( bin gu ruan hua zheng)

La

condromalacia rotuliana se considera una enfermedad de difcil control, a pesar de haber varias explicaciones posibles, no se tiene una compresin clara de sus causas y su fisiopatologa. Se considera que la teora endocrinolgica, la de alteracin de la nutricin del cartlago y la de destruccin del cartlago son las ms aceptadas.

Tambin conocida como condromalacia patelar, caracterizada por la degeneracin de la superficie del cartlago que constituye la cpsula posterior de la rtula. Produce malestar o dolor sordo alrededor o detrs de la rtula, es bastante comn entre adultos jvenes, es un trastorno habitual en mujeres jvenes con dolor crnico de la regin anterior de la rodilla. Los pacientes suelen ser atlticos y tienen antecedentes de actividades de exceso de carga sobre la rodilla. El basquetbol, voleibol, los aerbicos de alto impacto, el futbol, es relativamente comn en ciclistas, jugadores de rugby tenistas, remeros, bailarines de ballet y corredores etc.

 Puede generarse a partir de una lesin

aguda de la rtula o mediante la friccin crnica entre la rtula y la articulacin del fmur al mover la rodilla. El diagnstico de condromalacia corresponde a una rodilla cuya estructura ha sido daada, mientras que la descripcin ms genrica de "sndrome rotuliano-femoral" se refiere a los estadios iniciales de la enfermedad, en los que los sntomas pueden ser totalmente reversibles.

Condromalacia" es un trmino ya desfasado que se utiliz en el siglo XX. A principios de ese siglo investigadores europeos desarrollaron la teora de que el reblandecimiento del cartlago era la causa del dolor en la rodilla, pues es sta la traduccin literal del trmino. Para finales del siglo XX esta teora estaba ya desacreditada, pero los profesionales de la salud continan utilizando el trmino para diagnosticar pacientes con dolor en ese lugar cuando no tienen detalles de la causa exacta del dolor. Todava se utiliza con este sentido, aunque cada vez menos, ya que est siendo reemplazado por el de "sndrome rotuliano-femoral", trmino utilizado por los profesionales cuando no tienen una explicacin ms especfica para el dolor del paciente.

Actualmente, se reconoce que ambas designaciones engloban una gran variedad de condiciones mdicas que pueden causar dolor en la rodilla, incluyendo estrechamiento ileotibial, neuritis, bursitis, uso excesivo, desalineacin, estabilidad del ncleo, entre otras. Debido a la gran variedad de tipos, no existe una sola causa para la condromalacia. Hay tantas causas como hay condiciones diversas agrupadas en el trmino condromalacia.

Tratndose de una descripcin sintomtica, la

etiologa de la condromalacia rotuliana no es nica, y existen factores que predisponen al padecimiento, tales como traumatismos, sobrepeso, sinovitis prolongada, mal alineamiento del mecanismo extensor de la rodilla, pronacin del pie, rtula alta, subluxacin, antecedentes genticos, anomalas congnitas de la rtula, entre otros.

Segn las investigaciones ms recientes, el padecimiento suele originarse por una carga mecnica o fisiolgica excesiva, junto con la irritacin de las terminales nerviosas que generan un proceso inflamatorio que involucra a la sinovia, sin tratamiento adecuado se desarrollan sntomas crnicos.

Se conoce como sndrome de dolor femororrotuliano, sndrome rotulofemoral, etc.. Las manifestaciones comunes son el malestar que empeora al iniciar la marcha despus de haber estado sentado durante mucho rato, subir escaleras, arrodillarse, etc. A la exploracin fsica los pacientes pueden tener una marcha antilgica. Puede existir un ligero derrame. Al estudiar la amplitud de movimiento, con frecuencia se palpan y/o escuchan diversos grados de crepitacin. Al presionar la regin anterior de la rtula se genera dolor especialmente en el polo inferior.

ANATOMA REGIONAL

La rtula, de forma triangular curvilnea con ngulos romos, de base superior y vrtice inferior, est situada por delante de la articulacin de la rodilla; en realidad, sustituye a la parte de la cpsula de la misma y se articula en todos sus movimientos slo con el fmur. Se desarrolla en el tendn del cudriceps crural y es el mayor de los huesos sesamoideos, o huesos que se desarrollan en tendones; acta como una palanca mvil, una especie de cojinete de bolas que se desliza sobre los cndilos femorales y permite al cudriceps ejercer su traccin con ventaja ptima. En la extensin de la pierna, la rtula se proyecta hacia delante, y en la flexin se desliza hacia abajo y atrs y queda fijada entre los cndilos.

