TOC (OCD)

TOC
Trastorno que cursa con obsesiones y/o compulsiones, de

carcter recurrente y lo suficientemente importante para que el sujeto:

Pierda tiempo Cause deterioro en su actividad general Malestar clnico significativo

El sujeto reconoce las obsesiones y/o las compulsiones

como irracionales y absurdas Ms en hombres que mujeres 0,7% en poblacin general 1-4% en poblacin psiquitrica

Trastorno Obsesivo Compulsivo

Es el cuarto trastorno psiquitrico ms comn

entre la poblacin. Se estima que uno de cuarenta adultos y uno de cada doscientos nios sufren el desorden en algn momento de sus vidas. Casi 3.3 millones de estadounidenses padecen cada ao de TOC

Trastorno Obsesivo Compulsivo

Aproximadamente un 50% de las personas mejoran

significativamente con la terapia y el resto mejora lentamente. Un pequeo nmero de personas luego del tratamiento se muestran libres de sntomas ya que casi ningn tratamiento cura el trastorno y este es cclico as es que se empeora cuando la persona est bajo estrs.

1y 2 TEORA DE LA ANGUSTIA (FREUD)

C INHIBICIN Pc
ANGUSTIA
ANGUSTIA
RECUERDO REPRIMIDO

TRAUMA INFANTIL ANGUSTIA

I MECANISMOS DE DEFENSA DEL YO

ANGUSTIA

REPRESENTACIN
TRASTORNO OBSESIVOCOMPULSIVO

FORMACIN REACTIVA AISLAMIENTO ANULACIN

Neurobiologa

Serotonina I
La evidencia de alteraciones serotoninrgicas a nivel del SNC (los receptores 5-HT1A, 5-HT1D, 5-HT4 juegan un importante rol en la patognesis del trastorno, la disfuncin de las vas tlamoorbitostriatales y la participacin de factores traumticos o infecciosos en algunos casos (Liebowitz, 1997).
La disregulacin serotoninrgica ha sido considerada como la principal causa del TOC. La hiptesis neuroqumica del TOC propone un dficit serotoninrgico con la participacin de otros neurotransmisores.

Desorden neuroconductual que involucra una disregulacin entre los circuitos corticales y subcorticales. March R. JCP 2000.

Serotonina II
Con el tratamiento crnico se ha

comprobado disminucin de la sensibilidad de los receptores postsinpticos serotoninrgicos a nivel de corteza, con aumento de su sensibilidad a nivel hipotalmico. sntomas probablemente por hiposensibilidad del receptor 5-HT1A.

Agonistas serotoninergicos agravan los

Acido Gltamico
**En el TOC existe una hiposensibilidad neuroendocrina asociada a una hipersensibilidad conductual. En el TOC existe una hiperrespuesta al stress que puede relacionarse con la disminucin de la actividad serotoninrgica.**

Neuronas

glutamatrgicas inervan tanto la corteza frontal como los ganglios basales, ambas regiones estrechamente involucradas en el TOC. Se ha descrito el hipertono glutamatrgico en el TOC y su normalizacin con el uso de los ISRS. Muller K. Biol. Psych. 2004. Se considera que a mayor actividad glutamatrgica, mayor ser la severidad de los sntomas.

Noradrenalina
Es probable que en el TOC exista una

hipoadrenergia debido a una hiposensibilidad de receptores adrenrgicos centrales.

Mejora transitoria de los sntomas primarios

y de la ansiedad despus de la administracin de clonidina iv. En pacientes con TOC. Hollander Z.

2000 JCP

Acetilcolina
Se ha descrito una

Neuropptidos
Oxitocina: su administracin empeora la memoria de consolidacin y de recuperacin y facilita la extincin de una respuesta de evitacin activa, disminuyendo la conducta de evitacin pasiva. Vasopresina: diabetes inspida se acompaa de sntomas TOC. CRH: estudios han reportado un aumento en los niveles de CRH en LCR de nios y de adultos con TOC; disminucin de la actividad serotoninrgica provoca hipercortisolemia. Somatostatina. Dinorfina A.

hiperrespuesta de la GH a la estimulacin con agonista colinrgicos, lo que refleja una hipersensibilidad del sistema colinrgico en el TOC.

Neuroanatoma
Se ha constatado el aumento de la actividad en la zona rbito-frontal, el cngulo anterior y el

neoestriado. Las bases neuroanatmicas del TOC se pueden sintetizar en dos modelos: 1) Propuesto por Rapoport-Wise; (parte ant. del cngulo, corteza orbito-frontal y areas corticales) 2) Propuesto Insel; ( circuito cortico-estriadotlamo-cortical. La corteza orbito-frontal y la circunvolucin del cngulo)

Los GB estn asociados, fundamentalmente, con los movimientos, con movimientos voluntarios realizados de forma principalmente inconsciente, esto es, aquellos que involucran al cuerpo entero en tareas rutinarias o cotidianas.

