Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ACTUALIZACIN

Estrategias teraputicas de las hiperlipidemias. Medidas alimentarias y de estilo de vida

J. Mozota Duarte, R. Boldova Aguar, A. Garca Noain y P. Ca Gmez
Unidad de Hipertensin Arterial y Riesgo Vascular. Hospital Clnico Lozano Blesa. Zaragoza.

PUNTOS CLAVE Dieta. La dieta tiene una relacin directa con los niveles de lpidos plasmticos. Desencadena obesidad en caso de elevado consumo calrico, que puede originar hiperlipidemia. Los principios inmediatos tienen un papel diferente en el perfil lipdico: las protenas de la soja lo mejoran, los cidos grasos saturados lo empeoran, los cidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados lo mejoran, los cidos grasos trans lo empeoran, los hidratos de carbono tienen escasa influencia. Algunos alimentos y sus compuestos han demostrado ser de especial utilidad para el control de las dislipidemias: la fibra, los fitoesteroles, el alcohol. Modificaciones de estilo de vida. Determinadas medidas sobre el estilo de vida van a constituirse en piedra angular en el tratamiento de las hiperlipidemias: la correccin del sobrepeso, el incremento del ejercicio fsico, la ingesta de una dieta caracterizada por niveles reducidos de colesterol y de cidos grasos saturados, y con niveles elevados de cidos grasos insaturados y poliinsaturados; y enriquecida con algunas sustancias como la fibra soluble.

Introduccin
La relacin entre dieta, dislipidemia y aterosclerosis ha sido estudiada extensamente en el ltimo siglo, aunque sigan existiendo lagunas importantes. Probablemente el primer estudio sea el de Ignatowski, que en 1908 desencaden ateroesclerosis en conejos mediante una dieta rica en colesterol y grasas saturadas1. En la dcada de los sesenta los investigadores del Estudio de Siete Naciones mostraron una relacin directa entre las grasas de la dieta y los niveles de colesterol total en sangre, as coomo entre los niveles de colesterol total y la mortalidad de origen coronario2,3. Desde entonces numerosos estudios han ido esclareciendo diferentes aspectos.

La dieta y su relacin con los lpidos plasmticos

Obesidad y lipoprotenas
El consumo de alimentos con mayor cantidad de caloras de las que se queman para realizar la actividad fsica de cualquier persona conduce a que el exceso de caloras se deposite en forma de grasas en el tejido adiposo conduciendo al sobrepeso y a la obesidad.
45

Las alteraciones lipoproteicas son habituales en los individuos obesos. Conforme se incrementa el ndice de masa corporal (IMC), aumentan ligeramente los niveles de colesterol LDL y de manera ms intensa los triglicridos, as mismo desciende la concentracin de colesterol HDL. Los mecanismos fisiopatolgicos por los que la obesidad conduce a la dislipidemia son mltiples (fig. 1): 1. La alteracin inicial es el incremento en la produccin heptica de partculas de VLDL, la cual es consecuencia del aumento de flujo de cidos grasos libres hacia el hgado, que se origina por el depsito elevado de triglicridos en el tejido adiposo y por el aporte excesivo de hidratos de carbono en la dieta. 2. Los obesos suelen tener una actividad incrementada de la lipoproteinlipasa (LPL), que permite mantener los niveles de triglicridos y de colesterol VLDL dentro de la normalidad, pero esto es a expensas de aumentar la produccin de partculas de LDL. 3. Suele existir un aumento de los receptores hepticos de LDL que favorece el aclaramiento de las partculas de LDL.
Medicine 2004; 9(18): 1115-1121

1115

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (VI)

Obesidad

colesterol total, el colesterol LDL y los triglicridos, aumenta ligeramente el colesterol HDL y disminuye la cantidad de partculas pequeas de LDL y densas6.
Dieta rica en hidratos de carbono

