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INTRODUCCION
La espirometra es una prueba bsica de funcin mecnica respiratoria, es crtica para el diagnstico y la vigilancia de enfermedades pulmonares crnicas, como el Asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), problemas de salud pblica en todo el mundo. Esta prueba fue posible gracias a la invencin del espirmetro por John Hutchinson hace ms de siglo y medio. Hutchinson fue un cirujano de origen australiano quien desarroll su trabajo sobre espirometra en Inglaterra y que fue publicado originalmente en 1846. Esto precede en muchos aos a la invencin la radiografa por Wilhem Roentgen (1895) y el electrocardiograma por Willem Einthoven (1903). Sin embargo, la espirometra es todava una prueba muy pobremente utilizada por el mdico en general, particularmente en pases en desarrollo. La razn de esto, se ha explicado por el costo de los equipos y un mito en la complejidad de su interpretacin. No obstante, en la actualidad existen equipos para uso de consultorio y que son accesibles a muchos mdicos; incluso, ya existen equipos porttiles de muy bajo costo para adquisicin por parte de pacientes. La espirometra debe ser una herramienta de diagnstico y fcil acceso para cualquier mdico y debe de estar junto al baumanmetro, el electrocardiograma o la medicin de glucosa en sangre. Esta gua de bolsillo ilustrar una serie de diez pasos bsicos para la interpretacin de la espirometras por el mdico. La informacin que contiene se apega a los estndares internacionales de espirometra (Eur Respir J 2005; 26: 319-38) y de interpretacin de pruebas de funcin respiratoria (Eur Respir J 2005; 26: 948-68) de la Asociacin Americana del Trax (ATS) y de la Sociedad Europea Respiratoria (ERS). Tabla 1
CARACTERISTICA Utilidad en la evaluacin de Salud Utilidad diagnstica Necesario para iniciar Tratamiento Entrenamiento requerido Participacin del paciente Dificultad de interpretacin Costo Uso HAS Isquemia, IM, Arritmias BAUMANOMETRO EKG ESPIROMETRO
Herramientas bsicas de evaluacin de diagnstico y manejo en medicina. La espirometra es comparable en utilidad a otros instrumentos como el baumanmetro o el electrocardiograma, sin embargo, es mucho menos utilizada.
FEV1: Volumen espiratorio en un seg. Mide aceleracin del volumen. Mide 7obstruccin bronquial
6Inspiracin mxima 5-
FVC = Capacidad Vital Forzada. = Tamao Pulmonar. = Aprox. 80% de TLC FEV6 = Muy aproximado
Volumen (L)
FEV1
FVC
TLC = Capacidad Pulmonar Total. = Todo el tamao del pulmn. Se mide con otras pruebas, como pletismografa.
FEV6
Tiempo (seg)
Figura 2. Esquema de los volmenes pulmonares. La espirometra permite medir el mximo volumen de aire que puede exhalarse despus de una inspiracin mxima (FVC) y la aceleracin con que pueden movilizarse estos volmenes (flujos). El FEV1 y el cociente (FEV1/FVC) son los parmetros que se utilizan para medir la obstruccin al flujo areo. La espirometra no permite medir el volumen residual (RV) y consecuentemente la capacidad pulmonar total (TLC).
