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Plan de Cuidados para pacientes con deterioro de la integridad cutánea y/o tisular

Jose Antonio Jaen Ruiz

Definición

integridad cutánea o tisular; en el primer caso nos referiremos a curas de heridas y en el segundo a curas con suturas.

: Plan que se aplicará a los pacientes en la unidad de urgencias con algún problema en su

Valoración :

En nuestro hospital se sigue el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson:

1 – Oxigenación; Respiración

2 - Alimentación e hidratación.

3 - Eliminación de los productos de desecho del organismo.

4 - Moverse y mantener una posición adecuada.

5 - Sueño y descanso.

6 - Seleccionar la vestimenta adecuada.

7 - Termorregulación.

8 - Mantener la higiene; Piel

9 – Seguridad; Evitar los peligros del entorno.

10 - Comunicarse con otras personas

11 - Vivir según sus valores y creencias.

12 - Trabajar y sentirse realizado.

13 - Participar en actividades recreativas.

14 - Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad.

A partir de esta metodología haremos una recogida de los datos que más nos pueden interesar con respecto al tipo de paciente del que trata nuestro plan de cuidados estándar:

1 – Oxigenación; Respiración:

Constantes vitales: T.A.; frecuencia cardíaca; frecuencia respiratoria; pulsioximetría, temperatura

-

2 - Nutrición e hidratación:

Valorar problemas en casos de heridas en mucosa oral y/o labios. (se busca patología o infecciones anteriores a la herida).

-

4 - Moverse y mantener una posición adecuada.

-

Situación habitual: deambulante, sillón, cama. (prevención para posteriores

vendajes o cierres de la herida con protección)

-

Pérdida de fuerza. (búsqueda de afectación de tendones)

Limitación de amplitud de movimientos de articulares (búsqueda de afectación de tendones).

-

6 - Seleccionar la vestimenta adecuada:

Requiere ayuda para ponerse o quitarse la ropa o calzado ? (se buscan limitaciones anteriores a la herida).

-

7 - Termorregulación.

- Fluctuaciones de temperatura en zonas. (se busca afectación isquémica)

- Vigilar coloración de la piel. (se busca afectación isquémica)

8 – Piel; Mantener la higiene.

- Estado de piel y mucosas (se valora la higiene, para realización de lavado quirúrgico de las heridas)

9 – Seguridad; Evitar los peligros del entorno.

- Es alérgico a algo ? (fundamental para evitar riesgo con la anestesia o medicación)

- Nivel de dolor (expresado por el paciente en una escala Ej. de 1 a 10; observar también signos como: máscara facial, conducta expresiva…)

- Está inmunizado con la vacuna antitetánica ? (se tendrá que poner en caso negativo y cuando las circunstancias lo requieran)

10 - Comunicarse con otras personas

- Tiene algún problema para comunicarse ?: déficit sensorial, cognitivo o de idioma (necesario para valoraciones de otros items)

- Tiene sensación de nerviosismo y no sabe porque ? (nos orientaría hacia el

diagnostico de Ansiedad).

- Tiene miedo por algo en concreto ?: agujas, bisturí, sala de curas, sangre, batas… (nos orientaría hacia el diagnóstico de Temor)

El realizar esta valoración no quiere decir que el paciente no presente otros items importantes a los que haya que prestar atención (de hecho vemos que no aparecen algunas necesidades) pero nos limitaremos a lo más necesario para comenzar a realizar un plan de cuidados específico para nuestro servicio de urgencias y para una situación concreta. Posteriormente y en otros servicios o situaciones temporales se podría aplicar otro plan de cuidados estandarizado para otra situación que se añada o en la que ese servicio este más especializado. Además se deberá introducir cualquier ítem que resulte importante para el cuidado del paciente y que no aparezca en el plan estandarizado.

Se podría realizar una hoja con los items a valorar para realizar esta fase de forma sistemática, segura y rápida:

Valoración para Deterioro de integridad cutánea y/o tisular

Signos vitales: T.A.:

mm de Hg;

F.C.:

L/min

F.R.:

R/ min

Sat. O 2 :

%;

Temperatura:

ºC

Algún problema de comunicación ?:

 

.

Nivel de dolor (1 escaso – 10 muy intenso):

 

.

Alergias:

 

.

Varia la temperatura en zonas ?:

 

Color de la piel:

 

.

Hay pérdida de fuerza o limitación de movimientos articulares ?:

 

.

Movilidad habitual:

 

Necesita ayuda para vestirse ?:

 

.

Tipo e higiene de la herida:

 

.