Hiperaflujo de cidos grasos libres al hgado

Sntesis de VLDL aumentada

VLDL

Actividad lipoprotenlipasa aumentada

LDL

Hidratos de carbono Cuando los hidratos de carbono se utilizan como sustitutos del exceso de grasa saturada, se produce un descenso en el colesterol total, en el colesterol LDL y tambin en el colesterol HDL y, por tanto, una escasa modificacin del cociente LDL/HDL1. Las dietas con elevado contenido en hidratos de carbono aumentan los triglicridos por un aumento del contenido en triglicridos de las lipoprotenas VLDL. Si este elevado consumo de carbohidratos no se asocia a un exceso calrico, la hipertrigliceridemia parece ser un efecto transitorio. stas son las clsicas dietas hipolipidemiantes bajas en grasa, que son mal aceptadas por los pacientes occidentales por poseer pocas cualidades culinarias. Colesterol La ingesta de colesterol s eleva la colesterolemia, pero existen grandes diferencias interindividuales. La capacidad de absorcin de colesterol en el intestino humano est limitada al 40%-50%, existiendo un umbral, 500 mg, a partir del cual ya no se modificara la colesterolemia. Por ello la mayor influencia en los niveles de colesterol se producen entre 0 y 300 mg diarios de colesterol7. cidos grasos La grasa que ingerimos est compuesta fundamentalmente por triglicridos, formados por tres cidos grasos unidos a una molcula de glicerol. Dependiendo del grado de saturacin, dividimos los cidos grasos en tres grandes grupos: cidos grasos saturados No tienen dobles enlaces; son los principales hipercolesterolemieantes de la dieta, siendo el cido palmtico su principal representante. Se encuentran en las grasas animales, excepto las de pescado, y en determinadas grasas vegetales como los aceites de coco y palma. cidos grasos monoinsaturados Poseen un doble enlace; su representante es el cido oleico, presente en los aceites vegetales, principalmente el de oliva. cidos grasos poliinsaturados Tienen dos o ms dobles enlaces. Se clasifican en: omega-3 o n-3, aquellos que presentan el primer doble enlace en el carbono 3; y omega-6 o n-6, en los que el primer doble enlace aparece en el carbono 6. Los cidos grasos n-3 estn presentes fundamentalmente en la grasa de pescado, rica en cido eicosapentanoico y cido docosahexanoico; el principal representante en humanos es el cido -linolnico. De los cidos grasos n-6 el principal representante es el cido linoleico, que se halla en aceites de maz y girasol; algunos frutos secos, como nueces y almendras tambin son ricos en ellos. No pueden ser sintetizados por el organismo, por lo que se denominan cidos grasos esenciales; para cubrir las necesidades es suficiente una pequea cantidad, 2%-4% de las caloras ingeridas.
46

Fig. 1. Algunos mecanismos fisiopatolgicos implicados en la etiologa de la hiperlipidemia del individuo obeso.

4. La saturacin de estos mecanismos de compensacin, LPL y receptores hepticos de LDL conduce al incremento de triglicridos y colesterol LDL. De cualquier forma, la distribucin grasa en la obesidad no es igual en todos los individuos, as se distinguen dos entidades: obesidad abdominal y obesidad gluteofemoral. El primer tipo es el que presenta una mayor prevalencia de alteraciones lipoproteicas, que consisten en niveles ms elevados de colesterol LDL, triglicridos y descendidos de colesterol HDL; adems, existe un incremento de partculas LDL y VLDL de pequeo tamao y de mayor densidad, que tienen mayor poder aterognico4.

Composicin de la dieta: relacin con los lpidos plasmticos

Protenas Los estudios epidemiolgicos han relacionado la ingesta de protenas animales con colesterolemias ms elevadas, aunque no se ha podido deslindar si era originado por las protenas en s o por otros componentes que se ingieren simultneamente con los alimentos proteicos, como la fibra, grasas saturadas, colesterol, etc. A pesar de que pareca que el tipo de protenas no tena prcticamente influencia en el perfil lipoproteico, se ha demostrado que algunas protenas vegetales, en concreto las protenas de la soja tienen un efecto hipocolesterolemiante al compararlas con las de origen animal; la adicin a la dieta de 45 g/d de protenas de soja reducen un 12,5% el colesterol LDL. Esta reduccin se consigue por la capacidad de las protenas de la soja de reducir la sntesis de colesterol heptico5. Probablemente de todos los nutrientes que disminuyen los niveles de colesterol sea el que ms efectos tenga en las lipoprotenas sricas y el riesgo cardiovascular: disminuye el
1116
Medicine 2004; 9(18): 1115-1121

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ESTRATEGIAS TERAPUTICAS DE LAS HIPERLIPIDEMIAS. MEDIDAS ALIMENTARIAS Y DE ESTILO DE VIDA

cidos grasos trans No son un cuarto tipo de cidos grasos, ya que son cidos grasos insaturados, es decir, que tienen al menos un doble enlace, pero ste tiene una configuracin trans, en vez de la configuracin cis. Se producen al hidrogenar los cidos grasos insaturados con objeto de solidificar los aceites para la obtencin de margarinas o en procesos de calentamiento para la realizacin de las frituras. Se encuentran en la margarina, en la bollera industrial y en las frituras8. Efectos de los cidos grasos Los cidos grasos saturados elevan el colesterol total, fundamentalmente por disminucin del aclaramiento plasmtico de las LDL, al producir un descenso en la actividad de sus receptores celulares especficos. Aunque existen diferencias individuales en el efecto hipocolesterolemiante obtenido al disminuir en la dieta los cidos grasos saturados, en general el descenso es mayor en los sujetos que presentan niveles ms elevados de colesterol total. Adems, cabe destacar que la respuesta es mucho mayor que la obtenida con la disminucin del colesterol diettico9. El incremento del consumo de grasas saturadas en un 5% de las caloras comparado con un consumo equivalente de carbohidratos se asocia a un aumento del 17% del riesgo de coronariopata10. El consumo de aceite de pescado, rico en cidos grasos n-3, se asocia a una disminucin de las concentraciones plasmticas de triglicridos y de colesterol total, sobre el colesterol HDL no parecen tener efecto; a diferencia de los cidos grasos n-6 que disminuyen los niveles de colesterol HDL11. Los cidos grasos n-3 pueden disminuir la concentracin de triglicridos hasta un 30% con dosis de 3 g/da y hasta el 50% con dosis de 9 g/da. Los cidos grasos trans aumentan el colesterol LDL y los triglicridos, y disminuyen el colesterol HDL. Si los comparamos con los cidos grasos saturados elevan ms del doble el cociente colesterol total/colesterol HDL8,12. Cuando los cidos grasos saturados se sustituyen por cidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados, se produce un descenso de colesterol LDL con poca modificacin en el colesterol HDL, de manera que se modifica favorablemente el cociente LDL/HDL. Se ha estimado que la modificacin de la dieta consistente en permutar el 5% de la