Por otro lado, cuando los bronquios estn estrechos o cerrados, el aire dentro de los pulmones sale ms lento que cuando estn bien abiertos. Es como en el caso de un tubo, por el que pasa menos agua si est cerrado o estrecho que si est abierto. Varias enfermedades se caracterizan por estrechar los bronquios como el asma bronquial y la EPOC, y por lo tanto se detectan en la espirometra porque los enfermos sacan el aire ms lentamente. Esto se describe como flujos de aire disminuidos. La medida ms importante del flujo de aire es el VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO EN UN SEGUNDO abreviado 4
en ingles FEV1 (Figura 1). Esta es la cantidad de aire que puede sacar un individuo un segundo despus de iniciar la exhalacin teniendo los pulmones completamente inflados y haciendo su mximo esfuerzo. Normalmente en el primer segundo se saca la mayor parte del aire de los pulmones, o sea de la capacidad vital. En personas jvenes se puede sacar en el primer segundo el 80% de la capacidad vital, o sea que en jvenes el FEV1 en litros es de aproximadamente el 80% de la capacidad vital en litros. Por lo tanto, la otra medida importante que se hace en la espirometra es el cociente entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC), ndice llamado FEV1/FVC. Cuando los bronquios estn obstruidos, se sacar menos del 80% del aire en el primer segundo por lo que la relacin FEV1/FVC estar disminuida. La limitacin ms importante de la espirometra es que solo mide el volumen de aire que se desplaza durante la exhalacin. Con la espirometra no es posible medir el volumen de aire que se queda en el trax despus de una mxima exhalacin, este volumen se llama volumen residual y cuando se suma a la FVC se constituye la capacidad pulmonar total (TLC, por sus siglas en ingls). Ver Figura 1.
Es muy importante que el reporte cuente con los valores y grficas de tres maniobras espiromtricas aceptables o las tres mejores maniobras que se hayan obtenido. Para el resultado final, se seleccionan los valores ms altos de FVC y FEV1 aunque estos no provengan de las mismas curvas. A su vez estos valores deben ser utilizados para calcular el cociente FEV1/FVC. Todos los valores de funcin pulmonar se reportan en litros con dos decimales. El cociente FEV1/FVC o FEV1/FEV6 se reporta como por ciento con un decimal. Cuando la espirometra cuenta con prueba de respuesta al broncodilatador, es recomendable que se muestren los valores y grficas de las maniobras basales y las maniobras posterior al medicamento. En la Figura 2 se muestra un reporte de espirometra, con algunas modificaciones prcticos.
PRUEBA POSTBRONCODILATADOR
%Pred 98 104 93 80 116 6.65 100 7.28 1 2 4.63 5.75 0.80 4.26 13.74 5.58 5.81 10.01 3 %Pred 4.55 4.56 5.69 5.66 0.80 0.81 4.19 4.19 13.26 13.87 5.55 -.-5.78 5.77 8.02 -.-Cambio 102 103 99 95 131 104 4% -1% 13%*
* INDICA VALOR ABAJO DEL LIMITE INFERIOR NORMAL O CAMBIO SIGNIFICATIVO POSTBRONCODILATADOR.
VARIABILIDAD
GRADO DE CALIDAD
FVC basal = 0.02L 0.4%; FVC post = 0.06L 1.1%; A A
D E
RESULTADOS: El mejor FEV1 es 98% del predicho INTERPRETACION AUTOMATIZADA: ESPIROMETRIA NORMAL GRAFICAS FLUJO-VOLUMEN VOLUMEN-TIEMPO
Figura 2. Ejemplo de reporte espiromtrico que cuenta con datos del sujeto (A); parmetros tcnicos (B), resultados de las tres mejores maniobras pre y postbroncodilador (C); variabilidad del FEV1 y FVC y grado de calidad de la espirometra (D); resultados e interpretacin automatizada (E); y, grficas de flujo-volumen y volumen tiempo (F).
Criterios de aceptabilidad
Inicio adecuado: o Elevacin abrupta y vertical en la curva flujo volumen. Terminacin adecuada: o Sin cambios >25 mL por al menos 1 segundo en la curva volumen-tiempo. o Duracin de la espiracin de al menos 6 segundos (10 aos) y de 3 segundos en <10 aos. Libre de artefactos: o Sin terminacin temprana. o Sin tos. o Sin cierre gltico. o Sin esfuerzo variable. o Sin exhalaciones repetidas. o Sin obstruccin en boquilla o fuga alrededor de la misma. o Sin errores de lnea de base (sensores de flujo). Los criterios de aceptabilidad de las maniobras espiromtricas se determinan en las curvas de flujo-volumen (FV) y de volumen-tiempo (VT) Las Figuras 3 y 4 muestran ejemplos respectivos de curvas FV y VT normales y de buena calidad tcnica. Grfica volumen-tiempo
6 5 4 3 2 1
D B
Volumen (L)
FEV6
FVC
FEV1
Tiempo (seg)
Figura 3. Grafica volumen-tiempo normal. Presenta el tiempo en segundos en el eje horizontal (x) contra el volumen en litros en el eje vertical (y). Una curva normal muestra un ascenso vertical rpido (A), una transicin en el volumen o rodilla (B), y una meseta que describe la duracin del esfuerzo. La terminacin adecuada se alcanza al final (E) cuando no hay cambios de volumen mayores a 25 mL, por al menos 1 segundo. En esta curva se identifica con facilidad la FVC, el FEV1 y la duracin del esfuerzo espiratorio (>7 segundos). El FEV6 es el volumen espiratorio forzado en 6 segundos y se usa como sustituto de FVC en la espirometra de consultorio.
