DIARREA CRONICA

HOSPITAL DURAND
GASTROENTEROLOGIA
 Digestión

Consiste en la degradación o hidrólisis de los elementos nutritivos

en moléculas más pequeñas con el fin de preparar a las sustancias
ingeridas para que sean absorbidas o transportadas a través de las
células intestinales.
 Digestión

La mayor parte del proceso digestivo se inicia en el estómago por

la acción del ácido y la pepsina y continua en la parte superior del
intestino delgado por la acción de enzimas pancreáticas como la
lipasa, la amilasa y la tripsina.
Como consecuencia de estas acciones digestivas, los carbohidratos
son convertidos en mono y disacáridos, las proteína en péptidos y
aminoácidos y las grasas en monoglicéridos y ácidos grasos.
Esta es la forma en que se transportan a través de la superficie epitelial
de las células intestinales.
 Zonas de absorción

• El intestino proximal es la zona pricipal de absorción de hierro,

el calcio, las vitaminas liposolubles y las grasas (monoglicéridos
y ácidos grasos)
• Los azúcares se absorben en el intestino proximal y medio
• Los aminoácidos se absorben sobre todo en la parte media del
intestino delgado o yeyuno, aunque cierta proporción tiene lugar
en áreas más altas y más bajas
• El íleon terminal es la principal zona de absorción de sales biliares
y vitamina B12
• El colon absorbe agua y electrolitos, preferentemente en el ciego
 Definición

Desorden intestinal caracterizado por una frecuencia anormal y

evacuaciones líquidas de materia fecal cuya duración es mayor
a 4 semanas.
 Definición científica

Volumen fecal > 200 g/día

Un importante aspecto a diferenciar de la diarrea es la pseudodiarrea

considerada un incremento en la frecuencia defecatoria acompañada
o no de disminución de la consistencia de las heces pero con un
volumen fecal menor a 200 g/día.
Este patrón defecatorio puede acompañar a desórdenes de la motilidad
sindrome de intestino irritable o enfermedad anorrectal.
 Prevalencia

- La precisa prevalencia de diarrea crónica es desconocida.

- Se estima un 4-20%, según se considere la frecuencia, la consistencia

de las heces y los pacientes con sindrome de intestino irritable.

- La prevalencia depende del nivel socioeconómico. En países

subdesarrollados las infecciones bacterianas, parasitarias o por
micobacterias son las causas más frecuentes. En cambio en los
países desarrollados predominan el sindrome de intestino irritable,
la enfermedad inflamatoria intestinal y los sindromes de malabsorción.
 Causas
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Enfermedad intestinal isquémica
• Infecciones crónicas por bacterias, micobacterias, parásitos,
virus y hongos
• Enteritis por radiación
• Sindromes de malabsorción (EC, déficit de disacaridasas,
Enf. Whipple)
• Medicamentos
• Alcohol
• Linfoma intestinal
• Cáncer de colon
• Tumores neurooendócrinos
 Causas (continuación)
• Adenoma velloso
• Diverticulitis
• Cirugía previa (gastrectomía, resección intestinal,
colecistectomía)
• Causas endócrinas: hipertiroidismo, hipotiroidismo, DBT,
hipoparatiroidismo, Addison, feocromocitoma
• Abuso de laxantes
• Colitis microscópica
• Sobrecrecimiento bacteriano
• Vasculitis
•Insuficiencia pancreática exócrina
•Idiopática
 Clasificación

• Diarrea osmótica

• Diarrea secretoria

• Alteración de la motilidad
 Diarrea osmótica

Es causada por la presencia de grandes cantidades de solutos

osmóticamente activos en la luz intestinal.

Hay una constante importante: el volumen del agua fecal se

relaciona en forma directa con el volumen fecal del soluto que
está ejerciendo una presión osmótica a través de la mucosa
intestinal.
La diarrea se detiene cuando el paciente ayuna o deja de ingerir
el soluto escasamente absorbible.
 Diarrea osmótica

• Etiología
- Malabsorción de hidratos de carbono: deficiencia de disacaridasas
(congénita o adquirida), sindrome de malabsorción generalizada

- Diarrea inducida por Magnesio: suplementos nutricionales,

antiácidos y laxantes)
 Diarrea secretoria

Es causada por el transporte anormal de iones en las células

epiteliales intestinales.
Reducción de la tasa de absorción o aumento de la secreción de
iones y agua.