energa obtenida por cidos grasos saturados por cidos grasos poliinsaturadas reducira el riesgo de coronariopata en un 42%; y el cambio del 2% de la energa obtenida por cidos grasos insaturados trans por energa obtenida por cidos grasos insaturados no hidrogenados reducira el riesgo en un 53%10. La repercusin en los niveles de lipoprotenas y de lpidos plasmticos de los diferentes componentes de la dieta los hemos intentado sintetizar en la tabla 1. Otros componentes de la dieta Fibra soluble El suplemento de la dieta con fibra soluble, presente en cscara de psyllium, salvado de avena o cebada, fibras vegetales de frutas y verduras es capaz de reducir los niveles de colesterol LDL en torno a 5%-10%. Ejercen su accin a travs de la adsorcin de cidos biliares en la luz intestinal, incrementando la eliminacin fecal de colesterol y promoviendo de este modo el catabolismo heptico del colesterol13. Fitoesteroles Los esteroles vegetales son molculas naturales con una estructura qumica similar al colesterol, pero con una absorcin intestinal muy escasa. Los fitoesteroles mayoritarios en la naturaleza son el -sitosterol y el campesterol, y sus fuentes principales son los aceites vegetales, los frutos secos y las frutas. Su accin sobre los lpidos la realizan principalmente a nivel del tracto intestinal, desplazando al colesterol de las micelas, disminuyendo de esta forma su absorcin; tambin se ha visto que pueden inhibir la sntesis de colesterol14. Mediante esterificacin los esteroles se transforman en estanoles, mejorando as el sabor. El sitostanol se incorpora a la margarina, en la industria alimentaria, inhibiendo la absorcin de colesterol; la ingesta de 1-2 g/da puede reducir los niveles de colesterol LDL alrededor del 10%-15%15,16. Alcohol Un estudio reciente17 en el que se han seguido 38.000 pacientes durante 12 aos ha demostrado que en varones la ingesta de alcohol durante al menos 3-4 das por semana disminuy el riesgo de infarto agudo de miocardio, sin que hubiera diferencias segn el tipo de bebida alcohlica ingerida. El alcohol ha demostrado que es capaz de elevar el colesterol HDL. Tambin se ha implicado, entre otras causas, a la ingesta de alcohol, en forma de vino tinto, en la baja mortalidad de origen cardiovascular hallada en el estudio de Lyon18. Al vino tinto, gracias a su riqueza en flavonoides, se le han demostrado ms beneficios que a otras bebidas alcohlicas en el metabolismo lipdico al actuar como un potente antioxidante del colesterol LDL19. Sin embargo, siempre hay que tener muy en cuenta la patologa derivada del alcohol, por lo que no puede recomendarse su ingesta ni siquiera en cantidad moderada a la poblacin general.
Medicine 2004; 9(18): 1115-1121

TABLA 1

Efecto de los diferentes componentes de la dieta en los niveles de lpidos plasmticos

CT Colesterol AG saturados AG monoinsaturados AG poliinsaturados (n-3) AG poliinsaturados (n-6) AG insaturados (trans) Protenas de soja Hidratos de carbono Exceso calrico c-LDL c-HDL TG

CT: colesterol total, TG: triglicridos, AG: cidos grasos

47

1117

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (VI)

Estudios de tratamiento de hiperlipidemias mediante modificacin de la dieta y del estilo de vida

Descenso de peso corporal
La reduccin del peso produce modificaciones en los niveles de lipoprotenas: elevacin de los niveles de colesterol HDL, descenso de los niveles de triglicridos y de la concentracin de colesterol LDL; estos cambios aparecen en la fase final de estabilizacin, ya que en la fase de prdida de peso los niveles de colesterol HDL suelen estar bajos20.

grasas saturadas junto a lovastatina y una dieta rica en esteroles vegetales, en protenas de la soja, en fibras solubles y con almendras. Se hall una reduccin del colesterol LDL del 8% en el primer grupo, del 30,9% en el segundo grupo y del 28,6% en el tercer grupo; no existieron diferencias significativas entre el tratamiento con lovastatina y la dieta del estudio25. Ello sugiere que un tratamiento diettico intensivo que incluya bajo consumo de grasas saturadas, de cidos grasos trans y de colesterol, con refuerzo con esos alimentos que han demostrado capacidad para reducir el colesterol (protenas de soja, fibra soluble, esteroles vegetales y almendras) puede ser muy til para el tratamiento inicial de algunos pacientes con dislipidemia6.