Grfica flujo-volumen
Flujo (L/s)
[B]
PEF
[A]
[C]
ESPIRACION
[D]
FVC INSPIRACION
[E]
Volumen (L)
Figura 4. Grfica de flujo-volumen (FV). Se grafica el tiempo el volumen en litros (eje-x) contra el flujo en litros/segundo (eje-y). La fase espiratoria, en forma de tringulo, se muestra por arriba del eje horizontal y por debajo de este la fase inspiratoria en forma de semicrculo. Con frecuencia solo se presentan grficas con fase espiratoria (maniobra de circuito abierto). Una curva de buena calidad muestra un ascenso muy vertical [A], la generacin de un vrtice [B] que es el flujo mximo o flujo pico (PEF), una cada progresiva del flujo conforme [C] avanza el volumen hasta llegar de forma progresiva al flujo cero que coincide con la FVC [E]. La fase inspiratoria es semicircular e iguala el volumen espirado. En esta curva se identifica con facilidad la FVC y el PEF.
A B C
Volumen (L)
Figura 5. Curvas flujo-volumen registradas con diferentes grados de esfuerzo espiratorio. La grfica A muestra una curva con esfuerzo mximo ilustrado por inicio abrupto y muy vertical hasta la formacin de vrtice que corresponde al flujo mximo o PEF. Las graficas subsecuentes (B y C) muestran esfuerzos variables o submximos.
A
4
10
Tiempo (seg)
Figura 6. Grficas volumen tiempo con terminacin temprana (A, B y C) que subestiman la FVC. La curva D muestra criterio de terminacin con duracin de ms de seis segundos y con mesta de un segundo.
3. Interrupcin sbita
Volumen (L)
0
Flujo (L/s)
Volumen (L)
Tiempo (seg)
Figura 7. Ejemplo de esfuerzo espiratorio con terminacin temprana. La grfica flujo-volumen se traza casi de manera completa, excepto por la cada abrupta a flujo cero y el inicio de la inspiracin. En contraste en la grfica volumen-tiempo se nota claramente la duracin del esfuerzo es menor a dos segundos con inicio de inspiracin.
10
Volumen (L)
6 6
Tiempo (seg)
Figura 8. Presencia de tos en el primer segundo de la espiracin que se observa como oscilaciones grandes de flujo (hasta flujo cero) en la curva flujo-volumen y artefactos en forma de escalones en la curva volumen-tiempo.
Cierre gltico.
Flujo (L/s) Volumen (L)
Cada sbita del flujo
Volumen6(L)
Tiempo (seg)
Figura 9. Cierre gltico con cada abrupta a flujo cero en la curva FV y presencia de meseta de inicio sbito y completamente plana (sin cambio en volumen) en la curva volumen-tiempo.
Esfuerzos variables.
Flujo (L/s)
[A] Esfuerzo mximo Otros esfuerzos variables o submximos
Volumen (L)
[A]
Volumen (L)
Tiempo (seg)
Figura 10. Esfuerzos variables o submximos que se identifican por curvas irregulares (sin forma triangular) inicios espiratorios de menor pendiente y con flujos mximos (PEF) pobremente definidos en las curvas de flujo-volumen. En contraste, estos esfuerzos son mucho menos perceptibles en las curvas volumen-tiempo.
