HIPOSPADIA

1. Pendahuluan Hipospadia merupakan salah satu kelainan congenital yang sering ditemui, kemungkinannya sekitar 1:250 samapi 1:300 pada bayi baru lahir. Pada pasien dengan hipospadia yang berat, kadang tampak seperti ambiguous genitalia. Mengakibatkan stres emosional dan beban psikologis bagi orang tua, dan menjadi pertanyaan mengenai jenis kelamin anak mereka. (Baskin, 2000) Hipospadia, merupakan konsekuensi dari suatu fusi yang tidak lengkap, kulit uretra terdapat pada sisi alur uretra pada permukaan tengah dari lubang kelamin. Pada 8 minggu perkembangan janin terjadi deferensiasi alat kelamin. Setelah itu, pada pria, tepi medial dari lipatan uretra secara progresif menyatu di garis tengah pada ventrum dari lubang kelamin; uretra penis benar-benar tertutup pada minggu ke 14. Kelenjar dari uretra dibentuk pada minggu ke 16, namun mekanisme yang mendasari langkah ini masih kontroversial. Organogenesis uretra sebagian besar tergantung oleh hormone androgen. Testosterone diproduksi oleh sel Leydig janin di kompartemen testis interstisial dan kemudian dikonversi dalam kulit kelamin menjadi dihidrotestosteron (DHT), yang bertindak sebagai pengikat reseptor androgen. Hipospadia adalah contoh virilisasi lengkap di mana meatus uretra normal ditempatkan pada bagian ventral penis bukan ujung glansFungsi lainnya dari hormone androgen adalah diferensiasi alat kelamin laki-laki seperti fusi lipatan labioscrotal, pembesaran lubang kelamin, dan penurunan testis. (Rey, 2005)

2. Anatomi

3. Etiologi Hipospadia hasil dari fusi yang tidak lengkap dari lipatan uretra terjadi pada usiua kehamilan pada minggu ke 8 dan ke 14. Diferensiasi seksual lakilaki pada umumnya tergantung pada hormone testosteron, dihydrotestosteron,

dan ekspresi reseptor androgen oleh sel target. Gangguan dalam keseimbangan sistem endokrin baik faktor-faktor endogen atau eksogen dapat menyebabkan hipospadia. Indikasi untuk beberapa faktor risiko lain juga telah dilaporkan. Namun, etiologi hipospadia masih belum diketahui. (Brouwers, 2006) a. Metabolisme Androgen Diferensiasi seksual yang normal tergantung pada testosteron dan metabolismenya bersamaan dengan kehadiran reseptor androgen fungsional. Gangguan genetik dalam jalur metabolisme androgen (misalnya disfungsi 5 -alfa-reduktase II atau gangguan reseptor androgen) dapat menyebabkan hipospadia. Meskipun kelainan dalam metabolisme androgen dapat menyebabkan hipospadia yang berat, namun tidak dapat menjelaskan etiologi terjadinya hipospadia yang sedang dan ringan. (Baskin, 2000) b. Sinyal Seluler Abnormal Hipotesis lain mengenai hipospadia adalah adanya abnormalitas dari perantara seluler selama perkembangan alat kelamin. Hipotesis ini berdasarkan penemuan terjadi perubahan diferensiasi otot halus pada perkembangan genitalia pria dan wanita. (Baskin, 2000)

Teori perkembangan uretra pada penis manusia. Beberapa teori seperti yang telah dijelaskan dalam sebagian besar buku pelajaran embriologi, kelenjar uretra dibentuk karena perkembangan epidermis pada perkembangan ectodermal. Data

kami mendukung pembentukan uretra secara keseluruhan terjadi hanya melalui deferensiasi endodermal. c. Gangguan Endokrin Salah satu penyebab hipospadia kemungkinan disebabkan adanya kontaminasi lingkungan, dimana dapat mengintervensi jalur androgen yang normal dan dapat mengganggu sinyal seluler. Hal ini dapat diketahui dari beberapa bahan yang seing dikonsumsi oleh manusia yang banyak mengandung aktivitas estrogen, seperti pada insektisida yang sering digunakan untuk tanaman, estrogen alami pada tumbuhan, produk-produk plastic, dan produk farmasi. Selain itu, banyak bahan logam yang digunakan untuk industry makanan, bagian dalamnya dilapisi oleh bahan plastic yang mengadung substansi estrogen. Substansi estrogen juga dapat ditemukan pada air laut dan air segar, namun jumlahnya hanya sedikit. Ketika estrogen tersebut masuk ke dalam tubuh hewan, jumlah estrogen paling tinggi berada pada puncak rantai makanan, seperti ikan besar, burung, mamalia laut dan manusia, sehingga menyebabkan kontaminasi estrogen yang cukup besar. Pada beberapa spesies, kontaminasi estrogen dapat mempengaruhi fungsi reproduksi dan kesehatan. Sebagai contoh, terjadi penipisan kulit telur karena pengaruh estrogen. (Baskin, 2000) d. Faktor Genetik Usia ibu saat melahirkan dapat menjadikan salah satu factor resiko terjadinya hipospadia. Sebuah langsung korelasi terlihat antara usia ibu yang tua dengan meningkatkan kejadian hipospadia, dan lebih ditandai dengan bentuk parah dari cacat lahir. (Fisch, 2001)

