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Capítulo 37

ESTUDIO ANÁTOMO-CLÍNICO DE LA PELVIS ÓSEA. ESTRECHOS, PLANOS Y DIÁMETROS PÉLVICOS. PELVIMETRÍA. ESTUDIO RADIOLÓGICO DE LA PELVIS. DIFERENCIACIÓN SEXUAL DE LA PELVIS

Bernal AB, Hofner K, Morales A, Perea A, Poblador Torres E

ESTUDIO ANATOMO-CLÍNICO DE LA PELVIS

La pelvis es un cinturón óseo situado entre la columna vertebral a la que sostiene y los miembros inferiores sobre los que se apoya. Ha sido modelada, en los primeros años de la vida, por la presión de la parte superior del cuerpo, transmitida por el raquis, y la contrapresión venida desde el suelo, transmitida por los fémures.

Está constituida por la reunión de cuatro huesos: el sa- cro, por detrás y los dos coxales, formados primitivamen- te por el ilion por arriba y fuera, el isquion por abajo y el pu- bis por delante. Estos huesos se relacionan entre sí por cuatro articulaciones:

Articulación sacroilíaca: (derecha e izquierda) Es una sínfisis estática o de muy poca movilidad (movimientos de nutación y contranutación semejante a una basculación del sacro sobre un eje transversal) aunque en el embarazo es- tos son facilitados y exagerados.

Articulación interpúbica: Es una sínfisis. Dispone de un fibrocartílago interóseo y un manguito fibroso periarti- cular cuya relajación durante el embarazo le confiere una extensibilidad importante para el momento del parto esti- mada en 3-4 mm. Este fenómeno, más evidente en mul- típaras, comienza pronto y progresa hasta el quinto o sexto mes para quedar estacionaria y regresar después del parto.

Articulación sacrococcigea: Es del tipo anfiartrosis y permite movimientos de flexión y extensión. Dispone de un disco interarticular y un fuerte sistema ligamentario (ante- rior, posterior y lateral) cuyo reblandecimiento durante la gestación facilita el aumento del diámetro anteroposterior en 2-3 cm. a este nivel, en el momento del parto.

PELVIS VERDADERA U OBSTÉTRICA

Desde el punto de vista obstétrico la pelvis se divide en dos partes por el accidente anatómico llamado línea innominada o iliopectínea, diferenciándose por tanto la pelvis falsa, superior o grande, de poca importancia para nuestra especialidad y la pelvis verdadera, inferior o pe- queña, de gran importancia topológica, ya que constitu- ye el canal óseo en el conducto del parto, estando ocu- pada en los humanos, al igual que en la mayoría de los vertebrados por recto, vejiga, y los órganos reproducto- res en la mujer.

La pelvis verdadera u obstétrica se encuentra delimita- da por:

El sacro, el cual está compuesto de cinco vértebras fusionadas aunque, en ocasiones, existe una vértebra más dando lugar al llamado sacro largo, de mal pronósti- co en obstetricia. Morfológicamente es un pirámide con la base orientada hacia delante y arriba, el vértice hacia abajo y atrás y presentando, habitualmente, una concavi- dad interna o anterior cuya cuerda mide 12 cm de media. Su borde anterosuperior corresponde al cuerpo vertebral de la S-1 y se denomina promontorio.

La sínfisis púbica está constituida por el cartílago que une las dos ramas anteriores del pubis. La sínfisis constitu- ye la pared anterior de la pelvis menor y representa el pivo- te alrededor del cual la presentación fetal se va a encajar y posteriormente desprender. La forma de esta articulación es un ovoide, donde el eje mayor es oblicuo hacia abajo y atrás formando un ángulo de 50° con la vertical.

Las paredes laterales pueden ser verticales, conver- gentes o divergentes y presentan una altura que oscila en- tre los 8 cm y 11,5 cm. Estos dos detalles, altura de las pa- redes laterales e inclinación de las mismas, tienen una gran

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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)

Fundamentos de Obstetricia (SEGO) Figura 1. Estrecho superior. Figura 2. Estrecho inferior. A) Diámetro

Figura 1. Estrecho superior.

de Obstetricia (SEGO) Figura 1. Estrecho superior. Figura 2. Estrecho inferior. A) Diámetro

Figura 2. Estrecho inferior.

