Complexidade do Campo da Sade Coletiva: multidisciplinaridade, interdisciplinaridade, e transdisciplinaridade de saberes e prticas anlise scio-histrica de uma trajetria paradigmtica

Complexity of Collective Health Field: knowledge and practice multidisciplinarity, interdisciplinarity, and transdisciplinarity a paradigmatic trajectory sociohistorical analysis
Madel T. Luz
Filsofa. Doutora em Cincia Poltica. Professora titular da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Lder do Grupo CNPq Racionalidades Mdicas e Prticas de Sade. Endereo: Praia do Flamengo 98, apto 1111, Flamengo, CEP 22210030, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: madelluz@superig.com.br

Resumo
Este artigo trata da crescente complexidade do campo conhecido como Sade Coletiva, em termos paradigmticos, que expressa na convivncia atual de trs paradigmas (multidisciplinaridade, interdisciplinaridade, transdiciplinaridade), construdos, em termos de saberes e prticas, ao longo de um perodo histrico de cerca de dois sculos (primeira metade do sculo XIX ao sculo XX). Essa complexidade se traduz tambm na profuso de disciplinas que compem o campo, oriundas tanto das biocincias, quanto de cincias da rea de humanas e ambientais. A complexidade do campo evidencia-se tambm no seu hibridismo epistemolgico, no qual coexistem normas epistemolgicas de produo do conhecimento com o paradigma pragmtico da eficcia e da tica, comum s medicinas preventiva e social e s polticas de sade. Este artigo tenta tambm evidenciar que a evoluo do campo da Sade Coletiva no ltimo sculo aponta na irreversvel direo da complexidade, tanto em termos de produo do conhecimento como de interveno de estilos de expresso das diferentes disciplinas includas no campo. Reduzir essa enorme complexidade a um paradigma nico, seja em termos de modelos disciplinares, seja em termos de formas de expresso de sua produo, significa reduzir o campo a uma nica dimenso, diminuindo-o e empobrecendo-o nos nveis analisados no trabalho.

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Palavras-chave: Campo; Sade; Multidisciplinaridade; Interdisciplinaridade; Transdisciplinaridade.

Introduo
A discusso sobre a especificidade paradigmtica do campo da Sade Coletiva: se multidisciplinar, interdisciplinar ou, em verso emergente, transdisciplinar, vem sendo uma preocupao contnua da rea nos ltimos dez anos, ressaltando-se a ttulo de exemplos trabalhos como os de Paim e Almeida Filho (2000, 1998), Almeida Filho (2001, 2005), Nunes (2001, 2005), Campos (2000), Ayres (2001), Luz (2000, 2001, 2003), Canesqui (2000), Castiel (2001), alm de estudos pioneiros, anteriores em meia dcada (Nunes, 1995, Canesqui, 1997, Luz, 1997, Stotz, 1997), que revisaram o campo tanto do ponto de vista dos seus contedos, metodologias e saberes disciplinares, como das prticas que o compem. Problematizaram o que pode caracteriz-lo como ncleo epistemolgico, terico e prtico, distinguindo-o (mas ao mesmo tempo aproximando-o), em termos paradigmticos, das cincias humanas, da medicina, da epidemiologia clssica, assim como do planejamento, da gesto e avaliao das polticas de sade, institucionalizadas em programas e servios do Sistema nico de Sade (SUS). Essa discusso adota por vezes um tom analtico conceitual, tematizando a positividade da sade como elemento conceitual nuclear do campo (Almeida Filho, 2001; Luz 2001, 2000), por oposio viso da teoria das doenas, hegemnica nas especialidades da medicina ou da sade como ausncia da doena, ou da mesma vista como positividade. A viso negativa da sade est presente no apenas na medicina preventiva, em que dominante, como nas cincias humanas (Almeida Filho, 2001). A discusso pode adotar tambm tom de reviso scio-histrica, quando analisa a evoluo dos paradigmas no campo atravs de suas mudanas histricas, de Sade Pblica Medicina Social, de Medicina Social Sade Coletiva (Paim, e Almeida Filho, 2000; Nunes, 2000, 2005, 2006). Pode ainda adotar tom interrogativo sobre o carter coletivo do campo, inquirindo sobre a natureza do sujeito como singularidade irredutvel ao populacional, e sobre o que se pretende com sade coletiva, vista sob o ngulo de modelos de normatividade e interveno em populaes, grupos sociais e indivduos (Castiel, 2001). De qualquer modo, e sob qualquer tom que adotem, as discusses tm visado a colocar em questo o que pode caracterizar, de fato e de direito, a Sade Coletiva como campo multidisci-