4. Klasifikasi

Pembagian hipospadia berdasarkan anatomi : a. Anterior Dimana meatus tampak pada bagian inferior dari glands penis. (Wang, 2008) b. Coronal Dimana meatus tampak pada alur batang penis. (Wang, 2008) c. Distal Dimana meatus tampak pada bagian bawah batang penis. (Wang, 2008)

Pembagian hipospadia berdasarkan kesulitan rekonstruksi :

a. Hipospadia pada bagian distal korpus spongiosum dengan sedikit atau

tidak ada kelengkungan ventral (Snodgrass, 2010)

b. Hipospadia pada bagian proksimal spongiosum dengan kelengkungan

ventral yang ditandai dengan perkembangan jaringan ventral yang sedikit, dan kadang-kadang terkait dengan perkembangan asimetris dari corpora cavernosa (Snodgrass, 2010)
c. Hipospadia

cacat yang sudah menjalani beberapa prosedur dan

meninggalkan jaringan bekas luka. (Snodgrass, 2010) 5. Patofisiologi Perkembangan uretra secara genetik dipengaruhi oleh diferensiasi sel, aktivitas hormonal dan enzimatik, serta transformasi jaringan. Sebelum minggu ke-7 kehamilan, struktur gential antara pria dan wanita tidak dapat dibedakan. Setelah itu, terjadi diferensiasi jaringan, termasuk pemanjangan

lubang kelamin, pembentukan uretra penis, dan pengembangan kulit preputium, dipengaruhi oleh ada atau tidak adanya androgen dan sinyal dari gen SRY-. Penelitian yang lebih baru mendukung teori diferensiasi endodermal. Menurut teori ini, seluruh uretra berasal dari sinus urogenital. Perkembangan terus-menerus uretra ke tuberkulum genital diikuti oleh fusi ventral lipatan uretra. Gangguan pada metabolisme androgen, misalnya, 5Reduktase defisit, cacat dari reseptor androgen, atau cacat gen adalah faktor etiologi mungkin untuk hypospadia, yang hanya ditemukan pada <5% dari pasien. (Djacovic, 2008) 6. Diagnosis Ketika pasien pertama kali datang, pertanyaan dibuat mengenai riwayat obat-obatan di awal kehamilan, riwayat keluarga, arah dan kekuatan aliran kemih dan adanya penyemprotan pada saat buang air kecil. Pemeriksaan fisik meliputi kesehatan umum dan perkembangan pertumbuhan dengan perhatian khusus pada sistem saluran kemih seperti pembesaran salah satu atau kedua ginjal dan amati adanya cacat lahir lainnya. Khas pada hipospadia adalah meatus uretra pada bagian ventral dan perselubungan pada daerah dorsal serta terdapat defisiensi kulit preputium, dengan atau tanpa chordee dan hipospadia berat berupa suatu skrotum bifida. Ukuran meatus uretra dan kualitas dinding uretra (corpus spongiosum) pada proksimal meatus juga berbeda. Derajat hipospadia sering digambarkan sesuai dengan posisi meatus uretra dalam kaitannya dengan penis dan skrotum. Ini harus dilakukan dengan sangat hatihati untuk kemungkinkunan timbul keraguan karena dengan adanya chordee yang signifikan. Sebuah meatus yang berada di wilayah subcoronal mungkin sebenarnya juga sangat dekat dengan persimpangan penoscrotal dan karena itu setelah koreksi chordee, meatus akan surut ke daerah proksimal batang penis memerlukan rekonstruksi uretra yang luas. Sebaliknya, meatus yang terletak di wilayah subcoronal dalam ketiadaan chordee cocok dengan hipospadia ringan. Oleh karena itu karena kehadiran chordee yang signifikan, posisi meatus uretra harus dijelaskan dalam kaitannya dengan persimpangan