11
12
Termina de exhalar
0 0
10
12
Volumen (L)
Tiempo (seg)
Figura 11. Ejemplo de doble respiracin durante la maniobra de FVC. El sujeto no tiene pinza nasal; al final de la espiracin vuelve a tomar aire y exhala nuevamente. Este error da una FVC artificialmente elevada.
Obstruccin de la boquilla
Flujo (L/s) Volumen (L)
12
Volumen (L)
0 0 2 4 6
10
Volumen (L)
Tiempo (seg)
Figura 12. Esfuerzos espiratorios con obstruccin de la boquilla con los labios. Este artefacto es evidente en la curva flujo-volumen donde se muestra un claro aplanamiento de la fase espiratoria. La obstruccin de la va area de grueso calibre, como sucede en la estensis traqueal o en la parlisis de cuerdas vocales, generan curvas de flujo-volumen similares.
Fuga de volumen
Flujo (L/s) Volumen (L)
12
No es perceptible en la curva FV
2 0 0 0 2 4 0 2 2
Volumen (L)
Tiempo (seg)
Figura 13. Fuga de volumen en espirmetro de volumen. Este artefacto es perceptible en la curva volumen tiempo donde al final de la espiracin se detecta una prdida de volumen.
12
Volumen (L)
Tiempo (seg)
Figura 14. Error de lnea de base en espirmetro de sensor de flujo ultrasnico. Al final de la espiracin no se alcanza flujo cero (curva flujo-volumen) y existe un incremento progresivo del volumen que tiende incluso a ser infinito en la curva volumen-tiempo.
Otras curvas de flujo-volumen Algunas curvas pueden simular artefactos, por lo que vale la pena tomarlas en cuenta. Los nios y las personas jvenes pueden presentar con frecuencia una discreta joroba en la parte descendente de la curva FV (Figura 15). Por otra parte, la personas con disfuncin laringea, como parlisis de cuerdas vocales, y obstruccin de la va area de grueso calibre, como sucede en la estenosis traqueal, muestran anormalidades caractersticas de la curva FV. En particular se observan como curvas aplanadas (Figura 16).
2
Volumen (L) Tiempo (seg)
Figura 15. Presencia de joroba en la fase descendente de la curva flujo-volumen. Esta es una variante normal que se observa en nios y personas jvenes.
13
Flujo (L/s)
Asa aplanada
4
Volumen (L) Tiempo (seg)
Figura 16. Presencia de aplanamiento completo de la fase espiratoria y fase inspiratoria de la curva flujo volumen. Este tipo de curva se presenta en disfunciones larngeas, como parlisis de cuerdas vocales y en obstruccin de va area de grueso calibre como sucede en la estenosis traqueal.
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Espirometra repetible
Volumen (L))
Tiempo (seg)
Figura 17. Ejemplo de espirometra con tres esfuerzos aceptables y repetibles. La variabilidad del FEV1 es de solo 70 mL y de 30 mL en la FVC (<150 mL). Adicionalmente el PEF es altamente repetible.
Espirometra no repetible
Flujo (L/s)
4 2 0 0 0 2 4 6 8 10
Volumen (L)
Tiempo (seg)
Figura 18. Ejemplo de espirometra con tres esfuerzos aceptables, pero no repetibles. La variabilidad del FEV1 es de 350 mL y de 450 mL para la FVC (>150 mL en FEV1 y FVC).
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tambin llamado valores normales o predichos. Los valores normales son estimaciones matemticas que describen un valor promedio de FVC o FEV1 que corresponden a un individuo de acuerdo al sexo, la edad y estatura. De acuerdo al ejemplo de la Figura 19, describe que un hombre de 39 aos y 1.82 m de estatura tiene en promedio una FVC (mao pulmonar) de 5.51 L. Si el mejor valor obtenido de FVC durante la espirometra de este individuo es 5.11 L, podemos decir que su tamao pulmonar corresponde a un 93% [(5.11/5.51)*100] del valor promedio o predicho.