A)

Diámetro anteroposterior. B) Diámetro transverso máximo.

A)

Diámetro anteroposterior. B) Diámetro biisquiático.

C)

Diámetro oblícuo.

importancia a la hora de hacer el diagnóstico del tipo de la pelvis como luego veremos.

El estrecho superior (Figura 1) constituye el área que delimita cranealmente la pelvis ósea verdadera u obstétri- ca. Su perímetro, que mide 38´64 cm de media, es una lí- nea que parte desde el promontorio por atrás, pasa por los alerones del sacro, las líneas innominadas y termina en la sínfisis púbica por delante. El concepto de este término no es exactamente de plano o de anillo sino de un verdadero canal, debido a que no todos los accidentes anatómicos expuestos están a la misma altura. En una mujer en bipe- destación se observa una inclinación del estrecho superior con respecto a la horizontal que varía entre los 55-70º, pre- sentando un eje que sigue la dirección de la línea umbili- cococcígea. Los diámetros del estrecho superior son:

– Diámetro antero-posterior (Figura 3): es la distancia des- de al promontorio al pubis, denominándose si se toma como referencia el extremo superior de éste conjugado verdadero (11,5-12 cm) o bien, si se mide desde la par- te de la articulación púbica más interna o próxima al pro- montorio, conjugado obstétrico (11 cm) el cual constitu- ye el conjugado real por ser la distancia más corta entre los accidentes anatómicos antes citados. Si se mide hasta el borde inferior del pubis se conoce como conju- gado diagonal, el cual suele medir 12,5 cm de media. El segundo conjugado (12,5 cm)es la distancia entre el punto más interno del pubis y la articulación S-1/S-2.

– Diámetro transverso: se describe como la mayor dis- tancia entre dos puntos de la línea innominada y per- pendicular al diámetro anteroposterior. Su tamaño y posición varía según la forma del estrecho superior co- mo luego veremos. Mide 13 cm de media.

– Diámetros oblicuos: son dos derecho o izquierdo. Se extienden desde la articulación sacroilíaca hasta la tu- berosidad iliopubiana contralateral. Miden por término medio menos de 13 cm.

contralateral. Miden por término medio menos de 13 cm. Figura 3. Diámetros anteroposteriores pélvicos. A)

Figura 3. Diámetros anteroposteriores pélvicos.

A) Conjugado verdadero. B) Conjugado obstétrico. C) Conjunto

diagonal. B) Coccigeo-púbico.

El estrecho inferior (Figura 2) está limitado posterior- mente por sacro y cóccix y lateralmente por las espinas ciá- ticas. Tiene en la práctica una forma romboidal estando sus lados posteriores definidas por los poderosos ligamentos sacrociáticos, mayor y menor, y el músculo isquiococcigeo. Los lados anteriores del figurado rombo son las ramas is- quiopubianas unidas en la línea media por el ligamento pú- bico inferior. Se describen el diámetro anteroposterior (12,5 cm aunque aumenta en el momento del parto) (Figu- ra 3) que separa el vértice del cóccix del punto medio de la sínfisis del pubis y el diámetro transversal que separa las tu- berosidades isquiáticas. Al medir 11 cm de media es el diá- metro menor de la pelvis y por tanto de gran importancia para el obstetra en la dirección médica del parto.

La excavación pélvica es el espacio o hueco de la pel- vis verdadera delimitada cranealmente por el estrecho su- perior, caudalmente por el estrecho inferior, ventralmente por el pubis, dorsalmente por el sacro y lateralmente por los huesos coxales.

