PATOLOGIA

PLEURAL

Dra. Gloria Apelbaum

 Anatomía de la pleura
● Pleura visceral: recubre al pulmón
● Pleura parietal: reviste la pared torácica, el
diafragma y el mediastino.
● Ambas hojas se unen en el hilio pulmonar
PLEURA : CAVIDAD VIRTUAL A PRESION
NEGATIVA REVESTIDA POR
ENDOTELIO Y LUBRICADA.

ESTRUCTURA:
a) ENDOPLEURA: CELULAS MESOTELIALES
QUE RECUBREN LA PLEURA PARIETAL Y
VISCERAL.

b) LAMINA ELASTICA EXTERNA: CONJUNTO

DE FIBRAS ELASTICAS Y COLAGENAS SIN
DISPOSICION ESPECIAL. ES LA PRINCIPAL
RESPONSABLE DE LA ESTABILIDAD DE LA
PLEURA.
PLEURA : CAVIDAD VIRTUAL A PRESION
NEGATIVA REVESTIDA POR
ENDOTELIO Y LUBRICADA.

ESTRUCTURA:
C) CAPA VASCULAR O INTERSTICIAL: CAPA
DE TEJIDO LAXO RICAMENTE
VASCULARIZADO
( VENAS ARTERIAS Y LINFATICOS) HACES
DE FIBRAS COLAGENAS Y ELASTICAS
QUE SE CONTINUAN CON EL TEJIDO
INTERSTICIAL PULMONAR.

e) CAPA FIBROELÁSTICA PROFUNDA

 FISIOLOGIA
LA PRESION INTRAPLEURAL ES NEGATIVA Y ES
PRODUCIDA POR 2 FUERZAS:

FUERZA ESPACIO FUERZA

ELASTICA PLEURAL DEL
DE LA PARENQUIMA
PARED PULMONAR
TORACICA

PIP (EN REPOSO) = -5 cm H2O (EVITA EL COLAPSO ALVEOLAR)

( CRF ) 55% CV
LA PRESION INTRAPLEURAL ( PIP ) NO ES UNIFORME,
ES MAS NEGATIVA EN EL VERTICE PULMONAR

PIP= PFEP-Pa
● EN INSPIRACION: PIP -20 cm H2O.
Mayor tracción de las vías aéreas para ser
distendidas, mayor radio de las pequeñas
vías aéreas.
● EN ESPIRACION FORZADA: Tanto la
presión pleural como la intraluminal es
mayor que la atmosférica.
La Presion Intrapleural siempre es negativa

A volúmenes pequeños......
 LIQUIDO PLEURAL
CANTIDAD NORMAL DE LIQUIDO…. 1 a 20 ml
CONCENTRACION PROTEICA……… <1,5 gr/dl
(con patrón similar al del plasma)
TASA DE RECAMBIO………………… 35 a 75% / hs
ELECTROLITOS (Na, K, Ca) similares al liquido intersticial

>> el volumen y composición del liquido pleural se

mantienen constantes en individuos sanos mediante
el equilibrio entre la presión hidrostatica y la presión
oncótica por un lado, y la permeabilidad capilar y los vasos
linfáticos por el otro (Ley de Starling) <<

LINFATICOS PARIETALES:
~ GANGLIOS PARAESTERNALES
~ GANGLIOS MEDIASTINALES SUPERFICIALES
~ TRONCO LINFATICO BRONCOMEDIASTINICO
~ VENA SUBCLAVIA DERECHA
 Derrame pleural
● Definición: Acumulación anormal de
líquido en la cavidad pleural
● Puede deberse a un aumento en su
producción o a una absorción disminuida.
● En algunos casos pueden estar implicados
ambos mecanismos
 TRASUDADOS
LIQUIDO
PLEURAL ( PRODUCCION)

EXUDADOS

SU ACUMULACION
ALTERA LA
MECANICA VENTILATORIA
 SINDROME PLEURAL

● SINTOMAS:
DOLOR ( PLEURITICO ): por la inflamación de la pleura
parietal inervada
DISNEA: El acumulo de líquidos en la cavidad pleural ocupa
un espacio físico, y el pulmón, aunque esté sano, no se
expande adecuadamente, y esto es lo que causa disnea
TOS: Generalmente existe una tos no productiva, secundaria
a irritación de la pleura; es tos seca o tos irritativa. La
expectoración sugiere procesos infecciosos sobre agregados
(se vuelve tos productiva), por ejemplo neumonía.
FIEBRE (dependiendo de la causa)
 EXAMEN FISICO