penoscrotal dan korona. Tingkat chordee dapat secara akurat dinilai dengan induksi ereksi dengan mengompresi kavernosum terhadap rami pubis. Kehadiran satu atau kedua testis di skrotum harus dicatat. Pada sebagian besar kasus, pasien dengan testis hipospadia ringan sampai sedang dan kedua testis yang dapat turun secara genotif adalah laki-laki normal. Namun dalam kasus hipospadia yang berat, terutama bila dikaitkan dengan testis yang tidak turun baik unilateral atau bilateral, muncul pertanyaan tentang interseks. (Man, 1985) Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan seks yaitu urethtroscopy dan cystoscopy untuk memastikan organ-organ

internal terbentuk secara normal. Excretory urography dilakukan untuk mendeteksi ada tidaknya abnormalitas kongenital pada ginjal dan ureter. (Cafici, 2002) 7. Diagnosis Banding Hipospadia yang terkait dengan pemisahan dari kantung skrotum, testis yang tidak turun (UTD), alat kelamin yang belum jelas (ambiguous genitalia),, dan hernia inguinalis (mengandung gonad). (Pai, 2007) 8. Pengobatan Bedah rekonstruksi mungkin terapi pilihan untuk hipospadia. Tujuan utama dari rekonstruksi adalah untuk membuat celah vertikal meatus, untuk meluruskan penis pada kasus kelengkungan dan menghasilakn bentuk yang baik secara kosmetik. Aspek penting lainnya untuk rekonstruksi adalah untuk menghindari penis yang memendek dan penggunaan kulit yang optimal tanpa menggunakan kulit scrotum untuk menutup penis. Usia optimal untuk koreksi hypospadia adalah antara usia 6 dan 24 bulan. Adanya dihidrotestosteron memungkinkan untuk mengoptimalkan ukuran penis pada usia awal bila dilakukan operasi. Dalam sebagian besar kasus, operasi dapat dilakukan dalam satu langkah. Operasi dua-langkah jarang dilakukan, misalnya dalam kasus, insufisiensi dari kulit uretra atau hipoplasia kulit seperti yang sering

ditemukan dalam hipospadia pasca operasi. Operasi hipospadia mengikuti langkah: meluruskan penis (orthoplasty), rekonstruksi dari uretra (urethroplasty), rekonstruksi meatus (meatoplasty), rekonstruksi kelenjar (glanuloplasty) dan rekonstruksi kulit penis serta skrotum bila diperlukan. (Djakociv, 2008) a. Hipospadia Anterior Teknik yang dilipih untuk hipospadia anterior tergantung pada posisi anatomi dari penis yang hipospadia. Teknik yang paling sering digunakan adalah MAGPI (meatal advance glansplasty), GAP (glans approximation procedure), metode Mathieu atau disebut flip-flap dan incise pipa uretroplasti. (Baskin, 2000) 1) Teknik MAGPI (meatal advance glansplasty)

Teknik MAGPI dirancang oleh Duckett pada tahun 1981 (20). Teknik ini akan memberikan hasil yang maksimal jika pasien mengikuti dengan tepat. Penis dengan hipospadia yang cocok untuk dilakukan MAGPI adalah dengan jaringan pada punggung dalam glands yang mengalirkan urin baik dari koronal atau sedikit ke meatus

subcoronal. Setelah pasien tertidur, uretra itu sendiri harus memiliki dinding ventral yang normal, tanpa ada bagian yang tipis atau atresia uretra spongiosum. Uretra juga harus menjadi mobile sehingga dapat maju ke glands. (Baskin, 2000) 2) Teknik GAP (glans approximation procedure)

Prosedur GAP berlaku pada pasien dengan hipospadia anterior kecil yang memiliki alur glands luas dan mendalam. Pada pasien ini tidak memiliki jembatan jaringan kelenjar yang biasanya mngalirkan aliran kemih, seperti yang terlihat pada pasien yang akan lebih tepat diobati dengan teknik MAGPI. Dalam teknik GAP, uretra yang berlubang lebar akan dilakukan tubularisasi primer dengna mnggunakan stent. (Baskin, 2000)