Estos conceptos son la base de la osteometría pélvica pero hay otros que clásicamente han sido de utilidad en

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ESTUDIO ANÁTOMO-CLÍNICO DE LA PELVIS ÓSEA. ESTRECHOS, PLANOS Y DIÁMETROS PÉLVICOS. PELVIMETRÍA

obstetricia como los denominados plano mayor, refiriendo- se al espacio comprendido entre el estrecho superior y el estrecho medio, plano menor, suele coincidir con el estre- cho inferior, y el concepto de sagital posterior, que corres- ponde a la parte del diámetro anteroposterior del estrecho superior que queda por detrás de la intersección con el diámetro transverso obstétrico.

El hecho de que el diámetro mayor en el estrecho su- perior sea el transversal y en el estrecho inferior el antero- posterior explica la rotación fisiológica de 90° que suele re- alizar la cabeza fetal desde el encajamiento hasta que sale al exterior.

Las líneas perpendiculares que imaginariamente se le- vantan en el punto medio de cada plano de la pelvis se co- nocen como ejes. El del estrecho superior está inclinado hacia abajo y atrás, y su prolongación pasaría por el om- bligo y por el cóccix. El del estrecho inferior si se prolon- gara incidiría en el promontorio sacro. De esta forma se puede calcular el eje en cualquier plano intermedio y la re- sultante de todos ellos formaría el eje pélvico, el cual es im- portante por ser la dirección que deberá seguir el feto en el periodo expulsivo por el canal del parto.

Todas las pelvis presentan una inclinación hacia delan- te, formando respecto de la horizontal, un ángulo de 60- 70º el estrecho superior y un ángulo de 15º el estrecho in- ferior, estando por ello las partes posteriores de cada plano más elevadas que las anteriores.

PLANOS PELVICOS

Fueron descritos por Hodge y tienen gran importancia en obstetricia, ya que nos permite seguir la altura de la pre- sentación fetal a lo largo del canal del parto como si de un sistema de coordenadas se tratara. Son cuatro, todos pa- ralelos (Figura 4):

– Primero: coincide con el estrecho superior.

– Segundo: pasa por el punto inferior de la sínfisis del pú- bis y a la altura de la S-2/S-3.

– Tercero: a la altura de las espinas ciáticas.

– Cuarto: coincide con el extremo caudal del cóccix.

Tipos de pelvis

Los criterios definidos originalmente en la clasificación de Caldwell-Moloy se basaban, fundamentalmente, en la morfología del estrecho superior. Trazando el diámetro transverso se divide éste en dos áreas: el segmento pos- terior (que determina el tipo de pelvis) y el anterior (que de- termina la tendencia) describiéndose académicamente cuatro tipos de pelvis, aunque la mayoría, en la práctica clí- nica, no sean formas puras sino mixtas (Figura 5).

clí- nica, no sean formas puras sino mixtas (Figura 5). Figura 4. Planos de Hodge. Figura

Figura 4. Planos de Hodge.

puras sino mixtas (Figura 5). Figura 4. Planos de Hodge. Figura 5. Tipos de pelvis. Pelvis

Figura 5. Tipos de pelvis.

Pelvis ginecoide

Se caracteriza por la posición del diámetro transverso centrada, de tal manera que el sagital posterior es similar al anterior, lo que le confiere una forma ovalada o redon- deada. Las paredes laterales son verticales y las espinas ciáticas no sobresalen demasiado. El arco púbico es an- cho. Es sin duda el tipo de pelvis más frecuente en el sexo femenino, constituyendo en casi todas las series registra- das un porcentaje superior al 50%. Esta morfología es la más fisiológica para el parto coincidiendo en el encaja- miento la sutura sagital con el diámetro transverso del es- trecho superior para luego rotar 90° y pasar a occípito an- terior.

Pelvis androide

El diámetro transverso está retrasado por lo que el sa- gital posterior es más corto que el anterior. El sacro está adelantado en la pelvis y el ángulo púbico es agudo por lo que se le ha comparado morfológicamente a un corazón de naipe francés al revés. Las paredes son convergentes y las espinas ciáticas prominentes. Es la de peor pronóstico para el parto. Su frecuencia varía según la raza, desde un 20% para la blanca hasta un 12% en las demás razas.

