(CAPACITACA® PARA COMITES DE ETICA EM PESQUISA EEE ee Introdugio ‘O que faz com que uma pesquisa clinica envolvendo seres humanos seja considerada ética? O temo de consentimento livre e esclarecido é, provavelmente, fa resposta que dariam a maioria dos pesquisadores americanos, 0s bioeticistas e os membros dos Comités de Etica em Pesquisa — CEP? Tal resposta reflete a preponderncia do direcionamento existente na condugao ética das pesquisas e a considerdvel énfase colocada no principio da autonomia, 0 que segue o delineamento fomnecido pela bioética estadunidense. No entanto, 0 consentimento livre ¢ esclarecido apenas, no seria necessérioe tio pouco suficiente, como garantia para quea pesquisa seja considerada ética. Por exemplo, em algumas circunstncias, como no caso das pesquisas realizadas em situagdes de urgéncia ou emergéncia podem ser realizadas semaassinaturado consentimentoesclarecido. Alémdisso, muitas das controvérsias contemporineas relacionadas 08 conflitos éticos provenientes da pesquisa clinica nio incluem 0 termo de consentimento livre ¢ esclarecido. ‘A pesquisa clinica nos paises em desenvolvimento, a utilizago de placebo, a protegdo das comunidades que participam das pesquisas, a incluso de criangas nos experimentos, entre outros aspectos, nao estao centradas no termo de consentimento livre e esclarecido, mas sim, na eticidade relacionada & selecio dos sujeitos, no balango entre riscos e beneficios, no valor da pesquisa para a sociedade, por exemplo. Delineamos um marco de sete requisitos para avaliar a ética dos protocolos de pesquisas clinicas que trazem cédigos mais coerentes © sistemiiticos, além das declaragGes tradicionais sobre as pesquisas envolvendo seres humanos, Estes requisitos deve guiar a avalingfo ética dos protocolos de pesquisa clinica pelos pesquisadores, pelos membros dos Comités de tica em Pesquisa, pelas instituigdes que financiam pesquisas, entre outros. Classifica sistematica destes requisitos éticos. Por que a pesquisa clinica necessita de requisitos éticos especiais? Por que uma boa pesquisa cientifica no é Ezekiel Emanuel’ suficiente apenas por si mesma? A boa ciéncia nao equivale boa ética? Estas perguntas sio freqUentes, especialmente por parte dos pesquisadores clinicos. © principal objetivo da pesquisa clinica é gerar conhecimento generalizivel que sirva para melhorar a qualidade de vida e o bem-estar das pessoas e, ainda, para aumentar a compreensdo sobre a biologia humana. Desta forma, 0s sujeitos que dela participam seriam apenas um meio para assegurar a produgo desse conhecimento. Como conseqiiéncia, em toda pesquisa clinica existe a potencialidade de exploragao, quando se colocam os sujeitos cde pesquisa em situagiio de risco de serem prejudicados em prol do bem de outros. Os requisitos éticos para a pesquisa clinicaestao direcionadosareduzir aominimo apossibilidade de exploragio, com o objetivo de assegurar que os sujeitos de pesquisa nfo sejam somente usados, mas, tratados com respeito, enquanto contribuem para o bem social. Durante og titimos 50 anos, as principais fontes de orientagio ética sobre a realizagao de pesquisas clinicas tm sido 0 Cédigo de Nurembergue (1947), a Declaragdo de Helsingue (1964 e versdes posteriores), o Relatério Belmont (1978)easnormas do CIOMS (1993;2003) Entretamto, estes documentos foram elaborados em resposta a fatos especificos ¢ tendem a centrar-se nos temas que Ihes deram origem. © Cédigo de Nurembergue, por exemplo, constituiu parte da decisio juridica que condenou as atrocidades dos médicos nazistas. A Declaragao de Helsinque se desenvolveu para preencher as lacunas percebidas no Cédigo de Nurembergue, especialmente quelas relacionadas com os médicos que realizavam pesquisas em pacientes. O Relatério Belmont foi elaborado para delimitar um marco filoséfico regulatério desenvolvids para respander aos escdindalos das pesquisas estadunidenses, como os conhecidos Estudos Tuskegee € Willowbrook. As normas do CIOMS foram concebidas para implementar a aplicaco da Declaragio de Helsingue “nos paises em vias de desenvolvimento... (em particular para) ensaios em grande escala sobre vacinas ¢ medicamentos”, especialmente para a Aids. Em conseqiiéncia disso, 0s documentos se fixam em certos requisitos éticos especificosCAPACITAGAO PARA COMITES DE ETICA EM PESQUISA que tém relagfo com as ocorréncias para as quais estavam dirigidas ao mesmo tempo em que buscam evitar que outras situagSes constrangedoras acontegam. Por exemplo, grande