Dieta con fibra

La elevada presencia de fibra en la dieta de pacientes diabticos ha demostrado que adems de mejorar el control de la diabetes es capaz de reducir el colesterol total un 6,7%, la concentracin de triglicridos un 10,2% y el colesterol VLDL un 12,5%21.

Efecto aditivo de varias estrategias de tratamiento

En un interesante estudio se ha demostrado que la modificacin de la dieta (grasa total menor del 30%, cidos grasos saturados menores del 7% y colesterol menor de 200 mg/da) de forma aislada no modific los niveles de lpidos con respecto al grupo control. Sin embargo, en un grupo que adems de dicha dieta se program ejercicio fsico aerbico se consigui un descenso significativo del colesterol LDL26. Ms an, en el Nurses Health Study se estudiaron a 84.129 mujeres durante 14 aos, y se encontr que las mujeres con bajo riesgo de desarrollar eventos coronarios (riesgo relativo de 0,17) se caracterizaban por una acumulacin de atributos que definan su estilo de vida: no fumaban, presentaban un ndice de masa corporal (IMC) menor de 25 kg/m2; realizaban actividad fsica moderada o intensa; beban alcohol moderadamente; su dieta estaba compuesta por abundante fibra; cidos grasos n-3, folato y una relacin grasa poliinsaturada/grasa saturada elevada as como bajo consumo de cidos grasos trans27.

Dieta con protenas de la soja

Un metaanlisis, que analiz los efectos del consumo de las protenas de la soja en la concentracin de lpidos en humanos, puso de manifiesto que la ingesta de 47 g de protenas de soja por da era capaz de disminuir el 9,3% del colesterol total, un 12,9% del colesterol LDL y un 10,5% los triglicridos; los niveles de colesterol HDL aumentan, pero no de forma significativa5.

Dieta mediterrnea
Los beneficios de la dieta mediterrnea son mltiples y se han relacionado, entre otros, por su accin sobre las lipoprotenas plasmticas, ya que su consumo es capaz de disminuir el colesterol LDL a la vez que aumenta el colesterol HDL22,23. El Lyon Diet Heart Study demostr que una dieta mediterrnea consumida por pacientes que haban sufrido un infarto agudo de miocardio originaba en los pacientes que la siguieron una disminucin de la mortalidad global y de origen cardiovascular, as como de los eventos coronarios18. Otro estudio publicado recientemente sobre poblacin general griega ha demostrado que la adherencia a la dieta mediterrnea disminuye la mortalidad global, a expensas sobre todo de la mortalidad cardiovascular y en menor medida a la de origen oncolgico24.

Recomendaciones de estilo de vida

Para conseguir una mayor eficacia en el control del riesgo de los pacientes con dislipidemia, la aproximacin teraputica ha de abarcar diversos aspectos en el estilo de vida que han demostrado su utilidad en la disminucin del riesgo de padecer eventos cardiovasculares, a saber: la dieta, la correccin de la obesidad y el incremento de la actividad fsica.

Dieta
La modificacin de la dieta es una parte esencial del tratamiento de las dislipidemias, aunque la adherencia a una dieta requiere motivacin por parte del paciente y estmulo por parte del mdico. En Espaa se ha consumido tradicionalmente una dieta rica en grasa monoinsaturada, debido a un alto consumo de aceite de oliva, dentro de lo que se ha dado en llamar dieta mediterrnea. Esta dieta se caracteriza por una abundancia
48

Dieta compuesta por varios alimentos con efecto beneficioso

Un reciente estudio ha comparado tres estrategias de tratamiento: dieta muy baja en grasas saturadas, dieta muy baja en
1118
Medicine 2004; 9(18): 1115-1121

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ESTRATEGIAS TERAPUTICAS DE LAS HIPERLIPIDEMIAS. MEDIDAS ALIMENTARIAS Y DE ESTILO DE VIDA

de los alimentos de origen vegetal, donde una proporcin importante de las caloras procede de los cereales, del aceite de oliva, de las legumbres, de las frutas y de las hortalizas. Este estilo de alimentacin se est abandonando al incorporar la poblacin nuevos hbitos, caracterizados por un incremento del consumo de alimentos de elaboracin industrial, lcteos y derivados y carnes rojas, as como una disminucin del consumo de frutas y hortalizas frescas; lo que conlleva un aumento del consumo de grasas saturadas, de cidos grasos trans y de hidratos de carbono simples. Las recomendaciones de la Sociedad Espaola de Arteriosclerosis28 como objetivos nutricionales para la poblacin espaola son que las caloras totales sean aportadas en las siguientes proporciones por los distintos componentes de la dieta: 30%-35% por las grasas en funcin de que se utilice o no habitualmente aceite de oliva (las grasas monoinsaturadas pueden variar entre un 15%-20%, las grasas saturadas han de ser inferiores al 10% y el colesterol menor de 300 mg/da), el consumo de hidratos de carbono complejos se debe aumentar hasta un 50%-55% y el consumo de protenas debe situarse entre el 10%-20% (tabla 2). Siguiendo estas premisas se ha elaborado una tabla con las recomendaciones dietticas para prevenir la aterosclerosis en la poblacin general (tabla 3). La riqueza de vegetales en nuestra dieta es capaz de proporcionar un aporte elevado de hidratos de carbono complejos, fibra, cido flico y antioxidantes. En los pacientes dislipidmicos con hipertensin debe limitarse la ingesta de sal29. El consumo de alcohol en cantidad inferior a 30 gramos diarios se ha relacionado con menor riesgo coronario. Sin embargo, el consumo de alcohol puede desencadenar cirrosis heptica, pancreatitis, algunas neoplasias, enfermedades neurolgicas y cardacas, as como alteraciones conductuales, que con frecuencia originan problemas sociales; por este riesgo no debemos recomendar a la poblacin ni siquiera un