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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)

Pelvis antropoide

Tiene forma de óvalo con su eje mayor en sentido an- teroposterior. Las paredes laterales presentan convergen- cia aunque no muy pronunciada. Suele asociarse a un sa- cro recto y con seis vértebras lo que confiere una gran profundidad a este tipo de pelvis. Las espinas isquiáticas suelen ser prominentes y el arco púbico algo estrecho. Se encuentra en el 25-30% de las mujeres blancas siendo mucho más frecuente en las demás razas llegando incluso en algunas series hasta el 50%.

Pelvis platipeloide

Se caracteriza por tener un diámetro transverso, aun- que centrado, muy ancho en relación al anteroposterior lo que le confiere una morfología de pelvis aplanada. El sacro es excavado y corto y el arco púbico es muy ancho. Es la más rara de las pelvis encontrándose sólo en menos de un 3% de las mujeres.

PELVIMETRÍA

Como su nombre indica es el conjunto de técnicas em- pleadas para medir la pelvis.

Pelvimetría externa

Actualmente no se le concede valor clínico aunque no deja de llamar la atención su utilidad para el diagnóstico de ciertas malformaciones y otras lesiones pélvicas importan- tes. Para realizarla se utiliza el pelvímetro de Budin o el de Baudeloque. Se pueden medir los siguientes diámetros:

Anteroposterior, de Baudeloque o conjugado externo :desde la apófisis espinosa de la quinta lumbar hasta el vértice de la sínfisis del pubis. Suele medir 20 cm.

Biespinoso anterior: desde una espina ilíaca anterosu- perior a la otra. Es muy variable (Testut lo cifra entre 23 y 24 cm).

Biespinoso posterior: entre las dos espinas ilíacas pos- teriores y superiores. La media es entre 8 y 10 cm.

Bicrestal: entre las partes más alejadas de las crestas ilíacas. Mide 28 cm aunque es muy variable.

Bitrocantéreo: distancia entre los dos trocánteres fe- morales. Mide 32 cm. Para medirlo es preciso que la mu- jer junte los muslos y los talones.

Biisquiático: se recomienda realizarlo según el méto- do de Varnier que utiliza una cinta métrica deprimiendo con los pulgares el tejido que cubre las espinas isquiáti- cas. Mide 11 cm.

Anteroposterior: Entre el pubis y el cóccix. Mide 11 cm.

Además se puede explorar el arco púbico con los pul- gares en la sínfisis y con el resto de los dedos recorriendo

el pubis, el cual es muy agudo, como un arco gótico, en las

pelvis masculinas y en las femeninas del tipo antropoide y androide, y obtuso, semejante a un arco romano, en las pelvis femeninas del tipo ginecoide y platipeloide.

El rombo de Michaelis. Se dibuja en la espalda, con la

mujer de pie, un rombo cuyos vértices serían la apófisis es- pinosa de la L-5, las dos espinas ilíacas superoposteriores

y la bifurcación superior del pliegue interglúteo. En este

rombo se distinguen dos mitades (superior/inferior; dere- cho/izquierdo) de tal manera que si la altura del triángulo superior es corta se puede suponer una pelvis plana y si hay asimetría entre los ángulos laterales se habla de pelvis oblicua.

Pelvimetría interna o vaginal

Creemos que tiene más valor que la anterior. Se llama así porque los datos son aportados por la exploración va- ginal que realiza el tocólogo. Además de estudiar la pro- porcionalidad entre la pelvis materna y la presentación fe- tal se pueden obtener los siguientes datos:

Diámetro promontosubpúbico o conjugado diagonal: se localiza el promontorio con la punta de los dedos 2º y 3º y estando éstos extendidos se marca en ellos con la otra mano el borde inferior de la sínfisis del pubis. Midiendo posteriormente esta distancia con un compás obtene- mos el conjugado diagonal al cual restándole 1,5 cm (2,5 cm en sínfisis elevadas y enderezadas y 0,5 cm si ocurre al revés) estimaremos el conjugado obstétrico.