Neuroanatoma y sintomatologa

1) Ganglios basales
Ncleo caudado Ncleo lenticular
Putamen Globo plido

Cuerpo estriado

1)Obsesiones religiosas, agresivas, sexuales y de verificacin.

Estriado bilateral-corteza parietal derecha. 2)Estriado derecho, giro temporal e nsula temporal izquierda.

2)Simetra, orden, arreglo, rituales de repeticin y compulsin.

3)Corteza bilateral cingulada y con la corteza orbitofrontal, corteza dorsolateral derecha, giro cingular y el temporal superior izquierdo.

3)Contaminacin, limpieza y lavado.

Rauch SL y cols. CNS Spectrum 2002

Factores de Riesgo
Edad: Adolescentes tardos,

adultos jvenes Antecedentes familiares con una historia de TOC Otros desrdenes de ansiedad Depresin Sndrome de Tourette Trastorno de la personalidad Trastorno en el dficit de atencin

Criterios diagnsticos TOC (DSM-IV) A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones: Obsesiones 1. Pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algn momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos.

2. Los pensamientos, impulsos o imgenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real.

3. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imgenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos.

4. La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imgenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la insercin del pensamiento).

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 B. En algn momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que

estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: Este punto no es aplicable en los nios. representan una prdida de tiempo (suponen ms de 1 hora al da) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o acadmicas) o su vida social. limita a l (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomana, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismrfico corporal, preocupacin por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupacin por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondra, preocupacin por las necesidades o fantasas sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).

C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clnico significativo,

D. Si hay otro trastorno, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se

E. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia

(p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica. Especificar si:

Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo

del episodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales.

Compulsiones 1. Comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carcter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesin o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente 2. El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevencin o reduccin del malestar o la prevencin de algn acontecimiento o situacin negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no estn conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos

Compulsiones Comportamientos repetitivos (lavarse las manos, ordenar, chequear o Actos mentales (rezar, contar, repetir palabras en silencio) que la persona se siente impulsada a realizar. Las compulsiones estn dirigidas a reducir el nivel de angustia y/o evitar un dao.

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 Las obsesiones son reconocidas como excesivas e irrazonables Causan perturbacin, consumen

tiempo e interfieren con el funcionamiento normal Su contenido no esta limitado a otros trastornos del eje I, como anorexia, tricotilomania, trastorno dismorfico corporal, hipocondra, parafilia o depresin mayor No se debe a efectos fisiolgicos de sustancias o enfermedad medica.

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Relacion entre Obsesion y Fobias

Como consecuencia de la angustia; las

obsesiones generan conductas de evitacion (fobia obsesiva)

Evitacion fisica Evitacion del pensamiento

Aunque obsesion y fobia son diferentes, existen puntos en comun La angustia se da por el temor a perder el

control y realizar los actos o acciones perturbadoras

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EL ESPECTRO DE LOS OBSESIVO-COMPULSIVO

Preocupacin por el aspecto o sensaciones corporales T. Del control de impulsos

T. Dismorfico corporal Hipocondriasis Anorexia mental Despersonalizacin

Ludopata Cleptomana Compulsin sexual Autolesiones Tricotilmania

TOC
Autismo Corea de Sydenham S. de Tourette E. de Huntington

T. neurolgicos

Comorbilidades

Esquizofrenia Depresin Mayor Trastorno de Pnico Trastorno Dismorfico Corporal Disfuncin Sexual Anorexia Nerviosa*** Tricotilomania Personalidad Paranoide Personalidad Obsesiva-Compulsiva

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DIFERENCIAS ENTRE COMPULSIN E IMPULSIN

COMPULSIN Fenmeno bsico Fenmeno secundario Resistencia al fenmeno Neurotransmisor Resouesta teraputica Cognitiva (duda de la duda) Rituales + IMPULSIN Motrica Actos automticos -

Inhibicin 5-HT/Na Antidepresivos

Excitacin D
Neurolepticos

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Trastornos fbicos Trastornos neurolgicos

Inicio de una esquizofrenia en la que predomine los

rasgos obsesivos Episodio depresivo en personalidad premorbida depresiva (ordenalidad y escrupulosidad) Con el Trastornos de Ppersonalidad Obsesivocompulsivo Con compulsiones normales (parsitas) (egosintnicas)

Tratamiento
Tanto farmacolgicos como conductistas. Un paciente puede beneficiarse significativamente con:

TERAPIA Cognitiva y/o Conductual mientras que otro puede beneficiarse con FARMACOTERAPIA Sin embargo, el tratamiento combinado de Psicoterapia y Medicacin es el ms efectivo. PSICOCIRUGIA Ultimo recurso

Algunos pacientes pueden empezar con medicacin para controlar sntomas y luego continuar con psicoterapia.