consumo moderado28. La toma de 30 g/d o menos de alcohol en forma de bebidas alcohlicas, equivalente a dos vasos de vino al da, puede, en cambio, permitirse a quien tiene dicho hbito, ya que esta cantidad no es perjudicial e incluso resulta beneficiosa. Lo que no deber hacerse es dar el consejo de iniciar el citado hbito a quien no tiene esa costumbre, ya que las consecuencias son imprevisibles. En EE.UU. ha sido publicado recientemente el tercer informe del National Cholesterol Education Program30 en l describen como cambios teraputicos en el estilo de vida los siguientes referidos a la dieta: 1. Reducir la ingesta de grasas saturadas (< 7% de las caloras totales) y el colesterol (< 200 mg/d). 2. Las opciones teraputicas en la dieta para facilitar el descenso de colesterol LDL son los esteroles vegetales (2 g/d) y el aumento de fibra soluble (10-25 g/d). 3. La composicin de la dieta que se aconseja (tabla 2) es: grasas saturadas < 7% de las caloras, grasa poliinsaturada ms del 10% de las caloras, grasa monoinsaturada ms del 20% de las caloras, grasa total 25%-35% de las caloras, hidratos de carbono 50%-60% de las caloras, fibra 20-30 g/d, protenas en torno al 15% de las caloras, colesterol < 200 mg/d, y en cuanto a las caloras totales debe existir un balance energtico entre la ingesta y el gasto para mantener el peso adecuado y evitar el sobrepeso. A la hora de disear las diferentes dietas de los pacientes hemos de conocer la composicin de principios inmediatos de los alimentos que habitualmente se consumen, para, de este modo, poder ayudar a solventar las frecuentes dudas que les van a surgir y nos van a plantear los pacientes. En este sentido puede ser esclarecedora la tabla 4 en la que se recoge el aporte calrico y la composicin grasa de diversas carnes y aceites de uso comn. En ella podemos destacar la heterogeneidad de la composicin grasa de las carnes y, por lo tanto, las diferencias en el aporte calrico: elevado contenido graso de la carne de cerdo y escaso en la carne de pollo; en cuanto a los aceites, es llamativo TABLA 2 Sinopsis de recomendaciones para la composicin de la dieta segn el Third Report of the National que a pesar de que el aporte calriCholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High co es igual existe gran diferencia en Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) frente a las directrices de la Sociedad Espaola de Arterioesclerosis (SEA). Porcentaje del consumo diario de energa el tipo de grasa de cada aceite: el aceite de palma es rico en cidos Recomendaciones grasos saturados, el aceite de oliva Nutrientes NCEP ATPIII SEA es rico en cidos grasos monoinsaGrasas turados y el aceite de girasol es rico Total 25%-35% del total de caloras 30%-35% en cidos grasos poliinsaturados. Saturadas < 7% del total de caloras < 10% Con relacin a los pescados, ya Poliinsaturadas Hasta un 10% de las caloras < 7% hemos mencionado que son ricos Monoinsaturadas Hasta un 20% de las caloras 15-20% en cido eicosapentanoico y cido Glcidos 50%-60% del total de caloras 45%-50% docosahexanoico, cidos grasos poDeben proceder sobre todo de alimentos ricos en glcidos complejos. Se incluyen cereales liinsaturados n-3. Pero la cantidad (especialmanete cereales con cscara), frutas y verduras de grasa vara considerablemente Protenas Aproximadamente 15% del total de caloras 12%-16% de unos tipos a otros (tabla 5): maColesterol < 200mg/da < 300mg/da yor proporcin en los pescados Fibra 20-30 g/da Se recomiendan alimentos vegetales y azules (caballa, atn, bonito, sardicarbohidratos complejos ricos en fibra na, anchoa, salmn) y menor en Total de caloras Balance entre ingesta y gasto energticos adecuado Para alcanzar y mantener el peso para mantener el peso corporal deseable y prevenir ideal los denominados pescados blancos la ganancia ponderal. El gasto energtico debe incluir (bacalao, merluza, mero, lenguaal menos actividad fsica moderada que contribuya aproximadamente con 200 Kcal/da do)11.
Medicine 2004; 9(18): 1115-1121

49

1119

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (VI)