 Con la pierna en extensin, el vrtice de la rtula est situado aproximadamente a 1.25 cm por arriba de la lnea interarticular, y la base a unos 3.75 cm por debajo de la porcin superior de la cavidad sinovial. La cara anterior o cutnea, que guarda relacin con una bolsa serosa en su porcin inferior, presenta surcos verticales debidos a las fibras aponeurticas del cudriceps crural, que se continan con el ligamento o tendn rotuliano, que se inserta en el vrtice de la rtula. La base o borde superior de la rtula, la porcin ms gruesa, brinda insercin hacia delante a los vastos interno y externo, al crural y al recto anterior del muslo; por detrs de estos msculos, el borde est cubierto por grasa y membrana sinovial.

Los vastos externo e interno se insertan en los bordes correspondientes de la rtula, en relacin con los retinculos rotulianos. La cara posterior o articular posee un borde o cresta vertical que divide a dicha cara en dos partes, la interna o medial y la externa o lateral, a su vez, se divide en 3 pequeas partes articulares; superior, media e inferior.

A su vez hay una pequea cresta que forma otra superficie articular recta, en total, la rtula posee 7 superficies articulares, dos superiores, dos medios y dos inferiores y una superficie articular recta. en su porcin inferior aguda presenta rugosidades donde se inserta el ligamento rotuliano; el resto de la cara posterior es articular, liso y revestido en estado fresco por cartlago grueso; se desliza sobre la trclea femoral.

Etiologa y fisiopatologa
En cada uno de los movimientos de la rodilla, la rtula

tiene participacin, la cara posterior de la rtula ofrece siete superficies articulares, durante los movimientos de flexin-extensin de la extremidad inferior, en diferentes grados de movimiento, en cada una de las pequeas superficies articulares de la rtula se establece una articulacin especfica con los cndilos femorales, si hay algn grado de lesin traumtica o de cualquier otra ndole del cartlago articular de la rtula y genera algn grado de retraccin o relajamiento, influir de manera directa sobre la articulacin femororrotuliana.

 Si esta lesin se traduce en algn crecimiento o

deformidad de las crestas seas de la rtula, se traducir en un acoplamiento anormal de cada una de las siete superficies articulares femororrotulianas, lo que puede producir una sobrecarga en algn sitio y en consecuencia alterar la naturaleza del cartlago, pertubando su metabolismo.

Dichas alteraciones que se ubican dentro del contexto de la luxacin o subluxacin rotuliana, alteran el canal del desplazamiento de la rtula sobre la regin femoral, lo que producir irritacin del tejido blando adyacente, conduciendo a la inflamacin por irritacin de la grasa subrotuliana, y la bursa sinovial de la rodilla, pudiendo alterar an ms el movimiento de la rodilla

1. Dolor de la rodilla, especialmente cuando se suben o bajan escaleras, as como al arrodillarse, el dolor se presenta ms intensamente al iniciar la marcha despus de un reposo prolongado, especialmente cuando se levanta de un asiento bajo. 2. Se puede evidenciar un signo falso del candado, al presionar y deslizar la rtula se puede escuchar un suave crepitar 3. En algunos casos puede ser evidente cierto grado de atrofia muscular

BASES PARA EL DIAGNSTICO

1. Antecedentes traumticos o desgaste crnico de la articulacin 2. Dolor de rodilla que incrementa al subir y bajar escaleras, as como al arrodillarse 3. Prueba positiva de raspado de la rtula

Bases para el diagnstico

4. Dolor a la palpacin sobre la grasa subrotuliana y pararrotuliana 5. Las radiografas evidencian datos de osteoporosis o atrofia de la rtula,as como algunas manifestaciones de artrosis de la rodilla, sin embargo la RMN es el mejor procedimiento diagnstico para evaluar el estado del cartlago.

 Existen

varios grados para determinar y clasificar la evolucin de la misma: Grado 1. En el que existe edema y el cartlago rotuliano ya est reblandecido Grado 2. Fibrilacin o alteracin en la superficie del cartlago. Esto se ve en las artroscopias como si el cartlago "se deshilachara"

Clasificacin
Grado 3. Fisuracin, existiendo ya hendiduras que alcanzan las capas ms profundas Grado 4. Ulceracin, agravndose las hendiduras anteriores Grado 5. Eburnacin: debido a la profundizacin de la ulceracin se llega a afectar el hueso subcondral que tender a hipertrofiarse como en la artrosis

Lesin crnica del extremo superior del ligamento rotuliano. Este se manifiesta por dolor en el polo inferior de la rtula. Hay un dolor exquisito a nivel del sitio de insercin del ligamento rotuliano en la rtula. Enfermedad de Hoffa. Este trastorno se ubica en la grasa retrorrotuliana, se agrava con los cambios de temperatura o el desgaste, adems puede extenderse a otros tejidos adyacentes, a la exploracin fsica y presionar la regin retrorrotuliana se desencadena el dolor y si se percute sobre la rtula tambin se puede desencadenar dolor.