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Terapia Cognitiva-Conductual
Enfoque;

Modificar pensamientos y comportamientos

Cognitiva; Involucra identificar y analizar

pensamientos irracionales Conductual; modificar comportamientos compulsivos

Exposicion de prevencion y respuesta (Exposure & Ritual Prevention ERP) Desensibilizacion Sistematica

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TRATAMIENTO FARMACOLGICO
ANTIDEPRESIVOS:
ISRS

Fluoxetina (Prozac): 40 mgr/dia Fluvoxamina (Dumirox): 600mgr /tres tomas SERTRALINA (Besitran): 200 mgr/da ADT: Clorimipramina (Anafranil): Antidepresivo tricclico,

inhibidor de la recaptacin de serotonina (preferencial) y noradrenalina . 150-300 mgr/dia/noche

ANSIOLTICOS:
Halazepan (Alapryl) 40-60 mgr/dia

NEUROLPTICOS:
Properiazina o Nemactil: 10 mgr/noche Olanzapina (Zyprexa): 5mgr/noche

Falta de respuesta al tratamiento

Resistencia vs. Refractario

Refractario
Fracaso de IRS (Antidepresivos triciclicos e Inhibidores de la
recaptacion de Serotonina)

Al menos tres intentos con diferentes IRS En dosis maximas de 3 a 6 meses c/u Fracaso de terapia conductual (6m) Fracaso en la utilizacion de al menos dos

antipsicoticos durante T. conductual

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Psicocirugia/Cirugia Psiquiatrica
Destruccin o desconexin quirrgica de tejido cerebral
El objetivo mediante esta intervencin, es alterar los estados afectivos y

comportamiento anormales.
El blanco puede ser la corteza cerebral, los ncleos, el tlamo, la corteza

cingular anterior o sectores que muestran actividad fisiolgica anormal o alterada.

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Base teorica de la psicocirugia

La base terica del tratamiento no esta establecida. Pero, estudios neuropsicologicos, fisiolgicos y de neuroimagen, han

provedo cierta evidencia que involucran al sistema lmbico y sus interconexiones con los ganglios basales y el lbulo frontal en el TOC.
Estmulos elctricos en reas especficas dentro del sistema lmbico

(cngulo anterior), de seres humanos indica que se pueden alterar las respuestas fisiolgicas autnomas.
Anormalidades del metabolismo de la glucosa se han encontrado en el

ncleo caudal, la corteza orbito frontal y el cngulo de pacientes con TOC (Por Tomografas)

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Tratamiento quirurgico
Ondas de Radio-Frecuencia para destruir porciones pequenas de tejido cerebral que interrumpen circuitos especificos del cerebro supuestamente implicados en el TOC. El blanco se llama circuito corticostriatal y esta compuesta por la corteza orbitofrontal, el nucleo caudal, el palidium, el talamo y la corteza cingular anterior. Las tecnicas quirurgicas que se utilizan incluyen:
Cingulotomia anterior Capsulotomia Leucotomia Limbica

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TTO Quirurgico
Son procedimientos seguros que usualmente no afectan ni la memoria

ni la capacidad intelectual del paciente.

Se sostiene que la Cingulotomia, capsulotomia y la leucotomia limbica

son igualmente efectivas considerandose la Cingulotomia como la mas segura. Los resultados a largo plazo se dan entre un 25 y un 70% para aliviar los sintomas del TOC
Otras tecnicas con resultados menos permanentes son;
Estimulacion del nervio vago
(10 nervio craneal/Sist. Limbico) -Implante de generador de Pulso Pecho Izq.

Estimulacion profunda del cerebro

(Implante de electrodo bajo la piel del cerebro)

Estimulacion magnetica transcranial

(Creacion de campo magnetico con corriente electrica

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Trastorno Obsesivo Compulsivo

PRONOSTICO

Varios estudios sugieren que medicamentos y terapia son

igual de eficaces para tratar los sntomas de este trastorno De todos modos el tratamiento mayor usado es terapia del comportamiento. Sin embargo tratamientos del comportamiento combinado con medicamentos suele mostrar el mejor resultado a largo plazo. La mayora de las personas que reciben tratamiento combinado con medicamentos los sntomas se reducen de un 40-50% y esto suele ser suficiente para que la persona pueda funcionar adecuadamente.

GRACIAS