TABLA 3

Recomendaciones dietticas de prevencin de la aterosclerosis en poblacin general

Alimentos Cereales
1 1

Consumo diario Pan , arroz , pastas , maz, harinas, cereales y galletas (de preferencia integrales) Todas Leche desnatada, yogur y productos elaborados con leche desnatada, clara de huevo Pescado blanco, pescado azul1, atn en conserva1, 2, almejas, chirlas, ostras ya frescas o en lata 2 Carne de conejo, pollo y pavo sin piel Aceite de oliva Mermelada1, miel1, azcar1, sorbetes y repostera casera preparada con leche descremada Agua mineral, refrescos sin azcar, zumos naturales e infusiones. Caf y t (tres al da) Almendras, avellanas, castaas, nueces, pipas de girasol sin sal, dtiles y ciruelas pasas Pimienta, mostaza, hierbas, sofritos, vinagreta y alioli o caldos vegetales
1

Consumo moderado 2-3 veces semanales o diario con moderacin Pasta italiana con huevo y bollera y galletas preparadas con aceite de oliva o de semilla Aguacates1, aceitunas1, 2, patatas1 fritas en aceite de oliva o de semilla Queso fresco o con bajo contenido graso, leche y yogur semidesnatados. Huevos enteros (un mximo de tres semanales) Bacalao salado2, sardinas1 y caballa en conserva2 (en aceite de oliva), calamares, mejillones, gambas, langostinos, cangrejos Ternera, vaca, buey, cordero, cerdo, jamn2 (partes magras), salchichas de pollo o ternera Aceites de semillas y margarinas sin cidos grasos trans Flan sin huevo, caramelos1, mazapn1, turrn1, bizcochos caseros y dulces hechos con aceite de oliva o semilla1 Refrescos azucarados1 Cacahuetes Alios de ensalada pobres en grasa, mayonesa y besamel elaborada con leche desnatada
1 1

Consumo muy espordico Bollera, cruasn, ensaimadas, magdalenas, ganchitos, galletas y bollera industrial preparada con grasas no recomendables Patatas chips o patatas o verduras fritas en aceites inadecuados. Coco Leche entera. Nata, quesos duros y muy grasos, flanes y cremas Huevas, mojama, pescados fritos en aceites o grasas no recomendables Embutidos, beicon, hamburguesas, salchichas, vsceras, pato, ganso, pats Mantequilla, margarinas slidas, manteca de cerdo, tocino, sebo, aceites de palma y coco Chocolate y pastelera. Postres que contienen leche entera, huevo, nata y mantequilla. Tartas comerciales

Frutas, hortalizas y legumbres Huevos, leches y derivados

Pescado y marisco

Carnes3 Grasas y aceites Postres

Bebidas4 Frutos secos1 Especias y salsas

Cacahuetes salados, coco y pipas de girasol saladas Salsas hechas con mantequilla, margarina, leche entera y grasas animales

1. Alimentos que, debido a su riqueza calrica, deben limitarse en obesos e hipertrigliceridmicos. 2. Alimentos no convenientes para hipertensos. En general, deben limitar el consumo de sal y por tanto evitar productos que la contengan, en especial salazones, embutidos, conservas, salsas y comidas precocinadas, y toda clase de alimentos ricos en sal. Es recomendable para el hipertenso que el agua sea sin gas. 3. La cantidad de carnes al da no debe superar los 180 g. En el caso de las carnes rojas no se recomiendan ms de 2-3 veces por semana. La carne de pollo y pavo, sin piel, tiene poca grasa. No obstante es preferible que no se consuma a diario y que se sustituya por otros alimentos, como el pescado. Si hay sobrepeso, porciones de pollo, pavo y carnes magras de menos de 125 g. Debe retirarse la grasa visible de la carne o la piel del pollo o pavo antes de cocinar. 4. No debe recomendarse el consumo de alcohol, aunque sera aceptable su consumo en los adultos que tomasen hasta 30 g/da de alcohol diario, es decir, el equivalente a dos vasos pequeos de vino al da (las personas delgadas y las mujeres no deben rebasar los 20 g/da). Sera desaconsejable dicho consumo en los obesos, mujeres embarazadas e hipertrigliceridmicos. Fuente: modificada de la Sociedad Espaola de Arteriosclerosis y Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para lucha contra la Hipertensin Arterial.

TABLA 4

Aporte calrico y composicin grasa de diversas carnes magras y aceites (por 100 gramos)
Energa (Kjul) Carne de cerdo Carne de pollo Carne de ternera Aceite de palma Aceite de oliva Aceite de girasol 1362 508 821 3696 3696 3696 AGS (g/100 g) 11,3 1,4 5,2 51 12 12 AGPI (g/100 g) 2,2 0,6 0,5 10 9 48 AGMI (g/100 g) 12,7 1,8 5,9 39 79 30

Sobrepeso y obesidad
Adems de una intervencin diettica especfica, en los pacientes con sobrepeso o con obesidad lo ideal sera disminuir su peso hasta alcanzar un IMC de 25 kg/m2 o menos. Se debe recomendar una dieta equilibrada, con el aporte conveniente de caloras para conseguir un peso adecuado. Es conveniente establecer una reduccin ponderal pactada con el paciente, lo que le ayudar a alcanzar el objetivo propuesto. Lo razonable es alcanzar una prdida semanal de 0,5 kg, lo que se consigue con un balance energtico negativo de 500 kcal/da. Para ello es de especial utilidad el aumento de la actividad fsica31,32.

