infecciosos), alopecia. 3. Latente: asintomtico, puede persistir de por vida, 1/3: desarrollan tarda o terciaria. 4. Tarda o terciaria: neurolgica (pupilas de Argyll Robertson, tabes dorsalis), CV. 3 20 aos despus. Sintomticos pero no contagiosos, lesin tpica: goma (rx granulomatosa crnica), sanan espontneamente dejan cicatriz.

SIFILIS

AQMED

Diagnstico. Screening: VDRL, RPR Especficos: FTA-ABS, MHA-TP, examen en campo oscuro. Falsos positivos de VDRL: VEB, enfermedad del colgeno, TB, endocarditis subaguda bacteriana. Tratamiento. Penicilina es la droga de eleccin para cualquier estado. *Reaccin de Jarish-Herxheimer, ocurre en ms de 50% (malestar general, fiebre, cefalea, sudoracin, rigidez, exacerbaciones temporales de lesiones sifilticas, 6 12 horas despus del tratamiento inicial.
*1ria, 2ria y latente: 2,4 millones de unidades IM benzatnica una vez por semana. 1ria y 2ria: 1 semana. Latente: 3 semanas (diagnosticada cuando VDRL o RPR elevados ms de 1:8 sin sntomas) *3ria: 10 20 millones de unidades/da IV por 10 das. *Alrgicos a penicilina: doxiciclina para 1ria y 2ria, pero deben ser desensibilizados en la 3ria. Embarazadas deben desensibilizarse.

SIFILIS

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Primaria y secundaria se presentan principalmente con desordenes cutneos. Primaria: Chancro, ulceracin con bordes elevados, indurados, no dolorosa la mayora de las veces. Secundaria: Rash maculopapular generalizado, color cobre, particularmente intenso en palmas y plantas. *Otras: parche mucoso, alopecia areata, condiloma lata.
Diagnstico: El mejor inicial es examen en campo oscuro! *VDRL y RPR tienen 25% de falsos negativos, necesitan varias semanas para volverse positivos; slo 75% de sensibilidad en primaria. *Secundaria: VDRL, RPR tienen cerca de 100% de sensibilidad.

Tratamiento: Primaria y secundaria: dosis IM simple de penicilina. Alrgicos a penicilina: doxiciclina oral por 2 semanas.

SIFILIS

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SIFILIS

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SIFILIS

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HERPES GENITAL

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Herpes virus tipo 2 (aunque tipo 1 puede verse tambin)

Presentacin. Vesculas en la piel de mucosas: se erosionan, dolorosas. lceras circulares + areola roja. Prurito y dolor usualmente la preceden. Puede haber linfadenopata inguinal. Comunes en pene y labios, cltoris, perineo, vagina y crvix. Diagnstico. Tzank, cultivo. Tratamiento. Aciclovir, famciclovir, valaciclovir. Explicar al paciente: naturaleza recidivante y que contactos sexuales deben examinarse.

HERPES SIMPLE

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Infecciones de genitales: vesculas mltiples, dolorosas. Presentacin: Vesculas: terapia debe iniciarse inmediatamente.
Diagnstico Slo con lesiones activas, diagnstico no claro o confluentes en una lcera: el mejor inicial es test de Tzanck: inespecfico: determina que infeccin es de la familia Herpes: detecta clulas gigantes multinucleadas, tcnica similar a Pap. *Raspado de la lesin se coloca inmediatamente en lmina y rociada con fijador. *75% sensibilidad para lesiones faciales; 40% para genitales. El ms preciso: cultivo viral (crece en 24 48 horas). Serologa no es til. Tratamiento Terapia inmediata: aciclovir oral, famciclovir o valaciclovir. Aciclovir tpico tiene muy baja eficacia, mejora levemente la resolucin de lesiones primarias y nada para recurrente! Penciclovir tpico tiene algn efecto para lesiones orales, pero debe aplicarse cada 2 horas. Resistencia a aciclovir: foscarnet.