Abstract
This article deals with the increasing complexity of the field presently known as Collective Health, socially and historically constructed along two centuries (beginning of the XIXth, and all along the XXth) in terms of knowledge and practices. This complexity, evident in the multidisciplinary, interdisciplinary and transdisciplinary paradigms that coexist in the field, may be expressed at two levels: the level of its composing disciplines, which includes human, biological, medical and environmental disciplines, and the level of production and expression of knowledge, which includes the scientific paradigm and the ethical and practical paradigm of efficacy, both common to medicines (preventive and social medicine) and health policies. It also tries to demonstrate that the social and historical evolution of Collective Health as a scientific and practical field seems to indicate an irreversible change in the direction of complexity, in terms of knowledge, of intervention, and of expression of the different disciplines that are nowadays part of the field. To reduce this complexity to one single model in terms of disciplines or of styles of production of knowledge means to reduce the whole field to only one single dimension and to limit it at both mentioned levels, what is a very bad solution. Keywords: Field; Health; Multidisciplinarity; Interdisciplinarity; Transdisciplinarity.

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plinar em termos de discursos (saberes disciplinares) e de prticas (formas de interveno). Neste trabalho, propomo-nos a fazer uma discusso sinttica do que se denomina com frequncia paradigmas ou modelos (termo assumidamente pouco dinmico para caracterizar as estruturas abertas atuais de pensamento cientfico e de interveno poltica, sempre evoluindo e interagindo no tempo) multidisciplinar, interdisciplinar e, mais recentemente, transdisciplinar. Esses paradigmas ou modelos vm coexistindo h ao menos trs dcadas no campo, redefinindo seus saberes disciplinares e suas lgicas de aplicao poltica ou de interveno mdico-social na ordem da vida coletiva. Ao mesmo tempo, procuramos estabelecer ligaes possveis entre esses modelos e os diferentes paradigmas, termo aqui empregado no sentido de propostas tericas disciplinares assumidas como parmetros discursivos e de interveno, desenvolvidos ao longo da histria da sade pblica dos ltimos dois sculos; mencionar as prticas tecnocientficas e polticas associadas aos distintos paradigmas presentes no campo, tipificando-as e ilustrando-as com figuras, sem, contudo, estabelecer entre elas conexes de natureza causal. A complexidade atual do campo da sade coletiva permeia tanto suas prticas como seus discursos disciplinares e suas formas de expresso acadmicas, neles originando um conjunto de mediaes de natureza no apenas tericas (entre as disciplinas que compem o campo), como poltica, social e cultural, se considerada a escala hierrquica dos agentes que intervm nas prticas e na produo desses saberes disciplinares e se consideradas tambm as diferenas de formao e insero na cultura desses agentes institucionais: docentes, pesquisadores, gestores, profissionais do cuidado, emissores de discursos e normas etc. Em consequncia, o campo lida com duas lgicas de regime de produo de verdades, parafraseando Foucault (1966), que devem ser claramente percebidas e diferenciadas, pois remetem natureza hbrida (terico/prtica) da Sade Coletiva: a) a lgica terico epistemolgica de produo de conhecimento, seja ela interpretativa ou explicativa, dependendo da rea disciplinar em que se origina, e b) a lgica operativa e pragmtica da eficcia, decorrente da interveno normativa na ordem da vida, no sentido da erradicao ou controle do adoecimento coletivo. Essa dupla complexidade do