 Lesin de meniscos. Tanto en la lesin de los meniscos

como en la condromalacia se puede presentar el signo de Mc Murray positivo (paciente recostado, dobla la rodilla hasta que el taln toca la nalga. Para examinar el menisco interno, la pierna se rota hacia fuera sobre el fmur, se extiende la pierna gradualmente manteniendo con firmeza la rotacin. Esta prueba slo es vlida durante la extensin desde la flexin en 90 y no diagnostica roturas del tercio anterior del menisco), sin embargo la lesin del menisco es verdadera y la de la condromalasia es falsa, as como otras manifestaciones clnicas propias de la lesin de los meniscos.

Osteoartrosis. Trastorno que se presenta en personas de edad avanzada, las principales manifestaciones clnicas son que hay movimientos de flexin y extensin de la rodilla al llegar a un determinado nivel se desencadena dolor, hay limitacin de movimiento, las imgenes radiolgicas evidencian datos de osteoporosis, hay reduccin de los espacios articulares, esclerosis sea subcondral, presencia de osteofitos en los mrgenes de los huesos, etc.

 La condromalacia subrotulaiana se presenta ms en

gente joven o de edad media, el dolor se circunscribe a nivel de la articulacin femororrotulina, etc.

Teraputica
Acorde con la teora de la lesin crnica de los tejidos blandos, posterior a la lesin del tejido blando circundante a la rtula, se altera el equilibrio dinmico y funcional de este hueso, se genera una serie de eventos que conducen a la cicatrizacin, retraccin, lo que genera las manifestaciones clnicas descritas. Cuando se presenta la agudizacin del proceso crnico, se presenta edema y exudado tisular que irritan a las terminaciones nerviosas, lo que agrava las manifestaciones clnicas.

Como se ha dicho, la enfermedad se ubica en el tejido blando circundante y el cartlago de la cara posterior. El objetivo principal del tratamiento con acutomo es liberar la cicatrizacin adherencial, y as facilitar la circulacin y liberar la compresin de las terminaciones nerviosas, permitiendo el restablecimiento del equilibrio dinmico y funcional de la articulacin femororrotuliana, y en consecuencia ofrecer un tratamiento que resuelva el problema de raz.

Acutomoterapia

Postura Se coloca al paciente en decbito dorsal con la rodilla flexionada a 80-90 y la planta del pie apoyada en la cama y una almohada bajo la rodilla.

Localizacin de puntos
El tratamiento depender del grado de condromalacia

Para un grado I y II en los que la momento de

desplazar la rtula no se percibe un crepitar intenso, se trata solo la regin de los ligamentos y tejido blando, sin penetrar a la regin posterior de la rtula. Los puntos seleccionados se ubican en las regiones siguientes: Cintilla lateral interna y externa de la rtula: se pueden ubicar puntos dolorosos a la presin en los sitios de insercin a ambos lados de la rtula, sobre esos puntos dolorosos se puede hacer desfibrinacin liberadora en dichos puntos.

Localizacin de puntos
Puntos sensibles en los mrgenes de la rtula, para

fines prcticos y de referencia se pueden ubicar de acuerdo a la numeracin del reloj en 12 puntos dolorosos. Para los grados ms avanzados, adems de seleccionar 2-3 puntos localizados alrededor de la rtula se localizan los puntos perirrotulianos ms sensibles a la presin para que el acutomo penetre a la regin posterior de la rtula y se pueda despegar. Puede coexistir bursitis prerrotuliana o bursitis de la rodilla, para lo cual se implementa el protocolo diseado para dichas patologas. Vase captulo correspondiente

 Despus de aplicar generosamente agua superoxidada de cloruro de sodio (microdacyn 60) con un atomizador para hacer la antisepsia, se anestesia de preferencia con mepivacaina 3%, lo recomendable es aplicar 4 ml, repartidos en puntos dolorosos encontrados, se usa aguja corta (30 x 2.0 cm de largo),

 sobre los puntos marcados, se hace una puncin

perpendicular al plano cutneo, se dirige la aguja para ubicarla en el ligamento y si es para el abordaje de la regin posterior de la rtula, la aguja debe estar a nivel del borde posterior de la rtula, ah se deposita la tercera parte destinada para ese punto, se retrocede un poco la aguja y se deposita otra tercera parte del anestsico sobre el borde externo de la rtula y otra tercera parte en el espacio subcutneo se inyecta de manera lenta (para evitar dolor por distensin). Se espera 7-10 min para alcanzar un buen efecto anestsico y se procede con la intervencin.