◆ INSPECCION TORAX:

- DEFORMACION (Abovedamiento unilateral): Con DP

mayores de 1 litro.
-MENOR EXPANSION HEMITORAX O INMOVILIDAD
-DESAPARICION DEL SIGNO DE LITTEN (Fenómeno
diafragmático de Litten): depresión horizontal móvil en
las regiones laterales inferiores del tórax durante la
respiración
-SIGNO DE PITRES POSITIVO: Desviación hacia delante
del esternón en el derrame pleural
 EXAMEN FISICO

◆ PALPACION:
- DE LA ELASTICIDAD TORACICA
- SIGNO DE RAMOND (contractura de
los espinales que indica pleuresía con derrame)
- ATROFIA MUSCULAR EN LOS DERRAMES
PROLONGADOS
o AUSENCIA VIBRACIONES VOCALES
- FROTE PLEURAL (cuero nuevo)
 EXAMEN FISICO
◆ PERCUSION:
MATIDEZ: Línea de Damosieau - Ellis
DESAPARICION EXCURSION BASAL
COLUMNA MATE ( C 7 a D 11 normalmente sonora )
TRIANGULO MATE DE VON KORANYI – GROCCO:
Area triangular de matidez en la espalda, en el lado
opuesto al del derrame.
HEMITORAX DER: Hepática
HEMITORAX IZQ: desaparición Espacio de Traube
MATIDEZ RETROESTERNAL ( Signo de Banti )
MATIDEZ A NIVEL DE LA ESPINA
DEL HOMOPLATO (S. de Signorelli )
 EXAMEN FISICO

◆ AUSCULTACION:
AUSENCIA DE M.V.
Soplo Pleurítico en “e”
SIGNO DE BACELLI: Silbido que se escucha sobre
el tórax en el derrame pleural.
FROTE REGION LATERAL
● ESTERTORES ● FROTE
HUMEDOS SEQUEDAD CARACTERISTICA
INFLUIDOS POR LA TOS NO INFLUIDOS POR LA TOS
DISTANTES SUPERFICIALES
EN GENERAL INSPIRATORIOS EN LOS 2 TIEMPOS
NO MODIFICADOS POR LA RESPIRATORIOS
COMPRESION EXAGERADOS POR LA PRESION
RARAMENTE PALPABLES A VECES PALPABLES
FRECUENTE MUSICALES EXCEPCIONAL. MUSICALES
PREFERENTEMENTE EN
REGION LATERAL
DIAGNOSTICO
HISTORIA CLINICA
EXAMEN FISICO
RADIOLOGIA
PUNCION PLEURAL
BIOPSIA
 DIAGNOSTICO
PARA ETIOLOGIA
HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO
RADIOLOGIA Y LABORATORIO
UNCION PLEURAL Y ESTUDIO DE LIQ. PLEURAL
BIOPSIA PLEURAL
TORACOSCOPIA
PARA DESCARTAR T.E.P.: ~ Centellograma
~ Arteriografía
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CONDENSACION PULMONAR

MASAS PULMONARES

ATELECTASIA

A VECES ES NECESARIO:
ECO o TAC
 PUNCION PLEURAL
DIAGNOSTICA:
TECNICA
-PREMEDICAR CON ATROPINA SC 20-30 MINUTOS
ANTES
-SITIO DE PUNCION POR CLINICA O GUIA
ECOGRAFICA O RADIOSCOPIA
-JERINGA HEPARINIZADA
-PROCESAR DE INMEDIATO
PUNCION PLEURAL:
CONTRAINDICACIONES

DIATESIS HEMORRAGICA O
ANTICOAGULACION
FALTA DE COOPERACION
ESCASO LIQUIDO
HERPES ZOSTER
PIODERMA
 PUNCION PLEURAL:
COMPLICACIONES