campo impede, a nosso ver, que se adotem explicaes tericas monocausais neste campo, ao menos no sentido da causalidade mecnica, em grande parte ainda dominante no campo das biocincias tambm esta complexidade que nos leva a adotar como ferramenta conceitual bsica de anlise a noo de campo, de Pierre Bourdieu (1989), para perceber a questo da coexistncia multidisciplinaridade, interdisciplinaridade e transdisciplinaridade no campo da Sade Coletiva. Adotando-se como guia analtico o conceito de campo torna-se menos difcil a compreenso da multiplicidade e da coexistncia (por vezes conflituosa) dos saberes e prticas na sade coletiva. Essa categoria nos permite ver como um domnio especfico de saberes e prticas distribui hierarquicamente seus discursos e os atores/agentes que os emitem num conjunto semiestruturado em contnuo processo, em que a disputa por espaos discursivos gera conflitos, pois a busca do poder simblico (Bourdieu, 1989) est presente nos campos das cincias e das artes. Evidentemente, essa distribuio de poder simblico no se descola do contexto cultural e social em que se insere, isto , das foras sociais atuantes em um momento especfico da construo histrico social, bem como dos imperativos ticos de ao que cada momento coloca para a sociedade, assim como para suas instituies, saberes e prticas normativas (Bourdieu, 1989) No caso da Sade Coletiva, sua evoluo ou transformao, em funo de sua contnua mudana ao longo dos dois ltimos sculos, de um modelo salubrista polidisciplinar para uma estrutura discursiva semiaberta, com incluso contnua de disciplinas oriundas de diferentes campos cientficos, bem como sua complexificao em termos de prticas e formas de interveno social que se incorporaram ao campo ao longo das ltimas dcadas, levam-nos a refletir sobre a irreversibilidade dessa complexidade e sua irredutibilidade a um paradigma monodisciplinar, seja ele proveniente do campo biolgico, do campo das cincias humanas e sociais, das tecnologias em avano na rea das cincias aplicadas sade, ou do planejamento e da gesto governamental na rea, isto , da polcia mdica, para empregar o termo clssico de Rosen (1980). Em outras palavras: o campo da Sade Coletiva pode ser caracterizado por sua irredutibilidade tanto

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discursiva quanto prtica e expressiva de sua produo a um modelo ou paradigma nico. Coexistem, portanto, no campo, de modo integrado ou paralelo, trs modelos discursivos, tanto em relao aos saberes disciplinares, como em relao s prticas de interveno e s formas de expresso cientfica (artigos, livros, captulos, projetos e programas de interveno e avaliao). Trata-se, desta forma de um campo complexamente hierarquizado de saberes e prticas e agentes, o que pode ser resumidamente ilustrado na figura abaixo: Figura 1 - Sade Coletiva: Campo transdisciplinar de saberes e prticas

Os cientistas e tcnicos formados nessas disciplinas trabalhariam, desde ento, a partir de seus saberes especficos, construindo objetos de pesquisa e de interveno especializados, embora voltados para o tema comum de teorizao da Sade Pblica (Paim e Almeida Filho, 2000). Este modelo clssico de pesquisa em sade pblica persiste nas grandes organizaes internacionais de Sade Pblica at o presente, sendo dominante em alguns momentos conjunturais de crise sanitria, e fornece a base terica para o modelo salubrista de combate s grandes endemias e epidemias de acordo com as figuras 2 e 3 abaixo: Figura 2 - Exemplo da pesquisa aplicado na rea de sade mental

No campo h hierarquizao dos saberes e prticas mutvel de acordo com as transformaes internas e externas a eles (culturais, econmicas, scio-polticas), com conseqente modificao de posio dos agentes na hierarquia.

No que concerne aos saberes disciplinares, ou cientficos, o modelo pluri ou polidisciplinar, caracterstico da Sade Pblica clssica, originrio do sculo XIX, incorporou progressivamente as conquistas da microbiologia, associando-as epidemiologia, superando o modelo sanitarista social da primeira metade do sculo (Luz, 2000), e voltando-se, em termos de interveno, para o modelo centralizado planejado de conteno e controle das doenas coletivas (campanhismo), em detrimento do anterior, mais centrado nas condies de vida e na determinao social do adoecimento, originrio de uma disciplina me do sculo XIX, a epidemiologia social. As disciplinas especializadas que embasariam, a partir de ento, o campo da sade, seriam prioritariamente oriundas do subcampo denominado rea bsica, sobretudo pela medicina (tropical) e as biocincias, mas incluiriam reas tcnicas e ambientais como a engenharia sanitria.