La diarrea secretoria persiste durante el ayuno.

 Diarrea secretoria

• Etiología

- Resección intestinal
- Enfermedades mucosas difusas: EII, EC
- Mediadores anormales que alteran AMPc, GMPc, Ca y PK:
neuropéptidos, enterotoxinas, bacterias, laxantes,
malabsorción de ácidos grasos y ácidos biliares, hipertiroidismo,
adenoma velloso
 Alteración de la motilidad

• Aumento de la motilidad: la rápida propulsión de bolos de líquido

a través del intestino disminuye el tiempo de contacto de este
líquido con las células epiteliales absortivas
Etiología: posgastrectomía, neuropatía diabética, hipertiroidismo

• Disminución de la motilidad: produce sobrecrecimiento bacteriano.

Las bacterias desconjugan los ácidos biliares que se tornan inactivos
generando esteatorrea. Etiología: ECL, DBT, hipotiroidismo.

Persiste durante el ayuno.

 Interrogatorio

1. Inicio de la diarrea: congénita, abrupta o gradual

2. Patrón: continuo o intermitente
3. Duración de los síntomas
4. Factores epidemiológicos: viajes, exposición a alimentos o
agua contaminada, enfermedad de otros miembros de la
familia, personal de salud
7. Características de la materia fecal: heces acuosas, esteatorreicas
sanguinolentas, mucosas, partículas de comida, color blanco
9. Presencia de incontinencia
10. Presencia o ausencia de dolor abdominal
 Interrogatorio (continuación)

1. Pérdida de peso
2. Factores agravantes de la sintomatología: dieta, stress o
medicamentos
10. Factores que mejoran los síntomas: dieta, medicamentos
11. Respuesta al ayuno
12. Historia previa de radioterapia o cirugías
13. Antecedentes de desórdenes alimentarios: abuso de laxantes
14. Enfermedades sistémicas
 Interrogatorio (continuación)

1. Consumo de medicamentos:
antibióticos (las últimas 6-8 semanas), antineoplásicos,
antiácidos, AINES, proquinéticos,suplementos de potasio,
lactulosa, colinérgicos
16. Fiebre
17. Abuso de drogas endovenosas, promiscuidad sexual
18. Problemas inmunes
19. Flatulencias excesivas
9. Diarrea nocturna
 FUNCIONAL ORGANICA

INICIO Repentino
DURACION Prolongada >6 meses Corta <3 meses

CURSO Intermitente Continua

FRECUENCIA Diurna postprandial Diurna y nocturna

PERD. PESO Ausente o leve Importante

VOL. FECAL < 200 g/día > 200 g/día
HB-ALB-VSG Normales Alteradas
SANGRE MF Ausente Presente
MOCO Frecuente Inusual
DOLOR ABD Perievacuatorio Presente
EVACUACION Insatisfactoria Pujos y tenesmo
 ALTA BAJA
DOLOR Leve centroabdominal Cólico periférico

PUJOS/TENESMO Sólo en diarrea ácida Presente

NºDEPOSICIONES Pocas Múltiples

VOLUMEN Abundante Escaso

COLOR Amarillo Marrón

CONSISTENCIA Pastosas o acuosas Acuosas o blandas

ESTEATORREA Frecuente Ausente

RESTOS ALIM Posibles Ausentes

MUCUS No Si

SANGRE No Posible
 Examen Físico
• Hidratación • Masa tiroidea
• Nutrición • Masa abdominal
• Signos vitales • Examen anorrectal
• Flushing • Edema de MMII
• Hiperpigmentación • Artritis
cutánea • Linfadenopatías
• Ulceras orales • En la mayoría de los
• Neuropatía periférica casos de diarrea crónica
• Dermatitis herpetiforme el examen físico es
• normal
Pioderma gangrenosa
 Laboratorio
• Hematocrito • Serología para HIV
hemoglobina (inmunocompetente o
• Glóbulos blancos inmunodeprimido)
• Eritrosedimentación • AGA, EMA, Atg
• Calcemia • Hormonas tiroideas
• Electrolitos
• Quick
• Proteinograma
 Análisis de la materia fecal