REACCION VAGAL
DOLOR EN EL SITIO DE PUNCION
NEUMOTORAX
HEMOTORAX
HEMONEUMOTORAX
INFECCIONES (EMPIEMA O DE TEJIDOS
BLANDOS)
BIOPSIA ERRONEA:
Hígado - Riñón - Bazo
EDEMA AGUDO PULMONAR EX-VACUO
( > 1.500 ml )
 ¿ QUE SE ESTUDIA
EN EL LIQ. PLEURAL?
CARACTERISTICAS

FISICAS

QUIMICAS

CITOLOGICAS

INFECTOLOGICAS
 CARACTERISTICAS FISICAS

COLOR Y TURBIDEZ:

CLARO Y TRANSPARENTE
ROSADO ……………………… TRAUMA - INFARTO PULMONAR
( entre 5000 y 6000 GR/ml )( bastan 1 -2 cm3 de sangre )
HEMORRAGICO……………… NEOPLASIA-TRAUMA
( 10.000 GR/ml )
AMARILLO TURBIO…………. INFECCION - TBC
VERDE AMARILLO…………... A.R.
VERDE OSCURO........................................BILIOTORAX
ASPECTO LECHOSO……………. QUILOTORAX
ESPESO AMARILLO……………… PSEUDOQUILOTORAX
( derrames antiguos: TBC - A.R. )
PUS………………………………….. EMPIEMA
HEMORRAGICO VISCOSO……… MESOTELIOMA
CHOCOLATE………………………. ABSCESO AMEBIANO
HEPATICO

EL LIQUIDO HEMATICO POR TRAUMA COAGULA EN

POCOS MINUTOS, POR ENFERMEDAD PLEURAL NO.
 DIFERENCIA ENTRE TRASUDADO
Y EXUDADO
PARAMETRO TRASUDAD EXUDADO
O
DENSIDAD < 1.016 > 1.016

PROTEINAS < 3 gr. > 3 gr.

Pr. Pl. / Pr. Se. * 0,5 > 0,5

LDH liq. Pl >2/3 LDHse* no si

LDH(Pl) / LDH(S)* < 0,6 > 0,6

CELULAS < 1000 GB > 1000 GB

* Criterios de Light
 ANALISIS QUIMICO
◆ GLUCOSA:
> 60 mg. y Relación > 0,5……TRASUDADO
DISMINUIDO……………… T B C
MUY DISMINUIDO……….. A.R.
NEOPLASICO PARANEUMONICO

◆ LIPIDOS:
EN ROTURA DE CONDUCTO TORACICO

DERRAME QUILOSO

LIPIDOS COLESTEROL QUILOMICRONES

400 mg 65 - 225 mg
 CITOLOGIA DEL LIQ PLEURAL
LINFOCITOS……… ENF. CRONICAS:
Neos - TBC - A.R.
NEUTROFILOS……. INFLAMATORIO INFECCIOSO

TEP ( 30 a 50% der. )

EOSINOFILOS…….. NEUMOTORAX IDIOPATICO
( >10% ) ASBESTOSIS BENIGNA
INFECCION PARASITARIA
INFARTO DE PULMON

* > 5% CEL. MESOTELIALES DESCARTA TBC *

* LAS CELULAS NEOPLASICAS SON DIAGNOSTICAS *
◆ AMILASA:
EN PATOLOGIA PLEURAL LA AMILASA PLEURAL
ES MAS ALTA QUE LA SERICA Y PERMANECE
MAS TIEMPO.

> 160 U Somogy/dl

PANCREATITIS NEOPLASIA PANCREATICA

PSEUDOQUISTE ROTURA DE ESOFAGO
◆ Ph DEL LIQUIDO PLEURAL: normal 7,6
Trasudados: 7,30-7,55
Exudados: <7,30

ACIDOSIS A.R.
<7.3 LES
EMPIEMA ROTURA DE ESOFAGO
 ANALISIS INFECTOLOGICO
◆ DIRECTO
ANAEROBIO
◆ CULTIVO
AEROBIO

◆ BIOPSIA PLEURAL:

CULTIVO

GERMENES COMUNES TUBERCULOSIS

> 50% > 80%
 RADIOLOGIA
INCIDENCIAS IMAGENES
FRENTE ENGROSAMIENTO CISURAL
PERFIL ENCAPSULADO O TABICADO
ESPIRACION FORZADA SUBPULMONAR
DEC. LATERAL
APARENTE ELEVACION DIAFRAGMA IZQ. ESPECIALMENTE
SOBRE LA CAMARA GASTRICA ( > de 2 cm ).