AGS: cidos grasos saturados; AGPI: cidos grasos poliinsaturados; AGMI: cidos grasos monoinsaturados.

TABLA 5

Cantidad de cidos grasos n-3 contenidos en diversos pescados (por 100 gramos)
EPA (g/100 g) Caballa Sardina Salmn Atn Trucha Bacalao Merluza Mero Lenguado 1,1 0,62 0,5 0,24 0,07 0,23 0,1 0,2 0,22 DHA (g/100 g) 2,56 1,12 1 0,98 0,82 0,47 0,54 0,41 0,28 EPA + DHA (g/100 g) 3,66 1,74 1,5 1,22 0,89 0,7 0,64 0,61 0,5

Ejercicio fsico
La inactividad fsica es probablemente un factor de riesgo poco valorado para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. La actividad fsica aerbica regular tiene efectos beneficiosos sobre los lpidos plasmticos, al reducir los niveles de VLDL e incrementar los niveles de colesterol HDL; tambin tiene un efecto positivo sobre otros factores de riesgo: facilita el control del peso corporal, disminuye las cifras de presin arterial y mejora la sensibilidad a la insulina33,34. Se recomienda que el gasto energtico por la actividad fsica sea de 200 kcal/d, lo que supone caminar unos tres kilmetros. La intervencin deseable ha de ser individualizada,
50

EPA: cido eicosapentanoico; DHA: cido docosahexanoico.

1120

Medicine 2004; 9(18): 1115-1121

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ESTRATEGIAS TERAPUTICAS DE LAS HIPERLIPIDEMIAS. MEDIDAS ALIMENTARIAS Y DE ESTILO DE VIDA

el incremento de los niveles de actividad fsica puede llevarse a cabo de dos formas: 1. Realizando 30 minutos o ms de actividad fsica moderada-intensa en la mayora de los das de la semana; existir mayor adherencia al programa de actividad fsica si conseguimos incorporarlo a la rutina diaria: ir caminando al trabajo, pasear en los ratos de ocio, subir algunas escaleras, realizar trabajos caseros o bailar. La actividad fsica se podr ir aumentando conforme el paciente vaya realizndola; se produce un entrenamiento que ha de ser progresivo, sobre todo en pacientes con costumbres muy sedentarias. 2. Llevando a cabo algn ejercicio o deporte de tipo aerbico en un tiempo de ocio expresamente dedicado a ello. En este caso se recomienda una frecuencia mnima de tres sesiones no consecutivas por semana, con una duracin de al menos 45 minutos; la intensidad del ejercicio debe ser tal que desencadene una frecuencia cardaca del 60%-85% de la mxima terica (para el clculo de la mxima terica podemos utilizar la siguiente frmula: 220 edad en aos).