parte do Relatério Belmont ¢ da Declarago de Helsinque apontapara.aimportincia de um balango favorivelnarelaso risco-beneficio, entretanto esta niio ¢ uma diretriz focalizada separadamente pelo CIOMS. A Declaragdo de Helsinque cenfatiza a avaliago ética independente dos protocols de pesquisa, enquanto o Cédigo de Nurembergue milo 0 menciona, Na auséncia de um delineamento sistemitico de requisitos éticos universalmente aplicdveis e necessarios para a pesquisa clinica, os pesquisadores, os membros dos CEP, 0s patrocinadores e outros atores envolvidos, carecem de um marco coerente ¢ racional mediante o qual possam assegurar que as propostas de pesquisas clinicas sejam consideradas éticas. Existem sete requisitos éticos que poderiam proporcionar ‘um marco sistemitico ¢ racional para determinar se & pesquisa clinica € ética (ver quadro 1). Bstes requisites foram delineados para direcionar 0 desenvolvimento © a execugdo dos protocolos © 0 seu processo de revisio nfo para avaliar a ética das ages individuais de um pesquisador, muito menos da empresa de pesquisa clinica em sua totalidade. Embora nenhuma das normatizagdes tradicionalmente utilizadas — Cédigo de Nurembergue, Declaracdo de Helsinque, Relatério Belmont ou Diretrizes CIOMS—incluam explicitamente estes sete requisitos¢ticos, estes no contrapdem a nenhuma de suas disposicSes. Pelo contririo, estes requisitos esclarecem de forma sistemiitica as protegées fimdamentais implicitas na filosofia bésica de todos estes documentos, ainda que no inciuam todos os requisites que seréio emumerados. Estes requisites foram elaborados para serem considerados universais, que no 0s ‘imita como resposta a uma tragédia, escéndalo ou problema ‘especifico, nem 0 pouco as priticas de um pais ou grupo de pesquisadores. 1. Valor Para ser ética, a pesquisa clinica deve ter valor, © que | epresenta um juizo sobre a importincia social, cientifica ou clinica do estudo (1996) (Freedman, 1987). A pesquisa deve avaliar uma intervenefio que conduza & melhoria na saiide ou nobemestardapopulagio,realizarumestudo preliminarpara desenvolver uma infervengo ou comprovar uma hipétese que possa gerar informagio importante sobre a estrutura ou a fungao dos sistemas biolégicos humanos, ainda que tal informago nijo tenba ramificagdes priticas imediatas. Esta afirmagio enfatiza 0s resultados da pesquisa, considerando a probabilidade que tem de promover methoria na saide, ‘no bem-estar ou no conhecimento da populagao. Alguns exemplos de pesquisa clinica sem valor cientifico ¢ social incluem a pesquisa clinica que duplica ou repete substancial ‘ou totalmente resultados anteriormente comprovados — que 1ndo confirma um estudo numa érea polémica, mas confirma resultados bem aceitos -, resultados nfo generalizaiveis, uma hipétese banal ou, ainda, uma hipétese na qual a pesquisa ‘nfo pode jamais ser realizada de forma pritica ainda que seja eficaz (Freedman, 1987). Por que o valor social ou cientifico deve ser um requisito ético? As razBes fundamentais sio“duas: a utilizagio responsiivel de recursos limitados ¢ a necessidade de evitar a exploragdo. Existem recursos limitados para 2 pesquisa: dinheiro, espago ¢ tempo. Ainda que os recursos dos Institutos Nacionais ¢ Satide (NIH) e outras organizagies pudessem financiar todas as solicitagbes de pesquisa clinica, fazer isto significaria desviar recursos de outras valiosas atividades sociais e individuais, como a educago, melhorias ambientais, melhor adequaco do sistema judicial, etc. A pesquisa clinica no deve consumir os recursos limitados desnecessariamente sem produzir resultados valiosos. ‘Além de nao desperdicar dinheiro, espago e tempo ~0 que também se aplica & pesquisa que no inchui seres humanos, como a fisica de particulas — existe um imperative que busca no expor os seres humanos 2 riscos ¢ danos potenciais a menos que se espere um resultado valioso. O requisito de que a pesquisa deve ser valiose para ser ética, assegura que 0s sujeitos de pesquisa no sejam expostos a riscos desnecessarios sem a possibilidade de algum beneficio pessoal ou social. Requerer que s protocols de pesquisa clinica demonstrem algum valor social ou cientifico, em termos absolutos, constitui um requisito minimo. Sem divida, uma avaliagdo comparativa sobre os beneficios sociais relativos de diferentes protocolos de pesquisa clinica — destinando- se maior valor a pesquisa clinica que tem probabilidade de resuitar em maior melhoria da qualidade de satide ou bem-estar, considerando-se a condigo que se investiga, © estado de compreensfo cientifica, a possibilidade de realizar 67yo CAPACITACAO PARA COMITES DE ETICA EM PESQUISA acpesquisa, entre outros — constitu um grande comeyo. AS considerages sobre eqiidade — ou seja, a necessidade de distribuir os escassos recursos com sensatez — justficam Clinica ¢ ético, nfo se deveria ser financiado, a avaliaglo s¢ contra apropriadamente no fatto de que a pesquisa apresenta algum valor social. 