– Morfología del sacro y el promontorio.

– Características anatómicas de las espinas ciáticas, las cuales son prominentes en la pelvis androide y antro- poide mientras que son poco marcadas en la pelvis gi- necoide y platipeloide.

– La profundidad y altura de la pelvis.

– El ángulo púbico.

– Las paredes laterales, valorando su inclinación (parale- las, convergentes y divergentes).

Radiopelvimetría

El examen clínico de la pelvis tiene sus limitaciones por

lo que se intentó conocer la forma y los diámetros pélvicos

asistidos por la radiología, lo cual le confiere una precisión

que no disponen las técnicas anteriormente descritas.

La radiopelvimetría que se realiza al final del embarazo no tiene repercusión ni sobre la madre, ni sobre el feto, da-

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da la escasa radiación que reciben, no obstante se acepta la recomendación de limitar su uso, debido a que general- mente no es necesaria ni útil para tomar decisiones obsté- tricas y no presentar un aceptable valor predictivo en el desarrollo y en la finalización de un parto. Por tanto sólo debe utilizarse en casos concretos, en los que el médico considere que esta exploración contribuirá a una mejor asistencia. Siguiendo esta corriente, y sin olvidar que toda- vía existen escuelas que discrepan de esta opinión, las in- dicaciones médicas de la radiopelvimetría son cada vez más excepcionales como en los partos vaginales con una cesárea previa o presentación podálica y malformaciones pélvicas.

Existen numerosos métodos para realizar la radiopelvi- metría, sin embargo, el más usado es el propuesto por Thoms. Con dicho método se obtienen dos clichés: uno anteroposterior y otro lateral.

Cliché anteroposterior:

La embarazada está sentada sobre la mesa de rayos X y su espalda forma un ángulo de 45° con la horizontal. Los datos que aporta el cliché anteroposterior son la forma del estrecho superior y sus diámetros.

Cliché de perfil

La embarazada se coloca de pie, juntando los talo- nes, para que aparezcan superpuestos en la película las cabezas de ambos fémures. En este cliché obtendre- mos el conjugado obstétrico y, además, la forma del sa- cro y su longitud así como si existe una lumbarización de la primera vértebra sacra o sacralización de la quinta vértebra lumbar. Si el parto está avanzado podemos va- lorar también la radioproporcionalidad que es la relación entre el tamaño de la cabeza fetal, insinuada, y el de la pelvis.

Otras proyecciones de interés en obstetricia son:

Proyección de Fernstron: sirve para conocer la morfo- logía y diámetros del estrecho inferior. La mujer se si- túa en decúbito supino con las piernas semiflexiona- das y en abducción moderada, se coloca la placa bajo los glúteos y el haz se coloca paralelo y equidis- tante entre los fémures. Esta proyección sirve para medir el diámetro biisquiático y conocer la forma del ángulo púbico.

Radiografía simple de embarazo: con la embarazada en decúbito supino se centra el haz de rayos a 8 cm por encima del pubis. Se usa en partos de presenta- ciones podálicas y en partos de embarazos gemela- res, para conocer la actitud, posición, situación y pre- sentación fetal.

Tomografía computerizada

Tiene las ventajas de reducir la exposición a las radia- ciones ionizantes y de tener una mayor precisión con lo que salen beneficiados la explorada, el feto y el obstetra. No obstante la limitación técnica conduce a una aplicación clínica aún poco frecuente.

Ecopelvimetría

A pesar de los avances de esta técnica todavía se du- da de la precisión de las medidas conseguidas por la eco- grafía. En la actualidad tiene poca vigencia.

Resonancia Magnética

Esta es sin duda la técnica más segura y precisa para

la evaluación de la pelvis ósea y de las partes blandas del canal de parto. Su problema radica en su el elevado coste

y en el tiempo que se requiere para un estudio adecuado.