3) Incisi Tubularirasi Urethroplasty

Secara historis, jika alur uretra tidak cukup lebar untuk tubularisasi di situ, seperti pada teknik GAP atau prosedur Thiersch Duplay, kemudian pendekatan alternatif seperti Mathieu atau untuk penanganan hipospadia yang lebih parah, flap pedikel dengan vascularisasi bias dilakukan. Baru-baru ini konsep sayatan di kulit uretra dan dilakukannya tubularisasi dan penyembuhan sekunder telah diperkenalkan oleh Snodgrass. Hasil jangka pendek sangat baik dan prosedur ini memiliki popularitas yang luas. Salah satu aspek yang menarik adalah adanya celah yang menyerupai meatus, yang dibuat dengan sayatan pertengahan garis punggung. Baru-baru ini, teknik ini telah diterapkan untuk bentuk-bentuk hipospadia posterior. Secara teoritis, ada kekhawatiran tentang kemungkinan stenosis meatus dari jaringan parut, dimana sering terjadi striktur uretra pada pasien dengan urethrotomy internal yang sering menyebabkan striktur berulang. Pada hipospadia, pada jaringan dengan suplai darah yang sangat baik dan aliran pembuluh darah yang besar, tampaknya dapat merespon baik terhadap sayatan primer dan sekunder pada penyembuhan tanpa meninggalkan bekas luka. (Baskin, 2000) Pada perbaikan hipospadia distal, meskipun tingkat morbiditas relative rendah, hasil kosmetik yang mungkin sulit untuk menilai dan

memuaskan dalam proporsi yang signifikan, terutama setelah perbaikan Mathieu. 4) Hipospadia Posterior

Kita sudah cukup puas dengan teknik onlay island flap untuk hipospadia untuk kasus pada hipospadia pada batang penis dan kasuskasus yang lebih parah dari hipospadia. Onlay island flap telah berhasil diuji dengan hasil jangka panjang yang sangat baik. Tidak membuang kulit uretra pada teknik onlay island flap telah menyingkirkan striktur anastomosis bagian proksimal dan telah mengurangi kejadian formasi fistula. Ketika kelengkungan penis diperlukan, dapat dikoreksi dengan lipatan punggung. Laporan terbaru telah memperkenalkan teknik standar dan variasi yang lebih halus. Kadang-kadang operasi yang luas diperlukan dan dalam beberapa kasus, beberapa operasi menyebabkan hasil yang kurang optimal pada beberapa anak, pasien kemudian diklasifikasikan sebagai " cacat hipospadia ". Untuk hipospadia yang sangat parah, kulit preputium yang dapat dirancang sebagai gaya tapal kuda untuk menjembatani jarak yang luas. (Baskin, 2000) Operasi hipospadia merupakan salah satu masalah yang paling sering dibicarakan bagi ahli bedah rekonstruktif, dan ahli bedah urolog, dan pediatrik karena tingkat komplikasi yang tinggi. Faktanya ada sekitar 250 operasi yang berbeda untuk mengelola masalah rumit, yang menunjukkan bahwa tidak ada

operasi tunggal yang disukai oleh semua ahli bedah di dunia karena tidak ada teknik tunggal memberikan hasil baik yang seragam. Satu tahap perbaikan secara alami disukai karena trauma post operasi berkurang, tidak ada bekas luka pada kulit, menurunkan jumlah rawat inap dan lebih ekonomis. Tapi ahli bedah tertentu tetap yakin ada keterbatasan dan kelemahan dari operasi satu langkah dan terus berlatih operasi dua tahap. (Ismail, 2009) Hormon yang terlibat dalam fungsi testis (gonadotropin, androgen) umumnya tidak terpengaruh baik pada anak-anak atau orang dewasa. Namun, data menunjukkan faktor epidemiologis, klinis, dan biologis dapat merupakan factor risiko untuk kesuburan: insiden tinggi gangguan migrasi testis, kelainan histologis hasil tes seperti hypospermatogenesis, dan insidensi konsentrasi spermatozoa rendah yang tinggi. Terakhir, belum ada evaluasi kejadian infertilitas pada populasi pasien dengan hipospadia yang baik dioperasikan pada anak-anak atau yang tidak menjalani bedah perbaikan. (Mieusset, 2005) 9. Komplikasi a. Fistula Fistula uretrokutan merupakan masalah utama yang sering muncul pada operasi hipospadia. Fistula jarang menutup spontan dan dapat diperbaiki dengna penutupan berlapis dari flap kulit lokal. Dilakukan fistuloraphy. (Arap, 2000) Pembentukan fistula sebagian besar di persimpangan neourethra dengan uretra asli, dan frekuensi tinggi di kasus hipospadia proksimal. (Ahmed, 2010) b. Stenosis meatus Stenosis atau menyempitnya meatus uretra dapat terjadi. Adanya aliran air seni yang mengecil dapat menimbulkan kewaspadaan atas adanya stenosis meatus. (Arap, 2000) Masalah teknis seperti pembuatan meatus lumen yang sempit atau terlalu ketat glanuloplasty dapat menjadi penyebab stenosis meatus. (Ahmed, 2010)