Volumen (L)
Tiempo (seg)
Figura 19. Espirometra normal de un hombre de 39 aos de edad y 1.82 m de estatura. Se presentan los mejores valores obtenidos de FVC y FEV1 de las tres maniobras. Los valores predichos representan un valor promedio para el sexo, edad y estatura.
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Tabla 3. Ecuaciones de referencia o valores normales Ecuacin INER (RPP) PLATINO HAP (JRP) Pas Mxico Latinoamrica Mxico Ao 2001 2005 2005 1999 1981 1983 1988 1993 >40 aos Recomendable?
NHANES III (Mexico- EUA Americanos) Crapo Knudson Coultas Quanjer EUA EUA EUA EUA
18
Tabla 4. Porcentaje del predicho al que corresponde el lmite inferior de normalidad (percentil 5) en varias ecuaciones de referencia* FEV1 Ecuacin Prez Padilla Regalado NHANES III Crapo Knudson Coultas Quanjer Hombres Mujeres 78 82 79 80 85 86 87 83 84 91 85 85 89 87 FVC Hombres Mujeres 81 82 81 81 85 85 89 82 81 82 83 87 89 89 94 93 FEV1/FVC Hombres 92 88 88 91 91 Mujeres 92 79 91 91 67
* Puede cambiar con estatura o edad, por lo que aunque en promedio sea, por ejemplo el 80%, en todas las estaturas y edades estudiadas.
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ESTATURA HOMBRES
No. de individuos
200
100
VALOR EXTREMO
VALOR EXTREMO
FRECUENCIA
PERCENTIL 3
PERCENTIL 97
Individuos1,40 1,45 1,50 1,55 1,60 1,65 1,70 1,75 1,80 1,85 1,90 1,95 2,00 estatura muy baja Individuos de estatura muy alta ESTATURA
Estatura (m)
Figura 20. Ilustracin esquemtica de la distribucin estadstica de la estatura en hombres. La forma de la distribucin es normal, tambin llamada normal o campana de Gauss.
Para describir la distribucin de la estatura, tambin se pueden usar las percentiles. Como su nombre lo indica, cada percentil representa el valor correspondiente al un porcentaje de la poblacin. Por ejemplo, en 100 individuos ordenados por estatura, el individuo con estatura ms baja ser la percentil 1 y el ms alto la percentil 100. Cuando la distribucin es normal, el promedio generalmente corresponde a la percentil 50. Comnmente, se usan las percentiles 3 y 97 para discriminar los valores extremos (Figura 20).
FEV1
120
FVC
120 100
100
80
80
60
60
FRECUENCIA
40
40
20
20
0 2,00 2,50 2,25 3,00 3,25 3,50 4,00 4,50 4,75 5,00 5,50 6,00 6,25 2,75 3,75 4,25 5,25 5,75
0 2,50 3,00 3,50 4,00 4,50 5,00 5,50 6,00 6,50 7,00 7,50
FEV1 EN LITROS
FVC EN LITROS
Figura 21. Distribucin estadstica de la FVC y del FEV1 en 675 hombres adultos de la ciudad de Mxico.
El FEV1 y la FVC se distribuyen de manera normal o gausseana ya que la estatura es uno de los principales determinantes del tamao pulmonar (Figura 21). Sin embargo, recordemos, que en espirometra se usa la percentil 5 como LIN. En este contexto, no importa que tan normal sea la poblacin, siempre existir un 5% de individuos con valores espiromtricos bajos y que no necesariamente son anormales, sino valores por arriba o debajo del LIN establecido. 20
ANORMAL
No de sujetos
FEV1 EN LITROS
EPOC
SANOS
Figura 22. Ilustracin de cmo se distribuyen el FEV1 en sanos y enfermos (EPOC). Siempre existe una proporcin de individuos sanos con FEV1 bajo (falsos positivos) y una proporcin de enfermos con espirometra normal (falsos negativos)
Un LIN bien definido discrimina mejor entre sanos y enfermos. Sin embargo, siempre habr una proporcin de sujetos sanos que tengan una espirometra baja, sin tener enfermedad, por ejemplo EPOC. Esto se conoce como falsos positivos. De manera similar, existen enfermos que tendrn prueba normal (proporcin de falsos negativos (Figura 22). Dentro de las estrategias de interpretacin, siempre es importante recordar que la mayor parte de la proporcin de falsos positivos y negativos se encuentran en torno al LIN del FEV1 o FVC. Bajo estas circunstancias, el responsable de la interpretacin debe ser siempre cuidadoso con los valores limtrofes (Figura 23). En contraste, cuanto ms alejado es el resultado de la espirometra del LIN, ya sea porque es muy baja o francamente normal, la certeza en la interpretacin ser mucho mayor.