2. Validade cientifica ‘Até mesmo uma pesquisa valiosa pode ser mal delineada cou realizada de forma questiondvel, produzindo resultados cientificamente pouco confidveis ouinvatidos. Neste sentido, ami ciéncia nfio € ética: & possivel aceitar, como paradigms, que um estudo envolvendo seres humanos que tenha sido mal ou indevidamente delineado, quet dizer, que niio tenha possibilidade de produzir fatos cientifioos (ou sia bservagées reproduziveis) sobre 0 mesmo estudo, no seja ico. Em esséncia, a validade cientifica de um estudo envolvendo seres humanos é em si mesmo um principio ético Rutstein,1969). Para que um protocolo de pesquisa clinica seja ético, a metodologia deve ser vilida e passivel de ser aplicada na pritica, Ou se, 2 pesquisa deve ter um objetivo cientifico claro, estar desenhada usando principios, métodos ¢ priticas de eficacia seguros e acetos, ter forga estatista pare comprovar definitivamente o objetivo, um plano de analise dos dados verossimil e possibilidade de ser executada (Freedman, 1987). A pesquisa que usa amostras, perguntas ‘ou avaliagées estatisticas questiondveis, que tem baixo poder, que descuida dos extremos ou de dadas criticos, que fo teria oportunidade para recrutar omiimero suficiente Ge Sujeitos, ndo pode ser considerada ética, uma ‘vez que ndo pode gerar conhecimento cientifioo valido ¢ generalizavel (Feinstcin, 1978). ‘Nas palavras de Freedman, validade é “uma condi prévia... uma exigéncia nfo negociavel” (Freedman, 1987). Este autor angumenta que a validade deve ser ‘um requisito prévio ao valor, porque o valor “pressupoe ‘validade”. Entretanto, a determinacao da importincia de uma hipétese pode ¢ deve ser efetuada antes © ente dos métodos de investigagao, Uma “boa pergunta” pode serabordada comtéenicas de pesquise boas ou mis - os métodos de pesquisa considerados ‘mans nfo tiram 0 valor da pergunta, somente invalidam og resultados, Independentemente disso, a pesquisa so podierd ser ética se for tanto valiosa quanto valida, Ambas sdo necessérias; nenhuma das duas pode ser ignorada. ‘A jsificaiva sobre a validade como requisito ico recai sobre os mesmos dois prineipios que se aplicam a0 ‘valor: 0s recursos limitados e a responsabilidade de evitar 1 explorago. “A pesquisa invalida € pouco ética porque contribu para 0 desperdicio de recursos: do pesquisador, das organizagBes financiadoras € de qualquer pessoa que partcipe da pesquisa” (Freedman, 1987). Emaisainda, sem validade 0 estudo nio pode gefar nenhum conhecimento, produzir nenhum beneficio, justificar ou impor qualquer tipo de isco ou dano as pessoas. 3, Selegdo eqtiitativa dos sujeitos de pesquisa ‘A identificagdo © seleglo dos potencias sujeitos que paticipariodeumapesquisa devemsereqiitaivas.Stoquatro as facetas deste requisito. Uma delas se refere & possiilidade de assegurar que sejam selecionados grupos especifioos de sujeits, apenas por razies relacionadas com as perguntas! hipsteses cientifcas incluidas na pesquisa (Levine, 1988). Com muita freqiléncia, os sujeitos tém sido sclecionados, especialmente no caso de pesquisas que implicam riscas importantes ou que no oferesamnenknum beneficiopotencal 08 sujeitos, devido ao fato de serem “convenientes” ou terem sua capacidade de proteger-se comprometida. Isso pode acontecer ainda que pessoas de grupos menos vulneriveis, ‘mas jgualmente ficeis de serem atingidas, possim satisfazer os requisitos cientifioos da pesquiss. Por exemplo, foi sugerido que em alguns experimentos de radiago em Sores ; Thumanos fossem selecionado como sujeitos de pesquist criangas com problemas mentais no Iugar de eriancas de inteligéncia normal, porque era fil dispor delas e era ‘menos capazes de fazer valer seus direitos (Experiments, 1996), Uma seleso egtitativa de sujeitos requer que © aitério de escolha seja direcionado pela ciéncia ¢ nfo pela vulnerabilidade das pessoas — ou seja, 0 estigma social, a) jmpoténcia ou fatores mio relacionados com a finalidade da pesquisa — 0 que determina quem deveré ser selecionado ‘como provivel sujeito.