Figura 3 - Sade Pblica clssica O paradigma da multidisciplinaridade

O objeto Sade Pblica resultante de uma soma de olhares e mtodos aportados pelos profissionais das diferentes disciplinas ou prticas (normativas, discursivas)

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No decorrer do sculo XX, medida que a episteme da modernidade fez eclodir, a partir do avano tecnolgico do ltimo tero do sculo XIX, novas especialidades originadas de disciplinas mes, um conjunto de subdisciplinas especializadas emergiu no campo cientfico, inclusive naquelas disciplinas relativas vida humana, sobretudo no campo mdico (Luz,1988). Na segunda metade do sculo passado, o grande desenvolvimento desse modelo de produo de saber cientfico levou, paradoxalmente, busca do que se pode definir como snteses parciais no conhecimento cientfico, gerando um novo modo de produo discursiva no campo das cincias, que se pode denominar interdisciplinaridade, caracterizada pela emergncia de subdisciplinas densas conceitualmente, especializadas em novos objetos, com novos mtodos de investigao e novas perspectivas tericas, fruto da interseco de disciplinas mes. No campo da Sade Pblica, esse novo modelo propiciou a existncia do paradigma da interdisciplinaridade, no qual certas subdisciplinas, oriundas das cincias humanas e da vida, viriam a constituir novas disciplinas ou subdisciplinas, com mtodos e contedos tericos prprios, tendo como ncleo discursivo comum a sade pblica, com o estudo de populaes especficas e sua exposio ao risco de adoecimento. A produo terica nesse modelo supe, entretanto, a continuidade da construo de objetos especficos pelas novas disciplinas em questo. Um deles a epidemiologia social. O modelo ou paradigma interdisciplinar muito atuante no campo, dando origem a numerosos estudos interdisciplinares, tematizando objetos estratgicos, em termos da vida humana, favorecendo a incorporao ao campo da Sade Coletiva de disciplinas sociais como Antropologia, Sociologia, Geografia e Histria, ao longo dos ltimos cinquenta anos, no sentido de apreender e interpretar a origem e persistncia de doenas endmicas ou epidmicas em determinados grupos populacionais. Ocupa-se de suas atitudes e comportamentos, condies e estilos de vida, cultura e o papel desses aspectos sociais na determinao ou na exposio ao risco de doenas coletivas. Favorece os estudos ditos qualitativos, ou estilos de pesquisas em que a metodologia quantitativa se alia qualitativa, oriunda das cincias humanas. O paradigma da doena e seu controle , com as ca-

tegorias de risco e vulnerabilidade, dominante nesse modelo, embora a base de produo do conhecimento no esteja, como no modelo anterior, na pesquisa experimental, laboratorial, de bancada, mas em variados pesquisas e estudos comumente denominados qualiquantitativos. Isso pode ser duplamente ilustrado nas figuras que seguem: Figura 4 - Paradigma da interdisciplinaridade O modelo moderno de gerao de subdisciplinas, tpico dos saberes disciplinares

Figura 5 - Paradigma interdisciplinar da pesquisa, aplicado clnica e sade coletiva (exemplo de pesquisa na rea de sade mental)