10. Hu FB, Stampfer MJ, Manson JA, Rimm EB, et al. Dietary fat intake and the risk of coronary Colditz GA, Rosner BA, N heart disease in women. 11. Alonso omega-3A,deMartnez-GonzlezdeMA, Serrano-Martnez M. cidos grasos pescado y riesgo enfermedad coronaria. Med Clin (Barc) 12. Ascherio Stampfer MJ, acids and A, Katan MB, Zock PL, N Engl J Med Willett WC. Trans fatty coronary heart disease. 1999;340:1994-8. 13. Brown fects of L, Rosner B, aWillett WW, Sacks JFM. Cholesterol-lowering efdietary fiber: meta-analysis. Am Clin Nutr 1999;69:30-42. 14. Fernndez C, M, Gmez-Coronado D, de los fitosterolesMartn la biosntesis de colesterolLasuncin MA. Efectocsobre y la proliferacin en 15. Law M. 861-4. Plant sterol and stanol margarines and health. BMJ 2000;320: 16. Ros E. Inhibicin de la absorcin diana te raputica en la reduccin de la intestinal del colesterol: nuevaArterioscl colesterolemia. Clin Invest 17. Mukamal KJ, Conigrave KM, CA, MJ, Willett WC, et al. Roles Mittleman MA, Camargotype ofStampfer of drinking pattern and alcohol 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. consumed in coronary heart disease in men. N Engl J Med 2003;348: 109-18. De Lorgeril M, Salen P, Martn JL, Monjaud I, Delaye J, Mamelle N. Mediterranean Diet, Traditional Risk Factors, and the Rate of Cardiovascular Complications After Myocardial Infarction: Final Report of the Lyon Diet Heart Study. Circulation 1999;99:779-85. Belleville J. The French paradox: possible involvement of ethanol in the protective effect against cardiovascular diseases. Nutrition 2002;18: 173-7. Dattilo AM, Kris-Etherton PM. Effects of weight reduction on blood lipids and lipoproteins: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1992;56:320-8. Chandalia M, Garg A, Lutjohann D, von Bergmann K, Grundy SM, Brinkley LJ. Beneficial effects of high dietary fiber intake in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2000;342:1392-8. Mata P, lvarez-Sala L, Rubio M, Nuo J, Oya M. Effects of long-term monounsaturated vs polyunsaturated enriched diets on lipoproteins in healthy men and women. Am J Clin Nutr 1992;55:846-50. Prez-Jimnez F, Espino A, Lpez F, Blanco J, Ruiz V, Prada J, et al. Lipoprotein concentrations in normolipidemic males consuming oleic acidrich diets from two different sources: olive oil and oleic acid-rich sunflower oil. Am J Clin Nutr 1995;62:769-75. Trichopoulou A, Costacou T, Bamia C, Trichopoulos D. Adherence to a Mediterranean Diet and Survival in a Greek Population. N Engl J Med 2003;348:2599-608. Jenkins D, Kendall C, Marchie A, Faulkner D, Wong J, de Souza R, et al. Effects of a dietary portfolio of cholesterol-lowering foods vs lovastatin on serum lipids and C-reactive protein. JAMA 2003;290:502-10. Stefanick ML, Mackey S, Sheehan M, Ellsworth N, Haskell WL, Wood PD. Effects od diet and exercise in men and postmenopausal women with low livels of HDL cholesterol and high levels of LDL cholesterol. N Engl J Med 1998;339:12-20. Stampfer MJ, Hu FB, Manson JA, Rimm EB, Willett WC. Primary prevention of coronary heart disease in women through diet and lifestyle. N Engl J Med 2000;343:16-22. Control de la colesterolemia en Espaa, 2000. Un instrumento para la prevencin cardiovascular. Clin Invest Arterioscler 2000;12: 125-52. Ca Gmez P, Armario Garca P, Badimn Maestro L, Redn i Mas J. Hipertensin arterial en el paciente dislipmico. Hipertensin 2002;19: 222-37. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of Hihg Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285: 2486-97. Yanovski SZ, Yanovski JA. Obesity. N Engl J Med 2002;346:591-602. Aranceta J, Foz M, Gil B, Jover E, Mantilla T, Milln J, et al. Documento de consenso:obesidad y riesgo cardiovascular. Clin Invest Arterioscl 2003;15:196-233. Robledo de Dios T, Ortega Snchez-Pinilla R, Cabezas Pea C, Fors Garca M, Nebot Adell M, Crdoba Garca R. Recomendaciones sobre el estilo de vida. Aten Primaria 2003;32(Suppl 2):30-44. Thompson PD, Buchner D, Pina IL, Balady GJ, Williams MA, Marcus BH, et al. Execise and phisical activity in the prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular disease: a statement from the Council on Clinical Cardiology. Circulation 2003;107:3109-16. Banegas Banegas JR, Dez Gan L, Rodrguez-Artalejo F, Gonzlez Enrquez J, Graciani Prez-Regadera A, Villar lvarez F. Mortalidad atribuible al tabaquismo en Espaa en 1998. Medicina Clnica 2001;117: 692-4. West R, McNeill A, Raw M. Smoking cessation guidelines for health professionals: an update. Thorax 2000;55:987-99. 2003;15:261-75. lulas humanas. Clin Invest Arterioscl 2003;15:175-83. 2003;121:28-35. Engl J Med 1997;337:1491-9.

Tabaquismo
Aunque el tabaquismo no modifica los niveles de lpidos, s que aumenta el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular. Este aumento del riesgo es mucho mayor en los individuos que tienen otros factores de riesgo, como la dislipidemia. Por ello, se debe recomendar el abandono del hbito tabquico a cualquier paciente que acuda a la consulta, y con mucho ms motivo a los pacientes con dislipidemia al presentar mayor riesgo de eventos cardiovasculares35,36.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa

1. Hu FB, Willett WC. Optimal sease. JAMA 2002;288:2569-78.diets for prevention of coronary heart di2. Keys JT, Grande ponsesA,ofAndersonchanges in fatsF. Prediction of serum cholesterol resman to in the diet. Lancet 1957;2:959-66. 3. Keys A. Coronary heart 1970;41(suppl 1):1-211. disease in seven countries. Circulation 4. Mostaza JM, Oya M, Garcs C,Martn-Jadraque R. Obesidad y lipoprotenas. En: De Maeditores. Metabolismo lipdico. Sociedad y colesterol. 5. Anderson JW, Johnstone BM, effects of soy protein intake onCook-Newell ME. Meta-analysis of the serum lipids. N Engl J Med 1995;333: 6. 7. 8. 9. 276-82. Anderson JW. Diet first, then medication for hypercholesterolemia. JAMA 2003;290:531-3. Hegsted DM, Ausman LM, Johnson JA, Dallal GE. Dietary fat and serum lipids: an evaluation of the experimental data. Am Clin Nutr 1993;57:875-83. Lichtenstein AH, Ausman LM, Jalbert SM, Schaffer EJ. Effects of different forms of dietary hydrogenated fats on serum lipoprotein cholesterol levels. N Engl J Med 1999;340:1933-40. Mensink RP, Katan MB. Effect of dietary fatty acids on serum lipids and lipoproteins: a meta-analysis de 27 trials. Arterioscler Thromb 1992;12: 911-9. drid: Idepsa, 1997;11-21.

28. 29.

30.

31. 32. 33. 34. 35. 36.

51

Medicine 2004; 9(18): 1115-1121

1121