Alta certeza Alta certeza
Poca certeza
FEV1: 50%
Anormal 75
Poca certeza
80%
85
120%
Normal
Limtrofe
Figura 23. La certeza en la interpretacin de la espirometra es mayor cuando los resultados se separan de lmite inferior de normalidad (ilustrado como el 80% del predicho) y sus valores limtrofes. Dentro de los valores limtrofes se encuentra la mayor proporcin de falsos positivos y negativos.
21
SI
3. Es la FVC normal? (>percentil 5 o >80%p )
NO
SUGIERE RESTRICCION (Bajo volumen desplazable)
SI
ESPIROMETRIA NORMAL
Figura 24. Diagrama de flujo recomendado para determinar si el patrn respiratorio en espirometra es normal o sugestivo de restriccin. La interpretacin siempre comienza con una valoracin de la calidad de la prueba, sigue determinar si la relacin FEV1/FVC es >70% (normal) y posteriormente, se determina si la FVC es baja o no.
Maniobra [A] Parmetro FVC FEV1 FEV1/FVC PEF Predichos 5.45 L 4.71 L 87.4 % 10.3 L/S Actual 5.97 L 4.21 L 70.5% 9.38 L/S % Predicho 109.5% 88.6% 80.7% 91.1%
Maniobra [B] Actual 5.88 L 4.25 L 72.2% 11.4 L/S % Predicho 107.9% 90.2% 82.6% 110.6%
Maniobra [C] Actual 5.79 L 4.17 L 72.1% 10.8 L/S %Predicho 106.2% 88.5% 82.5% 104.8%
Volumen (L)
Tiempo (seg)
Figura 25. Espirometra de un varn de 27 aos de edad, 1.73 m de estatura y 81 kg. La relacin FEV1/FVC es mayor a 70% y la FVC est por arriba del lmite inferior normal. Por lo tanto, la prueba se interpreta como normal.
22
RESTRICCIN
OBTRUCCION
TLC
FVC
FRC
0%
RV Tiempo
FVC
5.00 L
3.00 L
3.00 L
Figura 26. Patrones funcionales respiratorios, de acuerdo al volumen pulmonar. El patrn normal se refiere a volmenes dentro de lmites de referencia para la edad, sexo y estatura de un individuos. El patn restrictivo se refiere a un pulmn pequeo como se observa en las enfermedades intersticiales o fibrosantes del pulmn. El patrn obstructivo, puede ser de tamao normal, e incluso aumentado, pero el aire que se desplaza (FVC) puede ser bajo porque existe atrapamiento del aire dentro del trax.
Predichos Parmetro FVC FEV1 FEV1/FVC PEF P-Padilla 4.46 L 3.54 L 79.8 % Maniobra [A] Actual 2.88 L 2.37 L 82.2% 10.99 L/S % Predicho 64.6% 66.9% 103% Maniobra [B] Actual 2.79 L 2.34 L 83.8% 10.4 L/S % Predicho 62.6% 66.1% 105% Maniobra [C] Actual 2.78 L 2.15 L 77.3% 10.5 L/S %Predicho 62.3% 60.7% 96.9%
Volumen (L)
Tiempo (seg)
Figura 27. Espirometra de un varn de 53 aos de edad, 1.70 m de estatura y 120 kg de peso. La relacin FEV1/FVC es mayor a 70% y la FVC es de solo 65% del predicho, por lo que la prueba se interpreta como sugestiva de restriccin pulmonar.