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Finalmente, para concluirmos as ideias principais deste texto, no ltimo tero do sculo recm findo, com a crise de crescimento do conhecimento cientfico, que tem seu momento especfico no campo das cincias humanas na dcada de 1980, o paradigma moderno determinista, que supe a causalidade como explicao universal de ligao entre os fenmenos e define o universo como um conjunto finito de leis a serem descobertas e descritas em linguagem formal, preferencialmente matemtica (Luz, 1988), posto em questo em vrias disciplinas cientficas duras, sobretudo a fsica, surgindo novas formas de descrio e interpretao dos fenmenos, com novos paradigmas interpretativos, como o da complexidade, e o da superao da produo do conhecimento cientfico apenas pela disciplinaridade (disciplinas especializadas produzindo conhecimento sobre objetos especficos com metodologia tambm especfica). Nesse novo contexto epistmico (Foucault, 1966), desponta a produo discursiva comunicativa horizontalizada (no hierarquizada, em termos metodolgicos e tericos) entre os saberes disciplinares, atravs da proposta da transdisciplinaridade. A produo discursiva tende a ser cooperativa entre os distintos saberes, que tomam um tema estratgico para a vida humana e social como proposta de investigao (por exemplo: a violncia, ou a Aids, o adoecimento em funo do trabalho, a subjetividade, a sexualidade e os gneros, as novas epidemias ou o recrudescimento de certas doenas crnicas), passando, a partir da, a construir um objeto de pesquisa nesse processo de intercomunicao. O objeto no construdo a priori, como nos casos anteriores; ele se constri a posteriori, ao longo do desenvolvimento do tema da pesquisa. A diferena interessante em relao a esse modelo de produo de conhecimento, ou paradigma cientfico, que o conhecimento assim produzido pode integrar no apenas produo gerada a partir da pesquisa experimental, como da pesquisa quantitativa (epidemiolgica, demogrfica), qualitativa, e das pesquisas aplicadas, como no planejamento. Pode integrar tambm conhecimento gerado a partir da prtica vivenciada pelas populaes ou por usurios de servios (ou pacientes), superando assim a clivagem senso comum cincia, tpica da modernidade. Esse terceiro modelo ou paradigma muito recente, mas est atuante e em ascenso no campo da Sade Coletiva, considerado a

situao explosiva atual de sade das populaes e os vrios temas quentes, cujos exemplos citados acima so apenas os mais em evidncia no momento. Acreditamos que num futuro prximo esse modelo poder ganhar dominncia no campo, considerada justamente a complexidade da Sade Coletiva. Entretanto, certo que os trs modelos ou paradigmas aqui apresentados se desenvolvero coetaneamente durante muito tempo. Essa coexistncia paradigmtica, em que a transdisciplinaridade opera como um paradigma sinttico dos anteriores, , do nosso ponto de vista, parte fundamental da cultura contempornea, fragmentria em nvel de modelos, e multifacetria, em nvel explicativo ou interpretativo: dessa cultura denominada ps-moderna por alguns autores. Esta situao pode ser figurada duplamente: em termos de paradigma transdisciplinar e da prtica da pesquisa. Ver ilustrao dupla abaixo, figuras 6 e 7 . Figura 6 - Transdisciplinaridade na sade coletiva A coexistncia de distintos paradigmas na prtica da pesquisa

Diferentes disciplinas ou sub-reas disciplinares tematizam um mesmo objeto em sade: gerao ps-moderna de novos campos de conhecimentos.

Figura 7 - Paradigma transdisciplinar Exemplo aplicado pesquisa clnica ou epidemiolgica em sade coletiva

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Voltamos, assim, ao incio deste texto, quando afirmamos a necessidade de preservar a complexidade paradigmtica da rea, uma complexidade demonstrativa de seu avano em termos epistemolgicos, e da enorme riqueza discursiva e prtica de que portadora, como ilustra a figura 1. O campo da Sade Coletiva um dos mais frteis e avanados atualmente na rvore dos saberes disciplinares. Esta fertilidade provm de sua complexidade, tanto em termos discursivos, como em termos de prticas tecnolgicas e de estilos de expresso dos produtos de seus saberes e prticas. Reduzir essa complexidade a um paradigma monodisciplinar ou a uma forma monoltica de expresso da produo (artigos, por exemplo) negar a complexidade e decretar, a mdio e longo prazos, o empobrecimento e a morte consecutiva do campo da Sade Coletiva.

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Recebido em: 19/03/08 Reapresentado em: 31/08/2008 Aprovado em: 27/10/2008

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