El primer paso será la recoleccion de la materia fecal de 24 horas

para evaluar el volumen, las características macroscópicas y
microscópicas

A. Examen macroscópico: volumen de 24 horas, moco, pus,

sangre, restos alimentarios, consistencia, color

D. Examen microscópico: búsqueda de sangre, leucocitos,

cuerpos eosinófilos, parásitos, grasa, electrolitos, PH
 Cultivo de materia fecal

• Bacterias: son una causa rara en inmunocompetentes, pero en

pacientes inmunocomprometidos el coprocultivo debe ser parte
de la evaluación inicial

• Parásitos: parasitológico sereado y en fresco de materia fecal,

test de Graham, Elisa para Giardia , detección de larvas de
Strongyloides, técnicas especiales para Cryptosporidium y
Microsporidium en inmunocomprometidos

•Virus: diagnóstico por biopsia de mucosa GI en inmunocomprometidos

 Grasas en materia fecal

• Sudán III (cualitativo)

• Esteatocrito > 4% (semicuantitativo)

• Van de Kamer > 7g/día (cuantitativo)

 Malabsorción de hidratos de
carbono
• PH fecal < 5,3
• Absorción de la D-xilosa: la excreción urinaria
< 5g/5hs de una ingestión de 25g de D-xilosa es
anormal. Positiva en enfermedad del intestino delgado.
• Breath test: se mide el H2 en el aire espirado.
Positvo para déficit de lactasa.
• Prueba de tolerancia oral a la lactosa
• Prueba terapéutica con dieta libre de
lactosa
 Enteropatía perdedora de
proteinas

Clearence de alfa1 antitripsina = [ ] materia fecal

[ ] plasma

- Normal hasta 16%

- Debe ser considerado en pacientes con hipoalbuminemia pero sin

sindrome nefrótico o disfunción hepática
Malabsorción de ácidos biliares

• Prueba terapéutica con colestiramina

 Test de función pancreática
exócrina
• Prueba con secretina y CCK: medición de la concentración de
bicarbonato (secretina) y enzimas pancreáticas (CCK) en el
aspirado duodenal

• Determinación cuantitativa de grasa fecal y presencia de

fibras musculares sin digerir

• Medición de quimiotripsina en heces

• Medición de elastasa fecal por elisa

 RSC y Colonoscopía

• RECTOSIGMOIDEOSCOPIA: la mayoría de los procesos

patológicos del colon pueden ser diagnosticados, pero puede que
la enfermedad esté sólo presente en el colon proximal o íleon
terminal

• COLONOSCOPIA: en pacientes con PMN +, sospecha de EII por

signos y síntomas, pérdida de peso, SOMF +, anormalidades en el
colon proximal o íleon distal por radiología.

Tomar biopsias cada 10-20 cm aunque la mucosa sea

endoscópicamente normal
 Endoscopía digestiva alta

• Pacientes con esteatorrea, SOMF +, sospecha de sobrecrecimiento

bacteriano o parasitosis en intestinal, especialmente en
inmunocomprometidos

• Permite obtener biopsias de duodeno distal y/o yeyuno proximal

y realizar aspirado del contenido duodenal
 Estudios contrastados

• TRANSITO DE INTESTINO DELGADO DOBLE CONTRASTE

- patrón de malabsorción
- exceso de fluido luminal (floculación del bario con asas rellenas de
de líquido que producen fragmentación y segmentación de la columna de
de bario)
- dilatación
- mucosa irregular
- engrosamiento y nodulación de pliegues duodenales

• SEGD Y COLON POR ENEMA

Pueden ser complementarios a la endoscopía alta y la colonoscopía
para detectar fístulas y estricturas
 Tomografía computada

Debe pedirse con cortes finos < 5 mm y contraste endovenoso

- Cáncer de pancreas
- Pancreatitis crónica
- TBC
- Linfoma intestinal
- Tumor carcinoide
- Otros tumores neuroendócrinos
 Tratamiento
• Corregir la causa específica de la diarrea
• Dieta
• Bismuto (adsorbente intraluminal)
• Tratamiento empírico con antibióticos
• Colestiramina
• Opiodes: difenoxilato – loperamida
Utiles en diarrea secretoria leve o moderada.
Contraindicados en diarrea infecciosa y EII grave
(contribuyen la desarroyo de megacolon tóxico)
Gracias