DIFERENCIACIÓN SEXUAL DE LA PELVIS

Estudios radiológicos minuciosos hechos por Borrel y Fernströn durante los últimos meses de embarazo y en re- cién nacidos, han puesto de manifiesto que ya durante la vida fetal, existe una diferenciación sexual en la forma de la

pelvis. Los fetos masculinos, tienen un estrecho superior de forma androide con un diámetro transversal desplazado hacia atrás, las paredes laterales convergen hacia un pun- to distal, la distancia entre las espinas ilíacas es corta y el arco púbico es estrecho y alto. Los fetos femeninos por el contrario muestran un estrecho superior de forma oval. El sacro, independientemente del sexo, tiene forma cóncava

y las paredes laterales de la pelvis no convergen, son pa- ralelas.

En el recién nacido la pelvis se compone de cartílago y hueso. El ilion, isquion y pubis están enlazados por tejido cartilaginoso. La osificación se produce en diversos mo- mentos del crecimiento.

Cuando el niño comienza a permanecer en pie, la pel-

vis sufre unas modificaciones características, como conse- cuencia de la posición y sobrecarga por el tronco y las pier- nas. Marton, Hayden y Thoms, en 59 niños entre los cuatro

y quince años, encontraron un tipo de pelvis oval longitudi-

nal en más del 70% de los casos. Este tipo, que no se en- contraba en los recién nacidos, es debido a cambios ex- perimentados por la sobrecarga de la pelvis en posición sentada y de marcha. Otra característica de la pelvis infan- til es que los acetábulos hacen prominencia en la cavidad pélvica. Las acciones de levantarse y sentarse, hacen que

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el promontorio experimente una sobrecarga mayor, lo cual produce un desplazamiento en las articulaciones ileosa- cras. La porción superior del sacro es impulsada hacia de- lante y se aproxima a la sínfisis, mientras que la porción in- ferior es dificultada en su desplazamiento hacia atrás, por los recios ligamentos sacroisquiáticos. Este hecho hace que se pronuncie más la concavidad sacra. La profundidad máxima corresponde a la S-3. Esta transformación se completa a los 8-9 años de edad.

Durante la pubertad también ocurren transformaciones que hacen que el estrecho superior tenga una forma oval transversal en vez de longitudinal. El acetábulo, no hace ya prominencia en la pelvis, y el ángulo del pubis se amplia al distanciarse las cabezas femorales. Este proceso se ha podido demostrar radiográficamente que se produce en un año y medio y que la madurez sexual anticipada acelera el proceso.

De todo lo anterior se deduce que en la morfología de- finitiva de la pelvis influyen muchos factores: genéticos,

Del

mecánicos, hormonales, metabólicos, alimentarios

buen desarrollo entre unos y otros hace que se desarrolle una pelvis normal o no, tan importante a la hora del parto.

La mejoría en la alimentación y en la forma de vida ha he- cho desaparecer las grandes desproporciones pélvicas y en la actualidad observamos sólo pequeñas desviaciones morfológicas.

LECTURAS RECOMENDADAS

Borrel U, Fernstrom I. Diagnóstico radiológico en tocología; Gine- cología y Obstetricia; Kaser y cols. Ed. Salvat; Barcelona;

1970.

Engelman Ph, Tescher M. Etude clinique et radiologique du bas- sin normal; Encycl med chir, Paris, Obstétrique, 9, 5007 A- 10. 1975.

Greenhill JP, Friedman EA. Conducto del parto; Obstetricia; Ed. interamericana; México, 1977.

Hanzal E, Kainz C. et al. An analysis of the prediction of cephalo- pelvic disproportion. Arch Gynecol Obstet, 1993, 253(4):161-6.

Testut L, Latarjet A. Pelvis; Anatomia humana; Ed. Salvat; Barce- lona, 1987.

Williams et al. Pelvis normal; Obstetricia; Ed. Masson. Barcelona,

1996.

Wright DJ, Godding L et al. Technical note: digital radiographic pelvimetry, a novel, low dose, accurate technique. Br J Ra- diol, 1995 May; 68(809):528-30.

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