23
Patrn obstructivo
El patrn obstructivo en espirometra est definido siempre que la relacin FEV1/FVC es baja, es decir <70%. Esto significa que la resistencia al flujo de aire esta aumentada y en el durante el primer segundo de la exhalacin forzada sale menos aire de lo normal (Figura 28). Una vez que se determina un patrn obstructivo, se determina la gravedad de la obstruccin para lo cual se usa el FEV1. Ver Figuras 29 y 30.
NORMAL
VOLUMEN
FEV1
OB
C RU ST
N CIO
FVC
RESTRICCION
FEV1 FVC FEV1/FVC NORMAL RESTRICCION 2.40 1.20 3.00 1.50 2.50 80% 80% 40%
OBSTRUCCION 1.00
1s
TIEMPO
Figura 28. Representacin esquemtica de los patrones respiratorios espiromtricos. En una espirometra normal el pulmn es de tamao promedio (FVC) y ms del 70% de la FVC se exhala en un segundo (FEV1 normal). En restriccin pulmonar, la FVC es baja, pero el flujo de aire es normal (FEV1/FVC>70%). En cambio, en obstruccin pulmonar la FVC puede ser normal o baja, pero el flujo de aire esta disminuido (FEV1/FVC <70%).
1. COMENTA LA CALIDAD DE LA PRUEBA Espirometra aceptable y repetible?
SI OBSTRUCCION
70-100% = OBSTRUCCION LEVE 60-70% = OBSTRUCCION MODERADA 50-60% = MODERADAMENTE GRAVE 35-50% = OBSTRUCCION GRAVE <35% = OBSTRUCCION MUY GRAVE
GRADUA LA GRAVEDAD
USAR FEV1
Figura 29. Diagrama de flujo recomendado para determinar si el patrn respiratorio en espirometra es obstructivo y la gravedad del mismo. La interpretacin siempre comienza con una valoracin de la calidad de la prueba, sigue determinar si la relacin FEV1/FVC es <70% (baja), lo que define obstruccin al flujo de aire. Posteriormente, se determina la gravedad de la obstruccin con base al FEV1.
24
Predichos Parmetro FVC FEV1 FEV1/FVC PEF P-Padilla 4.41 L 3.37 L 77.3 %
Maniobra [A] Actual 2.58 L 1.22 L 47.5% 3.08 L/S % Predicho 58.5% 36.2% 61.5%
Maniobra [B] Actual 2.42 L 1.17 L 48.3% 3.35 L/S % Predicho 54.9% 34.7% 62.5%
Maniobra [C] Actual 2.45 L 1.14 L 46.4% 3.51 L/S %Predicho 55.6% 33.8% 60.0%
Volumen (L)
Tiempo (seg)
Figura 30. Espirometra de un varn de 66 aos de edad, 1.76 m de estatura y 80 kg de peso. La relacin FEV1/FVC es de solo 47.5% y el FEV1 es de solo 58.5% del predicho, por lo que la prueba se interpreta como obstruccin al flujo areo.
OBSTRUCCION SI
MEJORA EL FEV1 y/o LA FVC CON BRONCODILATADOR >200 mL y >12%
NO
SUGIERE OBSTRUCCION CRONICA (EPOC)
SI
NO NORMALIZA
SI
NORMALIZA O CASI NORMALIZA
GRADUAR GRAVEDAD
SUGIERE ASMA
Figura 31. Diagrama de flujo recomendado para evaluar la respuesta al broncodilatador. Si existe respuesta positiva al broncodilatador y el FEV1 normaliza o casi normaliza la espirometra sugiere hiperreactividad bronquial, como sucede en el asma. Una ausencia de respuesta la broncodilatador o una respuesta positiva que no normaliza la espirometra es compatible con obstruccin crnica al flujo areo, como sucede en EPOC.