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HERPES ZOSTER

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HZV (VHH-3) reactivado (vive en ganglio de raz dorsal) Episodios de herpes zster cutneo (shingles), ocurren ms frecuentemente en ancianos y aquellos con defectos linfocticos (leucemia, linfoma, HIV, esteroides) Presentacin: Vesculas dolorosas de 2 3 mm, en varios estadios de desarrollo, con base eritematosa. Tpicamente precedidas de PARESTESIAS en el rea de distribucin. Diagnstico: Tzank: clulas gigantes, cultivo viral (los mejores iniciales, precisos), generalmente no necesarios. DISTRIBUCIN DERMATMICA. (unilateral, 1 o ms) Tratamiento: Aciclovir 800 mg 5 veces/d PO (en 48 - 72 hrs de inicio de sts) es lo ms eficaz para disminuir: duracin de enfermedad y riesgo de neuralgia postherptica. +/- Corticoides *Tpico de eficacia debatible (c/2 hrs). Otros: gabapentina, tricclicos, capsaicina tpica. *Neuralgia postherptica: sts persistentes 4 meses de de inicio de rash: quemante, alodinia (dolor al estmulo no doloroso). Gabapentina, ATC, capsaicina tpica, oxicodona. *Adultos no inmunes expuestos: VZIG en 96 hrs de exposicin para que sea efectiva. *En estudio: vacunacin para prevenir recurrencia de zoster. No de neuralgia. *Esteroides (pred) no claro beneficio; mejor evidencia en ancianos con dolor severo y sin contraindicaciones (DM, osteoporosis, HTN, glaucoma) *Transmisin: aislamiento si inmunocomprometido, generalizado u hospitalizado. Hasta que todas las lesiones sean costras.

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Estudiante de medicina de 22 aos se presenta a su consulta por fiebre, fatiga, y dolor de garganta que no ha mejorado por las ltimas 2 semanas. El examen revela adenopata generalizada, ms prominente en los nodos cervicales anteriores y posteriores.

VIRUS DE EBSTEIN BARR

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Mononucleosis infecciosa (90%) 1er virus humano en ser asociado con NM: Carcinoma nasofarngeo, linfoma de Burkitt, otros: Hodgkin, linfoproliferativos, leiomiosarcoma en inmunodeficientes. Transmitido por secreciones orales por contacto cercano (enfermedad del beso), liberacin intermitente de por vida. Infecta clulas epiteliales y LB. Periodo de incubacin: 30 50 das; la mayora de casos en infantes y nios pequeos son clnicamente silentes. Presentacin: *Mayores: inicio insidioso, vago: prodromo 1 2 sem: fiebre, fatiga, cefalea, mialgia, dolor de garganta, dolor abdominal. *Examen: linfadenopata generalizada (la mayora en cadenas cervicales anterior y posterior, y submandibulares, menos: axilar, inguinal, epitroclear), esplenomegalia (50%: 2 3 cm), menor nmero tienen hepatomegalia. *Faringitis moderada a severa con amigadalitis, ocasionalmente exudativa. *Menos comn: Rash maculopapular; 90% harn rash maculopapular difuso si son tratados con ampicilina, amoxicilina (rash vascultico inmunomediado), 2 4 das despus, parecido a eritema txico.

VIRUS DE EBSTEIN BARR

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Diagnstico: Leucopenia + linfocitosis atpica (10%, LT supresores, no sensible ni especfico). *Anemia, trombocitopenia, elevacin leve de transaminasas. (Toxo, CMV, LLA-C) Acs heterfilos aglutinan GsRs de caballo (Monotest), el mejor inicial. Si negativo: Especficos: IgM contra cpside viral es el ms especfico, antgeno nuclear. *Recordar HIV en el diferencial Tratamiento: Reposo y terapia sintomtica (paracetamol o AINES). No deportes de contacto o actividad extrema (esplenomegalia) Corto curso de esteroides para complicaciones: obstruccin incipiente de va area, trombocitopenia con hemorragia, anemia hemoltica autoinmune, convulsiones, meningitis.

Complicaciones: Hemorragia esplnica o ruptura (muy rara); mayora en 2da semana, con trauma. Amigdalitis e inflamacin de tejido linftico orofarngeo: obstruccin de va area. Guillain-Barr, Reye, anemia aplsica, neumona intersticial, miocarditis. Mayora se resuelve en 2 4 sem; algunos sntomas intermitentes por meses; fatiga por algunos aos(!), pero no hay evidencia de 2dos ataques de VEB ni relacin con sndrome de fatiga crnica.