 Se

vuelve a aplicar nuevamente el antisptico sobre la zona de puncin, se coloca el campo quirrgico estril con guantes estriles. Se usa acutomo # 4, de preferencia acutomo grueso (.8-1 mm de grosor, debe ser rgido), el filo del acutomo entra paralelo a la lnea longitudinal de la pierna, perpendicular al plano cutneo, se introduce el acutomo hasta llegar al borde externo de la rtula, se retrae unos mm del borde, se gira 90 y se busca entrar en el espacio posterior de la rtula, una vez que ha entrado a este espacio,

se deja el acutomo y se introduce otro acutomo en otro de los puntos seleccionados hasta ubicarlo en la parte posterior de la rtula, si hay un tercer o cuarto punto que se pueda colocar detrs de la rtula se aplica y no se retira, cuando 2 o ms acutomos se encuentran en la parte posterior, se hace una maniobra con los acutomos colocados como queriendo liberar, despegar, expulsar la rtula hacia afuera, se puede ayudar haciendo ligeros movimientos de extensin de la rodilla, para liberar algo de tensin sobre la rtula, se retiran los acutomos y se hace hemostasia a presin con una gasa estril.

M ANIOBRAS POSTERIORES

Despus de retirar el acutomo y haber hecho la hemostasia correcta, se extiende la rodilla, y se presiona sobre la rtula, suavemente como haciendo movimientos de liberacin de la misma, posteriormente se flexiona y se le pide la paciente se sujete con ambas manos la parte inferior de la pierna y las jale hacia atrs para forzar una flexin de la rodilla, siempre de manera muy suave para evitar una fractura o lesin de ligamentos.

Recomendar algn antiinflamatorio analgsico como diclofenaco 50 a 100 mg o paracetamol 750 mg c/12 o 24 h en caso de dolor durante 5-7 das, la mayora de las veces es muy necesario. Se puede inyectar vitamina B12 1 ml cercano al punto de insercin, una vez a la semana y colocar un imn (1000 gauss) cercano al sitio de puncin, durante 7-10 das.

 En

casos muy severos, es muy importante la aplicacin de una rtesis, durante 2-3 semanas, e iniciar movilizaciones pasivas y activas durante todo ese tiempo. Es conveniente no hacer movilizaciones muy intensas los primeros cuatro a cinco das, cuando previo a esto hay mucha inflamacin. Adems de lo anterior:

Bajar de peso si as lo amerita el paciente, en personas mayores de edad esta situacin resulta complicada pero siempre se debe hacer un buen y serio intento por bajar de peso. Tomar una serie radiolgica con toma axial, para descartar alguna posible luxacin o subluxacin de la rtula y sea la causa de la condromalacia. Disminuir la ingesta de carne roja, esta produce ms deficiencia de yin, especialmente en pacientes que padecen de esta deficiencia Recomendar ejercicios de bajo impacto (aerbicos en agua, natacin, bicicleta con un asiento adecuado para su estatura).

Modificar aquellas actividades que vena realizando el paciente que pudieran agredir a la rodilla. No practicar deportes de alto impacto (p.ej., correr, tenis) cambiar a deportes acuticos de bajo impacto especialmente en agua tibia, no muy fra ni muy caliente o a ciclismo. Evitar al mximo subir escaleras, si tiene que hacerlo, hacerlo sin peso, ponerse en cuclillas, arrodillarse y sentarse en asientos muy bajos, especialmente si hay artrosis femororrotuliana.

Si es posible, cambiar la altura de los asientos, sentarse con ms frecuencia que antes Aunque la lesin sea muy severa, tomar glucosamina (al menos 1 g diario) combinada con condroitin durante 6 meses y o vitamina C siempre resulta til. En caso necesario ser necesario incluir fijadores de calcio si hay datos de osteoporosis u osteopenia progresiva demostrada por desitometra sea.

TRATAMIENTO EXTRARTICULAR VASE CAPTULO SOBRE GONATROSIS (CAPTULO 31)

Expectativas del tratamiento con acutomo

Es muy probable que una lesin no muy severa de la

rodilla por condromalacia, pueda ser mejorada con 1-3 sesiones de acutomoterapia (cada 7-14 das), en caso de coexistir esta lesin con otras estructuras de la rodilla afectada, sin un tratamiento de apoyo, o la presencia de alteraciones angulares de la rodilla muy importantes, (genu valgum o genu varo) el pronstico depender de la gravedad de la lesin de las otras estructuras.

Precauciones
O Es muy importante determinar los puntos

cercanos a la rtula nunca tratar el hueco poplteo O Es muy probable que el dolor de la rodilla despus del tratamiento se extienda ms de una semana. Es necesario advertir al paciente de esta situacin

Precauciones

Es muy necesario hacerlo con todas la normas de esterilidad que demanda una ciruga menor, para evitar al mximo una artritis sptica. En pacientes con problemas de coagulapatas nos se debe hacer el tratamiento para evitar una artritis hemorrgica.