DERECHO: DESPLAZAMIENTO HEPATICO

SIGNO DEL PEÑON DE GIBRALTAR ( lateral )

PLEUROSCOPIA (costosa)

RIGIDA FLEXIBLE
DERRAMES PLEURALES:
CLASIFICACION

1) MAGNITUD:
MINIMO (300 ml)
MODERADO (300-1.500 ml)
SEVERO (> 1.500 ml)
MASIVO

2) LOCALIZACION:
UNILATERAL
BILATERAL
 DERRAMES PLEURALES:
CLASIFICACION

3) DISTRIBUCION: 4) POR EL TIEMPO

LIBRE DE EVOLUCION:
TABICADO AGUDO
CRONICO
DERRAMES PLEURALES:
CLASIFICACION
5) POR LAS CARACTERISTICAS
DEL LIQUIDO:
SEROSO
SEROFIBRINOSO
COLESTERINICO
QUILOSO
PSEUDOQUILOSO
HEMORRAGICO
PURULENTO
GANGRENOSO
BILIRRUBINICO
 DERRAMES PLEURALES:
CLASIFICACION
6) POR LA CAUSA:

PULMONAR EXTRAPULMONAR

GASTROINTESTINAL OVARICO

PANCREAS
ABSCESO DUODENAL
ASCITIS
 DERRAMES PLEURALES:
CLASIFICACION GÜNTHER-WELSH

HIDRAULICO
TRASUDADOS
OSMOTICO

C.V.: I.C.C.
PERICARDITIS CONSTRICTIVA
OBSTRUCCION DE V.C.S.
HIPOALBUMINEMIA
RETENCION DE SAL
CIRROSIS Y ASCITIS
DIALISIS PERITONEAL
 INFECCIONES

TRAUMATISMOS

NEOPLASIAS

EXUDADOS ENF. GASTROINTESTINALES

COLAGENOPATIAS

TRASTORNOS DIVERSOS

IDIOPATICOS
INFECCIONES
TRAUMATISMOS
TBC
HEMOTORAX
MICOSIS
QUILOTORAX
EMPIEMA
ROTURA DE ESOFAGO
PARASITOSIS
VIROSIS

NEOPLASIAS
CARCINOMA BRONCOALV.
CARCINOMA METASTASICO
LINFOSARCOMA
MESOTELIOMA
NEO DE PARED TORACICA
 ENF. GASTROINT.
ABSCESO SUBDIAFRAG.
PANCREATITIS

COLAGENOPATIAS
A.R.
LES

TRASTORNOS DIVERSOS
FIEBRE MEDITERRANEA F.
MIXEDEMA
LINFEDEMA
 NEUMOTORAX

NEUMOTORAX ESPONTANEO
Primario (individuo sano )
Secundario (en parénquima patológico): COPD, TBC, SIDA, F.
Q., sarcoidosis , FIBROSIS PULMONAR , abscesos , asma,
histiocitosis X , etc.

NEUMOTORAX TRAUMATICO
Iatrogénico
Trauma torácico
trauma penetrante
trauma no penetrante
● Neumotórax simple: presión pleural menor
a la atmosférica. Poca repercusión
hemodinámica

● Neumotórax a tensión: Presión pleural

mayor a la atmosférica, principalmente en
la inspiración. Efecto de válvula.
 SíNTOMAS
Dolor torácico tipo pleurítico, súbito
Disnea
Palpitaciones (menos frecuentes)

SIGNOS
Taquipnea , taquicardia
Abovedamiento unilateral
Ausencia o disminución del m.v.
Hipersonoridad
Hipoxia con aumento de la diferencia a-A de O2
Cambios ECG
 CLASIFICACION

Leve Total
Moderado
Severo Parcial
 Tratamiento
● Oxigeno
● Reposo
● Conducta expectante (si <15%)
● Tubo de drenaje pleural