Tiene puesta la vacuna antitetánica ?:

 

.

Esta nervioso y no sabe porqué ?:

Tiene miedo o aprensión a algo en concreto ?:

.

Patologías existentes con anterioridad a la herida en mucosa oral, dientes o labios:

Diagnósticos

:

Elegiremos los más concretos que aparecen en estos casos, pudiendo elegir posteriormente cuales presenta nuestro paciente en concreto.

1. Deterioro de la integridad cutánea; 00046

2. Deterioro de la integridad tisular; 00044

3. Dolor agudo; 00132

4. Ansiedad; 00146

5. Temor; 00148

6. Riesgo de infección; 00004

7. Riesgo de disfunción neurovascular periférica; 00086

Justificación:

1.

Deterioro de la integridad cutánea; 00046

: Alteración de la epidermis, la dermis o ambas.

RC (relacionado con; factores causales o relacionales):

- Factores mecánicos: cortes, presión, cizallamiento, abrasión…

- Quemaduras.

MP (manifestado por; signos síntomas, manifestaciones):

- Alteración de la superficie de la piel (epidermis)

- Destrucción de las capas de la piel (dermis)

2.

Deterioro de la integridad tisular; 00044

: Lesión de las membranas mucosa o corneal,

integumentaria o de los tejidos subcutáneos. Se elegirá este diagnóstico cuando procedamos a realizar sutura de la herida; para este plan en concreto

RC :

- Factores mecánicos: cortes, presión, cizallamiento, abrasión…

Aquí no exponemos otros factores debido a la finalidad en si del plan de cuidados y de este diagnóstico en concreto: Suturas

3.

MP :

- Destrucción tisular

Dolor agudo; 00132

: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular

real o potencial o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración menor de 6 meses.

RC:

- Agentes lesivos físicos o biológicos

MP:

- Informe verbal o codificado

- Observación de evidencias

- Máscara facial

- Conducta expresiva: agitación, gemidos, irritabilidad, suspiros…

4.

Ansiedad; 00146

: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica

(cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal se alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo. En principio elegiremos este diagnóstico cuando la persona siente un nerviosismo, inquietud, desasosiego sin saber la causa que lo provoca.

5.

RC:

- Cambio en el estado de salud

- Entorno físico

- Crisis situacional o de maduración

- Estrés

- Amenaza al autoconcepto

MP:

- Agitación

- Movimientos extraños

- Inquietud

- Sobreexcitación

- Voz temblorosa

- Aumento de la respiración y/o del pulso

- Dilatación pupilar

- Dolor abdominal

- Aumento de transpiración

- Tensión facial

- Desmayo

- Olvido

Temor; 00148

: Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un

peligro. Elegiremos este diagnóstico cuando el paciente siente miedo ante una causa reconocida.

RC:

- Estímulos fóbicos

- Falta de familiaridad con la experiencia o experiencias ambientales.

- Innato o natural: dolor

MP:

- Miedo

- Terror

- Alarma

- Identifica el objeto del miedo

- Aumento del estado de alerta

- Conductas de evitación o ataque

- Estrechamiento del foco de atención en el origen del temor

- Aumento de la frecuencia cardíaca y/o respiratoria

- Aumento de la transpiración

- Tensión muscular

6.

Riesgo de infección; 00004

: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.

FR (Factores de Riesgo):

- Traumatismo

- Destrucción tisular y aumento de la exposición ambiental

7.

Riesgo de disfunción neurovascular periférica; 00086

: Riesgo de sufrir una alteración en la

circulación, sensibilidad o movilidad de una extremidad. Elegiremos este diagnóstico cuando podamos preveer la posibilidad de complicaciones por compresión de nervios o vasos sanguíneos.

FR:

- Compresión mecánica.

- Inmovilización.

- Fracturas

Resultados

:

1.

Curación de herida: por segunda intención; 1103

:

en una herida abierta. Para diagnóstico: 00046

Indicadores posibles:

Magnitud de regeneración de células y tejidos

 

- 110320

Formación de cicatriz

 

Escala i: 1: ni nguno

5: extenso

- 110321 Disminución del tamaño de la herida Escala i: 1: ninguno –

5: extenso

2.

Curación de herida: por primera intención; 1102

:

Magnitud de regeneración de células y tejidos

posterior a un cierre intencionado. Para diagnóstico: 00044

Indicadores posibles:

 

-

110214 Formación de cicatriz

 

Escala i: 1: ninguno –

5: extenso

3.