c. Striktur Keadaan ini dapat berkembang sebagai komplikasi jangka panjang dari operasi hipospadia. Keadaan ini dapat diatasi dengan pembedahan, dan dapat membutuhkan insisi, eksisi atau reanastomosis. (Arap, 2000) d. Divertikula Divertikula uretra dapat juga terbentuk ditandai dengan adanya pengembangan uretra saat berkemih. Striktur pada distal dapat mengakibatkan obstruksi aliran dan berakhir pada divertikula uretra. Divertikula dapat terbentuk walaupun tidak terdapat obstruksi pada bagian distal. Hal ini dapat terjadi berhubungan dengan adanya graft atau flap pada operasi hipospadia, yang disangga dari otot maupun subkutan dari jaringan uretra asal. (Arap, 2000)
e. Terdapatnya rambut pada uretra

Kulit yang mengandung folikel rambut dihindari digunakan dalam rekonstruksi hipospadia. Bila kulit ini berhubungan dngan uretra, hal ini dapat menimbulkan masalah berupa infeksi saluran kemih dan pembentukan batu saat pubertas. Biasanya untuk mengatasinya digunakan laser atau kauter, bahkan bila cukup banyak dilakukan eksisi pada kulit yang mengandung folikel rambut lalu kemudian diulang perbaikan hipospadia. (Arap, 2000)

Daftar Pustaka
1. Baskin, L. 2000. HYPOSPADIAS. ANATOMY, EMBRYOLOGY, AND

RECONSTRUCTIVE TECHNIQUES. Brazilian Journal of Urology. Vol. 26 (6): 621-629, November - December, 2000.
2. Rey, RA., Codner, E. 2005. Low Risk of Impaired Testicular Sertoli and

Leydig Cell : Functions in Boys with Isolated Hypospadias. J Clin Endocrinol Metab, November 2005, 90(11):60356040.
3. Djacovic, N., Nyarangi-Dix, J. 2008. Hypospadias. Advances in Urology.

Volume 2008, Article ID 650135, 7 pages.

4. Arap, S., Mitre, AI. 2000. PENOSCROTAL HYPOSPADIAS. Brazilian

Journal of Urology. Vol. 26 (3): 304-314, May - June, 2000.

5. Man, DW. 1985. An Approach to Hypospadias Management. Journal of

the Hong Kong Medical Association, Vol. 37, No. 2, 1985.

6. Brouwers, MM., Feitz, WFJ. 2006. Hypospadias: a transgenerational

effect of diethylstilbestrol?. Society of Human Reproduction and Embryology. Human Reproduction Vol.21, No.3 pp. 666669, 2006.
7. Fisch, H., Golden, RJ. 2001. MATERNAL AGE AS A RISK FACTOR

FOR HYPOSPADIAS. The Journal Of Urology Vol. 165, 934936, March 2001.

8. Snodgrass, W., Macedo, A. 2010. Hypospadias dilemmas: A round table.

Journal of Pediatric Urology Company. Journal of Pediatric Urology (2011) xx, 1-13.
9. Ismail, KA. 2009. Proximal Hypospadias: Is Still There a Place for Two

Stage Urethroplasty?. Annals of Pediatric Surgery. Vol 5, No 4, October 2009, PP 274-281.

10. Mieusset, R., Soulie, M. 2005. Hypospadias: Psychosocial, Sexual, and

Minireview Reproductive Consequences in Adult Life. Journal of Andrology, Vol. 26, No. 2, March/April 2005.
11. Ahmed, J. 2010. TRANSVERSE PREPUTIAL ISLAND FLAP FOR

HYPOSPADIAS REPAIR. Journal of Surgery Pakistan (International) 15 (3) July - September 2010.
12. Castagnetti, M., Scarpa, MG. 2006. Evaluation of cosmetic results in

uncomplicated distal hypospadias repairs. Journal of Andrological Sciences 2009;16:121-124.

13. Wang, M. 2008. Endocrine Disruptors, Genital Review Development, and

Hypospadias. Journal of Andrology, Vol. 29, No. 5, September/October 2008.

14. Pai, W., Tseng H. 2007. Ambiguous Genitalia during Neonatal Period : A

15-Year Experience at a Medical Center. Clinical Neonatology 2007 Vol. 14 No.2.

15. Cafici, D., Iglesias, A. 2002. Prenatal Diagnosis of Severe Hypospadias

With Two- and Three-dimensional Sonography. American Institute of Ultrasound in Medicine J Ultrasound Med 21:14231426, 2002.

REFRAT

HIPOSPADIA

Oleh: Bekti Siswati G0005070

Pembimbing: dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp. BP

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2011