25
Una respuesta positiva al broncodilatador generalmente se observa con mejora en los valores de FEV1, FVC y su cociente (FEV1/FVC). Sin embargo, puede existir mejora, vista solo como un cambio en FVC. Este cambio puede estar asociado a mejora en la hiperinflacin pulmonar y tambin se asocia a menos disnea. Cuando la respuesta al broncodilatador es positiva y la espirometra se normaliza o casi se normaliza, el resultado es compatible con hiperreactividad bronquial, como sucede en el asma (Figura 32). Por el contrario, cuando no existe respuesta positiva al broncodilatador o la respuesta es positiva, pero se mantiene el patrn obstructivo, la espirometra sugiere obstruccin crnica al flujo areo, como sucede en el EPOC (Figuras 33 y 34).
Basal [A] Parmetro FVC FEV1 FEV1/FVC PEF 7.57 L/S Predichos 3.43 L 2.53 L Actual 3.09 L 2.00 L 65.0% 4.62 L/S 61% % Predicho 90% 79%
Postbroncod. [B] Actual 3.57 L 2.55 L 71% 7.80 L/S 102% % Predicho 104% 100%
[B]
Flujo (L/s)
[A]
[B] [A]
Volumen (L)
Tiempo (seg)
Figura 32. Espirometra basal y con respuesta al broncodilatador. La prueba basal muestra obstruccin leve al flujo areo (FEV1/FVC de 65% y FEV1 de 79%), Posterior al broncodilatador existe mejora de 550 mL y cambio del 27% del FEV1 basal, mientras que la FVC mejora 420 mL y 16%. Adems, la espirometra post-broncodilatador se normaliza. Este estudio es compatible con hiperreactividad bronquial, como sucede en el Asma.
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Basal [A] Parmetro FVC FEV1 FEV1/FVC PEF Predichos 2.52 L 1.97 L 77.8% 5.12 L/S Actual 1.89 L 1.04 L 54.9 % 1.86 L/S % Predicho 74.9% 52.8% 70.6% 36.3%
Post-bronc. [B] Actual 2.18 L 1.23 L 56.5% 2.87 L/S % Predicho 86.1% 62.7% 72.8% 55.9%
Cambio Actual 0.28 L 0.19 L 1.69% 1.01 L/S % Cambio 15.1% 18.6% 1.6% 54.0%
Flujo (L/s)
[B] [A]
OBSTRUCCION MODERADA AL FLUJO AEREO. CON RESPUESTA SIGNIFICATIVA AL BRONCODILATADOR SOLO EN FVC Volumen (L)
[B] [A]
Volumen (L)
Tiempo (seg)
Figura 33. Espirometra basal y con respuesta al broncodilatador. La prueba basal muestra obstruccin moderadamente grave (FEV1/FVC de 55% y FEV1 de 53%). Posterior al broncodilatador, solo existe mejora significativa en FVC (280 mL y 15%), la mejora en el FEV1 es de 18.6% del FEV1 basal, pero es menor a 200 mL (190 mL), por lo que se considera respuesta no significativa. Este estudio sugiere obstruccin crnica al flujo areo, como sucede en el EPOC.
Basal [A] Parmetro FVC FEV1 FEV1/FVC PEF 7.48 L/S Predichos 3.43 L 2.42 L Actual 2.16 L 1.16 L 54% 2.99 L/S 40% % Predicho 63% 48% Postbroncod. [B] Actual 2.57 L 1.52 L 59% 4.38 L/S 59% % Predicho 74% 62% Cambio L 0.41 L 0.36 L 72.1% 1.39 L/S 46% % 19% 31%
[B]
Flujo (L/s)
OBSTRUCCION GRAVE AL FLUJO AEREO QUE RESPONDE AL BRONCODILATADOR. SIN EMBARGO, PERSISTE CON OBSTRUCCION MODERADA.
Volumen (L)
[A]
[B] [A]
Tiempo (seg)
Volumen (L)
Figura 34. Espirometra basal y con respuesta al broncodilatador. La prueba basal muestra obstruccin grave al flujo areo (FEV1/FVC de 54% y FEV1 de 48%). Posterior al broncodilatador existe mejora de 360 mL y cambio del 31% del FEV1 basal mientras que la FVC mejora 410 mL y 19%. Sin embargo, la espirometra post-broncodilatador persiste con obstruccin moderada al flujo areo. Este estudio sugiere obstruccin crnica al flujo areo, como sucede en el EPOC.
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