Nivel del dolor; 2102

: Intensidad del dolor referido o manifestado. Para diagnóstico: 00132

Indicadores posibles:

-

210201 Dolor referido

 

Escala n: 1: grave –

5: ninguno

4.

 

Nivel de ansiedad; 1211: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una

fuente no identificable.

Para diagnóstico: 00146

Indicadores posibles:

- 121105 Inquietud

Escala n: 1: grave –

5: ninguno

5.

Nivel de miedo; 1210

: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una

fuente identificable.

Para diagnóstico: 00148

Indicadores posibles:

- 121031 Temor verbalizado

Escala n: 1: grave –

5: ninguno

6.

Temor verbalizado Escala n: 1: grave – 5: ninguno 6. Severidad de la infección; 0703: Gravedad

Severidad de la infección; 0703: Gravedad de infección y síntomas asociados.

Para diagnóstico: 00004

Indicadores posibles:

- 070305 Supuración purulenta

Escala n: 1: grave –

5: ninguno

7.

Supuración purulenta Escala n: 1: grave – 5: ninguno 7. Perfusión tisular: periférica; 0407: Adecuación del

Perfusión tisular: periférica; 0407: Adecuación del flujo sanguíneo a través de los pequeños vasos

de las extremidades para mantener la función tisular.

Para diagnóstico: 00086

Indicadores posibles:

- 040715 Llenado capilar de los dedos de las manos Escala a: 1: gravemente comprometido - 5: no comprometido

- 040716 Llenado capilar de los dedos de los pies Escala a: 1: gravemente comprometido - 5: no comprometido

- 040706 Sensibilidad Escala a: 1: gravemente comprometido - 5: no comprometido

Intervenciones

:

1. Para diagnóstico: 00046 (Deterioro de la integridad cutánea)

Posibles Intervenciones:

-

- Cuidados de las heridas; 3660: Prevención de complicaciones de las heridas y

Cuidados de las heridas; 3660: Prevención de complicaciones de las heridas y

estimulación de la curación de las mismas.

Actividades:

- Descubrir heridas que lleguen tapadas.

- Afeitar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario.

- Limpiar la herida con suero fisiológico, antisépticos adecuados y/o lavado profundo.

- Sacar material incrustado, según sea necesario.

- Controlar las características de la herida: drenaje, dolor, tamaño, olor.

- Aplicar apósitos antisépticos o cicatrizantes si procede.

- Cubrir la herida de forma adecuada: apósitos, vendajes.

-

- Cubrir la herida de forma adecuada: apósitos, vendajes. - Protección contra las infecciones; 6550: Prevención

Protección contra las infecciones; 6550: Prevención y detección precoz de la infección en

un paciente de riesgo.

Actividades:

- Observar el grado de vulnerabildad del paciente a las infecciones.

- Administrar un agente de inmunización, si resulta necesario (vacuna antitetánica).

- Enseñar al paciente a tomar los antibióticos, si se precisa.

- Instruir al paciente y familiar acerca de los signos y síntomas de infección.

- Realizar lavado quirúrgico profundo de la herida, si se precisa.

2. Para diagnóstico: 00044 (Deterioro de la integridad tisular)

Posibles Intervenciones:

-

Cuidados de las heridas; 3660

:

Actividades:

- Ver anteriores

-

Sutura; 3620

una aguja.

: Aproximación de los bordes de una herida mediante material de sutura estéril y

Actividades:

- Identificar las alergias a anestésicos, esparadrapos, povidona yodada y/u otras soluciones tópicas.

- Remitir las heridas profundas, faciales, articulares o potencialmente infectadas a un médico.

- Inmovilizar al niño asustado o al adulto confundido, según proceda.

- Afeitar el vello de las inmediaciones de la herida.

- Utilizar una técnica estéril.

- Administrar un anestésico tópico.

- Determinar el método de sutura (continuo o interrumpido) más adecuado para la herida.

- Limpiar la zona antes de aplicar un antiséptico o vendaje.

- Aplicar el vendaje, si procede.

- Enseñar al paciente a cuidar la línea de sutura, incluyendo los signos y síntomas de infección.

- Explicar al paciente cuando se deben quitarse las suturas.

- Programar la visita posterior, si procede.

3. Para diagnóstico: 00132 (Dolor agudo)

Posibles Intervenciones:

-

Manejo de dolor; 1400

- Manejo de dolor; 1400

: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que

sea aceptable para el paciente.

Actividades:

- Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.

- Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

- Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor.

- Explorar con el paciente los factores que alivian / empeoran el dolor.

- Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo.

- Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura, iluminación, ruidos).

- Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía, falta de conocimientos).

- Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no farmacológicas, interpersonales) que faciliten el alivio del dolor, si procede.

- Explorar el uso actual del paciente de métodos farmacológicos de alivio del dolor.

- Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos previstos.

- Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.

- Verificar el nivel de molestia con el paciente, anotar los cambios en los registros correspondientes.

- Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.

- Fomentar períodos de descanso sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.

- Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias pasadas del dolor del paciente.

4. Para diagnóstico: 00146 (Ansiedad)

Posibles Intervenciones:

-

Disminución de la ansiedad; 5820

- Disminución de la ansiedad; 5820

: Minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados

con una fuente no identificada de peligro por adelantado.

Actividades:

- Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.

- Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.

- Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.

- Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.

- Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.

- Escuchar con atención.

- Crear un ambiente que facilite la confianza.

- Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

- Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.

- Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente.

- Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.

- Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

5. Para diagnóstico: 00148 (Temor)

Posibles Intervenciones:

-

Apoyo emocional; 5270

- Apoyo emocional; 5270

: Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.

Actividades:

- Comentar la experiencia emocional con el paciente.

- Realizar afirmaciones enfáticas o de apoyo.

- Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.

- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.

- Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.

- Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.

- Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.

- Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.

6. Para diagnóstico: 00004 (Riesgo de infección)

Posibles Intervenciones:

-

Control de infecciones; 6540

- Control de infecciones; 6540

: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.

Actividades:

- Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.

- Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos, si procede.

- Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.

- Poner en práctica precauciones universales.

- Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.

- Usar guantes estériles, si procede.

- Limpiar la piel del paciente con un agente antimicrobiano, si procede.

- Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.

- Administrar terapia de antibióticos, si procede.

- Administrar un agente de inmunización, si procede (vacuna antitetánica

- Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuando debe informarse de ellos al cuidador.

- Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

).

7. Para diagnóstico: 00086 (Riesgo de disfunción neurovascular periférica)

Posibles Intervenciones:

-

Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa; 4066

: Fomento de la circulación venosa.

Actividades:

- Realizar una valoración global de la circulación periférica (p. ej. comprobar los pulsos periféricos, edemas, recambio capilar, color y temperatura).

- Evaluar los edemas y los pulsos periféricos.

- Realizar los cuidados de la herida (desbridamiento, terapia antimicrobiana), si es necesario.

- Aplicar apósitos adecuados al tamaño y al tipo de la herida, según sea conveniente.

- Observar el grado de incomodidad o dolor.

- Aplicar modalidades de terapia de compresión (vendajes de larga / corta extensión), según sea conveniente.

- Elevar la pierna afectada 20º o más por encima del nivel del corazón, según sea

conveniente.

- Animar al paciente a realizar ejercicios de series de movimientos pasivos o activos, en especial de las extremidades inferiores, mientras esté en cama.

- Administrar medicación antiplaquetaria o anticoagulante, según sea conveniente.

8. Para AA. Indirectas: (Intervenciones no realizadas en relación con algún diagnóstico)

Posibles

Intervenciones:

-

Documentación; 7920

: Registro de los datos pertinentes del paciente en una historia clínica.

Actividades:

Registrar las valoraciones de cuidados, diagnósticos de enfermería, intervenciones de enfermería y los resultados de los cuidados proporcionados.

-

- Registrar los hallazgos completos en la valoración en registros iniciales.

- Cumplir los estándares de la práctica para la documentación en el centro.

Anotar las valoraciones y las actividades de cuidados mediante los formularios / hojas de informes específicos de la institución.

-

- Describir las conductas del paciente de manera objetiva y precisa.

- Registrar la respuesta del paciente a las intervenciones de enfermería.

- Registrar que el médico ha sido informado de los cambios en el estado del paciente.

-

Cuidados de enfermería al ingreso; 7310

: Facilitar el ingreso del paciente en un centro

sanitario.

Actividades:

- Presentarse a sí mismo y su función en los cuidados.

- Disponer una intimidad adecuada para el paciente / familia.

- Facilitar la información pertinente por escrito.

- Mantener la confidencialidad de los datos del paciente.

- Obtener las órdenes médicas sobre el tratamiento del paciente.

- Realizar valoración religiosa al ingreso, si precisa.

- Poner en práctica precauciones de seguridad, si es preciso.

- Realizar la valoración de riesgo al ingresar (p.ej. Riesgo de caidas, detección de TB,

valoración cutánea).

- Realizar la Valoración de Enfermería al ingreso.

- Facilitar información pertinente por escrito.

- Establecer el plan de cuidados del paciente. (diagnósticos, resultados e intervenciones).